LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN EFUSI PLEURA
OLEH:
I WAYAN AGUS EKA SWASTIKA 0902105089
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA 2013
KONSEP DASAR PENYAKIT
1. Defi Defini nisi si Peng Penger erti tian an
Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dari dalam kavum pleura diantara pleura parietalis dan pleura viseralis dapat berupa cairan transudat atau cairan eksudat ( Pedoman Diagnosis danTerapi / UPF ilmu penyakit paru, 1994, 111). Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terleta terletak k dianta diantara ra permuk permukaan aan viscera viscerall dan pariet parietal, al, proses proses penyak penyakit it primer primer jarang jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, normal, ruang pleural pleural mengandun mengandung g sejumlah sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne, 2002). Efusi Efusi pleura pleurall adalah adalah penump penumpuka ukan n cairan cairan di dalam dalam ruang ruang pleura pleural, l, proses proses penyakit primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat penyakit lain. Efusi dapat berupa cairan jernih, yang mungkin merupakan transudat, eksudat, atau dapat dapat berupa berupa darah darah atau atau pus (Baughma (Baughman n C Diane, Diane, 2000). 2000). Effusi Effusi pleura pleura adalah adalah penimbunan cairan pada rongga pleura (Price & Wilson 2005). 2005).
2. Ep Epid ideemio miolog logi
Bakteri Bakteri pneumonia pneumonia serta keganasan keganasan adalah penyebab penyebab utama dan sering untuk untuk eksudat. Efusi pleura pada anak-anak umumnya kebanyakan adalah infeksi (50-70% efusi parapneumonik), gagal jantung kongestif adalah penyebab yang lebih sedikit (515%) dan keganasan adalah kasus yang jarang. Efusi pleura merupakan manifestasi klinik klinik yang dapat dijumpai pada sekitar sekitar 50-60 % penderita penderita keganasan pleura primer atau metastatic. Sementara 5 % kasus mesotelioma (keganasan pleura primer) dapat disert disertai ai efusi efusi pleura pleura dan sekitar sekitar 5 % pender penderita ita kanker kanker payud payudara ara akhirn akhirnya ya akan akan mengalami efusi pleura.
3. Etiologi
Berdasarkan jenis cairan yang terbentuk, cairan pleura dibagi menjadi transudat, eksudat dan hemoragis •
Transudat dapat disebabkan oleh kegagalan jantung kongestif (gagal jantung kiri), sindroma nefrotik, asites (oleh karena sirosis kepatis), syndroma vena cava superior, tumor, sindroma meig.
•
Eksudat disebabkan oleh infeksi, TB, preumonia dan sebagainya,
tumor, ifark
paru, radiasi, penyakit kolagen. •
Efusi hemoragis dapat disebabkan oleh adanya tumor, trauma, infark paru, tuberkulosis.
Berdasarkan lokasi cairan yang terbentuk, effusi dibagi menjadi unilateral dan bilateral. Efusi yang unilateral tidak mempunyai kaitan yang spesifik dengan penyakit penyebabnya akan tetapi effusi yang bilateral ditemukan pada penyakit-penyakit dibawah ini :Kegagalan jantung kongestif, sindroma nefrotik, asites, infark paru, lupus eritematosus systemic, tumor dan tuberkolosis.
4. Patofisiologi
Dalam keadaan normal hanya terdapat 10-20 ml cairan di dalam rongga pleura. Jumlah cairan di rongga pleura tetap, karena adanya tekanan hidrostatis pleura parietalis sebesar 9 cm H2O. Akumulasi cairan pleura dapat terjadi apabila tekanan osmotik
koloid
menurun
misalnya
pada
penderita
hipoalbuminemia
dan
bertambahnya permeabilitas kapiler akibat ada proses keradangan atau neoplasma, bertambahnya tekanan hidrostatis akibat kegagalan jantung dan tekanan negatif intra pleura apabila terjadi atelektasis paru (Alsagaf H, Mukti A, 1995, 145). Effusi pleura berarti terjadi pengumpulan sejumlah besar cairan bebas dalam kavum pleura. Kemungkinan penyebab efusi antara lain (1) penghambatan drainase limfatik dari rongga pleura, (2) gagal jantung yang menyebabkan tekanan kapiler paru dan tekanan perifer menjadi sangat tinggi sehingga menimbulkan transudasi cairan yang berlebihan ke dalam rongga pleura (3) sangat menurunnya tekanan osmotik kolora plasma, jadi juga memungkinkan transudasi cairan yang berlebihan (4) infeksi atau setiap penyebab peradangan apapun pada permukaan pleura dari rongga pleura, yang memecahkan membran kapiler dan memungkinkan pengaliran protein plasma dan cairan ke dalam rongga secara cepat (Guyton dan Hall , Egc, 1997, 623-624).
Efusi pleura akan menghambat fungsi paru dengan membatasi pengembangannya. Derajat gangguan fungsi dan kelemahan bergantung pada ukuran dan cepatnya perkembangan penyakit. Bila cairan tertimbun secara perlahan-lahan maka jumlah cairan yang cukup besar mungkin akan terkumpul dengan sedikit gangguan fisik yang nyata. Kondisi efusi pleura yang tidak ditangani, pada akhirnya akan menyebabkan gagal nafas. Gagal nafas didefinisikan sebagai kegagalan pernafasan bila tekanan partial Oksigen (Pa O2)≤ 60 mmHg atau tekanan partial Karbondioksida arteri (Pa Co2) ≥ 50 mmHg melalui pemeriksaan analisa gas darah.
5. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis yang muncul (Terney, 2002 dan Tucker, 1998) adalah
Sesak Nafas Nyeri dada
Kesulitan bernafas
Peningkatan suhu tubuh jika ada infeksi
Keletihan
Batuk
6. Pemeriksaan Fisik
Deviasi trakhea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleura yang signifikan mungkin akan ditemukan. Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu). Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki. Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura.
