ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG SESAK NAFAS (Asthma Bronkiale dan Asthma Cardiale)
YANI NUR INDRASARI 030.09.272 KELOMPOK 36 KETERAMPILAN KLINIK DASAR BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI Jakarta, 14 Januari 2013
ANAMNESIS
Persiapan
Selamat pagi bapak/ibu, perkenalkan saya dokter muda Yani yang sedang bertugas pada hari ini, silahkan duduk pak/bu. Bapak/Ibu pada hari ini kita akan melakukan sedikit tanya jawab untuk membantu menangani permasalahan yang sedang bapak/ibu alami, tetapi sebelumnya saya akan melengkapi identitas bapak/ibu dahulu.
Identitas Pasien
Anamnesis
Asthma Bronchiale
Asthma Cardiale
Maaf, dengan bapak siapa?
Tn. Risan
Tn. Rio
Usia bapak berapa tahun?
22 tahun
50 tahun
Bapak
Grogol
Bumi Serpong Damai
tinggal
di
daerah
mana? Pekerjaan bapak sehari-hari Saya masih kuliah dok di
Saya
apa?
karyawan swasta di bank
trisakti
Pendidikan
terakhir
bapak -
bekerja
sebagai
Sarjana S1
apa? Agama bapak apa?
Islam
Islam
Bapak asalnya dari mana?
Jakarta
Jakarta
Apakah
Belum menikah
Menikah
Tidak ada
Iya. Saya memakai Asuransi Prudential
Anamnesis
Asthma Bronchiale
Asthma Cardiale
Apa keluhan yang sekarang
Akhir-akhir ini saya suka Saya suka sesak nafas dok
sedang bapak rasakan?
merasa sesak nafas dok
Sejak kapan bapak merasa
Sudah 5 hari yang lalu dok
bapak
sudah
menikah? Apakah
bapak
memiliki
asuransi kesehatan?
Keluhan Utama
sesaknya?
Kurang lebih dari sebulan yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
Anamnesis
Asthma Bronchiale
Asthma Cardiale
Bagaimana keadaan bapak Saya merasa sehat-sehat saja Saya baik-baik saja saja dok sebelum
mengalami
sesak dok, tidak ada keluhan sama
nafas?
sekali
Sesak nafas baru pertama Sebelumnya kali
atau
sudah
pernah pernah
sebelumnya?
sesak
saya juga
sudah Sesaknya baru pertama kali waktu dok
kecil tetapi setelah itu tidak sesak lagi dan baru muncul lagi sekarang
Sesaknya timbul mendadak Mendadak
Mendadak
atau perlahan? Sesaknya
menetap
atau Hilang timbul
hilang timbul?
Menetap menghilang
tapi
bisa
beberapa
saat
kemudian Apakah
sesaknya
semakin
Iya, semakin bertambah berat
Iya, semakin bertambah berat
lama bertambah berat? Kapan sesaknya timbul?
Kalau terkena debu mulai Kalau sesak nafas
saya
sedang
beraktivitas berat suka timbul sesak tapi lama-lama saat istirahat juga timbul sesak
Apa
ada
faktor
pencetus
sesaknya?
Iya itu dok, kalau terkena
Kalau
sedang
beraktivitas
debu mulai sesak nafas
berat bisa timbul sesaknya tapi saat sedang istirahat juga bisa timbul sesak
Sesaknya pada saat menarik Saat menghembuskan nafas
Saat
nafas atau menghembuskan baru timbul sesaknya
menghembuskan nafas sama-
nafas?
sama sesak dok
Apakah ada posisi tertentu yang
memperberat
menarik
Saat berbaring
Saat berbaring
Ada dok
Tidak ada
sesak
nafasnya? Apakah pada saat bernafas
nafas
dan
terdengar ada suara “ngik”? Apakah ada nyeri di dada?
Tidak ada
Ada
Apakah ibu sering bersin
Iya saya suka bersin-bersin
Tidak
Apakah ada keluhan batuk?
