1
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Rustinah
Umur : 68 tahun
Alamat : Cibendung
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Janda
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan terakhir : SD
Tanggal masuk : 14 Januari 2015
Nomor : 757590
Tanggal pemeriksaan : 15 Januari 2015
ANAMNESIS
Keluhan utama : Anggota gerak sebelah kiri tidak dapat digerakkan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSUD Waled dengan keluhan anggota gerak sebelah kiri tidak dapat digerakkan. Hal ini dirasakan pasien sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit (pemeriksaan dilakukan 1 hari setelah pasien masuk rumah sakit). Keluhan dirasakan tiba-tiba pada saat pasien selesai beraktivitas dan hendak memasak. Karena kelemahan tersebut pasien terjatuh.
Keluhan lain yang dirasakan pasien setelah jatuh yaitu nyeri kepala berdenyut dibagian belakang kepala, muntah sebanyak 1x, kesemutan dirasakan oleh pasien pada anggota gerak sebelah kiri, keluarga pasien juga mengeluhkan pasien berbicara pelo sejak kejadian tersebut. keluhan baal disangkal. Keluhan penurunan kesadaran disangkal. Keluhan kejang disangkal. Keluhan sulit menelan disangkal. Keluhan penglihatan ganda disangkal. Keluhan baal disekitar mulut disangkal. BAB dan BAK lancar.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat hipertensi sejak ± 3 tahun yang lalu dan tidak terkontrol. Tekanan darah tertinggi pasien adalah 180 mmHg.
Riwayat DM disangkal
Riwayat trauma sebelumnya disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat stroke sebelumnya disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat hipertensi tidak diketahui
Riwayat DM tidak diketahui
PEMERIKSAAN FISIK INTERNA
Keadaan umum : pasien tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis, E4V5M6
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah = kanan : 160/100 ; kiri : 150/100
Nadi = 80x/menit, regular, kuat
Respirasi = 20x/menit, regular
Suhu = 37°C
Kepala-Leher :
Kepala : normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-
Hidung : dalam batas normal
Telinga : dalam batas normal
Mulut : dalam batas normal
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorak :
Inspeksi : normothoraks, pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga -/-
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : sonor seluruh lapang paru. Jantung dalam batas normal.
Auskultasi : pulmo : VBS, rh -/-, wh -/-. Cor : BJ I dan II regular, M (-), G (-)
Abdomen :
Inspeksi : pembesaran organ (-)
Auskultasi : bising usus (+)
Perkusi : timpani disebagian besar lapang abdomen
Palpasi : nyeri tekan (-)
Ekstermitas : akral hangat, sianosi (-), edema (-)
STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : Compos mentis (E4M6V5)
Rangsang meningeal :
Kaku kuduk : (-)
Brudzinsky I : (-)
Brudzinski II : -/-
Kernig sign : kedua tungkai tidak terbatas
Lasegue sign : kedua tungkai tidak terbatas
Pemeriksaan nervus kranialis :
N I : tidak dilakukan
N II : dalam batas normal
N III, IV, VI : dalam batas normal
N V : dalam batas normal
N VII : defiasi (mulut) ke arah kanan (parese N VII kiri sentral)
N VIII : dalam batas normal
N IX : tidak dilakukan
N X : tidak dilakukan
N XI : tidak dilakukan
N XII : defiasi lidah ke arah kiri (parese N XII kiri)
Pemeriksaan Motorik :
Inspeksi postur : asimetrisitas (-), gerakan involunter (-), atrofi (-)
Tonus : lengan : normotonus
Tungkai : normotonus
Trofi : dalam batas normal
Kekuatan :
5
0
5
0
Pemeriksaan sensorik :
Sensasi taktil : tidak didapati anastesi
Nyeri superfisial : tidak didapati analgesi
Diskriminasi dua titik : tidak didapati anastesi
Sensasi suhu : tidak dilakukan
Arah gerak sendi : tidak didapati analgesi
Sensasi getar : tidak didapati analgesi
Hipersetesi pada kedua ekstermitas sebelah kiri
Pemeriksaan koordinasi : tidak dilakukan
Reflek fisiologis :
Kanan
Kiri
Biceps
N
meningkat
Triceps
N
meningkat
Brachioradialis
N
meningkat
Patella
N
meningkat
Achilles
N
meningkat
Reflek patologis :
Babinski : -/+
Hoffman : -/-
Tromner : -/-
Chaddock : -/-
Gordon : -/-
Oppenhein :-/-
Gonda : -/-
Schaefer : -/-
Fungsi vegetatif :
BAK : normal
BAB : normal
RESUME
Pasien datang dengan keluhan anggota gerak kiri tidak dapat digerakkan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan dirasakan tiba-tiba saat pasien sedang beraktifitas. Keluhan lain yang dirasakan pasien setelah jatuh adalah muntah sebanyak 1x, nyeri kepala di bagian belakang, kesemutan pada anggota gerak sebelah kiri, dan berbicara pelo.
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hipertensi sejak ± 3 tahun yang lalu dan tidak terkontrol. Tekanan darah tertinggi pasien adalah 180 mmHg.
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum : pasien tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis, E4V5M6
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah = kanan : 160/100 ; kiri : 150/100
Nadi = 80x/menit, regular, kuat
Respirasi = 20x/menit, regular
Suhu = 37°C
Status Neurologis :
Pemeriksaan nervus kranialis :
N VII : defiasi (mulut) ke arah kanan (parese N VII kiri sentral)
N XII : defiasi lidah ke arah kiri (parese N XII kiri)
Pemeriksaan motorik :
Kekuatan :
5
0
5
0
Pemeriksaan sensorik : Hipersetesi pada kedua ekstermitas sebelah kiri
Refleks fisiologis : meningkat pada semua ekstermitas kiri
Refleks patologis : babinski -/+
SCORING
Alogaritma Stroke Gadjah Mada
Penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (+), dan babinski (+) = stroke haemoragik
Siriraj
(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan darah diastolik) – (3 x tanda ateroma) – 12
2,5 x 0 = 0
2 x 1 (muntah) = 2
2 x 1 (nyeri kepala) = 2
0,1 x 100 = 10
3 x 0 = 0
TOTAL = 0 + 2 + 2 + 10 – 0 – 12 = 2 = stroke haemoragik
DIAGNOSIS BANDING
Stroke perdarahan intraserebral sistem karotis dextra faktor risiko e.c hipertensi
Stroke infark tipe kardioemboli sistem karotis dextra faktor risiko ???
Stroke infark tipe tromboemboli sistem karotis dextra faktor risiko ???
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT scan
EKG
Rontgen Thoraks
Profil Lipid
Gula darah
DIAGNOSA KERJA
Stroke perdarahan intraserebral sistem karotis dextra faktor risiko e.c hipertensi
PENATALAKSANAAN
Vitamin K 10 mg IV
Captopril 3 x 50 mg
Terapi lanjutan :
Kontrol hipertensi
Bed rest
fisioterapi
PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Qua ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam