LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN EFUSI PLEURA
OLEH : KELOMPOK V KELAS A3E 1. 2. 3. 4. . 6.
NI MADE ARI JUNIASIH NI NYOMAN ARIK ISLAN NINGSIH NI NYOMAN EVA NURSANTI NI NYOMAN GRAHASTI AYUNI NI NYOMAN SEPTIANI NI PUTU DEWI LESTARI
09.321.0602 09.321.0603 09.321.0604 09.321.060 09.321.0606 09.321.060!
!. NI PUTU DIAH PERMATA SARI ". NI PUTU NOPA ARYANTINI 9. NI PUTU PUTU PUSPIT PUSPITA A SARI
09.321.060" 09.321.0609 09.321.06 09.321.0610 10
P#$%#&' S()*+ I,') K--#&/&(& STIKES WIRA MEDIKA PPNI ALI TAHUN 2011 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PADA PASIEN PASIEN EFUSI PLEURA
A. KONSEP KONSEP DASAR DASAR PENY PENYAK AKIT IT I.
DEFINISI PENGERTIAN
Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dalam pleura berupa transudat atau eksudat yang diakibatkan terjadinya ketidak seimbangan antara produksi dan absorbsidi kapiler dan pleura viselaris. (Arif Muttaqin) Muttaqin) Efusi pleura adalah suatu keadaan ketika rongga pleura dipenuhi oleh cairan(terjadi penumpukan cairan dalam rongga pleura), (rman !omantri) II.
ETIOLOGI PENYEA
"erdasarkan "erdasarkan jenis cairan cairan yang terbentuk,ca terbentuk,cairan iran pleura pleura dibagi lagi menjadi menjadi transudat, transudat, eksudat, dan hemoragi. #. $rans $ransudat udat dapat dapat diseba disebabkan bkan oleh kegagalan kegagalan jantung jantung konges kongestif tif (gagal (gagal jantung jantung kiri), kiri), sindrom nefrotik, asites (oleh karena sirosis hepatis), sindrom vena kava superior, tumor, dan sindrom Meigs. %. Eksudat Eksudat disebabk disebabkan an oleh oleh infeks infeksi, i, $" pneumon pneumonia, ia, tumor, tumor, infark infark paru, paru, radias radiasi, i, dan penyakit kolagen. &. Efus Efusii hemo hemora ragi gi dapat dapat dise diseba babka bkan n oleh oleh adany adanyaa tumo tumor, r, traum trauma, a, infa infark rk paru, paru, dan dan tuberculosis. III.
PATOFISIOLOGI
'atofisiologi terjadinya efusi pleura bergantung pada keseimbangan antara cairan dan protein dalam rongga pleura. alam keadaan normal cairan pleura dibentuk secara lambat sebgai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. iltrasi ini terjadi karena perbedaan tekanan osmotic plasma dan jaringan interstisial submesotelial, kemudian melalui sel mesotelial masuk ke dalam rongga pleura. !elain itu cairan pleura dapat melaui pembuluh limfe sekitar pleura. 'ada umunya, efusi karena penyakit pleura hamper mirip plasma(eksudat), sedangkan yang timbul pada pleura normal merupakan ultrafiltrat plasma ( transudat). Efusi yang berhubungan dengan pleuritis disebabkan oleh peningkatan permeabilitas pleura parietalis sekunder(akibat samping) terhadap peradangan atau adanya neoplasma. *lien dngan pleura normal pun dapat terjadi efusi pleura ketika terjadi payah+gagal jantung kongestif. !aat jantung tidak dapat memompakan darahnya secara maksimal keseluruh tubuh maka akan terjadi peningkatan tekanan hodrostatik pada kapiler yang selanjutya timbul hipertensi kapiler sistemik dan cairan yang berada daalam pembuluh darah pada area tersebut menjai bocor dan masuk kedalam pleura, ditambah dengan adanya penurunan reabsorbsi cairan tadi oleh kelenjar limpe di pleura mengakibatkan pengumpalan cairan yang abnormal+berlebihan. ipoalbuminemia (misal pada klien nefrotik sindrom, maladsorbsi atau keadaan lain dengan asites dan edema anasarka) akan mengakibatkan terjadinya peningkatan pembentukan cairan pleura dan reabsorbsi yang berkurang. al tersebut di karenakan adanya penurunan kadar tekanan onkotik interavaskuler yang mengakibatkan cairan akan mudah masuk kedalam rongga pleura. -uas efusi pleura yang mengacam volume paru sebagian akan bergantung pada kekakuan relative paru dan dinding dada. 'ada volume paru dalam batas pernafasan normal, dnding dada cenderung recoil keluar sementara paruparu cenderung untuk recoil kedalam.
