RSUD ARIFIN ACHMAD Fakultas Kedokteran UR SMF/ BAGIAN SARAF Sekretariat : SMF Saraf – Irna Medikal Lantai 4 Jl. Diponegoro No. 2 Telp. (0761) 7026225
PEKANBARU STATUS PASIEN
I.
Nama Koass
Ilham Syah
N I M / N U K
0508120789
Tanggal
23 November 2010
IDENTITAS PASIEN
Nama
Ny. K
Umur
68 tahun
Jenis kelamin
Perempuan
Alamat
Jl. Labuhan No. 32 Rohul
Agama
Islam
Status perkawinan
Kawin
Pekerjaan
Ibu Rumah Tangga
Tanggal Masuk RS
20 November 2010
Medical Record
61 24 68
II. ANAMNESIS
: alloanamnesa dari anak dan cucu pasien
Keluhan Utama
Penurunan kesadaran 1 hari SMRS
1
Riwayat Penyakit Sekarang
1 hari SMRS pasien mengalami penurunan kesadaran tiba tiba, pasien ditemukan saat di kamar mandi. Ketika diangkat lengan dan tungkai kiri dan kanan terkulai lemah, tidak dapat membuka mata saat dipanggil dan dibangunkan. Sebelumnya pasien muntah tidak diketahui dengan jelas apakah muntah menyembur atau tidak. Pasien juga sering mengeluhkan nyeri kepala, tidak ada kejang, dan akhirnya pasien dibawa ke RSUD AA.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi sejak 3 tahun yang lalu diketahui pasien, terkontrol secara teratur, TD tertinggi 210 mmHg.
Riwayat DM tidak diketahui pasien, tidak sering terbangun malam hari untuk BAK, tidak ada gejala sering lapar.
Riwayat trauma kepala (-)
Riwayat Kebiasaan
Merokok (-)
Riwayat minum minuman beralkohol (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat stroke (-)
Riwayat diabetes melitus (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
RESUME ANAMNESIS
Ny K, usia 68 tahun, dengan keluhan utama penurunan kesadaran mendadak sejak 1 hari SMRS. Ditemukan saat mandi di kamar mandi. Ketika diangkat semua ekstremitas terasa lemah, tidak dapat membuka mata saat dipanggil dan dibangunkan. Muntah (+),Riwayat Hipertensi sejak 3 tahun yang lalu diketahui pasien, terkontrol secara teratur, TD tertinggi 210 mmHg.
2
III. PEMERIKSAAN A. KEADAAN UMUM
Tekanan darah
:
kanan : 140/90mmHg,
kiri : 140/90 mmHg
Denyut nadi
:
kanan : 98 x/mnt,teratur,
kiri :98 x/mnt,teratur
Jantung
:
HR
Paru
:
Respirasi : 32x/mnt , tipe : Torakoabdominal
: 98 x/mnt, irama teratur
B. STATUS NEUROLOGIK
1) KESADARAN
:
Sopor GCS : E1 M3 V(pasien pakai gudle)
2) FUNGSI LUHUR
:
Sulit dinilai
3) KAKU KUDUK
:
tidak ada
4) SARAF KRANIAL 1. N. I (Olfactorius ) Daya pembau
Kanan Sulit dinilai
Kiri Sulit dinilai
Keterangan Sulit dinilai
2. N.II (Opticus) Daya penglihatan Lapang pandang Pengenalan warna
Kanan Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
3. N.III (Oculomotorius) Kanan Ptosis Pupil Bentuk Bulat Ukuran 3 mm Gerak bola mata Refleks pupil Langsung (+) Tidak langsung (+)
Kiri Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
Keterangan Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
Kiri
Keterangan Sulit dinilai
Bulat 3 mm
Normal Normal Sulit dinilai
(+) (+)
Normal Normal
4. N. IV (Trokhlearis) Kanan
Kiri
Gerak bola mata
3
Keterangan Sulit dinilai