Ada tapi jarang
Tidak
Pada
Biasanya sebelum ada sesak Tidak
ketika pagi hari?
saat
kapan
timbul
batuk?
batuk dulu, tetapi jarang
Batuknya
kering
atau
Batuk berdahak
-
berdahak? Apakah telapak tangan bapak Tidak
Iya dok
suka berkeringat berlebihan? Apakah bapak suka merasa
Tidak
Iya dok
Tidak
Tidak
Tidak ada
Tidak ada
1 bantal
Lebih dari 1 bantal dok
Biasanya menghindari debu saja dok
Saya istirahat dok, tidur dengan menggunakan 2 atau 3 bantal yang ditumpuk tinggi
Bisa saya simpulkan dari keluhan yang bapak rasakan bahwa bapak sesak nafas sejak 5 hari yang lalu yang timbul setelah terkena debu. Bapak juga pada usia 8 tahun pernah mengalami hal yang sama tetapi tidak pernah timbul lagi dan baru sekarang timbulya lagi.
Bisa saya simpulkan dari keluhan yang bapak rasakan bahwa bapak sesak nafas sejak sebulan yang lalu dimana sebelumnya bapak dalam keadaan sehat-sehat saja. Sesak baru dirasakan pertama kali, timbul saat sedang beraktivitas tapi lama kelamaan sesak timbul saat istirahat juga
berdebar-debar? Apakah sesak nafas disertai demam? Apakah ada bau nafas yang khas dari mulut bapak? Berapa banyak bantal yang digunakan pada saat tidur? Kalau sedang sesak, biasanya bapak mengatasinya dengan cara apa? Alasan
bapak
sekarang?
berobat
Riwayat Penyakit Dahulu
Anamnesis
Apakah
bapak
memiliki
Asthma Bronchiale
Asthma Cardiale
Saya alergi seafood dok
Tidak ada
riwayat alergi obat-obatan ? Apa bapak memiliki riwayat alergi makanan? Apakah sebelumnya bapak Pernah dok waktu umur 8
Belum, ini baru pertama kali
pernah mengalami hal yang tahun
dok
sama? Apakah
bapak
memiliki
riwayat penyakit atshma?
Iya itu dok waktu kecil, lalu
Tidak
tidak muncul lagi atshmanya, tapi sekarang mulai atshma lagi dok
Apakah
bapak
memiliki
riwayat
Iya waktu saya kecil itu dok
Tidak
Iya
Tidak
Tidak ada dok
Tidak
Tidak
Iya
dermatitis
atopi/eksim? Apakah
bapak
memiliki
riwayat rhinitis alergika? Apakah
bapak
memiliki
riwayat penyakit jantung? Apakah bapak saat ini/pernah mengkonsumsi
obat-obatan
dok
tensi kalau tensi saya sedang naik
Apa nama obat yang bapak -
Captopril dok
konsumsi itu?
dirawat
bapak di
sebelumnya?
pernah
rumah
sakit
Karena
sakit
Tidak pernah
apa? Atau pernah dioperasi?
sedang
mengkonsumsi obat penurun
tertentu secara rutin?
Apakah
saya
Riwayat Hidup Pribadi dan Kebiasaan
Tidak pernah
Anamnesis
Bapak
di
Asthma Bronkiale
rumah
tinggal
dengan siapa? Apakah
bapak
memiliki
Asthma Cardiale
Dengan orangtua dan adik Dengan istri dan ketiga anak saya dok
saya
Tidak
Iya dok, sehari kira-kira bisa
kebiasaan merokok?
2 bungkus
Bapak biasanya sehari makan Teratur dok, 3x sehari
Teratur dok, 3x sehari
berapa kali?
Teratur atau
tidak? Apakah
bapak
rutin
olahraga? Berapa kali dalam
Iya
dok
3-4x
dalam
Iya
dok
3-4x
dalam
seminggu
seminggu
Sudah dok
Saya tidak terlalu ingat
Tidak pernah
Iya
seminggu? Apakah
bapak
melakukan
sudah imunisasi
lengkap? Sudah booster? Apakah bapak selalu lakukan general
check
up?