IV.
PATHWAY
$" 'aru, 'neumonia Atelektasis ipoalbuminemia nflamasi
'eningkatan tekanan hidrostatik di pembuluh darah
$ekanan osmotic koloid menurun
$ekanan negative intra pleura 'eningkatan permeabilitas kapiler
*arsinoma mediastinum *asinoma paru
/agal 0antung
*etidakseimbangan jumlah produksi cairan dengan absorpsi yang bias dilakukan pleura viseralis
'eningkatan permeabilitas kapiler paru
Akumulasi+penimbunan cairan di kavum pleura /angguan ventilasi (pengembangan paru tidak optimal), gangguan difusi, distribusi dan transportasi oksigen
!ystem pernapasan
'a2% menurun '32% meningkat sesak napas peningkatan produksi sekret
!ystem pencernaan
Efek hiperventilasi 'roduksi asam lambung meningkat
!ystem muskuloskeletal 'enurunan suplai oksigen ke jaringan 'eningkatan metabolisme anaerob
1espon psikososial,kecemasan, ketidaktahuan akan prognosis
A+-(&
Mual K-(+*&-5-(+5& -#+7& 8&,& &&
Anoreksia K-(+*&-5-(+5& $,& &&
'eningkatan produksi asam laktat *elemahan fisik umum
K)#&% -%-(&7)&
G&%%)& -#()&#& %&
V.
K-(+*&-+'&%& )(#++ )#&% *&#+ -)()7&7& PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG ())7
I($,-#&+ &(+;+(&
P-'-#+&& R&*+$,$%+ 'ada luoroskopi maupun foto thoraks 'A cairan yang kurang dari &44 cc tidak bisa terlihat. Mungkin kelainan yang tampak hanya berupa penumpukan kostofrenikus. 'ada efusi pleura subpulmonal, meskipun cairan pleura lebih dari &44 cc, freniscocostalis tampak tumpul dan diafragma kelihatan meninggi. 5ntuk memastikannya, perlu dilakukan dengan foto toraks lateral dari sisi yng sakit (lateral dekubitus). oto ini akan memberikan hasil yang memuaskan bila cairan pleura sedikit. 'emeriksaan radiologi foto thoraks juga diperlukan sebagai monitor atas intervensi yang telah diberikan dimana keadaan keluhan klinis yang membaik dapat lebih dipastikan dengan penunjang pemeriksaan foto thoraks. +$+ P,-)#& "iopsy ini berguna untuk mengambil specimen jaringan pleura melalui biopsy jalur perkutaneus. "iopsy ini dilakukan untuk mengatahui adanya selsel ganas atau kuman kuman penyakit (biasanya kasus pleurisy tuberculosa dan tumor pleura). P-%))#& F)%+ P&#) S+#$'-(#+ 'enurunan kapasitas vital, peningkatan rasio udara residual ke kapasitas total paru, dan penyakit pleura pada tuberculosis kronis tahap lanjut. P-'-#+&& L&$#&($#+)' 'emeriksaan laboratorium yang spesifik adalah dengan memeriksa cairan pleura agar dapat menunjang intervensi lanjutan. Analisis cairan pleura dapat dinilai untuk mendeteksi kemungkinan penyebab dari efusi pleura. 'emeriksaan cairan pleura hasil thorakosentesis secara mikroskopis biasanya dapat berupa cairan hemoragi, eksudat, dan transudat. Haemorrhagic pleural efusion, biasanya terjadi pada klien dengan adanya keganasan • paru atau akibat infark paru terutama disebabkan oleh tuberculosis. Yellow exudate pleural efusion, terutama terjadi pada kegagalan jantung kongestif, • sindrom nefrotik, hipoalbuminemia, dan perikarditis konstriktif. Clear transudate pleura efusion,sering terjadi pada klien dengan keganasan • ekstrapulmoner.