Pemeriksaan fisik per sistem: 1) Sistem Respirasi Inspeksi pada pasien effusi pleura bentuk hemithorax yang sakit mencembung, iga mendatar, ruang antar iga melebar, pergerakan pernafasan menurun. Pendorongan mediastinum ke arah hemithorax kontra lateral yang diketahui dari posisi trakhea dan ictus kordis. RR cenderung meningkat dan Px biasanya dyspneu. Fremitus tokal menurun terutama untuk effusi pleura yang jumlah cairannya > 250 cc. Disamping itu pada palpasi juga ditemukan pergerakan dinding dada yang tertinggal pada dada yang sakit. Suara perkusi redup sampai peka tegantung jumlah cairannya. Bila cairannya tidak mengisi penuh rongga pleura, maka akan terdapat batas atas cairan berupa garis lengkung dengan ujung lateral atas ke medical penderita dalam posisi duduk. Garis ini disebut garis Ellis-Damoisseaux. Garis ini paling jelas di bagian depan dada, kurang jelas di punggung. Auskultasi suara nafas menurun sampai menghilang. Pada posisi duduk cairan makin ke atas makin tipis, dan dibaliknya ada kompresi atelektasis dari parenkian paru, mungkin saja akan ditemukan tanda-tanda auskultasi dari atelektasis kompresi di sekitar batas atas cairan. Ditambah lagi dengan tanda i – e artinya bila penderita diminta mengucapkan kata-kata i maka akan terdengar suara e sengau, yang disebut egofoni (Alsagaf H, Ida Bagus, Widjaya Adjis, Mukty Abdol, 1994,79)
2) Sistem Cardiovasculer Pada inspeksi perlu diperhatikan letak ictus cordis, normal berada pada ICS – 5 pada linea medio claviculaus kiri selebar 1 cm. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran jantung. Palpasi untuk menghitung frekuensi jantung (health rate) dan harus diperhatikan kedalaman dan teratur tidaknya denyut jantung, perlu juga memeriksa adanya thrill yaitu getaran ictus cordis. Perkusi untuk menentukan batas jantung dimana daerah jantung terdengar pekak. Hal ini bertujuan untuk menentukan adakah pembesaran jantung atau ventrikel kiri. Auskultasi untuk menentukan suara jantung I dan II tunggal atau gallop dan adakah bunyi jantung III yang merupakan gejala payah jantung serta adakah murmur yang menunjukkan adanya peningkatan arus turbulensi darah.
3) Sistem Pencernaan Pada inspeksi perlu diperhatikan, apakah abdomen membuncit atau datar, tepi perut menonjol atau tidak, umbilicus menonjol atau tidak, selain itu juga perlu di inspeksi ada tidaknya benjolan-benjolan atau massa. Auskultasi untuk mendengarkan suara peristaltik usus dimana nilai normalnya 5-35 kali permenit. Pada palpasi perlu juga diperhatikan, adakah nyeri tekan abdomen, adakah massa (tumor, feces), turgor kulit perut untuk mengetahui derajat hidrasi pasien, apakah hepar teraba, juga apakah lien teraba. Perkusi abdomen normal tympanik, adanya massa padat atau cairan akan menimbulkan suara pekak (hepar, asites, vesika urinarta, tumor).
4) Sistem Neurologis Pada inspeksi tingkat kesadaran perlu dikaji Disamping juga diperlukan pemeriksaan GCS. Adakah composmentis atau somnolen atau comma. refleks patologis, dan bagaimana dengan refleks fisiologisnya. Selain itu fungsi-fungsi sensoris juga perlu dikaji seperti pendengaran, penglihatan, penciuman, perabaan dan pengecapan.
5) Sistem Muskuloskeletal Pada inspeksi perlu diperhatikan adakah edema peritibial, palpasi pada kedua ekstremetas untuk mengetahui tingkat perfusi perifer serta dengan pemerikasaan capillary refil time. Dengan inspeksi dan palpasi dilakukan pemeriksaan kekuatan otot kemudian dibandingkan antara kiri dan kanan.
6) Sistem Integumen Inspeksi mengenai keadaan umum kulit higiene, warna ada tidaknya lesi pada kulit, pada Px dengan effusi biasanya akan tampak cyanosis akibat adanya kegagalan sistem transport O 2. Pada palpasi perlu diperiksa mengenai kehangatan kulit (dingin, hangat, demam). Kemudian texture kulit (halus-lunak-kasar) serta turgor kulit untuk mengetahui derajat hidrasi seseorang.
7. Pemeriksaan Diagnostik
1) Foto Thorax Permukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleura akan membentuk bayangan seperti kurva, dengan permukaan daerah lateral lebih tinggi daripada bagian medial. Bila permukaannya horisontal dari lateral ke medial, pasti terdapat udara dalam rongga tersebut yang dapat berasal dari luar atau dari dalam paru-paru sendiri. Kadang-kadang sulit membedakan antara bayangan cairan bebas dalam pleura dengan adhesi karena radang (pleuritis). Disini perlu pemeriksaan foto dada dengan posisi lateral dekubitus.
2) CT – SCAN Pada kasus kanker paru Ct Scan bermanfaat untuk mendeteksi adanya tumor paru juga sekaligus digunakan dalam penentuan staging klinik yang meliputi : −
menentukan adanya tumor dan ukurannya
−
mendeteksi adanya invasi tumor ke dinding thorax, bronkus, mediatinum dan pembuluh darah besar
−
mendeteksi adanya efusi pleura
Disamping diagnosa kanker paru CT Scan juga dapat digunakan untuk menuntun tindakan trans thoracal needle aspiration (TTNA), evaluasi pengobatan, mendeteksi kekambuhan dan CT planing radiasi.
3) Kultur sputum : dapat ditemukan positif Mycobacterium tuberculosis
4) Fungsi paru : Penurunan vital capacity, paningkatan dead space, peningkatan rasio
residual udara ke total lung capacity, dan penyakit pleural pada tuberkulosis kronik tahap lanjut.
5) Pemeriksaan Laboratorium Dalam pemeriksaan cairan pleura terdapat beberapa pemeriksaan antara lain : a.
Pemeriksaan Biokimia Secara biokimia effusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat yang perbedaannya dapat dilihat pada tabel berikut :
Transudat
Eksudat
Kadar protein dalam effusi 9/dl
<3
>3
Kadar protein dalam effusi
< 0,5
> 0,5
Kadar LDH dalam effusi (1-U)
< 200
> 200
Kadar LDH dalam effusi
< 0,6
> 0,6
< 1,016
> 1,016
Kadar protein dalam serum
Kadar LDH dalam serum Berat jenis cairan effusi Rivalta
Negatif
Positif
Disamping pemeriksaan tersebut diatas, secara biokimia diperiksakan juga cairan pleura : -
Kadar pH dan glukosa. Biasanya merendah pada penyakit-penyakit infeksi, arthritis reumatoid dan neoplasma
-
Kadar amilase. Biasanya meningkat pada paulercatilis dan metastasis adenocarcinona (Soeparman, 1990, 787).
b.
c.
