LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN ASUH AN KEPERAW KEPE RAWA ATAN TAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PERNAFASAN “EFUSI PLEURA”
OLEH : D-IV KEPERAWATAN, TK. 2
LUH AGUSTINA RAHAYU RAHAYU NIM P07120210!0
POLITEKNIK KESEHATAN KESEHATAN DENPASAR TAHUN AKADEMIK 201"#201$
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN ASUH AN KEPERAW KEPE RAWA ATAN TAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PERNAFASAN “EFUSI PLEURA”
A. PENG PENGER ERT TIAN IAN
Efusi Efusi pleura pleura adalah adalah suatu suatu keadaa keadaan n dimana dimana terdapat terdapat penump penumpuka ukan n cairan cairan dari dari dalam dalam kavum pleura diantara pleura parietalis dan pleura viseralis dapat berupa cairan transudat atau cairan eksudat. Pleura adalah membrane tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura viseralis dan pleura parietalis. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 5 ml ! berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan pemukaan pleural bergerak tanpa adanya friks. Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam rongga pleura. Efusi pleura dibagi menjadi 2 yaitu " . Efusi Efusi pleu pleura ra trans transud udat at #erupa #erupakan kan ultrafi ultrafiltra ltratt plasma, plasma, yang yang menand menandaka akan n bah$a bah$a membra membran n pleura pleura tidak tidak terk terken enaa peny penyak akit it.. %kum kumulas ulasii cair cairan an dise diseba babk bkan an oleh oleh fakt faktor or sist sistem emik ik yang ang memp mempen enga garu ruhi hi prod produk uksi si dan dan
abso absorb rbss
cair cairan an pleu pleura ra sepe sepert rtii
gaga gagall
jant jantun ung g
kongestif,sirosis dan sindrom nefrotik. 2. Efusi Efusi pleu pleura ra eksu eksuda datt &ni terjadi akibat kebocoran cairan mele$ati pembuluh kapiler yang rusak dan masuk ke dalam paru yang dilapisi pleura tersebut atau kedalam paru terdekat. 'riteria efusi pleura eksudat " a. asio asio cairan cairan pleura pleura denga dengan n protein protein serum serum lebih lebih dari dari ),5 b. asio cairan pleura dengan dehidrogenase laktat (*+! lebih dari ),c. *+ cairan pleura pleura dua pertiga pertiga atas batas normal normal *+ *+ serum serum Penyeba Penyebab b efusi efusi pleura pleura eksuda eksudatt seperti seperti pneum pneumoni onia,em a,empie piema, ma, penyaki penyakitt metasta metastasis sis (misalnya " kanker paru, payudara,lambung, atau ovarium!, hemotorak, infark paru, keganasan, rupture aneurisma aorta. %. ET ETIIOL OLOG OGII
#enurut jenis cairan yang terakumulasi etiologi efusi pleura dapat dibedakan menjadi " . ransuda ransudatt ( filtrat plasma plasma yang yang mengalir mengalir menembus menembus dindin dinding g kapiler kapiler yang utuh utuh !. Penyakit yang menyertai transudat " a. /aga /agall jant jantun ung g kiri kiri..
0
b. %sites pada serosis hati. c. Sind Sindro rom m nef nefro roti tik. k. d. Sindrom Sindrom meig1s meig1s (asites dengan dengan tumor tumor ovarium!. ovarium!. e.
bstruksi vena kava superior.
2. Eksuda Eksudatt ( ekstravas ekstravasasi asi cairan cairan kedal kedalam am jaring jaringan an !. 3airan ini dapat terjadi karena adanya " a.
&nfeksi
b. &nfark paru c. 4eop 4eopla lasm sma atu tum mor
&. TANDA ANDA DAN GE'ALA GE'ALA
. %dany %danyaa timbun timbunan an cairan cairan mengakib mengakibatk atkan an perasaa perasaan n sakit sakit karena karena pergesek pergesekan, an, setelah setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. 6ila cairan banyak, penderita akan sesak napas. 2. %danya %danya gejala penyakit penyakit penyebab penyebab seperti seperti demam, demam, menggigil, menggigil, dan dan nyeri dada dada pleuritis pleuritis (pnemumonia!, panas tinggi (kokus!, banyak keringat,batuk. 7. +eviasi +eviasi trachea trachea menjauh menjauhii tempat tempat yang sakit sakit dapat terjadi terjadi jika terjadi terjadi penumpuk penumpukan an cairan pleural yang signifikan 8. Pemeriksaan Pemeriksaan fisik fisik dalam keadaan keadaan berbaring berbaring dan dan duduk duduk akan berlaina berlainan, n, karena karena cairan akan berpindah tempat. 6agian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, frem fremitu ituss melem melemah ah,, pada pada perk perkus usii dida didapa pati ti daer daerah ah peka peka,, dalam dalam kead keadaa aan n dudu duduk k permukaan cairan membentuk garis melengkung 5. Pada permula permulaan an dan akhir penyakit penyakit terdeng terdengar ar krepitasi krepitasi pleura. pleura.
D. POHO POHON N MAS MASAL ALAH AH
•
•
•
•
•
/agal jantung kiri bstruksi vena cava superior %sites pada sirosis hati +ialisis peritonial bstruksi fraktus urinarius
Peradangan Pleura
Permeabel membran kapiler meningkat
•
•
•
erdapat erdapat jaringan nekrotik pada septa
'ongesti pada pembuluh limfe eabsorbsi cairan terganggu
G()**+() /+(() *(
Ekspansi Paru
Peningkatan tekanan kapiler sistemikpulmonal Penurunan tekanan koloid osmotik dan pleura Penurunan tekanan intra pleura
/angguan tekanan kapiler hidrostatik dan koloid osmotik intrapleura
ransudat
Penumpukan cairan pada rongga pleura
Penekanan pada %bdomen
%noreksia Sesak 4afas
3airan protein dari getah bening masuk rongga pleura
'onsentrasi protein cairan pleura meningkat
Eksudat
K/3(45()*() )+/ +()* 3( 5+/+6() /+5+6
K/3(/() P89( N((
&nsufisiensi oksigenasi
/angguan metabolisme 2
Suplai 2 menurun
+yspnea
Energi berkurang
6atuk I)/89() A/;/(
D/ P((/() D M()3
&ritasi membran mukosa
4yeri dada
G()**+() R(( N<(4() =N<>
E. PEMERI PEMERIKSA KSAAN AN DIAG DIAGNOS NOSTIK TIK
. Pemerik Pemeriksaan saan adiolog adiologik ik (ontg (ontgen en dada!, dada!, pada pada permuka permukaan an didapa didapati ti menghi menghilan langny gnyaa sudut kostofrenik. 6ila cairan lebih 7)) ml, akan tampak cairan dengan permukaan melengkung. #ungkin terdapat pergeseran di mediteranium. 2. 9ltr 9ltras ason onog ogra rafi fi 7. orako orakosent sentesi esiss pungsi pungsi pleura pleura untuk untuk mengetah mengetahui ui kejern kejernihan ihan,, $arna, $arna, biakan biakan tampila, tampila, sitologi, berat jenis.
8. 3airan pleura pleura dianalisis dianalisis dengan dengan kultur kultur bakteri, bakteri, pe$arnaan pe$arnaan gram,b gram,basl asl tahan asam asam (untuk (untuk 6%!,hitung sel darah merah da putih, pemeriksaan kimia$i (glukosa,amylase, laktat dehidrogenase (*+!, protein!,analisis sitologi untuk sel0sel malignan dan p
F. PENA PENATALAKSAN LAKSANAAN AAN MEDIS MEDIS
. hor horak akos osen enta tasi siss +rainase cairan jika efusi pleura menimbulkan gejala subjektif seperti nyeri, dispnea dan lain0lain. 3airan efusi sebanyak : ,5 liter perlu dikeluarkan segera untuk mencegah meningkatnya edema paru. ;ika jumlah cairan efusi lebih banyak maka pengeluaran cairan berikutnya baru dapat dilakukan jam kemudian kemudian 2. Pemb Pemberi erian an anti anti bio bioti tik k ;ika ada infeksi. 7. Pleu Pleuro rod desis esis Pada efusi karena keganasan keganasan dan efusi rekuren lain, diberikan diberikan obat (tetrasiklin, (tetrasiklin, kalk dan bieomisin! melalui selang interkostalis untuk melekatkan kedua lapisan pleura dan mencegah cairan terakumulasi kembali. 8. irah rah bar barin ing g irah baring ini bertujuan untuk menurunkan kebutuhan oksigen karena peningkatan aktivi aktivitas tas akan akan mening meningkat katkan kan kebutu kebutuhan han oksige oksigen n sehing sehingga ga dyspn dyspnea ea akan akan semakin semakin meningkat pula.
G. PENGKA'IAN KEPERAW KEPERAWATAN
. 6iodata 9mur, alamat, pekerjaan 2. i$a i$ay yat kese keseha hata tan n a. 'elu 'eluh han utam utamaa 4yeri dada, sesak nafas, takipneu, hipoksemia
b. i$ayat penyakit sekarang Pasien dengan effusi pleura biasanya akan dia$ali dengan adanya tanda0tanda seperti seperti batuk, batuk, sesak nafas, nafas, nyeri nyeri pleuri pleuritik tik,, rasa berat berat pada pada dada, dada, berat berat badan badan menurun dan sebagainya. Perlu juga ditanyakan mulai kapan keluhan itu muncul. %pa tindak tindakan an yang yang telah telah dilaku dilakukan kan untuk untuk menuru menurunka nkan n atau mengh menghilan ilangka gkan n keluhan0keluhannya tersebut. c. i$ay i$ayat at Peny Penyak akit it +ah +ahul ulu u Perlu ditanyakan apakah pasien pernah menderita penyakit seperti 63 paru, pneumoni, gagal jantung, trauma, asites dan sebagainya. al ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisia. d. i$ay i$ayat at Peny Penyakit akit 'elua 'eluarg