asil -eukosit %6.444 (mm&) "anyak 7eutrofil "anyak limfosit Eosinofil meningkat Eritrosit
*emungkinan 'enyebab+'enyakit Empiema 'neumonia, infark paru, pancreatitis, dan $" paru. $uberculosis, limfoma, dan keganasan Emboli paru, polyathritis nodosa, parasit, dan jamur Mengalami peningkatan #444#4.444+mm& , cairan tampak hemoragis, dan sering dijumpai pada penderita pancreatitis
Misotel banyak !itologi
VI.
atau pneumonia. "ila eritrosit 8#44.444 mm& menunjukan adanya infark paru, trauma dada, dan keganasan. 0ika terdapat mesotel kecurigaan $" bisa disingkirkan. anya 6494: kasusksus keganasan dapat ditemukan keberadaan sel ganas. !isanya kurang lebih terdeteksi karena akumulasi cairan pleura le;at mekanisme obstruksi preamonitas atau atelaktasis.
PENATALAKSANAAN MEDIK
'engelolaan efusi pleura ditujukan untuk pengobatan penyakit dasar dan pengosongan cairan (thorakosentesis). ndikasi untuk melakukan thorakosentesis adalah < a. Menghilangkan sesak napas yang disebabkan oleh akumulasi cairan dalam rongga pleura b. "ila terapi spesifik pada penyakit primer tidak efektif atau gagal c. "ila terjadi reakumulasi caiaran 'engambilan pertama cairan pleura, tidak boleh lebih dari #444 cc, karena pengambilan cairan pleura dalam ;aktu singkat dan dalam jumlah yang banyak dapat menimbulkan edema paru yand ditandai dengan batuk dan sesak. *erugian thorakosentesis adalah < a. apat menyebabkan kehilangan protein yang berada dalam cairan pleura b. apat menimbulkan infeksi di rongga pleura c. apat terjadi pneumothoraks
. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN I.
PENGKAJIAN
A&'-+ dentitas klien yang harus diketahui pera;at meliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat rumah, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang dipakai , status pendidikan, pekerjaan klien, dan asuransi kesehatan *eluhan utama merupakan factor utama yang mendorong klien mencari pertolongan atau berobat ke rumah sakit. "iasanya pada klien dengan efusi pleura didapatkan keluhan berupa sesak napas, rasa berat pada dada, nyeri pleuritis akibat iritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokalisasi terutama pada saat batuk dan bernapas serta batuk nonproduktif. R+/&<&( P-<&+( S&&( I+
*lien dengan efusi pleura biasanya dia;ali dengan adanya keluhan seperti batuk, sesak napas, nyeri pleuritis, rasa berat pada dada, dan berat badan menurun. 'erlu juga ditanyakan sejak kapan keluhan itu muncul. Apa tindakan yang telah dilakukan untuk menurunkan atau menghilangkan keluhankeluhan tersebut. R+/&<&( P-<&+( D&7),)
'erlu ditanyakan pula, apakah klien pernah menderita penyakit seperti $" paru, pneumonia, gagal jantung, trauma, asites, dan sebagainya. al ini perlu diketahui untuk melihat ada tidaknya kemungkinan factor predisposisi. R+/&<&( P-<&+( K-,)&#%&
'erlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakitpenyakit yang mungkin dapat menyebabkan efusi pleura seperti kanker paru, asma, $" paru, dan lain sebagainya.
P-%&8+& P+$$+&, 'engkajian psikososial meliputi apa yang dirasakan klien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya, serta bagaimana perilaku klien terhadap tindakan yang dilakukan kepada dirinya.
II.
