FOAIE DE OBSERVATIE
Nume: Popescu Ion Data nasterii: 01.01.1954 ; Varsta : 59 ani ( trebuie sa tii cont de varsta ptr ca de obicei la copii apar infectii acute ale cailor resp, la pubertate – risc maxim boli etiologie bacilara, ADULTI – boli cronice ap resp, varstnici – boli cr, tbc, neoplasme..) Locul de munca: vanzator pescarie – combine frigorifice MOTIVELE INTERNARII: - dispnee permanenta de repaus - tuse - expectoratie - cianoza
ANTECEDENTE HEREDO – COLATERALE - mama deces Tbc pulmonara in urma cu 40 ani - tatal – hipertensiune arteriala, diabet zaharat ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE – la femei – nr nasteri, instalarea menopauzei… ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE - antecedente bacilare in urma cu 15 ani - bronsite acute repetitive in ultimii 12 ani ( favorizeaza aparitia br cronice) - diabet zaharat tip II CONDITII DE VIATA SI DE MUNCA - locuinta salubra, in mediul rural - lucreaza in mediu rece si umed COMPORTAMENT - potator ocazional - fumator timp de 35 ani pana in 2010 MEDICATIE DE FOND ADMINISTRATA ANTERIOR INTERNARII - insulina ISTORICUL BOLII Pacient constient, colaborant, orientat temporo – spatial, in varsta de 59 ani, cunoscut cu antecedente bacilare si in evidenta ca diabetic, se interneaza cu billet de trimitere prezinta de 4 ani urmatoarele tuse cu an otimpul rece si umed. De 3 ani s-a expectoratie mucopurulenta, predominant matinala si mai ales in anotimpul adaugat si dispnee de effort la eforturi medii, dar care a devenit rapid progresiva p rogresiva manifestandu –se la eforturi din ce in ce mai mici, pana la dispnee de repaus. De 2 ani a aparut si cianoza.
EXAMENUL OBIECTIV: STARE GENERALA – medie, pacient anxios STARE DE NUTRITIE – usor supraponderal STARE DE CONSTIENTA – constient, colaborant, FACIES – de tip “pink puffer” – roz gafaitor cu buze intredeschise permanent TEGUMENTE – cianoza calda FANERE – hipocratism digital SISTEM GANGLIONAR SISTEM MUSCULAR SISTEM OSTEOARTICULAR – integru, artroza nesemnificativa a umarului APARATUL RESPIRATOR : - Torace emfizematos tipic in butoi cu orizontalizarea coastelor, diametrul anteroposterior marit, unghi epigastric obtuz, fosele supraspinoase pline, aspect de torace blocat in inspir - Amplitudinea miscarilor respiratorii foarte redusa - Transmiterea vibratiilor vocale abolita - Hipersonoritate pulmonara - Imposibilitatea efectuarii manevrei Hirtz - Murmur vesicular abolit - La auscultatie releva prezenta ralurilor bronsice ronflante si sibilante. APARATUL CARDIOVASCULAR - imposibilitatea palparii socului apexian - disparitia matitatii cardiace !!!! - zg cardiace asurzite FICATUL – disparitia matitatii hepatice EXAMEN RADIOLOGIC RADIOGRAFIA PULMONARA – releva hipertransparenta ambelor campuri pulmonare, aspect coborat al cupolei diafragmatice si elementele “toracelui emfizematos “ – orizontalizarea coastelor, largirea sp intercostale, EKG – valoare de supraveghere in vederea instalarii cordului pulmonary cronic PROBELE VENTILATORII : scadere importanta a VEMS, CV => DISFUNCTII VENTILATORII MIXTE. DIAGNOSTIC : SDR DE HIPERDISTENSTIE ALVEOLARA PERMANENT - EMFIZEM PULMONAR, BRONSITA CRONICA. INSUF RESP.