rgaa Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit0penyakit yang disinyalir sebagai penyebab effusi pleura seperti 3a paru, asma, 6 paru dan lain sebagainya 7. Pola Pola fungsi fungsiona onall /ordo /ordon n yang yang terk terkait ait a. Pola Pola nutr nutrisi isi dan dan meta metabo boli lism smee +alam pengkajian pola nutrisi dan metabolisme, kita perlu melakukan pengukuran tinggi badan dan berat badan untuk mengetahui status nutrisi pasien, selain juga perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum sebelum dan selama #S pasien dengan effusi pleura akan mengalami penurunan nafsu makan akibat dari sesak nafas dan penekanan pada struktur abdomen. Peningkatan metabolisme akan akan terjad terjadii akib akibat at pros proses es peny penyak akit it.. pasi pasien en deng dengan an effu effusi si pleu pleura ra kead keadaa aan n umumnya lemah nutrisi dan metabolik b. Pola persepsi sensori dan kognitif %kib %kibat at dari dari efusi efusi pleu pleura ra adala adalah h pene peneka kana nan n pada pada paru paru oleh oleh caira cairan n sehin sehingg ggaa menimbulkan rasa nyeri c. Pola Pola akt aktiv ivita itass dan dan lati latiha han n %kibat sesak nafas, kebutuhan 2 jaringan akan kurang terpenuhi dan
akan cepat mengalami kelelahan pada aktivitas minimal. +isamping itu pasien juga akan mengurangi aktivitasnya akibat adanya nyeri dada. +an untuk memenuhi kebutuhan %+* nya sebagian kebutuhan pasien dibantu oleh pera$at dan keluarganya. d. &sti &stira raha hatt dan dan tidu tidurr 'arena adanya nyeri dada, sesak nafas dan peningkatan suhu tubuh akan berpengaruh terhadap pemenuhan kebutuhan tidur dan istitahatnya 8. Peme Pemeri riks ksaa aan n fis fisik ik a. 'eadaan 'eadaan umum umum
" Pasien Pasien tampak tampak sesak sesak nafas nafas
b. ingkat kesadaran
" 3omposmentis
c. < " akhipnea akhipnea 4 " akhikardia akhikardia S " ;ika ada infeksi bisa hipertermia + " 6isa hipotensia d. 'epa 'epala la
" #eso #esoch chep epal al
e. #ata #ata
" 3onj 3onjun ungt gtiv ivaa anem anemis is
f. idung idung
" Sesak Sesak nafas, nafas, cuping cuping hidung hidung
g. +ada +ada
" /erakan /erakan pernaf pernafasan asan berkur berkurang ang
h. Pulm Pulmo o (par (paru0 u0pa paru ru ! ! &nspeksi &nspeksi
" erlihat erlihat ekspansi ekspansi dada simetris, simetris, tampak sesak nafas tampak
penggunaan otot bantu nafas 2! Palpas Palpasii
"
7! Perkus Perkusii
" Pekak Pekak (skonid (skoniduln ulnes!, es!, redup redup
8! %uskul %uskultasi tasi yang terkena
" 6unyi 6unyi nafas nafas menghi menghilan lang g atau tidak tidak terden terdengar gar diatas diatas bagian bagian
H. DIAGNOSA KEPERA KEPERAW WATAN 1. G()* G()**+ *+() () /+ /+( (( () ) *( *(
a. +efi +efini nisi si " 'ele 'elebi biha han n atau atau defis efisit it pada pada oksi oksig genas enasii dan atau atau elim elimin inas asii karbondioksida pada membran alveolar0kapiler. b. 6atasan 'arakteristik •
p darah arteri abnormal
•
Pernapasan abnormal (misalnya " kecepatan, irama, kedalaman!
•
>arna >a rna kulit abnormal (misalnya (misaln ya " pucat, kehitaman!
•
'onfusi
•
Sianosis (pada neonatus saja!
•
Penurunan karbondioksida
•
+iaforesis
•
+ispnea
•
Sakit kepala saat bangun
•
iperkapnia
•
ipoksemia
•
ipoksia
•
&ritabilitas
•
4apas cuping hidung
•
/elisah
•
Somnolen
•
akikardi
•
/angguan penglihatan
c. =aktor =aktor0fa 0fakto ktorr yang yang berhub berhubung ungan an " •
Perubahan membran alveolar0kapiler
•
2. K/ K/3( 3( / /() () 89( 89( )(( )((
a. +efinisi &nspirasi danatau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat b. 6atasan 'arakteristik
•
Perubahan kedalaman pernapasan
•
Perubahan ekskursi dada
•
#engambil posisi tiga titik
•
6radipneu
•
Penurunan tekanan ekspirasi
•
Penurunan ventilasi semenit
•
Penurunan kapasitas vital
•
+ipneu
•
Peningkatan diameter anterior0posterior
•
Pernapasan cuping hidung
•
rtopneu
•
=ase ekspirasi memanjang
•
Pernapasan bibir
•
akipneu
•
Penggunaan otot aksesorius untuk bernapas
c.
