foaie de observatie medicina interna

Ministerul Sănătăţii Republicii Moldova Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Catedra Medicină Internă Nr.3

Fișă de observație Diagnostic clinic: Pneumonie comunitară a plamî nului stîng lobul inferior. Evoluție – gravitate gravitate medie Boli concomitent: Pancreatită cronică

Șef catedră: d.h.ș.m. profesor universitar Ion Țîbîrnă Conducătorul grupei: Feghiu M. Student: Cociu Constantin, grupa 3403

The world’s largest digital library

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.





I. Date generale Numele și prenumele: Bagrin Mihaela Valentin Vîrsta: 24 ani (27.04.1990) Domiciliul: Domiciliul: or.Chișinău, str. Dimo Loc de muncă: S.A. Orange Grupa de singe: 0(I), Rh+ Data și ora internării: 21.10.2014, ora 12.35 Diagnostic de trimitere: Pneumonie pe stînga

Diagnostic de internare: Pneumonie comunitară pe stînga Boli concomitente Pancreatită cronică II.Date subiective Acuze la internare: Accese constituite din tuse productive cu exp ectoratii sero-mucoase patata cu singe,insotita de dureri retrosternale, la sfirsitul accesului frisoane ș i febră 38,5, dispnee inspiratorie, cefalee, vertij, slă biciuni generale.

Anamneza bolii: Se consideră bolnavă consideră bolnavă de aproximativ o saptămîna, cînd în urma unei suprarăceli apare brusc febră(T-39C), slăbiciuni generale si tusă seacă. Ambulator s-a tratat cu AINS, Biseptol, Ex pectorante. III. Anamneza vieții Date biografice succinte: S-a născut în Chișinău, a crescut și s-a dezvoltat comform vîrstei. Condiții de trai satisfăcătoare. Conditii de munca: Lucrează S.A. Orange Antecedente personale fiziologice: prima fiziologice: prima mentruație la 13 ani, regulată. Necasatorită Deprinderi nocive: nu fumează. Nu consumă cafea. Nu consumă alcool. Consumul de sare, zahăr și piper este echilibrat.

Antecedente personale patologice: 2014 colecistectomie Anamneza alergologica: Alergii la medicamente, vaccinuri, seruri, produse alimentare, polen - neagă. Anamneza de asigurare sociala: pacient asigurat medical Antecedente eredocolaterale: anamneza eredocolaterala nu este agravata. IV. Examenul obiectiv Inspecţia generală:

Starea generală a bolnavului: gravitate medie. ă. Conştiinţa bolnavului: clar ă.





roz pală. Tegumentele şi mucoasele vizibile: Coloraţia – roz

Pigmentaţie – erupţii – erupţii lipsesc. scăzută; Umiditatea – Umiditatea – sc lipsesc . Edeme periferice pe gambe – gambe – lipsesc normal. Turgorul pielei – pielei – normal.

Ganglionii limfatici (submaxilari, cervicali, retroauriculari, sub- şi supraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei) nu se palpează. ţional, nu sunt evidenţiate puncte dureroase prin apăsare în regiunile anterioare ale Capul: este propor ţional, feţei (maxilare şi frontale, sinusurilor şi apofizelor mastoide). Gâtul: este propor ţional. ţional. Lipsesc deformaţii. Arterele carotide nu pulsează patologic. p atologic. Turgescenta jugularelor lipseste.

Muşchii: grad scăzut de dezvoltare, tonus redus în membre.

Oasele: nu sunt prezente deformaţii, dureri la palpare nu prezintă. Articulaţiile: configuraţia neschimbată, dezvoltare normală (conform vîrstei), simetrică

contralateral. La mişcare nu sunt prezente crepitaţii. Sistemul respirator

Inspecţia: sînt prezente secreţii nazale. Dureri la rădăcina nasului, în regiunea cavităţii orbitare şi sinusului maxilar - nu se atestă.

