MEKANISME DAN PENDEKATAN DIAGNOSIS SESAK NAPAS
Banteng Hanang Wibisono
Bagian / SMF Penyakit Dalam FK Undip / RS Dr Kariadi
Pendahuluan Sesak napas adalah keluhan yang umum dan sering dijumpai pada penderita yang mencapai 50 dari kunjungan ke rumah sakit dalam keadaan akut dengan seperempattnya seperempattnya di pelayanan pelayanan ra!at jalan pada rumah sakit tersier"#ejala sesak napas merupakan salah satu predikt$r yang penting pada kematian "Perasaan tidak nyaman di sistem pernapasan dapat terjadi pada k$ndisi klinis dengan %ariasi yang sangat luas tetapi dapat sering aki&at mani'estasi dari &erkurangnya ke&ugaran sistem kardi$%askuler ( gejala gejala dari penyakit penyakit kardi$resp kardi$respirasi irasi dan neur$musku neur$muskuler ler"P "Pendeka endekatan tan diagn$sis diagn$sis dan terapi terapi terhadap terhadap penye&a& sesak napas sering dilakukan langsung pada gejalanya saja dan penye&a&nya tidak jelas sehingga sesak napas menetap !alaupun dengan peng$&atan yang $ptimal") Se&agai Se&agai klinis klinis dalam dalam melakukan melakukan penatalaksanaa penatalaksanaan n terhadap terhadap sesak napas adalah adalah * mengetahui mengetahui mekanisme mekanisme yang mendasari mendasarinya nya (sarana (sarana dan prasarana prasarana yang akan digunakan dalam pemeriksaa pemeriksaan( n( pendekatan klinik yang k$mprehensi' dan terapi pada pr$ses pat$l$gi yang mendasari keluhan dan tanda sesak napas pada penderita"+ Definisi Dispnea atau kesulitan &ernapas adalah sensasi sesak napas atau perasaan su&jekti' napas yang pendek"Diskripsinya tergantung indi%idu dan %ariasinya antara penderita sangat luas" American American Thoracic Society , -.S mende'inisikan dispne adalah istilah yang digunakan mengenai pengalaman karakt karakteri eristi stik k su&jek su&jekti' ti' dari dari perasa perasaan an yang yang tidak tidak nyaman nyaman ketika ketika &ernap &ernapas as dengan dengan inten intensit sitas as dan sensasinya &er%ariasi antara indi%idu"+ Sensasi sesak napas dialami juga $leh $rang sehat ketika melakukan latihan 'isik atau naik &ukit dan &ila &ersama penyakit penyakit aki&at aki&at kelainan kelainan pada sistem sistem kardi$%asku kardi$%askuler ler(( respirasi respirasi(( end$krin( end$krin( ginjal( +(1 neur$l$gi( hemat$l$gi( remat$l$gi dan neur$muskuler" neur$muskuler" Epidemiologi Pre%alensi &erdasarkan studi pada p$pulasi penduduk se&esar 23)1 dengan keluhan sesak napas derajat ringan sampai sedang pada $rang de!asa dan )53)4 pada penduduk usia 0 tahun ke atas dan mencapai +5316 pada usia di atas 60 tahun"Di -merika Serikat penderita dengan keluhan sesak napas yang &er$&at ke pelayanan instalasi ga!at darurat mencapai 13 juta $rang setiap tahun ")
Etiologi dan Patogenesis Sesak napas pada pasien Penyakit paru $&stuksi kr$nik , PP7K adalah * aki&at penyempitan saluran saluran napas(menin napas(meningkatn gkatnya ya resistens resistensii saluran saluran napas dan penurunan penurunan elastik elastik rek$il rek$il paru"Seri paru"Sering ng kali &ersama hiperin'lasi dengan adanya gangguan mekanik $t$t3$t$t respirasi"8n'iltrasi pada parenkhim paru di'us seperti 'i&r$sis paru yang menggangu %entilasi sehingga meningkatkan kerja k$mp$nen elastik respirasi respirasi"" 9uga pada keadaan keadaan -RDS dan edem paru pada penyakit jantung k$ngesti'"Sek k$ngesti'"Sekresi resi yang
eksesi' dan &erkurangnya kemampuan untuk mem&ersihkan sekret dapat meningkatkan resistensi saluran napas"#angguan mekanik pada dinding dada aki&at e'usi pleura dapat menye&a&kan sesak napas"Be&erapa penderita dengan penyakit paru kr$nik yang mengalami peningkatan %entilasi semenit pada saat istirahat dan latihan yang mengaki&atkan peningkatan ruang rugi(pr$duksi :7+ dan akhirnya mengganggu pernapasan"+( Sensasi perasaan sesak napas meningkat ketika ke&utuhan untuk &ernapas tidak sesuai dengan yang diper$lehnya"Peningkatan kerja sistem pernapasan aki&at ketidakseim&angan antara input a'eren dan output $t$t respirasi aki&at nutrisi yang &uruk dan kekuatan $t$t menim&ulkan sensasi sesak napas"Penye&a& lainnya adalah asid$sis meta&$lik seperti aki&at penggunaan aspirin(methan$l dan meningkatnya asid$sis laktat aki&at &uruknya per'usi jaringan(pr$duksi &enda ket$n yang &erle&ihan aki&at meta&$lisme asam lemak(menurunnya eksresi i$n hidr$gen pada gagal ginjal dan hilangnya &ikar&$nat pada diare menye&a&kan keluhan sesak napas"+ Patofisiologi dan mekanisme sesak napas Kegiatan &ernapas adalah akti'itas tidak sadar dan kita hanya !aspada mengenai pernapasan ketika adanya sesuatu yang tidak semestinya"Se&agian &esar k$ndisi respirasi dapat menim&ulkan sensasi sesak napas akut dan seperti nyeri yang multidemensi dan &erdampak psik$l$gi"Sesak napas mempunyai dua dimensi yaitu sens$ri dan a'ekti' yang keduanya yang secara independen dapat diidenti'ikasi di la&$rat$rium dan klinik"Stimulasi yang diaki&atkan $leh k$ndisi situasi yang &er&eda seperti latihan(hip$ksia dan k$ndisi medis seperti meningkatnya resistensi saluran napas(menurunnya compliance(kerja pernapasan(k$ndisi 'isik aki&at nyeri(peru&ahan meta&$lik(ketidaknyamanan psikis serta depresi")(+ Stimulasi a'eren yang meningkat pada sistem respirasi dari &er&agai resept$r seperti khem$resept$r(pr$pri$resept$r atau em$si selanjutnya setelah melalui susunan sara' pusat akan meningkatkan e'eren sara' ke $t$t3$t$t respirasi"9uga ditam&ah stimuli dari jaras a'eren lainnya dapat menim&ukan* &r$nkh$spasme( in'lamasi ( hipertensi pulm$nal dan edem paru"8n'$rmasi ini secara simultan diingat pada area sens$ri di k$rteks sere&ral"-dapun pat$'isi$l$gi yang &erhu&ungan dengan penye&a& sesak napas dapat dilihat pada ta&el ) dan gam&ar )"+ Tabel 1 Patofisiologi !ang be"hubungan dengan pen!ebab sesak napas Kelainan st"uktu" atau mekanik dengan #entilasi$ 3 7&struksi $ ;m'isema ( -sma ( Br$nkhitis kr$nis( .rakhea ,setelah %entilasi mekanik lama(dis'unsi pita suara (penyakit end$&r$nkhial(kanker paru primer(&enda asing %est"iksi pa"u atau ekspansi dinding dada$ 3 8ntrinsik$ Penyakit parenkhim paru3'i&r$sis interstitial(-RDS( :