Lalu
periksa
hasilnya bagaimana?
dok,
waku
tensi
terakhir
saya
dan
kolesterol saya lagi tinggi?
Riwayat Penyakit Keluarga
Anamnesis
Pak,
Asthma Bronkiale
apakah
orangtua
Iya
Alhamdulillah
Asthma Cardiale
sehat- Ayah saya punya penyakit
keadaannya sehat?
sehat saja dok
jantung dok
Apakah dalam keluarga ada
Iya dok, adik saya juga
Ayah saya juga suka sesak
yang mengalami hal yang pernah sesak nafas seperti nafas
dok
semenjak
sama dengan bapak?
saya
menderita penyakit jantung
Apakah dalam keluarga ada
Tidak ada dok setahu saya
Ayah saya memiliki riwayat
yang memiliki riwayat darah tinggi, kencing
penyakit manis,
penyakit jantung.
jantung, atau
kolesterol tinggi? Apakah dalam keluarga ada
Ayah saya punya riwayat
yang
rhinitis alergika, adik saya
memiliki
riwayat
Tidak ada dok setahu saya
atshma/rhinitis
atshma,
sedangkan
alergika/dermatitis atopi
saya dermatitis atopi
kakek
KESIMPULAN
Atshma Bronkiale
Dari hasil anamnesis saya dengan Bapak Risan, diagnosisnya mengarah pada atshma bronkiale karena memiliki riwayat atopi yang diduga penyebabnya adalah debu. Bapak
Risan juga saat berusia 8 tahun pernah mengalami hal yang sama. Dalam keluarganya, ayahnya memiliki riwayat rhinitis alergika, adiknya atshma, sedangkan kakeknya dermatitis atopi. Namun, untuk lebih memastikannya saya akan melakukan pemeriksaan fisik dan jika diperlukan akan melanjutkan pemeriksaan penunjang untuk menegakan diagnosis pasti. Apakah bapak bersedia? Apakah ada yang ingin bapak tanyakan kepada saya? Kalau tidak ada, terimakasih bapak atas kerjasamanya, selamat pagi.
Atshma Cardiale
Dari hasil anamnesis saya dengan Bapak Rio, diagnosisnya mengarah pada atshma cardiale suspect penyakit jantung dari riwayat penyakit ayahnya dan juga keluhan-keluhan lain seperti bapak suka merasa berdebar-debar, berkeringat berlebihan pada telapak tangan bapak, dan semakin diperberat dengan melakukan aktivitas yang berat. Namun, untuk lebih memastikannya saya akan melakukan pemeriksaan fisik dan jika diperlukan akan melanjutkan pemeriksaan penunjang untuk menegakan diagnosis pasti. Apakah bapak bersedia? Apakah ada yang ingin bapak tanyakan kepada saya? Kalau tidak ada, terimakasih bapak atas kerjasamanya, selamat pagi. PEMERIKSAAN FISIK
Persiapan
Bapak silahkan berbaring di meja pemeriksaan. Saya akan melakukan pemeriksaan fisik untuk mengarah pada diagnosis bapak. Tolong dibuka bajunya pak, supaya mempermudah pemeriksaan. Nanti pada saat pemeriksaan apabila bapak merasa kurang nyaman atau ada rasa sakit bisa bapak laporkan kepada saya. Saya akan mencuci tangan terlebih dahulu, lalu berdiri di sebelah kanan pasien.