P-'-#+&& F++ 1 #-&(7+% I-+ 'eningkatan usaha dan frekuensi pernapasan yang disertai penggunaan otot bantu pernapasan. /erakan pernapasan ekspansi dada yang simetris (pergerakan dada tertinggal pada sisi yang sakit), iga melebar, rongga dada simetris (cembung pada siss yang sakit). 'engkajian batuk yang produktif dengan sputum purulen. P&,&+ 'endorongan mediastinum ke arah hemithoraks kontralateral yang dilakukan dari posisi trachea dan ictus cordis. $aktil fremitus menurunterutama untuk efusi pleura yang jumlah cairannya 8&44 cc. di samping itu, pada palpasi juga ditemukan pergerakan dinding dada yang tertinggal pada dada yang sakit. P-#)+ !uara perkusi redup hingga pekak tergantung dari jumlah cairannya A)),(&+ !uara napas menurun sampai menghilang pada sisi yang sakit, pada posisi duuduk cairan semakin ke atas semakin menipis. 2 ,$$*
'ada saat dilakukannya inspeksi, perlu diperhatikan letak ictus cordis normal yang berada pada 3! 6 pada linea medio claviculaus kiri selebar # cm. pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya pergeseran jantung. 'alpasi dilakukan untuk menghitung frekuensi jantung (heart rate) dan harus memerhatikan kedalaman dan teratur tidaknya denyut jantung. !elain itu, perlu juga memeriksa adanya thrill, yaitu getaran ictus cordis. $indakan perkusi dilakukan untuk menentukan batas jantung daerah mana yang terdengar pekak. al ini bertujuan untuk menentukan apakah terjadi pergeseran jantung karena pendorongan cairan efusi pleura. Auskultasi dilakukan untuk menentukan bunyi jantung dan tunggal atau gallop dan adakah bunyi jantung yang merupakan gejala payah jantung, serta adakah murmur yang menunjukan adanya peningkatan arus turbulensi darah.
3 #&+
'ada saat dilakukannya inspeksi, tingkat kesadaran perlu dikaji, setelah sebelumnya dilakukan pemeriksaan /3! untuk menentukan apakah klien berada dalam keadaan compos mentis, somnolen, atau koma. !elain itu fungsifungsi sensorik juga perlu dikaji seperti pendengaran, penglihatan, penciuman, peraba, dan pengecapan.
4 ,&**-#
'engukuiran volume output urine dilakukan dalam hubungannya dengan intake cairan. 2leh karena itu, pera;at perlu memonitor adanya oliguria, karena itu merupakan tanda a;al syok.
$/-,
'ada saat inspeksi, hal yang perlu diperhatikan adalah apakah abdomen membuncit atau datar, tepi perut menonjol atau tidak, umbilicus menonjol atau tidak, selain itu juga perlu di inspeksi ada tidaknya benjolanbenjolan atau massa. 'ada klien biasanya didapatkan indikasi mual dan muntah, penurunan nafsu makan, dan penurunan berat badan.
6 $-
al yang perlu diperhatikan adalah adakah edema peritibial, feel pada kedua akstremitas untuk mengetahui tingkat perfusi perifer, serta dengan pemeriksaan capillary refill time. !elanjutnya dilakukan pemeriksaan kekuatan otot untuk kemudian dibandingkan antara bagian kiri dan kanan.
III.
#.
%.
&.
=.
6.
DIAGNOSA KEPERAWATAN *etidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan sekresi mucus yang kental ditandai dengan batuk tak efektif dan tidak mampu untuk mengeluarkan sekresi jalan napas. /angguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan suplai 2% ( obstruksi jalan napas oleh sekresi) ditandai dengan hipoksemia, hiperkapnea, ketidakmampuan membuang secret. *etidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru sekunder terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura ditandai dengan perubahan frekuensi atau pola napas. *etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, anoreksia ditandai dengan kelemahan, kehilangan masa otot, tonus otot buruk, dan berat badan #4:%4: di ba;ah ideal. ntoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik umum ditandai dengan takikardi sebagai respon terhadap aktivitas.
9. Ansietas berhubungan dengan factor psikologis ( efek hipoksemia ) ditandai dengan menyatakan masalah sehubungan dengan perubahan kejadian hidup. >. *urang pengetahuan berhubugan dengan ketidaktahuan akan prognosis ditandai dengan adanya permintaan informasi. IV. INTERVENSI KEPERAWATAN
N$
#.