Analisa cairan pleura -
Transudat
: jernih, kekuningan
-
Eksudat
: kuning, kuning-kehijauan
-
Hilothorax
: putih seperti susu
-
Empiema
: kental dan keruh
-
Empiema anaerob
: berbau busuk
-
Mesotelioma
: sangat kental dan berdarah
Perhitungan sel dan sitologi Leukosit 25.000 (mm 3): empiema Netrofil
: pneumonia, infark paru, pankreatilis, TB paru
Limfosit
: tuberculosis, limfoma, keganasan.
Eosinofil meningkat
: emboli paru, poliatritis nodosa, parasit dan
Eritrosit
: mengalami peningkatan 1000-10000/ mm 3 cairan
jamur
tampak kemorogis, sering dijumpai pada pankreatitis atau
pneumoni.
Bila
erytrosit
>
100000
(mm 3
menunjukkan infark paru, trauma dada dan keganasan.
Misotel banyak
: Jika terdapat mesotel kecurigaan TB bisa disingkirkan.
Sitologi
:
Hanya
50 - 60 %
kasus- kasus keganasan
dapat ditemukan sel ganas. Sisanya kurang lebih terdeteksi
karena
akumulasi
cairan
pleura
lewat
mekanisme obstruksi, preamonitas atau atelektasis (Alsagaff Hood, 1995 : 147,148) d.
Bakteriologis Jenis kuman yang sering ditemukan dalam cairan pleura adalah pneamo cocclis, E-coli, klebsiecla, pseudomonas, enterobacter. Pada pleuritis TB kultur cairan terhadap kuman tahan asam hanya dapat menunjukkan yang positif sampai 20 % (Soeparman, 1998: 788).
8. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada efusi pleura ini adalah (Mansjoer, 2001) 1) Thorakosentasis Drainase cairan jika efusi pleura menimbulkan gejala subjektif seperti nyeri, dispnea dan lain-lain. Cairan efusi sebanyak 1-1,5 liter perlu dikeluarkan segera untuk mencegah meningkatnya edema paru. Jika jumlah cairan efusi lebih banyak maka pengeluaran cairan berikutnya baru dapat dilakukan 1 jam kemudian 2) Pemberian antibiotik Jika ada infeksi 3) Pleurodesis Pada efusi karena keganasan dan efusi rekuren lain, diberikan obat (tetrasiklin, kalk dan bieomisin) melalui selang interkostalis untuk melekatkan kedua lapisan pleura dan mencegah cairan terakumulasi kembali 4) Tirah baring Tirah baring ini
bertujuan untuk menurunkan kebutuhan oksigen karena
peningkatan aktivitas akan meningkatkan kebutuhan oksigen sehingga dyspnea akan semakin meningkat pula 5) Biopsi pleura, untuk mengetahui adanya keganasan
9. Komplikasi
Menurut (Mansjoer, 2001), komplikasi efusi pleura yaitu:
Infeksi
Fibrosis paru
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1.
Pengkajian
a.
Identitas Pasien Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin, alamat rumah, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang dipakai, status pendidikan dan pekerjaan pasien.
b.
Keluhan Utama Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien mencari pertolongan atau berobat ke rumah sakit. Biasanya pada pasien dengan effusi pleura didapatkan keluhan berupa sesak nafas, rasa berat pada dada, nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokasilir terutama pada saat batuk dan bernafas serta batuk non produktif.
c.
Riwayat Penyakit Sekarang Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan adanya tanda-tanda seperti batuk, sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat pada dada, berat badan menurun dan sebagainya. Perlu juga ditanyakan mulai kapan keluhan itu muncul. Apa tindakan yang telah dilakukan untuk menurunkan atau menghilangkan keluhan-keluhannya tersebut.
d.
Riwayat Penyakit Dahulu Perlu ditanyakan apakah pasien pernah menderita penyakit seperti TBC paru, pneumoni, gagal jantung, trauma, asites dan sebagainya. Hal ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi.
e.
Riwayat Penyakit Keluarga
Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit-penyakit yang disinyalir sebagai penyebab effusi pleura seperti Ca paru, asma, TB paru dan lain sebagainya.
f.
Riwayat Psikososial Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya serta bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang dilakukan terhadap dirinya.
g.
Pola-pola fungsi kesehatan a) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat Adanya tindakan medis danperawatan di rumah sakit mempengaruhi perubahan persepsi tentang kesehatan, tapi kadang juga memunculkan persepsi yang salah terhadap pemeliharaan kesehatan. Kemungkinan adanya riwayat kebiasaan merokok, minum alcohol dan penggunaan obat-obatan bias menjadi faktor predisposisi timbulnya penyakit. b) Pola nutrisi dan metabolisme Dalam pengkajian pola nutrisi dan metabolisme, kita perlu melakukan pengukuran tinggi badan dan berat badan untuk mengetahui status nutrisi pasien. Perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum sebelum dan selama MRS pasien dengan effusi pleura akan mengalami penurunan nafsu makan akibat dari sesak nafas dan penekanan pada struktur abdomen. Peningkatan metabolisme akan terjadi akibat proses penyakit. pasien dengan efusi pleura keadaan umumnya lemah. c) Pola eliminasi Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai kebiasaan defekasi sebelum dan sesudah MRS. Karena keadaan umum pasien yang lemah, pasien akan lebih banyak bed rest sehingga akan menimbulkan konstipasi, selain akibat pencernaan pada struktur abdomen menyebabkan penurunan peristaltik otot-otot tractus degestivus. d) Pola aktivitas dan latihan Akibat sesak nafas, kebutuhan O2 jaringan akan kurang terpenuhi. Pasien akan cepat mengalami kelelahan pada aktivitas minimal. Disamping itu pasien juga
akan mengurangi aktivitasnya akibat adanya nyeri dada. Untuk memenuhi kebutuhan ADL nya sebagian kebutuhan pasien dibantu oleh perawat dan keluarganya.
