1
2
BAB II LAPORAN KASUS
2.1. STATUS NEUROLOGI IDENTITAS PRIBADI
NAMA
: DD
JENIS KELAMIN
: Laki-laki
USIA
: 50 tahun
SUKU BANGSA
: Banten/Indonesia
AGAMA
: Islam
ALAMAT
: Lantamal I, Komp Barak Kuda Blok 4 no.2.
STATUS
: Menikah
PEKERJAAN
: PNS
TGL MASUK
: 16 Desember 2013
TGL KELUAR
: 24 Desember 2013
ANAMNESA
KELUHAN UTAMA : Lemah badan sebelah kiri TELAAH -
:
Hal ini telah dialami os secara tiba-tiba 3 jam lalu sebelum masuk rumah sakit, saat ditemukan keluarga os telah jatuh dan bicara celat.. Os jatuh saat beraktivitas. Os masih sadar dan terlihat mengantuk.
-
BAK (+) dan BAB (+) normal, mual (-), muntah (-), kepala sakit (-), kebas k ebas di badan sebelah kiri (+).
-
Sebelumnya os baru keluar opname di RSPH 2 bulan lalu akibat DM.
-
RPT
: DM (+), Hipertensi (+), Kolesterol (-)
-
RPO
: tidak jelas
ANAMNESA TRAKTUS
3
Traktus Sirkulatorius
: Pulsasi di kedua ekstremitas inferior lemah, akral hangat, CRT < 3”,
Traktus Respiratorius : Tidak dijumpai kelainan, sesak nafas (-), batuk (-), Traktus Digestivus
: Tidak dijumpai kelainan, BAB (+) normal
Traktus Urogenitaslis : Tidak dijumpai kelainan, BAK (+) normal Penyakit Terdahulu dan Kecelakaan : DM tipe II dan Hipertensi Intoksikasi dan obat-obatan : tidak jelas
ANAMNESA KELUARGA
Faktor Herediter
: (-)
Faktor Familier
: (-)
Lain-lain
: (-)
ANAMNESA SOSIAL
Kelahiran dan Pertumbuhan : Biasa dan baik Imunisasi
: Tidak jelas
Pendidikan
: Tamat SLTA
Pekerjaan
: PNS
Perkawinan dan Anak
: Menikah
PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umun
Tekanan Darah
: 160/100 mmHg
Nadi
: 72x/menit
Frekuensi Nafas
: 24x/menit
Temperatur
: 36,8
Kulit dan Selaput Lendir
: Dalam batas normal
4
Kelenjar dan Getah Bening
: Dalam batas normal
Persendian
: Dalam batas normal
Kepala dan Leher
Bentuk dan Posisi
: Bulat dan Medial
Pergerakan
: (+) normal
Kelainan Panca Indera
: Dalam batas normal
Rongga Mulut dan Gigi
: Dalam batas normal
Kelenjar Parotis
: Dalam batas normal
Desah
: Tidak dijumpai
Dan lain-lain
: (-)
Rongga Dada dan Abdomen Rongga Dada
Inspeksi
:
Perkusi
:
Palpasi
:
Auskultasi
:
Rongga Abdomen
Simetris Fusiformis
Simetris
Sonor pada kedua lap. Paru
Timpani
SF kanan = kiri Vesikuler (+), Ronki (-)
Soepel Peristaltik (+) normal
Genitalia
Toucher
: tidak dilakukan pemeriksaan
STATUS NEUROLOGI Sensorium
: Compos Mentis
Kranium
Bentuk
: Bulat
Fontanella
: Tertutup
Palpasi
: teraba pulsasi (+) a. temporalis, a. carotis
Perkusi
: tidak dilakukan pemeriksaan
5
Auskultasi
: tidak dilakukan pemeriksaan
Transluminasi : tidak dilakukan pemeriksaan
Perangsangan Meningeal
Kaku Kuduk
: (-)
Tanda Kernig
: (-)
Tanda Brudzinski I