N$. D= #
T)8)& *& #+(-#+& 7&+, !etelah dilakukan tindakan kepera;atan selama & ? %= jam diharapkan bersihan jalan napas kembali efektif.
I(-#;-+
R&+$&,
#.*aji fungsi pernapasan (bunyi #.'enurunan bunyi napas napas, kecepatan, irama, menunjukkan atelektasis, kedalaman, dan penggunaan otot ronkhi menunjukkan bantu napas) akumulasi secret dan ketidakefektifan pengeluaran sekresi yang selanjutnya dapat *riteria hasil < menimbulkan penggunaan *lien mampu otot bantu napas dan melakukan batuk peningkatan kerja efektif pernapasan 'ernapasan klien normal (#9%4 %. *aji kemampuan mengeluarkan %. 'engeluaran akan sulit ?+menit) sekresi, catat karakter dan volume bila secret sangat kental $anpa ada sputum (efek infeksi dan dehidrasi penggunaan otot bantu yang tidak adekuat) napas. 'osisi fo;ler &. "erikan posisi semifo;ler+fo;ler &. ekspansi tinggi dan bantu klien latihan napas memaksimalkan paru dan menurunkan upaya dalan dan batuk efektif bernapas. @entilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan secret ke dalam jalan napas besar untuk dikeluarkan. =. 'ertahankan intake cairan =. idrasi yang adekuat mengencerkan sedikitnya %644ml+hari kecuali membantu secret dan mengefektifkan tidak diindikasikan pembersihan jalan napas. 6. Mencegah obstruksi dan
6. "ersihkan secret dari mulut dan aspirasi. 'engisapan trakea, bila perlu dilakukan diperlukan bila klien tidak pengisapan (suction) mampu mengeluarkan secret. *olaborasi< 9. 'emberian obat sesuai indikasi 2bat antibiotic
'engobatan antibiotik yang ideal adalah dengan adanya dasar dari tes uji resistensi kuman terhadap antibiotik sehingga lebih mudah mengobati pneumonia
>. Agen mukolitik
>. Agen mukolitik menurunkan kekentalan dan perlengketan secret paru untuk memudahkan pembersihan
9.
. "ronkodilator< jenis aminofilin ."ronkodilator meningkatkan diameter via intravena lume percabangan trakeobronkial sehingga menurunkan tahanan terhadap aliran udara B. *ortikosteroid
B. *ortikosteroid berguna pada hipoksemia dengan keterlibatan luas dan bila reaksi inflamasi mengancam kehidupan
%.
%
!etelah dilakukan tindakan kepera;atan selama & ? %= jam diharapkan gangguan ventilasi teratasi. *riteria hasil < Menunjukan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan adekuat
#. *aji frekuensi, kedalaman pernafasan. 3atat penggunaan otot aksesori, nafas bibir, ketidak mampuan bicara.
#."erguna dalam evaluasi derajat distress pernafasan dan kronisnya proses penyakit
%. $inggikan kepala tempat tidur, bantu pasien untuk memilih posisi yang mudah untuk bernafas. orong nafas dalm perlahan atau nafas bibir sesuai kebutuhan atau toleransi individu.
%. 'engiriman oksigen dapat di perbaiki dengan posisi duduk tinggi dan latihan nafas untuk menurunkan kolaps jalan nafas, distemia dan kerja nafas.
&. *aji atau a;asi secara rutin kulit dan ;arna membrane mukosa
&.!ianosis mungkin perifer atau( terlihat pada kuku) atau sentral (terlihat sekitar bibir atau daun telinga). *e abuabuan dan diagnosis sentral mengindikasikan beratnya hipoksemia.
=. orong mengeluarkan sputum < =. *ental, tebal dan banyak penghisapan bila di indikasikan sekresi adalah sumber utama pertukaran gas pada jalan nafas kecil. 'enghisapan di butuhkan bila batuk tidak efektif. 6. Auskultasi bunyi nafas, catat 6. "unyi nafas mungkin areal penurunan udara dan bunyi redup karena penurunan tambahan aliran udara atau areal konsolidasi. Adanya mengi mengindikasikan spasmi bronkus atau tertahannya secret. *rekels basah menyebar menunjukan cairan pada interstisial atau dekompensasi jantung 9. A;asi tanda vital dan irama jantung.