e) Pola tidur dan istirahat Adanya nyeri dada, sesak nafas dan peningkatan suhu tubuh akan berpengaruh terhadap pemenuhan kebutuhan tidur dan istitahat. Selain itu akibat perubahan kondisi lingkungan dari lingkungan rumah yang tenang ke lingkungan rumah sakit, dimana banyak orang yang mondar-mandir, berisik dan lain sebagainya. f) Pola hubungan dan peran Akibat dari sakitnya, secara langsung pasien akan mengalami perubahan peran, misalkan pasien seorang ibu rumah tangga, pasien tidak dapat menjalankan fungsinya sebagai seorang ibu yang harus mengasuh anaknya, mengurus suaminya. Disamping itu, peran pasien di masyarakat pun juga mengalami perubahan dan semua itu mempengaruhi hubungan interpersonal pasien. g) Pola persepsi dan konsep diri Persepsi pasien terhadap dirinya akan berubah. Pasien yang tadinya sehat, tibatiba mengalami sakit, sesak nafas, nyeri dada. Pasien mungkin akan beranggapan bahwa penyakitnya adalah penyakit berbahaya dan mematikan. Dalam hal ini pasien mungkin akan kehilangan gambaran positif terhadap dirinya. h) Pola sensori dan kognitif Fungsi panca indera pasien tidak mengalami perubahan, demikian juga dengan proses berpikirnya. i) Pola reproduksi seksual Kebutuhan seksual pasien dalam hal ini hubungan seks intercourse akan terganggu untuk sementara waktu karena pasien berada di rumah sakit dan kondisi fisiknya masih lemah. j) Pola penanggulangan stress Bagi pasien yang belum mengetahui proses penyakitnya akan mengalami stress dan mungkin pasien akan banyak bertanya pada perawat dan dokter
yang merawatnya atau orang yang mungkin dianggap lebih tahu mengenai penyakitnya k) Pola tata nilai dan kepercayaan Sebagai seorang beragama pasien akan lebih mendekatkan dirinya kepada Tuhan dan menganggap bahwa penyakitnya ini adalah suatu cobaan dari Tuhan
2.
Diagnosa
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas, mucosa sekret berlebihan. 2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan sindrom hipoventilasi yang ditandai dengan dispnea dan penggunaan otot aksesorius pernapasan 3. Nyeri
akut
berhubungan
dengan
agen
injury:
fisik
ditandai
dengan
mengkomunikasikan nyeri secara verbal 4. Risiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan tubuh primer (cairan tubuh statis), prosedur invasiv 5. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi ditandai dengan peningkatan suhu tubuh diatas rentang normal 6. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan 7. Cemas berhubungan dengan status kesehatan
3. No 1
Rencana Asuhan Keperawatan
Diagnosa Bersihan jalan nafas
Tujuan dan Kriteria Hasil NOC Label:
Intervensi NIC Label:
tidak efektif b.d
Respiratory status: Airway
Airway Management
penyumbatan saluran
patency
nafas oleh sputum
Setelah diberikan asuhan
mengangkat dagu atau
napas yang adekuat
O:
yang ditandai dengan
keperawatan …x24 jam, jalan
dengan teknik
kepada
RR: 18 x/menit, ronchi
produksi suputum (+),
napas pasien paten dengan
mendorong rahang
pasien/meluruskan
(-), otot bantu
ronchi (+)
criteria hasil:
saluran nafas
pernafasan (-)
Rasional
Pasien mengatakan
1. Buka jalan napas, dengan
2. Posisikan pasien untuk
RR (respiratory rate) 12-
memaximalkan aliran
20 x/menit (5)
nafas
efektif
hipoventilasi
secret yang dapat
pasien
ditandai
dengan NOC label:
dispnea
dan Respiratory
penggunaan
otot Ventilation RR Klien dalam rentang
inspirasi
Suara
perkusi
hiperresonan
napas
dalam
diseluruh
oksigen
jika diperlukan
lapang paru {5}
suara
1: Severe deviation
seperti
keabnormalan pernapasan 2. Mengetahui adanya sekret
paru
meningkatkan dyspnea
aktifitas
Tidak
dispnea
terlihat
aksesori pernapasan Retraksi Intercostal (-) A: Tujuan
Tercapai
Sebagian P: Lanjutkan Intervensi
adanya
cairam dalam paru
yang 4. Mencegah
5. Monitor hasil x-ray dada pasien
di dalam paru 3. Men getahu i
normal from
S: 37 0C
crowing
dan
deviation
gangguan
akan berubah jika terjadi
3: Moderate deviation from
Mild
TD: 100/80 mmHg
dini
nafas
4. Monitor dyspnea klien
normal
lebih
pernapasan
3. Palpasi untuk ekspansi
2: Substansial deviation from
menggunakan otot
1. Respiratory rate dan ritme
atau snoring
4:
oksigen agar klien tidak
adanya
ritme
Keterangan:
normal
bantuan
RR Tn. Ibnu 18 x/menit
1. Monitor respiratory rate, Respiratory monitoring
klien from
otot-otot
mengalami hipoksia
dan oksigenasi klien
2. Monitor
sudah
O:
pernapasan klien 4. Memberikan
Respiratory monitoring
normal {5}
mengatakan
sesaknya
pernapasan
5. Monitor status respirasi 5. Mengetahui
teratur {5} Kedalaman
status ventilasi klien
3. Melatih
teknik
4. Berikan klien
Ritme Pernapasan klien
S:
susah keluar dari slauran
2. Instruksikan klien untuk
3. Ajarkan
hipoksia Airway management
proses 2. Mengeluarkan skret yang berkurang
batuk efektif
{5}
untuk
ventilasi Status:
4. Mencegah terjadinya
1. Membantu memperbaiki Klien
klien
memaksimalkan
normal (12-18 x/menit)
1. Posisikan
mengganggu jalan nafas.