=aktor yang 6erhubungan
•
%nsietas
•
Posisi tubuh
•
+eformitas tulang
•
+eformitas dinding dada
•
'eletihan
•
iperventilasi
•
Sindrom hipoventilasi
•
/angguan muskuloskeletal
•
'erusakan neurologis
•
&maturitas neurologis
•
+isfungsi neuromuskular
•
besitas
•
•
4yeri 'eletihan otot pernapasan
•
3edera medula spinalis
!. K/3( K/3(45( 45()*() )*() N+/ N+/: : K+()* K+()* 3( K5+/+6 K5+/+6() () T+ T+5+6 a. +efinisi %supan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
b. 6atasan 'arakteristik " •
'ram abdomen
•
4yeri abdomen
•
#enghindari makanan
•
6erat badan 2)? atau lebih di ba$ah berat badan ideal
•
'erapuhan kapiler
•
+iare
•
'ehilangan rambut berlebihan
•
6ising usus hiperaktif
•
'urang makanan
•
'urang informasi
•
'urang minat pada makanan
•
Penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat
•
'esalahan konsepsi
•
'esalahann informasi
•
#embran mukosa pucat
•
'etidakmampuan memakan makanan
•
onus otot menurun
•
#engeluh gangguan sensasi rasa
•
#engeluh asupan makanan kurang dari +%
•
3epat kenyang setelah makan
•
Saria$an rongga mulut
•
Steatorea
•
'elemahan otot pengunyah
•
'elemahan otot untuk menelan
c. =aktor0fak =aktor0faktor tor yang yang berhub berhubungan ungan " •
=aktor biologis
•
=aktor ekonomi
•
'etidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrien
•
'etidakmampuan untuk mencerna makanan
•
'etidakmampuan menelan makanan
•
=aktor psikologis
. N< N< A+/ A+/
a. +efinisi Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan kerusakan jaringan jaringan yang aktual atau potensial potensial atau digambarkan digambarkan dalam hal kerusak kerusakan an sedemik sedemikian ian rupa rupa (&nter (&nternati nationa onall %ssoci %ssociati ation on for the Study Study of Pain!, a$itan yang tiba0tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung @ - bulan. b. 6atasan 'arakteristik •
Perubahan selera makan
•
Perubahan tekanan darah
•
Perubahan frekuensi jantung
•
Perubahan frekuensi pernapasan
•
*aporan isyarat
•
+iafroesis
•
Peri Perila laku ku dist distrak raksi si (mis, (mis, berja berjalan lan moda modarr mand mandir ir,, menc mencari ari oran orang g lain lain danatau aktivitas lain, aktivitas yang berulang! #engekspresikan perilaku (mis, gelisah, merengek, menangis, $aspada,
•
iritabilitas, mendesah! #asker $ajah (mis, mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata
•
berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis! •
Sikap melindungi are nyeri
•
=oku =okuss meny menyem empit pit (mis (mis,g ,gan angg ggua uan n perse perseps psii nyeri nyeri,, hamb hambata atan n pros proses es berpikir, penurunan penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan! lingkungan!
•
&ndikasi nyeri yang dapat diamati
•
Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
•
Sikap tubuh melindungi
•
+ilatasi pupil
•
#elaporkan nyeri secara verbal
•
=okus pada diri sendiri
•
/angguan tidur
c. =akt =aktor or yan yang g 6erh 6erhub ubun unga gan n •
%gens cedera (mis.,biologis, Aat kimia, fisik, psikologis!
". I)/8 I)/89 9( () ) A/; /;/ /( (
a. +efini +efinisi si 'etidak 'etidakcuk cukupa upan n energ energii psikol psikologi ogiss atau atau fisiolo fisiologis gis untuk untuk melanj melanjutk utkan an atau atau menyeles menyelesaik aikan an aktifit aktifitas as kehidu kehidupan pan sehari sehari0har 0harii yang yang harus harus atau atau yang yang ingin ingin dilakukan b. 6atasan karakteristik " •
espon tekanan darah abnormal terhadap aktivitas
•
espon frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas
•
Perubahan E'/ yang mencerminkan aritmia
•
Perubaahn E'/ yang mencerminkan iskemia
•
'etidaknyamanan setelah beraktivitas
•
+ipsnea setelah beraktivitas
•
#enyatakan merasa letih
•
#enyatakan merasa lemah
c. =aktor =aktor yang berhubung berhubungan an " •
irah baring atau imobilisasi
•
'elemahan umum
•
'etidakseimbangan antara suplei dan kebutuhan oksigen
•
&mobilitas
•
/aya hidup monoton
$. D D// ( ((/ (/() () 3: 3: 4()3 4()3 a. +efinisi " ambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan mandiaktivitas
pera$atan diri untuk diri sendiri b. 6atasan 'arakteristik" 'etidakmampuan mengakses kamar mandi • 'etidakmampuan mengeringkan tubuh • 'etidakmampuan mengambil perlengkapan mandi • 'etidakmampuan menjangkau sumber air • 'etidakmampuan mengatur air mandi • 'etidakmampuan membasuh tubuh • c. =aktor yang berhubungan •
/angguan kognitif
•
• • • • • • • • •
Penurunan motivasi 'endala lingkungan 'etidakmampuan merasakan bagian tubuh 'etidakmampuan merasakan hubungan spasial /angguan muskuloskeletal /angguan neuromuskular 4yeri /angguan persepsi %nsietas berat 'elemahan
I. REN&AN REN&ANA A KEPER KEPERA AWATAN N8
D(*)8(
T+?+() 3() K/( H(9
1.
K((/() G()**+() /+(()
Sete etelah
=NO&> diberik rikan
*(
kepera$atan
7
B
I)/;) =NI&>
asuh suhan NI& 28
j am
dihara diharapka pkan n proses proses oksige oksigenas nasii
A(< M()(*4)/
a. 6uka
jalan
napas,
pasien normal dengan
gunakan gunakan teknik teknik chin
K/( H(9
lift lift atau atau ja$ ja$ thru thrust st,,
a. #end #endem emon onst stra rasi sika kan n peningkatan
bila perlu
ventilasi b. Posisikan
pasien
dan dan
oksi oksige gena nasi si
yang ang
untuk
adekuat
memaksimalkan
b. #emelihara kebersihan paru0paru
dan
bebas
ventilasi c. &dentifikasi
pasien
dari tanda0tanda tanda0tanda distres
perlunya
pernapasan
pemasangan
c. #end #endem emon onst stra rasi sika kan n batuk efektif dan suara napas
yang
dyspneu
d. Pasang
e. *akukan
bila
fis fisiotera erapi
dada bila perlu f. 'eluarkan
bernapas
sekret
deng dengan an batu batuk k
deng dengan an muda mudah, h, tida tidak k ada pursed lips!
mayo
perlu
(mampu
mengeluark mengeluarkan an sputum, sputum, mampu
jalan napas buatan
bersih,
tidak tidak ada sianosi sianosiss dan
alat
atau atau
suction g. %uskultasi
anda0tanda vital 3. anda0tanda
suara
napa napas, s, catat catat adany adanyaa
dalam rentang normal
suara tambahan h. *akukan
suction
pada mayo i.
6erikan bronkodilator
bila
perlu j.
6erikan
pelembab
udara k. %tur
intake
untuk
cairan mengoptimalkan keseimbangan l.
#oni #onito torr resp respir iras asii dan dan status 2
R(/8< M()(*4)/ (. #onitor rata0rata,
kedalaman, irama
dan
usaha
respirasi 5. 3atat 3atat perger pergeraka akan n
dada,
amati
kesimetrisan, penggunaan
otot
tambahan, retraksi
otot
supraclavicular dan intercostal @. #onitor
suara
napas,
seperti
dengkur 3. #onitor
pola
napas " bradipnea, takipnea, kusmaul, hiperventilasi, chey cheyn ne
sto stokes,
biot . 3atat
lokasi
trakea .
#onitor kelel lelahan
otot
diafragma (gerakan paradoksis! %uskultasi tasi suara suara *. %uskul napas, napas, catat catat area area penurunantidak adany adanyaa dan tambahan 6. entukan
vent ventila ilasi si suara
kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles
dan
ronkhi pada jalan napas utama .
%uskul %uskultasi tasi suara suara paru
setelah
tind tindak akan an
untu ntuk
mengetahui hasilnya 2.
K/3(/() 89 89(
Sete etelah
diberik rikan
)((
kepera$atan
7
B
asuh suhan NI& 28
j am
dihara diharapka pkan n proses proses oksige oksigenas nasii
A(< M()(*4)/
a. 6uka
jalan
napas,
pasien normal dengan
gunakan teknik chin
K/( H(9 :
lift lift atau atau ja$ ja$ thru thrust st
a. #ende #endemo mons nstr trasi asika kan n bat batuk uk
bila perlu
efek efekti tiff dan dan suar suaraa napa napass
b. Posisikan
yang ang bers bersih ih,, tida tidak k ada ada
untuk
sia sianosis sis
memaksimalkan
dan
(mam (mampu pu
dyspnea
meng mengel elua uark rkan an
pasien
ventilasi
sputum, mampu bernapas
c. &dentifikasi
dengan mudah, tidak ada
perlunya
pursed lips!
pemasangan
b. #enunjukkan jalan napas
terc tercek ekik ik,,
napas,
iram iramaa
frekuensi
alat
jalan napas buatan
yang ang pate paten n (kli (klien en tida tidak k d. *aku akukan kan mera merasa sa
pasien
fisi fisiot oter erap apii
dada jika perlu e. 'eluarkan
s e c re t
pernapasan dalam rentang
deng dengan an batu batuk k atau atau
norm normal al,, tida tidak k ada ada suar suaraa
suction
napas abnormal! c. anda0t da0tan and da vita vitall dalam alam rentan rentang g normal normal (tekan (tekanan an darah, nadi, pernapasan!
f. %uskultasi
suara
napas, napas, catat catat adany adanyaa suara tambahan g. 6erikan
bronkodilator
bila
perlu h. %tur
intake
untuk
cairan mengoptimalkan keseimbangan i.
#onitor dan
respirasi
status
2
Bygen herapy j.
6ersihkan
mulut,
hidu idung
dan dan
secr secret et
k. Pertahankan
jalan
trakea
napas yang paten l.
%tur
peralatan
oksigenasi m. #onitor
aliran
oksigen n. bservasi
adanya
tanda0tanda hipoventilasi o. #onitor
adanya
kecem ecemas asan an
pasie asien n
terhadap oksigenasi
V/(9 S*) M8)/8)*
a. #onitor +, nadi, suhu, dan b. 3atat
adanya
fluk fluktu tuas asii
tek tekanan anan
darah c. %uskultasi tasi + pada kedua edua
len lengan gan
bandingkan
dan dan
d. #onitor +, nadi, ,
sebelum,
selama selama,, dan setelah setelah aktivitas e. #onitor
frekuensi
dan
irama
pernapasan f. #onit onito or su suara ara par paru u g. #onitor
pola
pernapasan abnormal h. #oni #onito torr suhu suhu,, $arn $arnaa dan
kelembaban
kulit i.
#onitor
sianosis
perifer j.