9. $akikardia, disritmi dan perubahan $ dapat
menunjukan efek hipoksemia sistemik pada fiingsi jantung. *olaborasi < >. A;asi atau gambarkan seri /A dan nadi oksimetris.
&.
&
!etelah dilakukan tindakan kepera;atan selama & ? %= jam diharapkan klien mampu mempertahankan fungsi parunya. *riteria hasil < rama napas regular rekuensi napas #9%4?+menit 'ada pemeriksaan rontgen thorak tidak ditemukan adanya akumulasi
>. 'a32% biasanya meningkat (brontitis, emfisema) dan pao% secara umum menurun, sehingga hipoksia terjadi dengan derajat lebih kecil atau lebih besar. 3atatan
. "erikan oksigen tambahan sesuai . apat memperbaiki atau dengan indikasi hasil mencegah menurunnya /A dan toleransi pasien. hipoksia. 3atatan< emfisema kronis, mengatur pernafasan pasien di tentukan oleh kadar co% dan mungkin dikeluarkan dengan peningkatan tao% berlebihan. #.dentifikasi factor penyebab #.engan mengidentifikasikan penyebab,kita dapat menentukan jenis efusi pleura sehingga dapat mengambil tindakan yang tepat engan mengkaji %. *aji kualitas, frekuensi dan %. kedalaman pernapasan serta kualitas, frekuensi, dan melaporkan setiap perubahan yang kedalaman pernapasan kita dapat mengetahui sejauh terjadi mana perubahan kondisi klien &."aringkan klien dalam posisi &. 'enurunan diafragma yang nyaman, dalam posisi duduk, dapat memperluas daerah
cairan
dengan kepala tempat tidur dada sehingga ekspansi paru ditnggikan 94B4o (semi fo;ler) bisa maksimal. =.2bservasi tandatanda vital
=. 'eningkatan frekuensi napas dan takikardi merupakan indikasi adanya penurunan fungsi paru
6.-akukan auskultasi suara napas 6. Auskultasi dapat tiap %= jam menentukan kelainan suara napas pada bagian paru 9."antu dan ajarkan klien untuk 9. Menekan daerah yang batuk dan napas dalam yang efektif nyeri ketika batuk atau napas dalam. 'enekanan otototot dada serta abdomen membuat batuk lebih efektif >.*olaborasi dengan tim medis lain >. 'emberian 2% dapat untuk pemberian 2% dan obat menurunkan beban obatan serta foto thoraks pernapasan dan mencegah terjadinya sianosis akibat hipoksia engan foto thoraks dapat dimonitor kemajuan dari berkurangnya cairan dan kembalinya daya kembang paru .*olaborasi untuk thorakosentesis
=.
=
!etelah dilakukan tindakan kepera;atan selama & ? %= jam diharapkan kebutuhan
tindakan .$indakan thorakosentesis atau pungsi pleura bertujuan untuk menghilangkan sesak napas yang disebabkan oleh akumulasi cairan dalam rongga pleura
#.3atat status pasien pada penerimaan, catat turgor kulit, berat badan dan derajat kekurangan berat badan, integritas mukosa oral,
#. "erguna dalam mendefinisikan derajat+luasnya masalah dan pilihan intervensi yang
nutrisi klien terpenuhi.
kemampuan+ketidakmampuan menelan.
tepat.
*riteria hasil < menunjukan %. 'astikan pola diet pasien, yang peningkatan berat disukai+tak disukai. badan menuju tujuan yang tepat
&.A;asi masukan+pengeluaran dan berat badan secara perodik.
=.!elidiki anoreksia, mual dan muntah dan catat kemungkinan hubungan dengan obat. A;asi frekuensi, volume, konsistensi feses.
%. Membantu dalam engidentifikasi kebutuhn+kekuatan khusus. 'ertimbangan kenginginan individu dapat memperbaiki masukan diet. &."erguna dalam mengukur keefektifan nutrisi dan dukungan cairan. =. apat mempengaruhi pilihan diet dan mengidentifikasi area pemecahan masalah untuk meningkatkan pemasukan+penggunaan nutrien.