meringankan dyspnea asuhan NIC Label:
diberikan
yang dengan kriteria hasil:
P:
suction
sindrom jam, pola napas klien normal
3. Menghilangkan
Kedalaman inspirasi (5)
tidak Setelah
aksesorius pernapasan
Tujuan Tercapai penuh
Pertahankan kondisi
berhubungan keperawatan selama ... x 24 Airway management
dengan
A:
sumbatan berupa
5. Posisikan pasien untuk napas
2. Mencegah jalan nafas
batuk efektif atau dengan
dan oksigenasi
Pola
nafas yang lancar
normal (5)
4. Monitor status respirasi
2
1. Menyediakan jalan
yang tersumbat
3. Hilangkan secret dengan
Irama pernapasan
Evaluasi
S:
terjadinya ketika
beraktivitas Mengetahui adanya objek
ditandai
dengan NOC label:
dispnea
dan Respiratory
penggunaan
otot Ventilation
aksesorius pernapasan
ventilasi Status:
2. Instruksikan klien untuk batuk efektif
RR Klien dalam rentang
3. Ajarkan
Ritme Pernapasan klien
Kedalaman
4. Memberikan oksigen
perkusi
hiperresonan
oksigen agar klien tidak
dan oksigenasi klien
suara
klien
1: Severe deviation
atau snoring
from
seperti
akan berubah jika terjadi
crowing
keabnormalan pernapasan 2. Mengetahui adanya sekret
paru
di dalam paru
Tidak
dan
aktifitas
normal
meningkatkan dyspnea
aksesori pernapasan
pasien
Retraksi Intercostal (-)
A: Tujuan
Tercapai
Sebagian P:
adanya
cairam dalam paru
yang 4. Mencegah
5. Monitor hasil x-ray dada
terlihat
Lanjutkan Intervensi
3. Men getahu i
3: Moderate deviation from
from
nafas
4. Monitor dyspnea klien
deviation
S: 37 0C
gangguan
pernapasan
3. Palpasi untuk ekspansi
normal
dini
1. Respiratory rate dan ritme
Keterangan:
2: Substansial deviation from
TD: 100/80 mmHg
menggunakan otot
lebih
adanya
ritme 2. Monitor
normal
1. Monitor respiratory rate, Respiratory monitoring
diseluruh
lapang paru {5}
Mild
bantuan
RR Tn. Ibnu 18 x/menit
mengalami hipoksia
Respiratory monitoring
Suara
4:
otot-otot
pernapasan klien
jika diperlukan
inspirasi
normal {5}
napas
O:
5. Monitor status respirasi 5. Mengetahui
teratur {5}
teknik
4. Berikan klien
{5}
pernapasan 3. Melatih
dalam
normal (12-18 x/menit)
susah keluar dari slauran
terjadinya
dispnea
ketika
beraktivitas Mengetahui adanya objek
normal
tambahan pada paru
5: No deviation from normal Vital Sign
Suhu tubuh dalam rentang normal (36.5-37.5 0C) {5}
Tekanan
darah
sistolik
(80-120 mmHg)
Tekanan darah diastolik (60-80 mmHg) {5}
Keterangan: 1: Severe deviation
from
normal 2: Substansial deviation from normal 3: Moderate deviation from normal 4:
Mild
deviation
from
normal 3
Nyeri berhubungan
5: No deviation from normal akut Setelah diberikan asuhan NIC dengan keperawatan
agen cedera biologis jam
selama
diharapkan
LABEL
2x24 Management
:
Pain 1.
Berguna
pengawasan
level 1. Kaji dan catat kualitas, obat,dan
dalam S keefektifan mengatakan
membedakan berkurang,
:
Pasien nyerinya skala
normal
tambahan pada paru
5: No deviation from normal Vital Sign
Suhu tubuh dalam rentang normal (36.5-37.5 0C) {5}
Tekanan
darah
sistolik
(80-120 mmHg)
Tekanan darah diastolik (60-80 mmHg) {5}
Keterangan: 1: Severe deviation
from
normal 2: Substansial deviation from normal 3: Moderate deviation from normal 4:
Mild
deviation
from
normal 3
Nyeri berhubungan
5: No deviation from normal akut Setelah diberikan asuhan NIC dengan keperawatan
agen cedera biologis jam
ditandai mengatakan secara verbal
selama
:
Pain 1.
2x24 Management
diharapkan
pasien lokasi
dengan
pengawasan
dan
durasi
NOC LABEL : Discomfort – 10 (nyeri paling buruk).
- Pasien tidak meringis
terapeutik untuk mengetahui 2.
- Skala nyeri 5
nyeri
tidak
Gunakan
dan
tampak terhadap nyerinya
- Pasien tidak tampak cemas,
faktor
skala 4-5
meningkatkan/mengurangi
Pasien
dapt
yang
4. Kaji efek dari pengalaman
(Skala 1 : severe, skala 2 nyeri terhadap kualitas tidur, :substantial,
skala
3
diberikan
keperawatan jam
selama
diharapkan
ketidaknyamanan
dan intervensi
mengetahui
meningkatkan
sehingga
dan nyeri
pasien
perawat
dapat
menegakan
4.
implementasi
Untuk
5. Control lingkungan sekitar masalah pasien
Setelah
nyeri
Untuk
asuhan memberikan
yang
mengetahui lain
yang
dapat ditimbulkan dari nyeri
respon
tidak 5.
Untuk
2x24 nyaman,
misalnya respon
level temperature
ruang an, pasien
pasien pencahayaan dan kebisingan
6.
meminimalisir ketidaknyamanan
Berguna
: Tujuan tercapai
untuk P
: nafsu makan, aktivitas dan dengan benar
moderate, skala 4 : mild, suasana hati skala 5 : none)
Berguna
mengurangi
: Kecemasan pasien
sebagian
dapat aktivitas apa yang dapat
beristirahat nyerinya
dengan cukup, skala 4-5
terjadinya A
respon nyeri pasien
3. Kaji dengan pasien faktor- 3.
skala
nyeri tampak berkurang
pasien mengetahui
ketakutan, skala 4-5
-
pada O
komunikasi abses atau peritonitis
respon
nyerinya
nyeri. menjadi 5
menunjukan
2.
Pasien
membedakan berkurang,
karakteristik
Level
:
keefektifan mengatakan
nyeri. karakteristik
pasien dari 0 (tidak ada nyeri)
Pasien
dalam S
kriteria Gunakan skala nyeri dengan Perubahan
hasil :
-
Berguna
level 1. Kaji dan catat kualitas, obat,dan
dengan ketidaknyamanan nyeri berkurang
LABEL
untuk
:
Lanjutkan
ditandai mengatakan secara verbal
dengan ketidaknyamanan nyeri berkurang
pasien lokasi
dengan
dan
durasi
nyeri. karakteristik
kriteria Gunakan skala nyeri dengan Perubahan
hasil :
pasien dari 0 (tidak ada nyeri)
NOC LABEL : Discomfort – 10 (nyeri paling buruk).
- Pasien tidak meringis
terapeutik untuk mengetahui 2.
- Skala nyeri 5
nyeri
tidak
dan
tampak terhadap nyerinya
- Pasien tidak tampak cemas,
faktor
skala 4-5
meningkatkan/mengurangi dapt
yang
skala
4. Kaji efek dari pengalaman
3
skala 5 : none)
diberikan
jam
diharapkan
ketidaknyamanan
berkurang
4.
yang
asuhan memberikan
selama
pasien
perawat
dapat
implementasi
Untuk
respon
tidak 5.
misalnya respon
level temperature
ruang an, pasien
Ajarkan
hasil :
nonfarmakologis,
NOC LABEL :
guided
Pain control
relaksasi,
lain
Untuk
2x24 nyaman,
kriteria 6.
mengetahui yang
dapat ditimbulkan dari nyeri
pasien pencahayaan dan kebisingan
dengan
nyeri
menegakan
5. Control lingkungan sekitar masalah pasien
keperawatan
sehingga
dan
: nafsu makan, aktivitas dan dengan benar
moderate, skala 4 : mild, suasana hati
Setelah
mengetahui
meningkatkan mengurangi
(Skala 1 : severe, skala 2 nyeri terhadap kualitas tidur, :substantial,
6.