#onitor
adanya
cushing
triad
(tek (tekan anan an nadi nadi yang yang melebar, melebar, bradikardi, bradikardi, peningkatan sistolik! k. &den &denti tifi fika kasi si penyebab !.
K/3(45( 45()*()
perubahan vital sign NI&
NO&
N+/ N+/ K+ K+( ()* )* 3( 3( Setel etelah ah
dilak ilaku ukan kan
K5+/+6() T+ T+5+6 5+6
kepera$atan
+efinisi "
diharapkan
%sup %supan an
nutr nutris isii
dari
7
B
asu asuhan han 28
j am
masalah
tida tidak k kepera$atan
1. N+//8) M()(*4)/
a. 'aji 'aji ad adany anya aler alerg gi makanan
cukup untuk memenuhi
keti ketida daks ksei eim mbang bangan an
kebutuhan metabolic.
kurang kurang dari dari kebutu kebutuhan han tubuh tubuh
ahli
6atasan 'arakteristik "
dapat teratasi dengan
menentukan
'riteria asil "
jumlah kalori dan
•
'ram abdomen
•
4yeri abdomen
nutr nutris isii
. %dany anya penin ening gkata katan n berat erat badan sesuai dengan tujuan
b. 'olaborasi dengan
nutrisi
giAi
untuk
yang
dibutuhkan pasien
•
2. 6erat badan ideal sesuai
#enghindari
dengan tinggi badan
makanan •
6era 6eratt bada badan n 2)? 2)? 7. #ampu atau lebih diba$ah berat badan ideal
•
'erapuhan kapiler
•
+iare
•
'ehilangan rambut
6ising
ada
hiperaktif
intake =e
tanda0tanda
d. %njurkan
malnutrisi
fung fungsi si
pasien
untuk peni pening ngka kata tan n
peng pengec ecap apan an
meningkatkan
dari ari
protein
menelan -. idak
usus
meningkatkan
kebutuhan nutrisi 8. idak
pasien
untuk
meng engidentifik fikasi
5. #enu #enunj njuk ukka kan n
berlebihan •
c. %njurkan
dan
vitamin 3 terjadi
penurunan
e. 6eri erikan substansi
berat badan yang berarti
gula f. Cakink kinkan an diet diet yang yang
•
'urang makanan
•
'urang informasi
mengandung tinggi
•
'urang minat pada
serat
makanan
mencegah
•
Penu Penuru runa nan n badan asu asupan pan
•
•
dimakan
konstipasi
bera beratt dengan
g. 6erikan
(sudah
'esalahan
dikonsultasikan
konsepsi
dengan ahli giAi! h. %jarkan
'esalahan
memb membuat uat
#embrane mukosa
otak
menurun •
i.
rasa
#onitor nutrisi
jumlah dan
kandungan kalori j.
6erikan informasi tentang tentang kebutuhan kebutuhan
#engeluh gang ganggu guan an
catat catatan an
makanan harian
'etidakmampuan
onus
pasien
bagaimana
memakan makanan •
terpilih
adekuat
pucat •
makanan
yang
mak makanan anan
informasi •
untuk
nutrisi sens sensas asii
k. 'aji pasien
kemampuan untuk
•
#eng #engelu eluh h
asup asupan an
mendapatkan
maka makana nan n
kura kurang ng
nutrisi
dari
dibutuhkan
+%
(ecommended
2. N+//8) M8)/8)*
+aily %llo$ance! •
3epat
kenyang
a. 66 pasien dalam batas normal
setelah makan •
Sari Saria$ a$an an
rong rongga ga
b. #onitor
adanya
penurunan
mulut
berat
badan
•
Steatorea
•
'elema emahan
otot
c. #onitor tipe dan jumlah
pengunyah •
yang
'elema emahan
=aktor0faktor tor
yang
otot
untuk menelan
aktivitas biasa
dilakukan d. #onito itor
yang ang
anak anak
berhubungan "
interaksi
atau atau
oran rang
tua selama makan
•
=aktor 6iologis
•
=aktor Ekonomi
lingkungan lingkungan selama
•
'etidakmampuan
makan
untuk
•
f. ;ad$alkan
mengabsorbsi
pengobatan
nutrient
tindakan
'etidakmampuan
selama jam makan
menelan makanan •
e. #onitor
g. #onitor
'etidakmampuan
kering
untu untuk k
perubahan
mence encern rnaa
=aktor psikologis
tidak
kulit dan
pigmentasi
makanan •
dan
h. #onitor
turgor
kulit i.
#onitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
j.
#onitor mual dan muntah
k. #onitor
kadar
albumin,
total
protein, b, dan kadar t l.