: (-)
Tanda Brudzinski II
: (-)
Peningkatan Tekanan Intrakranial
Muntah
: (-)
Sakit Kepala : (-) Kejang
: (-)
SARAF OTAK/ NERVUS KRANIALIS Nervus I
Meatus Nasi Dextra
Meatus Nasi Sinistra
Normosmia
:
(+)
(+)
Anosmia
:
(-)
(-)
Parosmia
:
(-)
(-)
Hiposmia
:
(-)
(-)
Nervus II
Visus
:
Oculi Dextra
Oculi Sinistra
dalam batas normal
dalam batas normal
Lapangan Pandang Normal
:
(+)
(+)
Menyempit
:
(-)
(-)
Hemianopsia :
(-)
(-)
Scotoma
:
(-)
(-)
:
(+)
(+)
Refleks Ancaman
6
Fundus Okuli Warna
: tidak dilakukan pemeriksaan
Batas
: tidak dilakukan pemeriksaan
Ekskavasio
: tidak dilakukan pemeriksaan
Arteri
: tidak dilakukan pemeriksaan
Vena
: tidak dilakukan pemeriksaan
Nervus III, IV, VI
Oculi Dextra
Oculi Sinistra
Gerakan Bola Mata
:
(+) normal
(+) normal
Nistagmus
:
(-)
(-)
Lebar
:
3 mm
3 mm
Bentuk
:
Bulat
Bulat
Pupil
Refleks Cahaya Langsung
: (+)
(+)
Refleks Cahaya Tidak Langsung : (+)
(+)
Rima Palpebra
:
7 mm
7 mm
Deviasi Conjugate
:
(-)
(-)
Fenomena Doll’s eyes:
(+)
(+)
Strabismus
(-)
(-)
:
Nervus V
Kanan
Kiri
:
(+)
(+)
Palpasi otot masseter dan temporalis :
(+)
(+)
Kekuatan Gigitan
:
(+)
(+)
Kulit
:
Dalam batas normal
Selaput Lendir
:
Dalam batas normal
Motorik Membuka dan menutup mulut
Sensorik
7
Refleks Kornea Langsung
:
(+)
(+)
Tidak Lansung
:
(+)
(+)
Refleks Masseter
:
(+)
(+)
Refleks Bersin
:
(+)
(+)
Nervus VII
Kanan
Kiri
Motorik Mimik
:
(+)
(+)
Kerut kening
:
(+)
(+)
Menutup mata
:
(+)
(+)
Meniup sekuatnya
:
(+)
(-)
Memperlihatkan gigi
:
(+)
(-)
Tertawa
:
(+)
(-)
Pengecapan 2/3 depan lidah :
(+)
Produksi kelenjar ludah
:
Dalam batas normal
Hiperakusis
:
(-)
Refleks Stapedial
:
(+)
Sensorik
Nervus VIII
Kanan
Kiri
(+)
Auditorius Pendengaran
:
(+)
Test Rinne
:
Tidak dilakukan pemeriksaan
Test Weber
:
Tidak dilakukan pemeriksaan
Test Schwabach
:
Tidak dilakukan pemeriksaan
Nistagmus
:
(-)
Reaksi Kalori
:
Tidak dilakukan pemeriksaan
Vestibularis (-)
8
Vertigo
:
(-)
(-)
Tinnitus
:
(-)
(-)
Pallatum Mole
:
Dalam batas normal
Uvula
:
Medial
Disfagia
:
(-)
Disartria
:
(-)
Disfonia
:
(-)
Refleks Muntah
:
(+)
Pengecapan 1/3 belakang lidah
:
Dalam batas normal
Nervus IX, X
Nervus XI
Kanan
Kiri
:
(+)
(+)
Fungsi otot sternocleidomastoideus :
(+)
(+)
Mengangkat bahu
Nervus XII
Lidah Tremor
:
(-)
Atrofi
:
(-)
Fasikulasi
:
(-)
Ujung lidah sewaktu istirahat
:
ke kanan
Ujung lidah sewaktu dijulurkan
:
ke kiri
SISTEM MOTORIK
Trofi
: Dalam batas normal
Tonus otot
: Dalam batas normal
Kekuatan otot
: ESD :55555 ESS :33333 EID : 55555 EIS :333333
9
Sikap (duduk-berdiri-berbaring)
: Berbaring
Gerakan spontan abnormal Tremor
:
(-)
Khorea
:
(-)
Ballismus
:
(-)
Mioklonus
:
(-)
Atetosis
:
(-)
Distonia
:
(-)
Spasme
:
(-)
Tic
:
(-)
Dan lain-lain
:
(-)
Eksteroseptif
:
(+)
Propriosepttif
:
(+)
Stereognosis
:
(+)
Pengenalan 2 titik
:
(+)
Grafestesia
:
(+)
TEST SENSIBILITAS
Fungsi kortikal untuk sensibilitas
REFLEKS
Refleks Fisiologis
Kanan
Kiri
Biceps
:
(+)
(+)
Triceps
:
(+)
(+)
Radioperiost
:
(+)
(+)
APR
:
(+)
(+)
KPR
:
(+)
(+)
Strumple
:
(+)
(+)
10
Refleks Patologis
Kanan
Kiri
Babinski
:
(-)
(-)
Oppenheim
:
(-)
(-)
Chaddock
:
(-)
(-)
Gordon
:
(-)
(-)
Schaefer
:
(-)
(-)
Hofman-Tromner
:
(-)
(-)
Klonus Lutut
:
(-)
(-)
Klonus Kaki
:
(-)
(-)
:
(-)
(-)
:
Sulit dinilai kesan lamah
Refleks Primitif
KOORDINASI
Lenggang
(os tidak sanggup berjalan) Bicara
:
Celat
Menulis
:
Dalam batas normal
Percobaan Apraksia
:
Dalam batas normal
Test telunjuk-telunjuk
:
Kiri (-) kesan lemah
Test telunjuk-hidung
:
Kiri (-) kesan lemah
Diadokokinesia
:
Dalam batas normal
Test tumit-lutut
:
Kaki kiri (-) kesan lemah
Test Romberg
:
Sulit dinilai kesan lemah (os tidak sanggup berdiri)
VEGETATIF
Vasomotorik
:
Dalam batas normal
Sudomotorik
:
Dalam batas normal
Pilo-erektor
:
Dalam batas normal
Miksi
:
(+)
11
Defekasi
:
(+)
Potens dan Libido
:
Tidak dilakukan pemeriksaan
Normal
:
(+)
Scoliosis
:
(-)
Hiperlordosis
:
(-)
Leher
:
(+)
Pinggang
:
(-) kesan nyeri
VERTEBRA
Bentuk
Pergerakan
TANDA PERANGSANGAN RADIKULER
Laseque
:
(-)
Cross Laseque
:
(-)
Test Lhermitte
:
(-)
Test Nafziger
:
(-)
Ataksia
:
(-)
Disartria
:
(-)
Tremor
:
(-)
Nistagmus
:
(-)
Fenomena Rebound
:
(-)
Vertigo
:
(-)
Dan lain-lain
:
(-)
GEJALA-GEJALA SEREBELAR
GEJALA-GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL
Tremor
:
(-)
12
Rigiditas
:
(-)
Bradikinesia
:
(-)
Dan lain-lain
:
(-)
Kesadaran kualitatif
:
Compos Mentis
Ingatan baru
:
Dalam batas normal
Ingatan lama
:
Dalam batas normal
Diri
:
Dalam batas normal
Tempat
:
Dalam batas normal
Waktu
:
Dalam batas normal
Situasi
:
Dalam batas normal
Intelegensia
:
Dalam batas normal
Daya pertimbangan
:
Dalam batas normal
Reaksi emosi
:
Dalam batas normal
Ekspresif
:
(-)
Represif
:
(-)
:
(-)
Agnosia visual
:
(-)
Agnosia jari-jari
:
(-)
Akalkulia
:
(-)
Disorientasi ka-ki
:
(-)
FUNGSI LUHUR
Orientasi
Afasia
Apraksia Agnosia
2.2 KESIMPULAN PEMERIKSAAN
KU
: Lemah badan sebelah kiri
13
T
: Hal ini telah dialami os secara tiba-tiba 3 jam lalu sebelum masuk rumah
sakit, saat ditemukan keluarga os telah jatuh dan bicara celat.. Os jatuh saat beraktivitas. Os masih sadar dan terlihat mengantuk. BAK (+) dan BAB (+) normal, mual (-), muntah (-), kepala sakit (-), kebas di badan sebelah kiri (+).Sebelumnya os baru keluar opname di RSPH 2 bulan lalu akibat DM.