Nasul: Nasul: respiraţia nazală - liberă, participare aripilor nasului în actul de respiraţie, prezenţa hepresului nasal, eliminări din nas - nu se atestă Vocea: neschimbată Cutia toracică: forma normostenica. Hemitoracele stîng rămîne în urmă în actul respirației din cauza cauz a modificărilor din regiunea plămînului stîng. Spatiile intercostale sunt nemodificate. Tipul respiraţiei: este mixt. FR- 24 respirații /min. Excursia cutiei toracice este uniforma. SaO2=95%.

Palparea





Percuţia topografică:

Înălţimea apexelor plămînilor din partea

dreapta

stânga

Anterior

4 cm superior de clavicula Processus spinosus C7 5 cm

4 cm superior de clavicula Processus spinosus C7 5 cm

Posterior Lăţimea benzilor Kroning

Limita inferioară a plămînilor Linia parasternală Linia medioclaviculară Linia axilară anterioară Linia axilară medie Linia axilară posterioară Linia scapulară Linia paravertebrală

Spatiul i/c 6 Marginea sup a coastei 6 Marginea superioara a coastei 7 Marginea superioara a coastei 8 Marginea superioara a coastei 9 Marginea superioara a coastei 10 La nivelul vertebrei Th 11

----Marginea inferioara a costei 7 Marginea inferioara a costei 8 Marginea inferioara a costei 9 Marginea inferioara a costei 10 La nivelul vertebrei Th 11

Mobilitatea maximală a limitei inferioare a plămînului Pe linia axilară medie

7 cm

7 cm

Auscultaţia:

În plămîni se ascultă murmur vezicular, raluri unice. În regiunea plămînului stîng, inferior murmur vezicular diminuat, crepitații. Bronofonia exagerata din partea stinga.

Sistemul cardio-vascular Inspecția: vasele sanguine în regiunea gitului: pulsația absentă. Palpaţia

Şocul apexian este deplasat în stînga stînga şi în jos: se se palpează în spaţiul VI intercostal, pe linia medioclaviculară. medioclaviculară. Aria şocului apexian este aproximativ 1- 1.5 cm, este putemic, este înalt, este sincron cu pulsul.





Examinarea vaselor sangvine: Inspecţia şi palpaţia arterelor: radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor regiunii dorsale a

labei piciorului. Gradul de manifestare al pulsaţiei.

Caracteristica pulsului pe arterele radiale radiale:: identicitatea pe ambele mîini, ritmul, frecvenţa, umplerea, tensiunea, amplitudinea, forma.. Pulsul capilar.

Auscultaţia arterelor carotide şi subclave. Evidenţierea dublului ton Traube şi dublului suflu Duroziez – Vinogradov Vinogradov pe arterele femurale. Inspecţia şi palparea venelor. Venele jugulare - nu se determină turgescenţă. Pe membrele inferioare vizual şi palpator nu se determină segmente de vene dureroase sau mărite în volum. TA:120/80mm Hg. Puls : 73 batai/ min.

Sistemul digestiv Durere: neagă eructaţie, pirozis, greaţă, vomă - neagă Simptomele dispeptice: eructaţie, pirozis, Senzaţie de greutate în abdomen: neagă Apetitul: normal Setea: Amărăciune,xerostomie- absentă Deglutiţie: liberă. Hemoragia: esofagiană, gastro-intestinală (vomă sanguinolentă, melenă, sânge de culoare purpurie – nu acuză în masele fecale). – nu Scaunul: cu frecvența 1/zi nemodificat. Inspecţie

pală Cavitatea bucală: mucoasa gingiilor este roz- pală Limba: umedă, fară depuneri. d orsal, participarea în actul de Abdomenul: forma şi volumul în poziţia verticală şi decubit dorsal, respiraţie, lipsa colateralelor venoase si a cicatriciilor . Palpare Palpare superficială:La palparea superficială în decubit, abdomenul este suplu indolor. Semne peritoneale (defans și semnul Șciotkin-Blumberg) nu se determină. Palpare metodică, profundă, glisantă după Obrazţov-Starjesko: colonul sigmoidian la palpare

cilindric, moale,mobil, cu suprafața netedă, indolor. Cecul cilindric,indolor,moale, cu suprafață netedă. Sectorul terminal al ilionului, cilindric, indolor,moale cu suprafață netedă. Colo nul





Auscultaţia:se determină garguiment intestinal. Frotație peritoneală nu se ascultă.

Ficatul Inspecţia: Proeminența sau pulsație sub rebordul costal drept și hipocondrul drept nu se determină. Percuția : dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 și 2 = 9cm, î ntre punctul 3 și 4 = 8 cm.

Palpare:Ficatul la marginea rebordului costal. Vezica biliară

Palpare: Palpare: vezica biliară nu se palpeaza. Pancreasul Palpare: indolor. Sistemul urinar Inspecţia: prezenţa tumefierii, hiperemiei pielii în regiunea lombară, bombarea în regiunea suprapubiană - nu se determină. Edeme: absente. Palpaţia: bimanuală a rinichilor în poziţiile orizontală, laterală şi verticală a bolnavului nu se palpează; senzaţia de durere lipsește. Percuţia: simptom de tapotament ,,Giordani” negativ bilateral.

Sistemul endocrin: Inspecţia: Repartizarea ţesutului celulo-adipos subcutanat uniform. Lipsa erupțiilor, depigmentaţiei, hiperpigmentaţiei sau altor patologii. patologii.

Palaparea.Glandatiroidă se palpeaza la deglutiție. Starea neuro-psihică și sensibilitatea Starea psihică: integrarea cu mediul înconjurător, dispoziţia, atenţia, memoria (de fixare, de

evocare), emoţiile sunt adecvate. Atitudinea faţă de boală este reala. Se remarca o incordare inco rdare

nervoasa.







Diagnosticul prezumtiv In baza acuzelor: tusa moderata  

expectoratii mucopurulente cu nuanta bruna -ruginie



durere in hemitoracelesting hemitoracelesting partea inferioara la inspir profund



dispnee la efort fizic



slabiciune generala



astenie marcata

Cit si in baza datelor examenului obiectiv: o biectiv: stare generala de gravitate medie  

micsorarea amplitudinii respiratorii a hemitoracelui sting



palpator:freamat vocal diminuat



percutor: sunet submat



auscultativ:raluriu unice,crepitatii partea inferioara a plaminului sting.

Putem presupune diagnosticul de : Pneumonie comunitara a plaminului sting lobul inferior. Evolutie – gravitate gravitate medie.

Planul examenului de laborator si instrumental 1. Radiografia cutiei toracice in incidenta postero-anterioara si laterala stinga ( este necesar de a confirma sdr. de condensare pulmonara si a stabili lobul si segmentul afectat) 2. Analiza generala a singelui ( nr. de leucocite (leucocitoza sau leucopenie) si valoarea VSH care va indica un proces inflamator). 3. Examenul sputei ( pentru aprecierea neutrofilelor care indica un proces inflamator bronhopulmonar. 4. Biochimia singelui ( important de a aprecia proteina C reactiva, fibrinogenul, daca sunt





Rezultatele examenului de laborator si instrumental Radiografia cutiei toracica Incidenta postero-anterioara. Se evidentiaza o opacitate pe stinga stinga care ocupa lobul inferior, omogena, bine delimitata ,de intensitate subcostala, mediastinul nu prezinta modificari.

Incidenta laterala stinga Se evidentiaza o opacitate care ocupa lobul inferior ,omogena care este bine delimitata .

Analiza generala a singelui 

Hemoglobinab -121



Eritrocite -4,0



leucocite -7,3



N.nesegm -2 (1-6)



N.segm -60 (47-72)



Eozinofile -2 (0,5-5)



Bazofile-1 (0-1)



Limfocite -13 (19-37)



Monocite -16 (3-11)



VSH -32 (2-10) mm/h

In urma efectuarii AGS se observă o leucocitoză și VSH mărit ceea ce indică prezența unui proces inflamator al ap.respirator.

La examenul sputei microflora bacteriană nu s-a depistat Sputa de culoare sură – sură – galbuie galbuie Caracterul-purulent mucos Consistența- puțin puțin viscoasă

Ex.Biochimic a singelui 

Ureea-5,75mm/l Fibrinogenu-2,8 g/l





      

Transparenţa – tulbure; tulbure; Densitatea – 1030 1030 g/l; Reacţia – acidă; – acidă; Proteina – 0,15 0,15 g/l; Eritrocite – nemodificate, nemodificate, 0-1 în c/v; Leucocite – 4-6 4-6 în c/v; Mucozităţi – multe; multe;

Concluzia: analiza de urina este fara particularitati p articularitati

Spirometria. Concluzie: In urma efectuarii spirografiei spirografiei s-a determinat ca functia ventilatorie a plaminilor este in in limitele normei

ECG Pe ECG se determina ritm sinusal ,axa electrica a cordului verticala. FCC 100b/min.

Puls-oximetria 98% Diagnosticul diferențial: Diagnosticul diferential se efectuaza in cazul: Cancerul bronhopulmonar şi alte tumori pulmonare (inclusiv tumori benigne, metastaze 

pulmonare, limfoame). 

Tuberculoza pulmonară. Colecţiile pleurale lichidiene.



Edemul pulmonar.



 

Pneumopatiile interstiţiale. Trombembolismul pulmonar şi infarctul pulmonar Tuberculoza pulmonara

Pneumonia comunitara





Analiza sîngelui

Leucocitoza moderată, deviere Leucocitoza

BAAR în spută

spre stîngaVSH accelerat M+

Tratamentul nespecific

Negativ sau lipsit de dinamică

cu deviere putin pronuntata spre stinga. VSH accelerat Neg.

Dinamică pozitivă

Diagnosticul clinic: In baza acuzelor: tusa moderata  

expectoratii mucopurulente cu nuanta bruna -ruginie



durere in hemitoracelesting hemitoracelesting partea inferioara la inspir profund



dispnee la efort fizic



slabiciune generala



astenie marcata

In baza datelor examenului obiectiv: stare generala de gravitate medie  

micsorarea amplitudinii respiratorii a hemitoracelui sting



palpator:freamat vocal diminuat



percutor: sunet submat



auscultativ:raluriu unice,crepitatii partea inferioara a plaminului sting.

Cit si in baza rezultatelor investigatiilor de laborator si instrumentale: Analiza generala a singelui: leucocitoză și VSH mărit   

Diagnosticul microscopic al sputei Examenul radiologic:Se evidentiaza o opacitate pe stinga stinga care ocupa lobul inferior, inferior, omogena, bine delimitata ,de intensitate subcostala.







Consumarea lichidelor peste1,5 l in 24h



Băuturile alcoolice şifumatul sînt categoric interzise. Evolutie zilnica a pacientului

22.10.2014 Starea generala a pacientului este de gravitate medie ,cu dinamica pozitiva.

Obiectiv : Tegumente pale ,curate, cu elasticitate redusa , edeme absente. FR 15/min ,auscultativ murmur vezicular. Zgomotele cardiace ritmice cu FCC 74b/min, TA 120/90 mm Hg La palpare abdomen moale, indolor,ficatul la nivelul rebordului costal. Micțiune libera: indoloră in nr.de 2-3 . Recomandari : Tratament conform fisei de indicatii. 23.10.2014 Starea generala a pacientului este de gravitate medie ,cu dinamica pozitiva.

Obiectiv : Tegumente pale ,curate, cu elasticitate redusa , edeme absente. FR 15/min ,auscultativ murmur vezicular. Zgomotele cardiace ritmice cu FCC 74b/min, TA 120/90 mm Hg La palpare abdomen moale, indolor,ficatul la nivelul rebordului costal. Micțiune liberă: indoloră in nr.de 2-3 . Recomandari : Tratament conform fisei de indicatii.

Prognosticul Pronosticul pentru viaţă – favorabil favorabil în caz de respectare strictă a şi ambulator, insa sint posibile recidive.

regimului de tratament în staţionar

foaie de observatie medicina interna

Recommend Documents