#onitor pertumbuhan
dan
perkembangan m. #onitor
pucat,
keme emerah rahan,
dan
kekeringan jaringan konjungtiva n. #onit onito or kalo kalori ri dan dan intake kalori o. 3atat
adanya
edema, edema, hiperemik, hiperemik, hipert hipertoni onik k
papill papillaa
lida lidah h dan dan cavita cavitass oral p. 3atat
jika
lidah
ber$arna magenta, scarlet
N< A+/
NO& :
NI& :
a. *aku akukan kan pengk engkaj ajia ian n
(. P() 9 9;9 5. P() P() @8)/ @8)/89
nyeri
@. &84 &848 8/ 99; ;9 9
komprehensif terma rmasuk suk
Sete Setela lah h
dila dilaku kuka kan n
tind tindak akan an
se c a r a
lokasi, si,
karakteristik karakteristik,, furasi, furasi,
kepe kepera ra$a $ata tan n sela selama ma 7 B 28
frek frekue uens nsi, i,
jam. Pasien tidak mengalami
dan faktor presipitasi
nyeri, dengan "
b. bservasi
kual kualit itas as
reaksi
'riteria asil
nonverbal
a. #amp #ampu u meng engontro ntroll nyer nyerii
ketidaknyamanan
(tahu
penyebab
mamp ampu tekn teknik ik
nyer,
c. 6antu
menggunaka akan nonf nonfar arma mako kolo logi gi
dari
pasien
keluarga
untuk
mrncari
dan
untuk untuk mengur mengurang angii nyeri, nyeri,
menemukan
mencari bantuan!
dukungan
b. #elaporkan bah$a nyeri berkurang
dan
d. 'ontr ontrol ol ling lingk kunga ungan n
dnegan
yang
dapat
menggunaka menggunakan n manajemen manajemen
mempengaruhi nyeri
nyeri
seperti suhu rungan,
c. #ampu mengena enali nyeri eri
pencahayaan
(skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri!
kebisingan e. 'urangi
d. #eny #enyat atak akan an rasa rasa nyam nyaman an setelah nyeri berkurang
f. 'aji 'aji tipe tipe dan sumb sumber er nyeri
normal
gangguan tidur
faktor
presipitasi nyeri
e. anda nda vita vitall dala dalam m renta rentang ng
f. idak
dan
untuk
menentukan mengalami
intervensi g. %jarkan
tentang
teknik
non
farmako farmakolog logii " napas napas dala,
relaksasi,
distr distrak aksi, si,
komp kompres res
hangatdingin h. 6erikan
informasi
tentang nyeri seperti penyebab berapa
nyeri,
lama
nyeri
akan akan berkur berkurang ang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur .
#oni #onito torr
vita vitall sign sign
sebelum dan sesudah ".
I)/89() (/;/(
NO&
pemberian analgesik NI&
Setelah dilakukan %suhan
M()(*4) E)*
kepera$atan selama 7 B 28 jam "
. entukan penyebab keletihan" "nyeri,
. 'lien ien mam mamp pu mengidentifikasi aktifitas dan situasi yang menimbulkan kecemasan yang
aktifitas, pera$atan , pengobatan 2. 'aji respon emosi, sosial dan spiritual terhadap aktifitas.
berkonstribusi pada intoleransi aktifitas.
7. Evaluasi motivasi dan keinginan klien untuk meningkatkan aktifitas.
2. 'lien ien mam mamp pu berpartisipasi dalam aktifitas fisik tanpa disertai peningkatan +, 4, dan perubahan E3/ 7. 'lien 'lien meng mengun ungk gkap apka kan n
8. #onitor respon kardiorespirasi terhadap aktifitas " takikardi, disritmia, dispnea, diaforesis, pucat. 5. #onitor asupan nutrisi
secara verbal,
untuk memastikan ke
pemahaman tentang
adekuatan sumber energi.
kebutuhan oksigen, pengobatan dan atau alat yang dapat meningkatkan toleransi terhadap aktifitas. 8. 'lien ien mam mamp pu
-. #onitor respon terhadap pemberian oksigen " nadi, irama jantung, frekuensi espirasi terhadap
berpartisipasi dalam
aktifitas pera$atan diri.
pera$atan diri tanpa
D. *etakkan benda0benda
bantuan atau dengan
yang sering digunakan
bantuan minimal tanpa
pada tempat yang mudah
menu menunj njuk ukka kan n kel kelela elaha han n
dijan dijangk gkau au . 'elola energi pada klien dengan pemenuhan kebutuhan makanan, cairan, kenyamanan digendong untuk mencegah tangisan yang menurunkan energi. F. 'aji pola istirahat klien dan adanya faktor yang menyebabkan kelelahan.
T( T ( A/;/( A/; /(
. 6antu klien melakukan ambulasi yang dapat ditoleransi. 2. encanakan jad$al antara aktifitas dan istirahat. 7. 6antu dengan aktifitas fisik teratur " misal" ambulasi, berubah posisi, pera$atan personal, sesuai kebutuhan. 8. #inimalkan anBietas dan stress, dan berikan istirahat yang adekuat 5. 'olaborasi dengan medis untuk pemberian
terapi, sesuai indikasi
$.