RPT
: DM tipe II dan Hipertensi
RPO
: Tidak jelas
Status Presens Sensorium
: CM
Tekanan Darah
: 160/100 mmHg
Nadi
: 72x/menit
Frekuensi Nafas
: 24x/menit
Temperatur
: 36,8
Status Neurologis Tanda Peningkatan TIK - Nyeri kepala (-) -
Muntah
(-)
-
Kejang
(-)
Tanda Perangsangan Meningeal -
Kaku kuduk
(-)
-
Tanda Kernig
(-)
-
Tanda Brudzinski I/II
(-)
Refleks Fisiologis
ka
ki
B/T
+/+
+/+
14
APR/KPR
+/+
+/+
Refleks Patologis
ka
ki
H/T
-/-
-/-
Babinski
-/-
-/-
Nervus Kranialis N. I
: Normosmia
N. II
: RC +/+, pupil bulat isokor, 3mm
N. III,IV,VI : Gerakan bola mata (+) N. V : Membuka dan menutup mulut (+) N. VII : Sudut mulut jatuh ke kiri N. VIII : Pendengaran (+) N. IX,X : Uvula medial N. XI : Angkat bahu (+) N. XII : Lidah sewaktu dijulurkan ke kiri Kekuatan Motorik : ESD :55555 EID :55555
ESS : 33333 EIS:33333
DIAGNOSA BANDING : 1. LBP ec Spondylolistesis lumbal + Hipertensi stage II 2. LBP ec HNP lumbal + Hipertensi stage II 3. LBP ec spondilosis lumbal + Hipertensi stage II
DIAGNOSA DIAGNOSA FUNGSIONAL
: Hemiparerse Sinistra
DIAGNOSA ETIOLOGIK
: Aterosklerosis
DIAGNOSA ANATOMIK
: Nervus VII, XII sinistra
15
DIAGNOSA KERJA
: Hemiparese sinistra + Parese Nervus
VII, XII UMN sinistra ec Stroke Iskemik + Ulkus o/t region Plantar Pedis Sinistra ec DM tipe II
PENATALAKSANAAN Diet Rendah Garam 1900 kkal O2 1-2 L/menit NGT dan Kateter terpasang IVFD RL 20 gtt/i makro Inj. Citicholine 500mg/12 jam Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam Nifedipine 3 x 10mg Metformin 3 x 1 Cefadroxil 2 x 500mg Neurodex 3 x 1 Methylcobalamin 3 x 1
RENCANA PEMERIKSAAN Darah Rutin KGD ad random, KGD puasa, KGD 2 jam PP RFT & LFT EKG Lipid Profile Head CT scan PROGNOSIS Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad functionam
: dubia ad bonam
Ad sanactionam
: dubia ad bonam
16
HASIL LABORATORIUM DARAH Tanggal : 17 Desember 2013 Hb Eritrosit Leukosit Trombosit Ht
: : : : :
12,9 g% - x 106 /mm3 12 x 103 /mm3 238 x 103 /mm3 35,80 %
N = 13,2-17,3 N = 4,23 – 4,67 N = 4,5-11,0 N = 150-450 N = 43-49
LED
:
14 mm/jam
N= <10
KGD ar : 331 mg/dL KGD puasa : 282 mg/dL KGD 2jpp : 164 mg/dL
N : < 200 N : 70-120 N : < 200
Kolesterol total Trigliserid Kolesterol HDL Kolesterol LDL
N : < 200 N : 40-200 N : > 65 N : < 150
: : : :
272 mg/dL 142 mg/dL 65 mg/dL 178 mg/dL
Pembacaan EKG (16 Desember 2013)
Hasil EKG: Sinus Ritme + Left Axis Deviation + RBBB
17
HASIL Head CT Scan (17 Desember 2013) Kesan:
Infark cerebri di daerah ganglia basalis kanan. CT scan kepala saat ini tidak tampak perdarahan, SOL/neoplasma, maupun malformasi vaskuler.
FOLLOW UP (03 Desember 2013 – 13 Desember 2013)
Tanggal
Vital Sign & PF
Diagnosa
17-12-13
S: Lemah tungkai dan lengan kiri
Hemiparese sinistra + Parese Nervus VII, XII UMN sinistra ec Stroke Iskemik + Ulkus o/t region Plantar Pedis Sinistra ec DM tipe II
O: Sens: CM TD: 130/80 mmHg HR: 84x/i RR: 22 x/I 0
temp: 36,5 C
Penatalaksanaan
-
Diet Rendah Garam 1900 kkal
-
O2 1-2 L/menit
-
NGT dan Kateter terpasang
-
IVFD RL 20 gtt/i makro
-
Inj. Citicholine 500mg/12 jam
-
Inj. Ranitidine 1
18
amp/12 jam
-
Nifedipine 3 x 10mg (aff)
-
Metformin 3 x 1
-
Cefadroxil 2 x 500mg
-
Neurodex 3 x1(aff)
-
Methylcobalamin 3 x 1
-
Perawatan luka
R/Head CT-Scan 08-12-13
S: Lemah tungkai dan lengan kiri O: Sens: CM TD: 130/80 mmHg HR: 84x/i RR: 22 x/I 0
temp: 36,5 C
Hemiparese sinistra + Parese Nervus VII, XII UMN sinistra ec Stroke Iskemik + Ulkus o/t region Plantar Pedis Sinistra ec DM tipe II
-
Diet Rendah Garam 1900 kkal
-
O2 1-2 L/menit
-
NGT dan Kateter terpasang
-
IVFD RL 20 gtt/i makro threeway
-
Inj. Citicholine 500mg/12 jam
-
Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
-
Inj. Novorapid 1212-12
-
Metformin 3 x 1
-
Cefadroxil 2 x 500mg Inj
19
Cefotaxim 1 gr/12jam
-
Methylcobalamin 3 x 1
-
Drips Metronidazole 1fls/8jam.