meminimalisir ketidaknyamanan
Berguna
tekhnik mengurangi
untuk
nyeri
yang
menyebabkan dan
nyerinya timbul, skala 4-5
imageri, terapi
distraksi, terapi farmakologik musik, 7.
jika mungkin
selama
nyeri berlangsung, sebelum
- Pasien dapat melaporkan nyeri meningkat, dan selama perubahan pada tanda-tanda nyeri berkurang nyeri
kepada
petugas 7.
kesehatan /perawat, skala 4-5
Ajarkan
penggunaan
tentang
farmakologikal
- Pasien dapat melaporkan dalam mengurangi nyeri bagaimana cara mengontrol nyerinya, skala 4-5 - Pasien menggunakan cara non-analg esics
untuk
mengurangi nyerinya, skala 4-5 - Pasein menggunakan obat analgesics
sesuai
rekomendasi, skala 4-5 (skala 1 : never demonstrated,
dan
(misalnya meminimalisir penggunaan
Mencegah
terjadinya
- Pasien dapat menyebutkan massage), sebelum, setelah, dosis yang berlebihan
faktor
dan intervensi
dapat aktivitas apa yang dapat
beristirahat nyerinya
dengan cukup, skala 4-5
untuk P
nyeri
Untuk
: Tujuan tercapai
sebagian
respon nyeri pasien
3. Kaji dengan pasien faktor- 3.
Pasien
Berguna
pasien mengetahui
ketakutan, skala 4-5
-
terjadinya A
komunikasi abses atau peritonitis
respon
: Kecemasan pasien
nyeri tampak berkurang
menunjukan
2.
Pasien
Gunakan
pada O
karakteristik
Level
-
nyeri. menjadi 5
:
Lanjutkan
berkurang
dengan
kriteria 6.
Ajarkan
tekhnik mengurangi
hasil :
nonfarmakologis,
NOC LABEL :
guided
Pain control
relaksasi,
nyeri
dan
(misalnya meminimalisir penggunaan
imageri,
distraksi, terapi farmakologik
terapi
musik, 7.
Mencegah
terjadinya
- Pasien dapat menyebutkan massage), sebelum, setelah, dosis yang berlebihan
faktor
yang
menyebabkan dan
nyerinya timbul, skala 4-5
jika mungkin
selama
nyeri berlangsung, sebelum
- Pasien dapat melaporkan nyeri meningkat, dan selama perubahan pada tanda-tanda nyeri berkurang nyeri
kepada
petugas 7.
kesehatan /perawat, skala 4-5
Ajarkan
penggunaan
tentang
farmakologikal
- Pasien dapat melaporkan dalam mengurangi nyeri bagaimana cara mengontrol nyerinya, skala 4-5 - Pasien menggunakan cara non-analg esics
untuk
mengurangi nyerinya, skala 4-5 - Pasein menggunakan obat analgesics
sesuai
rekomendasi, skala 4-5 (skala 1 : never demonstrated,
skala 2 : rarely demonstrates, skala
3
:
sometimes
demonstrated, skala 4 : often demonstrated,
skala
5
:
consistenlly demonstrated) 4
Risiko Infeksi b.d.
Setelah
dilakukan
asuhan
prosedur invasif
keperawatan selama …x24 jam diharapkan tidak
ada
tanda infeksi dengan criteria hasil :
NIC Label : Infection 1.
Untuk
Protection
adanya
1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local 2. Inspeksi
NOC Label :
kulit
- Infection Severity
2.
purulen
px
keluarga
2. Tidak terdapat peningkatan
Label
3.
Untuk
dan
mengetahui infeksi tanda
Untuk
A :
mencegah
infeksi
3.Keadaan kulit disekeliling
luka
tidak
dan 1.
pengunjung mencuci 2.
Mencegah infeksi Untuk
pada
daerah
Tujuan tercapai
Pantau
pasien
Infection
Px
tanda-tanda
mengurangi total
Control 1. Ajarkan
ditemukan
dan pemasangan tube
luar 4.
Tidak
adanya
paparan patogen dari P:
cara
:
dan O:
gejala infeksi
menghindari infeksi NIC
temperature kulit
Untuk adanya
3. Batasi pengunjung
1. Tidak terdapat drainase 4. Edukasikan
tanda
gejala infeksi
adanya
kemerahan/drainase pada
mengetahui S: -
mengurangi
kond isi
skala 2 : rarely demonstrates, skala
3
:
sometimes
demonstrated, skala 4 : often demonstrated,
skala
5
:
consistenlly demonstrated) 4
Risiko Infeksi b.d.
Setelah
dilakukan
asuhan
prosedur invasif
keperawatan selama …x24 jam diharapkan tidak
ada
tanda infeksi dengan criteria hasil :
NIC Label : Infection 1.
Untuk
Protection
adanya
1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local 2. Inspeksi
NOC Label :
kulit
- Infection Severity
2.
purulen
px
keluarga
2. Tidak terdapat peningkatan
Label
3.
dan
mengetahui infeksi tanda
Untuk
A :
Untuk
mencegah
infeksi
3.Keadaan kulit disekeliling
luka
tidak
kemerahan
dan 1.
Mencegah infeksi
pengunjung mencuci 2.
Untuk
tangan
agen infeksi yang dapat
untuk
menjaga kesehatan 2. Gunakan
mengurangi
timbul
"universal 3.
precaution"
Un tuk
menin gkatk an
imun
3. Anjurkan
px 4.
perbanyak istirahat 4. Instruksikan
Untuk
mencegah
adanya infeksi px 5.
Untuk
memantau
mendapat antibiotik,
keadaan luka px secara
jika dibutuhkan
regular
5. Ajarkan
px
keluarga tanda
dan
mengenai dan
infeksi
gejala dan
intruksikan
untuk
melapor ke perawat jikan tanda
menemukan dan
gejala
1.
infeksi pada px
Drainase
mengikuti
gaya gravitasi 2.
pada
daerah
Tujuan tercapai
Pantau
pasien
Control Px
tanda-tanda
mengurangi total
Infection
1. Ajarkan
ditemukan
dan pemasangan tube
luar 4.