Keadaan umum
Anamnesis
Asthma Bronkiale
Asthma Cardiale
Kesan sakit
Tampak sakit ringan-sedang
Tampak sakit sedang
Status gizi
Status gizi baik: rambut tidak Status gizi sedikit berlebih: kering, tidak mudah rontok, kulit
tidak
kering,
rambut tidak kering, tidak
tidak mudah rontok, kulit tidak
pucat, tidak keriput, mulut
kering, tidak pucat, tidak
dan bibir tidak kering dan
keriput, mulut dan bibir tidak
pucat, lemak subkutan cukup
kering
dan
pucat,
lemak
subkutan cukup tebal Kesadaran
Compos mentis
Compos mentis
Postur tubuh
Atletikus
Piknikus
Taksiran usia
Sesuai usianya
Tampak
lebih
tua
dari
usianya Kelainan cara berjalan
Cara berjalan normal
Cara berjalan normal
Kelainan cara duduk dan Pasien lebih senang posisi
Pasien lebih senang dengan
berbaring
posisi
setengah duduk
duduk
agak
membungkuk Kelainan suara dan bicara
Tidak ada
Tidak ada
Keadaan pasien
Tampak dypnoe
Tampak
dypnoe
dan
ada
oedem di tungkai Sikap penderita
Kooperatif
Kooperatif
Kondisi mental
Tampak khawatir
Tampak khawatir
Penampilan
Tampak
rapih
dan
tidak Tampak
dan
terdapat cacat tubuh
terdapat cacat tubuh
Asthma Bronkiale
Asthma Cardiale
tidak
Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik
Suhu Normal,
0
0
37 C
(36,5 C-
teratur,
frekuensi
37,2 0C) Nadi
rapih
Irama
Normal,
37 C
(36,5 C-
teratur,
frekuensi
37,20C) Irama
70x/menit,
Tekanan darah
volume
cukup
125x/menit, volume kurang
dan ekual
dan ekual
120/80 mmHg (normal)
160/100 mmHg (hipertensi grade II berdasarkan JNC)
Pernafasan
Irama
teratur,
frekuensi Irama
24x/menit (tachipnoe), dan tipe
teratur,
frekuensi
24x/menit (tachipnoe), dan
pernafasan tipe
pernafasan
abdominothorakal
abdominothorakal
Atshma Bronkiale
Atshma Cardiale
Pemeriksaan Kulit
Kulit
Pada status atshmaticus kulit Warna kulit sawo matang, tampak sianosis.
tidak ikterik, sedikit pucat, tidak ada spider navy, tidak
Warna kulit sawo matang,
ada roseola rose spot, tidak
tidak ikterik, sedikit pucat,
ada
efloresensi
yang
tidak ada spider navy, tidak bermakna, tidak ada dilatasi ada roseola rose spot, tidak vena. ada
efloresensi
yang
bermakna, tidak ada dilatasi vena.
Pemeriksaan KGB
Dalam batas normal.
Kepala
Kepala dan Leher Asthma Bronkiale
Asthma Cardiale
Pernapasan cuping hidung
Pernapasan cuping hidung
Pada
status
asthmaticus
tampak kulit wajah dan bibir
sianosis Leher
Pernapasan
dengan
otot Pernapasan
tambahan:
otot
M. tambahan:
sternocleidomastoideus
dengan
M.
sternocleidomastoideus
Pemeriksaan Thorax dan Punggung
Bapak, sekarang saya akan melakukan pemeriksaan pada dada dan punggung bapak, tolong buka bajunya agar dada dan punggung dapat terlihat dengan jelas, lalu silahkan bapak duduk diatas meja pemeriksa. Apabila saat pemeriksaan ada rasa sakit atau kurang nyaman bapak bisa laporkan kepada saya. Kemudian, saya akan mencuci tangan dan berdiri di sebelah kanan pasien. Asthma Bronkiale
Inspeksi dinding
Bentuk dada dari
Depan:
dada
depan, samping,
chest
dan belakang.
Asthma Cardiale barrel
tampak
Depan:
bentuk
dada
dengan normal oval, tidak ada
perbandingan
AP
dan barrel chest, tidak ada
lateral 6:7. Samping:
paralitik tidak
ada perbandingan
lordosis dan kifosis. Belakang:
tidak
chest
dengan AP
dan
lateral 5:7. ada
skoliosis dan gibus.
Samping:
tidak
ada
lordosis dan kifosis. Belakang:
tidak
ada
skoliosis dan gibus. Warna kulit
Warna
sawo
tidak
ikterik,
kemerahan,
matang, Warna
tidak
efluresensi bermakna,
matang,
tidak tidak ikterik, tidak pucat, ada
tidak
yang ada tidak
sawo
kemerahan,
tidak
efluresensi
yang
ada bermakna,
tidak
ada
roseola rose spot, tidak roseola rose spot, tidak ada spider navy, dan tidak ada spider navy, dan tidak ada dilatasi vena. Status asthmatikus kulit terlihat pucat.
ada dilatasi vena.
Tulang dada
Tulang
dada
sedikit
mencembung.
Tulang
dada
normal,
mendatar, tidak menonjol dan tidan cekung.
Tulang iga
Tulang iga horizontal.
Tulang iga tidak terlalu horizontal
dan
tidak
terlalu vertikal. Sela iga
Sela iga melebar, tidak Sela ada retraksi sela iga.
iga
tidak
terlalu
melebar dan menyempit serta tidak ada retraksi sela iga.
Pulsasi abnormal Pulsasi
Tidak ada
Tidak ada
ictus Ictus cordis tidak terlihat
cordis
dengan
jelas.
mengetahui
Ictus cordis tidak terlihat
Untuk dengan
jelas.
letaknya mengetahui
Untuk letaknya
perlu dilakukan palpasi perlu dilakukan palpasi (ICS V 1 cm medial
(ICS V 1 cm medial
midclavicula kiri).
midclavicula kiri).
dada
Gerakan dada simetris di
Gerakan dada simetris di
kanan dan kiri
kedua lapang paru dan
kedua lapang paru dan
bernafas tidak ada bagian yang
tidak ada bagian yang
Gerakan
saat
(dilihat dari kaki
tertinggal.
tertinggal.
pasien) Buah dada
Tidak
terdapat
Tidak
terdapat
pembesaran/ginecomastia. pembesaran/ginecomastia. Tidak
ada Tidak
benjolan/massa.
ada
benjolan/massa.
Terdapat sepasang aerola Terdapat sepasang aerola mammae yang simetris mammae yang simetris berwarna kecoklatan dan berwarna kecoklatan dan di sekitar kulit tidak ada
di sekitar kulit tidak ada
peau d orange.
peau d orange.
Terdapat sepasang papile Terdapat sepasang papile mammae yang simetris,
mammae yang simetris,
Palpasi
tidak ada retraksi dan
tidak ada retraksi dan
cairan.
cairan.
Gerakan dinding Gerakan dada simetris di
Gerakan dada simetris di
dada
kedua lapang paru dan
kedua lapang paru dan
tidak ada bagian yang
tidak ada bagian yang
tertinggal.
tertinggal.
saat
bernafas
Vocal
fremitus Vocal
pada
dinding kedua dinding dada dan
dada
fremitus
pada Vocal
fremitus
pada
kedua dinding dada dan
dan punggung melemah dan punggung melemah dan
punggung
simetris.
simetris.
Ictus cordis
Didapatkan ictus cordis Didapatkan ictus cordis setinggi ICS V 1 cm medial
Thrill
pada
area
4
garis lateral
garis
midclavicularis kiri.
midclavicularis kiri.
Tidak teraba thrill pada
Terab thrill pada katup
katup keempat
jantung
setinggi ICS VI 2 cm
area
katup mitral, sedangkan pada
jantung
katup trikuspid, pulmonal dan aorta tidak teraba thrill.
Sudut
angulus
subcostae Perkusi
Perkusi
ke
Sudut angulus subcostae
˃900
normal, ˂900
secara Perbandingan paru kanan
sistematis atas
Sudut angulus subcostae
dari dan bawah
untuk
kiri
pada
didapatkan
Perbandingan paru kanan
dada
dan
kiri
pada
suara
didapatkan
dada
suara redup
hipersonor yang simetris
yang simetris.