6."erikan pera;atan mulut sebelum 6. Menurunkan rasa tak dan sesudah tindakan pernapasan. enak karena sisa sputum atau obat untuk pengobatan respirasi yang merangsang pusat muntah. 9. orong makan sedikit dan sering 9. Memaksimalkan dengan makanan tinggi protein dan masukan nutrisi tanpa karbohidrat. kelemahan yang tak perlu+kebutuhan energy dari makanan banyak dan menurunkan iritasi gaster. *olaborasi >.1ujuk ke ahli diet menentukan komposisi diet.
untuk >. Memberikan bantuan dalam perencanaan diet dengan nutrisi adekuat utuk kebutuhan metabolic dan diet
6.
6
!etelah dilakukan tindakan kepera;atan selama & ? %= jam diharapkan intoleransi aktivitas teratasi *riteria hasil < melaporkan+ menunjukan peningkatan toleransi terhadap aktivitas yang dapat diukur dengan tak adanya dipsnea, kelemahan berlebihan, dan takikardi.
. *onsul dengan terapi pernapaan untuk jad;al pengobatan #% jam . apat membantu sebelum+setelah makan. meurunkan insiden mual dan muntah sehubungan dengan obat atau efek pengobatan pernapasan pada perut yang penuh. B. A;asi pemeriksaan laboratorium, contoh "75, protein serum, dam B. 7ilai rendah menunjukan albumin. malnutrisi dan menunjukan kebutuhan intervensi+perubahan program terapi. #.Evaluasi respons pasien terhadap #.Menetapkan aktivitas. 3atat laporan dipsnea, kemampuan+kebutuhan peningkatan kelemahan+kelelahan pasien dan memudahkan atau perubahn tanda vital selama pilihan intervensi. dan setelah aktivitas. %."erikan lingkungan tenang dan %. Menurunkan stres dan batasi pengunjung selama fase akut rangsangan berlebihan, sesuai indikasi. meningkatkan istirahat &. 0elaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat.
&. $irah baring di pertahankan selama fase akut untuk menurunkan kebutuhan metabolic, menghemat energy untuk penyembuhan. 'embatasan aktivitas dan perbaikan kegagalan pernapasan.
=. "antu pasien memilih posisi =. 'asien mungkin nyaman nyaman untuk istirahat atau tidur. dengan kepala tinggi, tisur di kursi, atau menunduk kedepan meja atau bantal. 6. "antu aktivitas pera;atan diri yang di perlukan. "erikan kemajuan peningkatan aktivitas selama fase penyembuhan.
6. Meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
9.
9
!etelah dilakukan tindakan kepera;atan selama & ? %= jam diharapkan pasien menyatakan kesadaran terhadap ansietas.
#. 2bservasi peningkatan kegagalan #.Memburuknya pernapasan, agitasi, gelisah, emosi hipoksemia dapat labil. menyebabkan atau meningkatkan ansietas.
%. 'ertahankan lingkungan tenang dengan sedikit rangsang. 0ad;alkan *riteria hasil < pera;atan dan prosedur untuk pasien tampak rileks memberikan periode istirahat tak melaporkan ansietas terganggu. menurun sampai tigkat dapat ditangani &. $unjukkan+bantu dengan teknik relaksasi, imajinasi.
meditasi,
%. Meurunkan ansietas dengan menigkatkan relaksasi dan penghemat energy.
&. Memberikan kesempatan bimbingan untuk pasien menangani ansietasnya sendiri dan merasa terkontrol.
=. dentifikasi persepsi pasien =. Membantu pengenalan terhadap ancaman yang ada oleh ansietas+takut dan mengidentifikasi tindakan situasi. yang dapat membantu untuk individu.
6. orong pasien untuk mengakui 6. -angkah a;al dalam dan menyatakan perasaan. mengatasi perasaan adalah terhadap identifikasi dan ekspresi. Mendorong penerimaan situasi dan kemampuan diri untuk mengatasi. 9. "antu orang terdekat untuk 9. Meningkatkan penurunan berespons positif pada ansietas melihat orang lain pasien+situasi. tetap tenang. *arena ansintas dapat menular, bila orang terdekat+staf memperlihatkan ansietas mereka, kemampuan koping pasien dapat dengan mudah di pengaruhi. *olaborasi< >."erikan sedatif sesuai indikasi >. Mungkin diperlukn untuk dan a;asi efek merugikan. membantu menangani ansietas dan meningkatkan istirahat. 7amun efek samping seperti depresi pernapasan dapat membatasi atau kontraindikasi untuk menggunakannya. >.