D/ ((/ (/() 3 3 4()3
NO& NI& Self Self0c 0car aree assi assist stan ance ce"" %ctivity intolerance • #obility" physical bthinghygiene • Pertimbangkan • impaired • •
Self care deficit hygiene Sensory perception,
budaya pasien ketika mempromosikan
auditory disturbed
aktivi aktivitas tas
'riteria hasil" • •
Pera Pera$a $ata tan n
diri diri
osto ostomi mi""
tindakan
pribadi
mempert mempertaha ahanka nkan n
ostomi ostomi
Pera$at Pera$atan an diri" diri" aktivit aktivitas as keh kehidu idupan pan (%+*!
melakukan
aktivi aktivitas tas
pera$atan pribadi
•
fisik
secara
•
Pera Pera$a $ata tan n
diri diri
memb embersih sihkan kan
tubuh mandi andiri ri
samping
•
mandi #enyediakan #enyediakan artikel pribadi
bantu
yang
diinginkan
Pera$ Pera$at atan an diri diri hygi hygien ene" e" mampu
(misalnya deodorant,
untuk
sik sikat
mempertahankan
penampilan
dan yang
mand mandir irii
gigi,
mandi,
kebersihan
seca secara ra
tempat
tidu tidurr atau atau di kama kamar r
den dengan gan atau atau tan tanpa alat alat
•
lain lainny nyaa
yang yang dibutu dibutuhka hkan n di
man mandi" di" untuk
seca secara ra
deod deodor oran ant, t,
akse akseso sori riss
mampu
send sendir irii
yang dibutuhkan empat handuk,
alat alat penc pencuk ukur ur,, dan dan
mandiri
atau dengan alat bantu •
jen jenis ban bantuan tuan
sabu sabun, n,
dan
pera$a pera$atan tan
diri #enentukan #enentukan jumlah jumlah dan
untuk aktivitas
ketika
mempromosikan
seh sehari0 ari0h hari ari
mampu
diri Pertimbangk Pertimbangkan an usia pasien
untuk eliminasi •
pera$a pera$atan tan
sampo,
lotio lotion, n, dan dan prod produk uk
rapi
deng dengan an
sabun
•
aromaterapi! #enyediakan
•
atau tanpa alat bantu
lingkungan gan
Pera Pera$a $ata tan n
tera terape peut utik ik
oral"
diri diri
hygi hygien enee
mampu
mera mera$a $att mulut mulut dan dan gigi gigi
santai, santai,
seca secara ra
pribadi dan personal #emfasilitasi #emfasilitasi pasien
mand mandir irii
deng dengan an •
mobilitas yang diperlukan
•
•
mandi #emantau
perlengkapan mandi
•
gigi
dengan sesuai #emfasilitasi #emfasilitasi pasien
untuk ke kamar mandi dan menyediakan
pengal pengalama aman n
menyikat
#ampu mempertahan mempertahankan kan
•
deng dengan an
memastikan memastikan hangat, hangat,
untuk
atau tanpa alat bantu •
yang
pembersihan
#embersihkan
dan
menurut
mengeringkan tubuh
kemampuan
#engu #engung ngka kapk pkan an
pera$atan
secara secara
hygiene oral
tubuh
dan
diri
•
pasien #emantau #emantau integritas integritas
•
kulit pasien #enjaga #enjaga kebersihan kebersihan
•
ritual #emberikan
verbal verbal kepuasa kepuasan n tentan tentang g kebersi ersih han
kuku
bantuan pasien
sampai sepenuhnya
dapat mengasumsikan pera$atan diri
'. IMPLEME IMPLEMENTA NTASI SI KEPERA KEPERAW WATAN
indakan indakan kepera$atan kepera$atan dilakukan dilakukan berdasarkan berdasarkan diagnosa pasien dan rencana rencana kegiatan kegiatan yang telah di buat sebelumnya berdasarkan buku 4%4+% 4&3 43. indakan ini dipilih sesuai dengan intervensi dan keadaan pasien. Sebagai tenaga kesehatan kita harus pintar memilih isi dari intervensi tersebut sehingga kita dapat meneruskannya dalam tindakan kepera$atan.
K. EVA EVALUASI KEPERAW KEPERAWATAN
Pada tahap akhir proses kepera$atan adalah mengevaluasi respon pasien terhadap pera$atan yang diberikan untuk memastikan bah$a hasil yang diharapkan telah dicapai. Evalu Evaluas asii meru merupa paka kan n pros proses es yang yang inter interak akti tiff dan dan kont kontiny inyu, u, karen karenaa setia setiap p tind tindak akan an kepera$atan, respon pasien dicatat dan dievaluasi dalam hubungannya dengan hasil yang diharapkan diharapkan kemudian kemudian berdasarkan berdasarkan respon pasien, revisi, intervensi kepera$atan kepera$atanhasil hasil pasien yang mungkin diperlukan. Pada tahap evaluasi mengacu pada tujuan yang telah ditetap ditetapkan kan yaitu yaitu " pola pola nafas nafas efekti efektif, f, pertuk pertukaran aran gas adekua adekuat, t, nutrisi nutrisi seimban seimbang, g, nyeri nyeri berkurang, terjadi, aktivitas meningkat, dan pasien memahami kondisi penyakitnya. penyakitnya. L. REF REFERE ERENSI
3arp 3arpeni enito to0# 0#oy oyet, et, *ind *indaa ;uall ;uall.. 2)2 2)2.. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 13. 13 . ;akarta"E/3
4%4+% &nternasional. &nternasional.
2)2. Diagnosis Keperawatan Definisi
dan Klasifikasi.
;akarta"E/3
4%4+% 4&3043. 2)5. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & Nanda Jilid 1. 1 . ;ogjakarta " #edi%ction
'oAier. 2)). Buku 2)). Buku Aar !unda"ental !unda"ental Keperawatan Edisi # . ;akarta"E/3
Price, Sylvia %nderson. 2))5. $atofisiologi 2))5. $atofisiologi Konsep Klinis $roses%$roses $roses%$roses $enakit Edisi '. ;akarta " E/3