Setinggi
Setinggi
membandingkan dada kanan dan kiri secara zig-
zag Batas paru dan hepar peranjakan
ICS
V
serta midclavicularis
garis
ICS
V
garis
kanan midclavicularis
kanan
dengan suara redup.
dengan suara redup.
Peranjakan sulit dinilai.
Peranjakan
(+)
2
jari
pemeriksa. Batas paru dan
Setinggi ICS III dan ICS
jantung kanan
V garis sternalis kanan V garis sternalis kanan dengan suara redup
Batas
dengan suara redup
paru Setinggi ICS VIII garis
dengan lambung
aksilaris
anterior
jantung
kiri
medial
anterior
kiri
dengan suara timapani.
paru Setinggi ICS V 1 cm
dengan
Setinggi ICS VIII garis
kiri aksilaris
dengan suara timapani. Batas
Setinggi ICS III dan ICS
Setinggi ICS VI 2 cm
garis garis midclavicularis kiri
midclavicularis
kiri dengan suara redup.
dengan suara redup. Batas
atas Setinggi
jantung
ICS
parasternal
Margin
kiri
III
Setinggi
ICS
dengan parasternal
suara redup.
suara redup.
of Didapatkan
suara Didapatkan
isthmus kronig
hipersonor
3
jari
kiri
hipersonor
III dengan
suara 3
jari
pemeriksa pada sisi kanan pemeriksa pada sisi kanan dan kiri. Perkusi sistematis atas
ke
dan kiri.
secara Perbandingan paru kanan
Perbandingan paru kanan
dari dan kiri pada punggung
dan kiri pada punggung
bawah
untuk
didapatkan
suara didapatkan suara redup
hipersonor yang simetris
yang simetris
membandingkan punggung kanan dan kiri
secara zig-zag Batas
bawah Batas bawah paru kanan
paru kanan dan
setinggi T11 dengan suara
setinggi T10 dengan suara
kiri
redup dan batas bawah
redup dan batas bawah
pada
punggung
paru kiri setinggi T12 paru kiri setinggi T11 dengan suara redup
Auskultasi
Batas bawah paru kanan
Dinding
dada
Suara
nafas
(suara
nafas perbandingan
dengan suara redup trakeal Suara
nafas
inspirasi perbandingan
trakeal inspirasi
trakeal, bronkial,
dan ekspirasi 1:3 serta
sub
tidak
bronkial,
ada
suara
dan ekspirasi 1:3 serta
nafas tidak
ada
suara
nafas
vesikuler)
dari tambahan seperti ronki,
tambahan seperti ronki,
depan
dan
wheezing, amforik, dan
wheezing, amforik, dan
lateral.
stridor.
stridor.
Punggung (suara
Suara
nafas
bronkial
nafas
bronkial, (dada dan punggung) 1:2
sub
bronkial,
vesikuler)
nafas
bronkial
(dada dan punggung) 1:2
serta tidak ada suara nafas serta tidak ada suara nafas
dari tambahan seperti ronki,
depan dan lateral
Suara
tambahan seperti ronki,
wheezing, amforik, dan
wheezing, amforik, dan
stridor.
stridor.
Suara nafas sub bronkial
Suara nafas sub bronkial
(dada dan punggung) 1:1
(dada dan punggung) 1:1
serta tidak ada suara nafas serta tidak ada suara nafas tambahan seperti ronki,
tambahan seperti ronki,
wheezing, amforik, dan
wheezing, amforik, dan
stridor.
stridor.
Suara
nafas
(dada,
vesikuler Suara
samping,
punggung) terdapat
dan
3:3
+/+,
tanpa
amforik,
area
dan
3:3
serta
suara
nafas seperti
wheezing
+/+,
ronki
dan basah +/+ tanpa amforik, dan stridor. irama
Suara jantung irama tidak
katup teratur dengan frekuensi
teratur dengan frekuensi
jantung
dengan
meraba
A.
Suara
samping,
nafas terdapat
stridor. Jantung pada 4
vesikuler
seperti tambahan
wheezing ronki,
(dada,
serta punggung)
suara
tambahan
nafas
jantung
80x/menit
120x/menit
radialis BJI
dan
dengan
BJII
normal
intensitas
BJI
dan
BJI dengan
BJII
normal
intensitas
BJI
melemah di katup mitral lebih kuat di katup mitral
dan
BJII
dan trikuspid, BJII lebih
melemah di katup aorta
kuat di katup aorta dan
dan
trikuspid,
pulmonal,
terdengar
split,
tambahan
seperti
tidak pulmonal, tidak terdengar BJ
split,
terdengar
BJIV,
BJIII tidak terdengar opening
dan BJIV, opening snap,
snap, ejection sound dan
ejection
sistolic click, serta tidak
sound
dan
sistolic click, serta tidak ada bising jantung seperti ada bising jantung seperti
mur-mur
mur-mur
Pemeriksaan Abdomen
Dalam batas normal
Pemeriksaan Extremitas atas dan bawah
Ekstremitas atas dan bawah
Asthma Bronkiale
Asthma Cardiale
Dalam batas normal
Dalam batas normal, kecuali
Status
asthmaticus ekstremitas
bawah
dan
pada
tampak
didapatkan inspeksi kulit dan
oedem
palpasi
kuku di kedua ekstremitas
didapatkan pitting oedem
tampak sianosis.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium darah
Asthma Bronkiale
asthma Cardiale
Eosinofil 10% (n:1-4%)
Normal
Neurofil batang 8% (n:2-6%) Kimia darah
Normal
CKMB = 30µ/L (n:˂10µ/L) Cardiac
troponin
I
=
0,4ng/ml (n:0,1-0,2ng/ml) Kolesterol total = 240mg/dl (n:˂200mg/dl)
LDL
=
140mg/dl
(n:
˂130mg/dl) HDL
=
40mg/dl
(n:˃45mg/dl) Trigliserida
=
230mg/dl
(n:˂200mg/dl) Antibody IgE
122 IU (n:0-100IU / ˃100IU)
Normal
EKG
Frekuensi 80x/menit, irama
Frekuensi 120x/menit, irama
sinus,
axis
terdapat
tidak asinus, axix -200, ST elevasi
+30,
ST
depresi,
ST
di sandapan V2 dan V3, T
elevasi, T inversi maupun
inversi di sandapan V4 dan
gelombang Q abnormal
V5,
gelombang
R
lebih
rendah di sandapan V1 dan V2, gelombang S lebih tinggi di V5 dan V6, tidak terdapat ST depresi dan gelombang Q abnormal Spirometri
Kapasitas inspirasi menurun Kapasitas dan
kemampuan
ekspirasi
inspirasi
dan
ekspirasi menurun
paksa 1 detik 70% Rontgen toraks AP
Hiperinflasi dada, diafragma Apex jantung tertanam dan sedikit rendah, penampakan bergeser bayangan
jantung
arah
tipis, pinggang
kiri, jantung
panjang dan sempit karena menghilang,
dan
hiperinflasi, sela iga sedikit cardiomegali
dengan
melebar dan CTR 45% Patch Test
ke
Tampak
eritema
terlihat CTR
55%
dengan Normal
diameter 6 cm untuk alergen debu
Baik bapak, anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjangnya telah selesai. Terimakasih pak atas kerjasamanya, selamat pagi. Kemudia saya mencuci tangan.
KESIMPULAN
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang untuk Tn. Risan didapatkan diagnosis pasti asthma bronkiale.
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang untuk Tn. Rio didapatkan diagnosis pasti gagal jantung kiri NYHA 4 dengan MCI Anterior Luas Killip derajat 3 dengan gejala asthma cardiale.