Gamba" 1 Inte"aksi (a"ans afe"en dan efe"en pada mekanisme sesak napas Diagnosis dan pe"timbangan klinik Pengetahuan yang &aik di dalam 'isi$l$gi dasar sistem respirasi akan sangat mem&antu klinisi untuk menetapkan kateg$ri dan menge%aluasi penderita dengan keluhan sesak napas"K$nsep dasarnya adalah seperti meningkatnya ke&utuhan respirasi(kelemahan $t$t3$t$t resiprasi(%entilasi ruang rugi dan gangguan mekanik %entilasi"Sehingga akan mempersempit diagn$sis &anding dalam e%aluasi sesak napas dengan gejala akut maupun kr$nik"-dapun alg$ritme e%aluasi sesak napas akut dan kr$nik dapat dilihat pada gam&ar ) dan +"+
Kejadian akut sering dijumpai pada penyakit jantung k$ngesti'(in'ark mi$kard(PP7K eksaser&asi(serangan asma (em&$li paru dan pneum$nia"Sesak napas kr$nik jika &erlangsung
sekurang3kurangnya selama 34 minggu"-dapun penye&a& utama dan kejadian sesak napas yang &erkunjung ke instalasi ga!at darurat dapat di lihat pada ta&el +"+(5
Tabel ) Pe"sentase kondisi "espi"asi di Instalasi ga*at da"u"at dengan keluhan sesak napas Pen!akit -sma 9antung PP7K Penyakit paru interstitial 7&esitas dan dek$ndisi$ning Psik$'isi$l$gi Saluran napas atas , unexplained Penyakit %ascular paru Penyakit >eur$muskuler ;nd$krin , hipertir$id dan #8
Pe"sentase +0310 )5 53)5 53)5 53)5 53+5 536 5 5 5
Anamnesis -namnesis yang k$mprehensi' mengenai ri!ayat perjalanan penyakit di&utuhkan dan sangat mem&antu untuk menetapkan !aktu(hu&ungan dengan akti'itas(hu&ungan dengan k$ndisi lain(&eratnya gejala dan identi'ikasi 'akt$r3'akt$r yang mencetuskan sesak napas"Penderita dapat menguraikan sesak napasnya dengan istilah tertentu seperti*napas &erat(merasa sangat mem&utuhkan udara (tidak nyaman ketika &ernapas ( dada terasa &erat(tidak &isa &ernapas dalam dan se&againya"Sesak napas pada malam hari &erhu&ungan dengan pr$ses &e&erapa penyakit seperti asma ( penyakit jantung k$ngesti'( re'luks gastr$es$'ageal dan k$ngesti nasal"Pada p$sisi tiduran &erhu&ungan dengan a&d$men seperti hamil(asites(paralisis dia'ragma dan redsitri&usi cairan dari intra%askuler ke sirkulasi sentral"9ika gejala intermiten &erhu&ungan dengan &r$nkh$k$ntriksi pada asma(juga terjadi pada pen yakit jantung k$ngesti' atau em&$li paru"#ejala yang pr$gresi' sering merupakan tanda dari penyakit kr$nik seperti * 'i&r$sis paru interstitial ( sark$id$sis(PP7K (skler$sis amil$tr$pik lateral atau kanker"+ Sesak napas yang $nsetnya &erhu&ungan dengan akti'itas 'isik seperti dek$ndisi$ning( anemia aki&at menurunnya penghantaran $ksigen atau exercise-induced ashma"Be&erapa pertanyaan yang khusus &erhu&ungan dengan pengalaman sesak napas dapat mem&antu klinisi mencari penye&a&nya
(&eratnya derajat sesak napas dan dampaknya terhadap kualitas hidup penderita"
+De"a(at be"atn!a sesak napas menu"ut ATS
Peme"iksaan fisik Penderita dengan gangguan respirasi yang kr$nik akan tampak adanya &entuk tu&uh penderita seperti * barrel chest pada PP7K atau $&esitas dan menggunakan $t$t &antu pernapasan"Sesak napas persepsinya multi'akt$rial * derajat ke&ugaran penderita(&erat &adan (tingkat ke!aspadaan(kadar <&(p< darah (tekanan $ksigen dan status psik$l$gi mempengaruhi sensasi terse&ut".anda $&jekti' adanya sesak napas adalah penggunaan $t$t &antu pernapasan(takipnea(sian$sis".anda $&jekti' ini mudah dinilai secara kuantitas"Be&erapa skala derajat sesak napas yang dikem&angkan dan digunakan adalah seperti * Borg scale dan yang sering digunakan adalah menurut -.S"+ Suara napas penting untuk mengetahui penyakit yang mendasarinya seperti adanya r$nkhi &asah halus pada penyakit jantung k$ngesti' dan mengi pada asma atau PP7K serta suara dasar paru %esikuler menurun atau tidak adanya suara napas seperti pada em'isema(pneum$t$raks atau e'usi pleura"Suara P+ yang mengeras menduga adanya hipertensi pulm$nal dan distensi %ena jugularis dan edem kaki menunjukan penyakit jantung k$ngesti'"R$nkhi kering , Velcro (jari ta&uh dan sian$sis signi'ikan adanya penyakit paru interstitial "+ Peme"iksaan labo"a"ium Pemeriksaannya meliputi *kimia klinik(<&(R$ dada( tes 'aal paru dan ;K#"R$ dada dapat menunjukan adanya pneum$nia( in'iltrat( masa( e'usi(hiperin'lasi dan kardi$megali"Sesak napas aki&at dis'ungsi respirasi di&agi ke dalam &e&erapa kateg$ri 'isi$l$gi melalui pemeriksaan 'aal paru"9uga pemeriksaan analisis gas darah dapat menjelaskan mekanisme terjadinya sesak napas seperti* hip$%entilasi(shunting ( mismatch antara %entilasi dengan per'usi ( gangguan per'usi atau di'usi" ?entilasi3 per'usi &erhu&ungan langsung dengan pertukaran gas dan %entilasi al%e$li n$rmal 3@ liter/ menit sama seperti aliran darah paru yang menunjukan rasi$ ventilasi /perfusi atau ?/A adalah 0(43)(+"Bila terjadi $&struksi aliran udara maka ?/A maka rasi$ akan menurun tetapi jarang sampai angka 0(&egitu pula pada gangguan per'usi seperti pada em&$li paru maka rasi$nya akan meningkat")(+ Pemeriksaan 'aal paru e'ekti' dan tidak in%asi' dalam melakukan e%aluasi kelainan respirasi terutama untuk menilai aliran udara (%$lume paru dan kapasitas di'usi"Pemeriksaan forced vital capacity ,F?: dan forced expiratory volume detik ) ,F;? ) merupakan dasar e%aluasi spir$metri dinamik dengan klinisi dapat menetapkan kelainan $&struksi(restriksi(&eratnya penyakit dan pemantauan perjalanan
penyakit atau resp$ns terapi"Kelainan $&struksi &ila menurunan rasi$ F;?) F?: di &a!ah 60 sedangkan restriksi &ila F?: di &a!ah 40 dan menurun keduanya pada kelainan paru k$m&inasi antara $&struksi dengan restriksi"Pada kelainan $&struksi dini dapat dilihat dari meningkatnya residual volume ,R? pada spir$metri statis"Pemeriksaan lainnya adalah kapasitas di'usi dengan D=:7 yang akan menurun dari angka n$rmal pada kelainan seperti* em'isema(PP7K dan em&$li paru"9ika curiga asma maka dapat dilakukan pemerikaan metacholine untuk mengetahui adanya &r$nkh$k$ntriksi dengan tes pr$%$kasi ini terjadi penurunan F;?) se&esar +0 dengan d$sisnya di &a!ah ) ug/m="-danya hiperin'lasi peru&ahan pada pleura atau parenkhim paru dapat ditegakan dengan pemeriksaan highresolution computed tomography ,
Dafta" Pustaka )" Parshall MB( Sch!artstein RM ( - dams = ( Banett RB ( Manning e! $rk"Mc #ra! adel 9-"eds".eEt&$$k $' Respirat$ry Medicine"1 rd e&"Philadelphia(P-CB Saunder"+000 5)32" "