5. N. V (Trigeminus) Kanan Motorik Sensibilitas Refleks kornea
Kiri
Keterangan
(+)
(+)
Sulit dinilai Sulit dinilai Normal
Kanan
Kiri
6. N. VI (Abduscens) Gerak bola mata Strabismus Deviasi
Keterangan Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
7. N. VII (Facialis) Tic Motorik: - sudut mulut - mengerutkan dahi - mengangkat alis - lipatan nasolabial - meringis -kembungkan pipi Daya perasa Tanda chvostek
Kanan (-)
Kiri (-)
dbn Tidak dilakukan Tidak dilakukan Dbn Tidak dilakukan Tidak dilakukan
turun Tidak dilakukan Tidak dilakukan mendatar Tidak dilakukan Tidak dilakukan
(-)
Sulit dinilai Normal
(-)
8. N. VIII (Akustikus) Kanan
Kiri
Pendengaran 9. N. IX (Glossofaringeus) Kanan Arkus farings SDN Daya perasa SDN Refleks muntah SDN
Keterangan Tidak dilakukan
Kiri SDN SDN SDN
Keterangan
Kiri SDN SDN
Keterangan
10. N. X (Vagus) Arkus farings Dysfonia
Kanan SDN SDN
4
Keterangan Normal
11. N. XI (Assesorius) Motorik Trofi
Kanan
Kiri
Keterangan
SDN Eutrofi
SDN Eutrofi
Eutrofi
12. N. XII (Hipoglossus) Kanan Motorik SDN Trofi SDN Tremor SDN Disartri SDN
Kiri SDN SDN SDN SDN
Keterangan
IV. SISTEM MOTORIK
Ekstremitas atas Kekuatan Distal Proksimal Tonus Trofi Ger.involunter Ekstremitas bawah Kekuatan Distal Proksimal Tonus Trofi Ger.involunter Badan Trofi Ger. involunter
Kanan
Kiri
Keterangan
Sulit Dinilai Normal Eutrofi (-)
Kesan: normal Normal Eutrofi (-)
Kesan: Hemiparese dekstra
Kesan: Hemiparese Normal Eutrofi (-)
Kesan: Normal Normal Eutrofi (-)
Kesan: Hemiparese dekstra Normal Eutrofi
(-) (-)
(-) (-)
Normal Normal
V. SISTEM SENSORIK
Raba Nyeri
Kanan SDN SDN
Kiri SDN SDN
5
Keterangan
Suhu Propioseptif
SDN SDN
SDN SDN
Kanan
Kiri
Keterangan
(+) (+) (+) (+)
(+) (+) (+) (+)
Normal Normal Normal Normal
(-) (-) (-)
(-) (-) (-)
(-) (-)
(-) (-)
VI. REFLEKS
Fisiologis Biseps Triseps KPR APR Patologis Babinski Chaddock Hoffman Tromer Reflek primitif : Palmomental Snout VII. FUNGSI KORDINASI
Kanan
Kiri
Test telunjuk hidung Test tumit lutut Gait Tandem Romberg
Keterangan Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan Tidak Dapat Dilakukan Tidak Dapat Dilakukan Tidak Dapat Dilakukan Tidak Dapat Dilakukan
VIII. SISTEM OTONOM
Miksi
: Menggunakan kateter
Defekasi
: (-), sejak dirawat di RS
IX. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN
a. Laseque
: tidak terbatas
b. Kernig
: tidak terbatas
c. Patrick
: -/-
d. Kontrapatrick : -/e. Valsava test
: sulit dinilai
f. Brudzinski
: -/-
6
X. RESUME PEMERIKSAAN
Keadaan umum Kesadaran
: Sopor, GCS : E1 M3V (pasien pakai gudle)
Tekanan darah
: 140/90 mmHg
Denyut nadi
: 124 x/mnt,teratur
Pernafasan
: 32 kali permenit
Fungsi luhur
: Sulit dinilai
Rangsang meningeal : (-) Saraf kranial
: parese N VII sinistra perifer
Motorik
: Kesan hemiparese dekstra
Sensorik
: sulit dinilai
Kordinasi
: sulit dinilai
Otonom
: Miksi menggunakan kateter
Refleks
Fisiologis
: Dalam Batas Normal
Patologis
: Ref. Babinski (-)
D. DIAGNOSA DIAGNOSA KLINIS
: Stroke Hipertensi grade I
DIAGNOSA TOPIK
: Sistem Verterbrobasiler
DIAGNOSA ETIOLOGIK : Suspect stroke hemoragik DIAGNOSA BANDING
: Stroke non hemoragik
E. USUL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium darah rutin : hematokrit, trombosit, CT, BT.
Pemeriksaan laboratorium kimia darah : glukosa, kolesterol, kreatinin, ureum, HDL, LDL.
Rontgen thoraks
Head CT-Scan
EKG
7
F. PENATALAKSAAN a. Umum
-
Posisi kepala ditinggikan 20-30 derajat
-
Kontrol Vital Sign dan neurologis
-
Pemberian nutrisi melalui NGT
-
Kompres hangat kepala dan badan
-
Setelah vital sign stabil, mobilisasi dan rehabilitasi medik
-
Konsul gizi
-
IVFD Martos 10%, 16 tetes/menit
-
Infus manitol 125 cc/6 jam
b. Khusus
-
Inj citicolin 3 x 250 mg
-
Inj Asam traneksamat 3 x 500 mg
-
Inj Vit K3 3 x 1
-
captopril tab 2 x 25 mg
-
Konsul penyakit dalam
8
H. FOLLOW UP Tanggal 24-11-10
S: Pasien masih tidak sadar, tidak ada membuka mata, gelisah, tungkai dan lengan kanan tidak ada bergerak, BAB (-). O: Kesadaran soporocoma, GCS : E 1 M3 V pakai gudle TD : 140/90 mmHg
RR : 32x/menit
Nadi : 100x/menit
T : 37,4 0C
Fungsi luhur: sulit dinilai Rangsang meningeal
: (-)
Saraf kranial
: parese N VII sinistra sentral
Motorik
: kesan hemiparese dekstra
Sensorik
: sulit dinilai
Kordinasi
: sulit dinilai
Otonom
: Miksi menggunakan kateter
Refleks Fisiologis Patologis
: dalam batas normal : Ref. Babinski (-)
Hasil pemeriksaan penunjang Laboratorium darah rutin (21 November 2010)
Hb
: 13,4 gr%
Leu
: 9400/mm3
Tromb
: 214.000/mm3
Ht
: 41,9 Vol%
GDS
: 502 mg%
9
Head CT-Scan (22 November 2010) Kesan : - Infark luas pada talamus dan cerebellum
A: Stroke infark luas + hipertensi grade I P: - IVFD Martos 10%, 16 tetes/menit -
Inj. Piracetam
3 gram
3x1
-
Inj. Citicolin
250 mg
3x1
-
Captopril
12.5 mg
2x1
-
Aspilets
80 mg
2x1
Tanggal 25-11-10
S: Pasien tidak dapat membuka mata, NGT hitam O: Kesadaran soporocoma , GCS : E 1 M3 V pakai gudle TD : 140/100 mmHg
RR : 32x/menit
Nadi : 96x/menit
T : 37,20C
Fungsi luhur: sulit dinilai Rangsang meningeal
: (-)
Saraf kranial
: parese N VII sinistra sentral
Motorik
: kesan hemiparese dekstra
Sensorik
: sulit dinilai
Kordinasi
: sulit dinilai
Otonom
: Miksi menggunakan kateter
Refleks Fisiologis Patologis
: dalam batas normal : Ref. Babinski (-)
Hasil pemeriksaan penunjang Kimia darah (25 November 2010) - Glu
: 102 mg/dl
- Uric
: 4,1 mg/dl
- LDL Chol
: 168,9 mg/dl
- TG
: 94 mg/dl
- Chol
: 228 mg/dl
10
A: Stroke infark luas + hipertensi grade I P: - IVFD Martos 10%, 16 tetes/menit -
Inj. Piracetam
3 gram
3x1
-
Inj. Citicolin
250 mg
3x1
-
Captopril
12.5 mg
2x1
-
Aspilets
80 mg
2x1
11
PEMBAHASAN Definisi Stroke
Menurut World Health Organization (WHO) stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun global, yang berlangsung dengan cepat dan lebih dari 24 jam atau berakhir dengan kematian tanpa ditemukannya penyakit selain daripada gangguan vaskular. 1
Klasifikasi stroke
1,2
A. Berdasarkan kelainan patologik pada otak : 1. Stroke Hemoragik
:
Perdarahan intraserebral
Perdarahan ekstraserebral (perdarahan subaraknoid)
2. Stroke non hemoragik (stroke iskemik, infark otak, penyumbatan) Yang dibagi atas subtipe :
Trombosis serebri
Emboli serebri
Hipoperfusi sistemik
B. Berdasarkan penilaian terhadap waktu kejadiannya 1. Transient Iskemik Attack (TIA) atau serangan stroke sementara, gejala defisit neurologis hanya berlangsung kurang dari 24 jam. 2. Reversible Ischemic Neurolagical Deficits (RIND), kelainannya atau gejala neurologis menghilang lebih dari 24 jam sampai 3 minggu. 3. Stroke progresif atau Stroke in Evolution (SIE) yaitu stroke yang gejala klinisnya secara bertahap berkembang dari yang ringan sampai semakin berat. 4. Stoke komplit atau completed stroke, yaitu stroke dengan defisit neurologis yang menetap dan sudah tidak berkembang lagi. C. Berdasarkan lokasi lesi vaskuler 1. Sistem karotis
Motorik : hemiparese kontralateral, disartria
Sensorik : hemihipestesia kontralateral, parestesia
12
Gangguan visual : hemianopsia homonym kontralateral, amourosis fugax
Gangguan fungsi luhur : afasia, agnosia
2. Sistem vertebrobasiler
Motorik : hemiparese alternan, disartria
Sensorik : hemihipestesia alternan, parestesia
Gangguan lain : gangguan keseimbangan, vertigo, diplopia
Faktor Risiko Stroke
Secara umum faktor resiko stroke yang tidak dapat dimodifikasi, yaitu umur, jenis kelamin, ras/bangsa dan genetik, sedangkan faktor resiko yang dapat dimodifikasi, yaitu hipertensi, penyakit jantung, diabetes melitus, merokok, dan hiperlpidemia.2,3 Faktor resiko stroke dibagi atas faktor mayor dan faktor minor : 2 A. Faktor mayor
Hipertensi
Penyakit jantung
Diabetes Melitus
Pernah stroke
B. Faktor minor
Hiperlipidemia
Hematokrit tinggi
Merokok
Obesitas
Hiperurisemia
Kurang olahraga
Fibrinogen tinggi
13
Beda klinis stroke infark dan perdarahan Gejala atau pemeriksaan
Infark otak
2
Perdarahan intra serebral
Gejala yang mendahului
TIA (+)
TIA (-)
Beraktivitas/istirahat
Istirahat, tidur atau segera
Sering pada waktu aktifitas
setelah bangun tidur Nyeri kepala dan muntah
Jarang
Sangat sering dan hebat
Penurunan kesadaran
Jarang
Sering
Sedang, normotensi
Berat, kadang-kadang
waktu onset Hipertensi
sedang Rangsangan meningen
Tidak ada
Ada
Defisit neurologis fokal
Sering kelumpuhan dan
Defisit neurologik cepat
gangguan fungsi mental
terjadi
Terdapat area hipodensitas
Massa intrakranial dengan
CT-Scan kepala
area hiperdensitas Angiografi
Alogaritma Gajah Mada
Penderita Stroke Akut
Dapat dijumpai gambaran
Dapat dijumpai aneurisma,
penyumbatan, penyempitan
AVM, massa intrahemisfer
dan vaskulitis
atau vasospasme
1
1. Penurunan kesadaran 2. Sakit kepala 3. Refleks patologi
Ketiganya atau 2 dari ketiganya ada Penurunan kesadaran (+), sakit kepala (-), refleks patologis (-)
Stroke Hemoragi
Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (+), reflek patolgi (-) Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-), refleks patologi (+)
14
Stroke Infark
Dasar diagnosis a. Dasar diagnosis klinis
Anamnesis: penurunan kesadaran mendadak, lengan dan tungkai kanan tidak dapat digerakkan, riwayat hipertensi. Pemeriksaan fisik: TD 140/90 mmHg, hemiparese dekstra, parese N VII sinistra sentral, hemihipestesi dekstra. GDS terakhir: 102 mg/dl b. Dasar diagnosis topik
Sistem vertebrobasiler, karena gejala yang timbul merupakan gejala gangguan sistem vertebrobasiler berupa gangguan motorik pada wajah satu sisi dengan tubuh (anggota gerak), yaitu hemiparese dekstra, parese N VII sinistra sentral. c. Dasar diagnosis etiologik
Stroke hemoragik karena terjadi secara mendadak dan adanya penurunan kesadaran, Hal ini sesuai dengan Algoritma Stroke Gajah Mada. Selain itu, stroke pada pasien ini terjadi pada waktu beraktivitas (saat mandi).
Dasar usulan pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah rutin: untuk mengetahui faktor resiko stroke berupa hematokrit meningkat, fibrinogen tinggi
Pemeriksaan darah lengkap: untuk mengetahui faktor resiko stroke berupa DM, hiperkolesterolemia dan berguna juga untuk penatalaksanaannya.
Head CT scan: diagnosis pasti kelainan patologi stroke (hemoragik atau infark), lokasi dan luas lesi.
EKG: mengetahui kelainan jantung berupa LVH ( left ventricel hypertrofi)
15
Resume
Anamnesis Ny. K, 68 tahun, mengalami penurunan kesadaran mendadak, lengan dan tungkai kanan serta lenagan dan tungkai kiri tidak dapat digerakkan, setelah sadar bisa bicara tapi kadang nyambung kadang tidak, bicara pelo, riwayat hipertensi. Pemeriksaan fisik Kesadaran
: komposmentis, tidak kooperatif
TD masuk RS : 140/90 mmHg Saraf kranial : parese N VII sinitra sentral Motorik
:1 4 1 4
Sensorik
:↓ ↓ ↓ ↓
Refleks
Otonom
Fisiologis
: dalam batas normal
Patologis
: Ref. Babinski (-)
: Terpasang Kateter
Fungsi koordinasi: dalam batas normal Pemeriksaan penunjang Head CT scan : Infark Luas Pada talamus dan cerbellum GDS terakhir : 102 mg/dl EKG
: LVH (left ventricel hypertrofi)
Diagnosa akhir: Stroke infark luas talamus dan cerebellum Hipertensi grade I
16
DAFTAR PUSTAKA
1. Rumantir CU. Gangguan peredaran darah otak. Pekanbaru : SMF Saraf RSUD Arifin Achmad/ FK UNRI. Pekanbaru 2007. 2. Rumantir CU. Pola penderita Stroke Di Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Padjadjaran Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung periode 19841985. Laporan Penelitian Pengalaman Belajar Riset Dokter Spesialis Bidang Ilmu Saraf. 1986. 3. Baehr M, Frotscher M. Blood Supply and Vasculer Disorder of The Central Central System. In : Duus’ Topical Diagnosis in Neurology. 4th Edition. New York. 2005.
17