-
Gemfibrozil 1 x 300mg
-
Aptor 1 x 300mg selama 2 hari
-
Fisioterapi per 3 hari jika kondisi stabil
19-12-13
S: Lemah tungkai dan lengan kiri O: Sens: CM TD: 140/80 mmHg HR: 82x/i RR: 22 x/I 0
temp: 36 C
Hemiparese sinistra + Parese Nervus VII, XII UMN sinistra ec Stroke Iskemik + Ulkus o/t region Plantar Pedis Sinistra ec DM tipe II
-
Perawatan luka
-
- Diet Rendah Garam 1900 kkal
-
O2 1-2 L/menit
-
NGT dan Kateter terpasang
-
threeway
-
Inj. Citicholine 500mg/12 jam
-
Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
-
Inj. Novorapid 1212-12
-
Inj Cefotaxim 1 gr/12jam
20
-
Drips Metronidazole 1fls/8jam.
-
Metformin 3 x 1
-
Methylcobalamin 3 x 1
-
Gemfibrozil 1 x 300mg
-
Aptor 1 x 300mg hari kedua selanjutnya 1 x 100mg
-
Fisioterapi per 3 hari jika kondisi stabil
23-12-13
S: Lemah tungkai dan lengan kiri O: Sens: CM TD: 140/90 mmHg HR: 84x/i RR: 22 x/I 0
temp: 36,2 C KGD adR: 146
Hemiparese sinistra + Parese Nervus VII, XII UMN sinistra ec Stroke Iskemik + Ulkus o/t region Plantar Pedis Sinistra ec DM tipe II
-
Perawatan luka
-
- Diet Rendah Garam 1900 kkal
-
O2 1-2 L/menit
-
Kateter terpasang
-
threeway
-
Inj. Citicholine 500mg/12 jam
-
Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
-
Inj. Novorapid 1212-12 (aff)
-
Inj Cefotaxim 1 gr/12jam
-
Drips Metronidazole
21
1fls/8jam.
-
Metformin 3 x 1
-
Methylcobalamin 2 x 1
-
Gemfibrozil 1 x 300mg
-
Aptor 1 x 100mg
-
Fisioterapi per 3 hari jika kondisi stabil
24-12-13
S: Lemah tungkai dan lengan kiri O: Sens: CM TD: 130/80 mmHg HR: 82x/i RR: 22 x/I 0
temp: 36 C
Hemiparese sinistra + Parese Nervus VII, XII UMN sinistra ec Stroke Iskemik + Ulkus o/t region Plantar Pedis Sinistra ec DM tipe II
-
Perawatan luka
-
- Diet Rendah Garam 1900 kkal
-
O2 1-2 L/menit
-
NGT dan Kateter terpasang
-
threeway
-
Inj. Citicholine 500mg/12 jam
-
Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
-
Inj Cefotaxim 1 gr/12jam
-
Drips Metronidazole 1fls/8jam.
-
Metformin 3 x 1
-
Methylcobalamin 2 x 1
22
-
Gemfibrozil 1 x 300mg
-
Aptor 1 x 100mg
-
Fisioterapi per 3 hari jika kondisi stabil
-
Perawatan luka
-
PBJ
23
BAB VI SARAN
Saran untuk pasien ini adalah untuk melakukan fisioterapi dirumah seperti yang dilakukan di tempat fisioterapi secara rutin, menghindari aktivitas berat, melakukan perawatan luka kaki serta mencegah munculnya luka yang baru dikaki dengan menggunakan kaos kaki, menjaga pola makan yang sehat (rendah garam, rendah lemak jenuh, dan rendah koleterol). Untuk hipertensi dan DM tipe 2 disarankan pasien untuk mengkonsumsi obat anti hipertensi dan obat anti diabetes secara teratur.
24