Tidak
adanya
paparan patogen dari P:
cara
:
dan O:
gejala infeksi
menghindari infeksi NIC
temperature kulit
Untuk adanya
3. Batasi pengunjung
1. Tidak terdapat drainase 4. Edukasikan
tanda
gejala infeksi
adanya
kemerahan/drainase pada
mengetahui S: -
Mencegah
adanya
NIC Label : Tube Care :
gelembung udara pada
Chest
WSD
kond isi
kemerahan
tangan
untuk
agen infeksi yang dapat
menjaga kesehatan 2. Gunakan
timbul
"universal 3.
precaution"
Un tuk
menin gkatk an
imun
3. Anjurkan
px 4.
perbanyak istirahat 4. Instruksikan
Untuk
mencegah
adanya infeksi px 5.
Untuk
memantau
mendapat antibiotik,
keadaan luka px secara
jika dibutuhkan
regular
5. Ajarkan
px
keluarga tanda
dan
mengenai dan
gejala
infeksi
dan
intruksikan
untuk
melapor ke perawat jikan
menemukan
tanda
dan
gejala
1.
infeksi pada px
Drainase
mengikuti
gaya gravitasi 2.
Mencegah
adanya
NIC Label : Tube Care :
gelembung udara pada
Chest
WSD
1. Jaga
kantong
3.
Untuk memantau tanda
drainase levelnya di
akumulasi cairan pada
bawah dada
intrapreural
2. Monitor
adanya
gelembung pada
udara
"chest
4.
Untuk
mencegah
adanya infeksi
tube
drainage" 3. Observasi
tanda
akumulasi
cairan
pada intrapreural 4. Ganti balutan(dressing) sekitar
di
pemasangan
WSD setiap 48 - 72 jam bila diperlukan 5
Hipertermi berhubungan proses ditandai peningkatan
NOC Label: dengan Vital sign inflamasi Setelah diberikan asuhan dengan Keperawatan selama ….x24 suhu jam, Vital sign pasien dalam
tubuh diatas rentang rentang normal dengan
NIC Label:
S: Pasien mengatakan
Fever treatment
badannya tidak panas
1. Monitor suhu tubuh pasien yang sesuai 2. Selimuti pasien dengan selimut yang sesuai
1. Menkaji perkembangan
O: Tax: 36,5ᴼC, nadi
suhu tubuh pasien dan
radial: 88 x/menit, TD
menentukan terapi yang
sistolik 90 mmHg
diberikan.
A: Tujuan tercapai
1. Jaga
kantong
3.
Untuk memantau tanda
drainase levelnya di
akumulasi cairan pada
bawah dada
intrapreural
2. Monitor
adanya
gelembung pada
udara
"chest
4.
Untuk
mencegah
adanya infeksi
tube
drainage" 3. Observasi
tanda
akumulasi
cairan
pada intrapreural 4. Ganti balutan(dressing) sekitar
di
pemasangan
WSD setiap 48 - 72 jam bila diperlukan 5
Hipertermi berhubungan proses ditandai peningkatan
NOC Label: dengan Vital sign inflamasi Setelah diberikan asuhan dengan Keperawatan selama ….x24 suhu jam, Vital sign pasien dalam
tubuh diatas rentang rentang normal dengan
normal
criteria hasil:
S: Pasien mengatakan
Fever treatment
badannya tidak panas
1. Monitor suhu tubuh pasien yang sesuai 2. Selimuti pasien dengan selimut yang sesuai
3. Beri obat untuk
1. Menkaji perkembangan
O: Tax: 36,5ᴼC, nadi
suhu tubuh pasien dan
radial: 88 x/menit, TD
menentukan terapi yang
sistolik 90 mmHg
diberikan.
A: Tujuan tercapai
2. Memberikan suhu yang penuh
Suhu tubuh dalam
mengobati penyebab
sesuai dengan suhu
P: Pertahankan kondisi
rentang normal (36,5-
demam yang sesuai
tubuh.
pasien
37,5⁰C) (5)
4. Dorong klien untuk
3. Menghilangan factor
meningkatkan intake
penyebab dari
80-100 x/menit (5)
cairan melalui oral yang
hipertermi
Tekanan darah sistolik
sesuai.
Nadi
NIC Label:
radial dalam rentang
80-110 mmHg (5)
5. Beri obat yang tepat untuk mencegah atau
4. Cairan dapat membantu proses termoregulasi dalam tubuh
mengendalikan klien 6
Intoleransi aktifitas
Setelah dilakukan askep ...
berhubungan dengan
jam Klien dapat menoleransi
ketidakseimbangan
aktivitas & melakukan ADL
antara suplai oksigen
dgn baik
dengan kebutuhan
Kriteria Hasil:
Berpartisipasi dalam
menggigil NIC: Toleransi aktivitas 1. Tentukan penyebab intoleransi aktivitas & tentukan apakah penyebab dari fisik, psikis/motivasi
aktivitas fisik dgn TD, HR, RR yang sesuai
2. Kaji kesesuaian
1. Memudahkan perawat
S:
untuk memberikan KIE
Klien mengatakan
kepada pasien
pusing dan sesak
2. Mengetahui aktivitas
berkurang ketika
yang dilakukan pasien
berjalan dengan jarak
sehari-hari sehingga
pendek
bisa digunakan sebagai
O:
panduan dalam latihan
Klien tidak tampak
Peningkatan toleransi
aktivitas&istirahat klien
aktivitas secara
terengah-engah, RR 22
aktivitas
sehari-hari
bertahap
x / menit
3. Mengembalikan pola
A : tujuan tercapai
normal
criteria hasil:
2. Memberikan suhu yang penuh
Suhu tubuh dalam
mengobati penyebab
sesuai dengan suhu
P: Pertahankan kondisi
rentang normal (36,5-
demam yang sesuai
tubuh.
pasien
37,5⁰C) (5)
4. Dorong klien untuk
3. Menghilangan factor
meningkatkan intake
penyebab dari
80-100 x/menit (5)
cairan melalui oral yang
hipertermi
Tekanan darah sistolik
sesuai.