>
!etelah dilakukan tindakan kepera;atan selama % ? %= jam klien menyatakan pemahaman proses penyakit+prognosis dan kebutuhan pengobatan.
#. *aji kemampuan pasien untuk belajar, contoh tingkat takut, masalah, kelemahan, tingkat partisifasi, lingungan terbaik dimana pasien dapat belajar, seberapa banyak isi, media terbaik, siapa yang terlibat.
#. "elajar tergantung pada emosi dan kesiapan fisik dan ditingkatkan pada tahapan individu
%. dentifikasi gejala yang harus *riteria hasil < dilaporkan kepera;at, contoh klien tidak hemoptisis, nyeri dada, demam, bertanyatanya kesulitan bernapas. tetang penyakitnya
%. apat menunjukan kemajuan atau pengaktifan ulang penyakit atau efek obat yang memerlukan evaluasi lanjut.
&. "erikan instruksi dan informasi &. nformasi tertulis tertulis khusus pada pasien untuk menurunkan hambatan rujukan contoh jad;al obat. pasien untuk mengingat sejumlah besar informasi. 'engulangan menguatkan belajar.
V.
IMPLEMENTASI !esuai dengan intervensi
VI.
EVALUASI
=. 0elaskan dosis obat, rekuensi pemberian, *erja yang di harapkan, an alasan pengobatan lama. *aji potensial interaksi dengan obat+substansi lain.
=. Meningkatkan kerjasama dalam program pengobatan dan mencegah penghentian obat sesuai perbaikan kondisi pasien.
6. orog pasien+orang terdekat untuk menyatakan takut+masalah. 0a;ab pertanyaan secara nyata. 3atat lamanya penggunaan penyangkalan
6. Memberikan kesempatan untuk memperbaiki kesalahan konsepsi+peningkatan ansietas. *etidak adekuatan keuangan+penyangkalan lama dapat mempengaruhi koping dengan+manajemen tugas untuk meningkatkan+mempertahan kan kesehatan.
? # <
*lien mampu melakukan batuk efektif 'ernapasan klien normal (#9%4 ?+menit) $anpa ada penggunaan otot bantu napas.
? % <
Menunjukan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan adekuat
? & <
rama napas regular rekuensi napas #9%4?+menit 'ada pemeriksaan rontgen thorak tidak ditemukan adanya akumulasi cairan
? = <
menunjukan peningkatan berat badan menuju tujuan yang tepat
? 6 <
melaporkan+ menunjukan peningkatan toleransi terhadap aktivitas yang dapat diukur dengan tak adanya dipsnea, kelemahan berlebihan, dan takikardi.
? 9 <
pasien tampak rileks melaporkan ansietas menurun sampai tigkat dapat ditangani
? > <
klien tidak bertanyatanya tentang penyakitnya
DAFTAR PUSTAKA
3arpenitoMoyet, -inda 0uall. %449. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi #4. 0akarta< 'enerbit "uku *edokteran E/3 oenges,Marilyn.dkk.%444. encana !suhan Keperawatan.0akarta<'enerbit "uku *edokteran E/3 Muttagin, Arif. %44. Buku !"ar !suhan Keperawatan Klien dengan #angguan Sistem $ernapasan. 0akarta< !alemba Medika !antosa, "udi. %446. $anduan Diagnosa Keperawatan %anda &''()&''* . 'rima Medika
!meltDer, !uDanne 3., dan "are, "renda /. %44%. Buku !"ar Keperawatan +edikal Bedah, Brunner and Suddarth. Edisi . @ol. #, 0akarta< 'enerbit "uku *edokteran E/3 !omantri, rma. %44B. !suhan Keperawatan pada Klien dengan #angguan Sistem $ernapasan Edisi %. 0akarta< !alemba Medika