Nadi
3. Beri obat untuk
radial dalam rentang
80-110 mmHg (5)
5. Beri obat yang tepat untuk mencegah atau
4. Cairan dapat membantu proses termoregulasi dalam tubuh
mengendalikan klien 6
Intoleransi aktifitas
Setelah dilakukan askep ...
berhubungan dengan
jam Klien dapat menoleransi
ketidakseimbangan
aktivitas & melakukan ADL
antara suplai oksigen
dgn baik
dengan kebutuhan
Kriteria Hasil:
Berpartisipasi dalam
menggigil NIC: Toleransi aktivitas 1. Tentukan penyebab intoleransi aktivitas & tentukan apakah penyebab dari fisik, psikis/motivasi
aktivitas fisik dgn TD, HR, RR yang sesuai
2. Kaji kesesuaian
1. Memudahkan perawat
S:
untuk memberikan KIE
Klien mengatakan
kepada pasien
pusing dan sesak
2. Mengetahui aktivitas
berkurang ketika
yang dilakukan pasien
berjalan dengan jarak
sehari-hari sehingga
pendek
bisa digunakan sebagai
O:
panduan dalam latihan
Klien tidak tampak
Peningkatan toleransi
aktivitas&istirahat klien
aktivitas secara
terengah-engah, RR 22
aktivitas
sehari-hari
bertahap
x / menit
3. Mengembalikan pola
3. ↑ aktivitas secara
A : tujuan tercapai
aktivitas klien dengan
sebagian
bertahap, biarkan klien
menyesuaikan pada
P:
berpartisipasi dapat
kondisi klien
Lanjutkan intervensi
perubahan posisi,
4. Mencegah penekanan
berpindah&perawatan
pada daerah yang
diri
mengalami penonjolan
4. Pastikan klien mengubah posisi secara bertahap. Monitor gejala intoleransi aktivitas 5. Ketika membantu klien
dan melihat sejauh mana aktivitas yang mampu dilakukan oleh klien 5. Memudahkan perawat untuk melihat toleransi
berdiri, observasi gejala
aktivitas yang sudah
intoleransi spt mual,
mampu dan belum
pucat, pusing, gangguan
mampu dilakukan klien
kesadaran&tanda vital 7
Cemas berhubungan dengan krisis situasional, hospitalisasi
Setelah dilakukan askep … x24 jam kecemasan terkontrol dg KH:
ekspresi wajah tenang , anak / keluarga mau bekerjasama dalam
Pengurangan kecemasan
1. Bina hubungan saling percaya 2. Kaji kecemasan keluarga dan identifikasi
1. Untuk memudahkan
S:
komunikasi antara
Klien mengatakan
perawat dengan pasien
cemasnya sudah
2. Mengetahui sejauh mana cemas yang
berkurang O:
3. ↑ aktivitas secara
aktivitas klien dengan
sebagian
bertahap, biarkan klien
menyesuaikan pada
P:
berpartisipasi dapat
kondisi klien
Lanjutkan intervensi
perubahan posisi,
4. Mencegah penekanan
berpindah&perawatan
pada daerah yang
diri
mengalami penonjolan
4. Pastikan klien mengubah posisi secara bertahap. Monitor gejala intoleransi aktivitas 5. Ketika membantu klien
dan melihat sejauh mana aktivitas yang mampu dilakukan oleh klien 5. Memudahkan perawat untuk melihat toleransi
berdiri, observasi gejala
aktivitas yang sudah
intoleransi spt mual,
mampu dan belum
pucat, pusing, gangguan
mampu dilakukan klien
kesadaran&tanda vital 7
Cemas berhubungan dengan krisis situasional, hospitalisasi
Setelah dilakukan askep … x24 jam kecemasan terkontrol dg KH:
ekspresi wajah tenang , anak / keluarga mau bekerjasama dalam
tindakan askep.
Pengurangan kecemasan
1. Bina hubungan saling percaya 2. Kaji kecemasan keluarga dan identifikasi
kecemasan pada keluarga. 3. Jelaskan semua prosedur pada keluarga 4. Kaji tingkat pengetahuan dan persepsi pasien dari 5. Temani keluarga pasien untuk mengurangi ketakutan dan memberikan keamanan. 6. Instruksikan untuk melakukan teknik relaksasi.
1. Untuk memudahkan
S:
komunikasi antara
Klien mengatakan
perawat dengan pasien
cemasnya sudah
2. Mengetahui sejauh
berkurang
mana cemas yang
O:
dirasakan pasien
Wajah klien tampak
3. Dengan mengetahui
lebih tenang
prosedur yang akan
A : Tujuan tercapai
diterima, pasien akan
sebagian
merasa lebih tenang
P:
4. Tingkat pengetahuan penting untuk mengkaji gaya bahasa yang tepat dan mudah dimengerti oleh pasien 5. Mengkondisikan pasien merasa diperhatikan, dan mendapatkan semangat dari orang disekitarnya 6. Untuk mengurangi kecemasan yang dirasakan pasien
Lanjutkan intervensi
tindakan askep.
kecemasan pada keluarga. 3. Jelaskan semua prosedur pada keluarga 4. Kaji tingkat pengetahuan dan persepsi pasien dari 5. Temani keluarga pasien untuk mengurangi ketakutan dan memberikan keamanan. 6. Instruksikan untuk melakukan teknik relaksasi.
dirasakan pasien 3. Dengan mengetahui
Wajah klien tampak lebih tenang
prosedur yang akan
A : Tujuan tercapai
diterima, pasien akan
sebagian
merasa lebih tenang
P:
4. Tingkat pengetahuan penting untuk mengkaji gaya bahasa yang tepat dan mudah dimengerti oleh pasien 5. Mengkondisikan pasien merasa diperhatikan, dan mendapatkan semangat dari orang disekitarnya 6. Untuk mengurangi kecemasan yang dirasakan pasien
Lanjutkan intervensi
DAFTAR PUSTAKA
Potter, Patricia A., and Perry, Anne Griffin. 2006. Fundamental Keperawatan. Volume 2. Jakarta: EGC Guyton & Hall .2008.Buku ajar fisiologi kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku kedokteran EGC Smeltzer, Suzanne (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah (Brunner & Suddart). Jakarta: Penerbit Buku kedokteran EGC ansjoer, Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid I. Media Aesculapius. Jakarta NANDA International. 2011. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2009-2011. Jakarta : EGC. Dochterman, Joanne M. & Bulecheck, Gloria N. 2004. Nursing Interventions Classification : Fourth Edition. United States of America : Mosby. Moorhead, Sue et al. 2008. Nursing Outcomes Classification : Fourth Edition. United States of America : Mosby
DAFTAR PUSTAKA
Potter, Patricia A., and Perry, Anne Griffin. 2006. Fundamental Keperawatan. Volume 2. Jakarta: EGC Guyton & Hall .2008.Buku ajar fisiologi kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku kedokteran EGC Smeltzer, Suzanne (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah (Brunner & Suddart). Jakarta: Penerbit Buku kedokteran EGC ansjoer, Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid I. Media Aesculapius. Jakarta NANDA International. 2011. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2009-2011. Jakarta : EGC. Dochterman, Joanne M. & Bulecheck, Gloria N. 2004. Nursing Interventions Classification : Fourth Edition. United States of America : Mosby. Moorhead, Sue et al. 2008. Nursing Outcomes Classification : Fourth Edition. United States of America : Mosby
