Laporan Kasus Stroke Hemoragik

LAPORAN KASUS IGD SUSPECT STROKE HEMORAGIK Disusun Untuk Memenuhi Tugas Tugas Stase Kompehensi! "i RSU PKU Muhamma"i#ah De$anggu% K$aten

Disusun o$eh & ANITA MA'ASARI H(A)*)))+

,AKULTAS KEDOKTERAN UNI-ERSITAS MUHAMMADI'AH SEMARANG ()*+

1

LAPORAN KASUS I. IDEN IDENTI TIT TAS PASI PASIEN EN Nama : Ny. R Umur : 55 Tahun Tahun Agama : Islam Alamat : Juwiring Pekerjaan : Swasta Status : Menikah No RM : !5"#" Tanggal Tanggal masuk RS : ! Januari $!% II. II. ANAM ANAMNE NESA SA Anamne Anamnesa sa &ilaku &ilakukan kan se'ara se'ara alloan alloanamn amnesa esa &engan &engan suami suami (asien (asien (a&a (a&a

tanggal ! Januari $!% (ukul $!.)! *I+ &i I,- RS PU Muhamma&iyah -ealnggu Ke$uhan utama : Penurunan kesa&aran Ri/a#at Pen#akit Sekaang : /5 jam yang lalu SMRS0 (asien merasa (using0 (asien kemu&ian solat ashar &an mengeluh (using yang &irasakan semakin 1erat. Pasien memin meminta ta suam suaminy inyaa untu untuk k mem1 mem1eri eri miny minyak ak (eng (engha hang ngat at.. Ti&ak i&ak lama lama kemu&i kemu&ian0 an0 ti1a2ti1 ti1a2ti1aa (asien (asien merasa merasa 1a&ann 1a&annya ya semakin semakin lemah lemah sehingg sehinggaa (asien kesulitan untuk 1er&iri &an 1erjalan. etika &iangkat semua ekstremitas ekstremitas terasa lemah. Satu jam kemu&ian kemu&ian (asien mengeluh mual 34 &an

munta muntah h 340&an 340&an

&i1a &i1ang ngun unka kan0 n0

ti&ak ti&ak &a(at &a(at mem1 mem1uka uka mata saat saat &i(a &i(angg nggil il &an &an

keja kejang ng

&isa &isang ngka kal. l. Pasi Pasien en lalu lalu &i1a &i1awa wa ke RS PU PU

Muhamma&iyah -elanggu Ri/a#at Pen#akit Dahu$u

:

Riwayat sakit se(erti ini se1elumnya : &isangkal Riwayat stroke : &isangkal Riwayat hi(ertensi : 4 3/ 5 tahun yang lalu0 Ti&ak Terkontrol Riwayat &ia1etes mellitus : &isangkal Riwayat (enyakit jantung : &isangkal Riwayat &emam : &isangkal Riwayat Asam Urat : &isangkal Riwayat 6olesterol : &isangkal Riwayat Alergi : &isangkal Ri/a#at Pen#akit Ke$uaga :

Riwayat sakit seru(a Riwayat hi(ertensi

: I1u (asien 3Stroke 5 Tahun yang lalu : I1u (asien0 # Tahun0 Ti&ak terkontrol

2

Riwayat &ia1etes melitus Riwayat (enyakit jantung Ri/a#at Sosia$ Ekonomi

: &isangkal : &isangkal :

Pasien Pasien meru(a meru(akan kan seoran seorang g i1u rumah rumah tangga tangga.. +iaya +iaya (engo1 (engo1ata atan n (asien (asien &itanggung oleh +PJS. esan ekonomi 'uku(. III.PEMERIKSAAN ,ISIK Pemerikaan 7isik &ilakukan (a&a tanggal ! Januari $!% (ukul $!."!

*I+ &i I,- RS PU Muhamma&iyah -elanggu. : Tam(ak Tam(ak sakit 1erat 1era t Kea"aan Umum Kesa"aan : Stu(or : -ita$ sign T: 8!9!! mmg Na&i : #%; 9menit0 irama reguler0 isi &an tegangan 'uku( RR : $!;9menit reguler Suhu : )< ! 6 3aksiler *. ST STA ATUS INTE INTERN RNA A Kepa$a

: esan meso'e(hal0 Nyeri tekan 32

Mata

:=&em (al(e1ra 3292> re7lek 'ahaya &irek 3494> re7lek 'ahaya in&irek 3494

Hi"ung

: Na7as 6u(ing 6u(ing hi&ung 320 e(istaksis 320 &e7ormitas 32

Te$inga

: Serumen 32920 Nyeri Mastoi& 320 Nyeri Tragus 3292

Mu$ut

: sianosis 320 (erot 320 karies gigi gigi 32

Lehe

: ,erakan ter1atas 320 kaku ku&uk 320 J?P 3Normal.

Thoa0

:

6or Ins(eksi

: I'tus 'or&is ti&ak tam(ak

Pal(asi

: I'tus 'or&is tera1a &i SI6 ? @M6S0 tak kuat angkat

Perkusi

: +atas atas jantung

: I6S II @inea (arasternal sinistra

Ping Pingga gang ng jantu jantung ng

: I6S I6S III @inea @inea (aras (araster terna nall sin sinist istra ra

+atas kiri 1awah jantung: I6S ? $ 'm me&ial @inea mi& 'lai'ula sinistra +atas kanan 1awah jantung: I6S ? @inea sternalis &e;tra Auskultasi

: +unyi jantung I &an II normal0 murni0 1ising jantung 32.

Pulmo

3

De0ta

Sinista

Depan

Ins(eksi

*arna *a rna sama &engan warna


sekitar0 simetris statis B


&inamis0 retraksi 32.

&inamis0 retraksi 32.

Stem 7remitus normal kanan

Stem 7remitus normal kanan

C kiri.

C kiri.

Perkusi

Sonor seluruh la(ang (aru.

Sonor seluruh la(ang (aru.

Auskultasi

S- (aru esikuler 340 suara


tam1ahan (aru: wheeDing 320


ronki 32.

ronki 32.





&inamis

&inamis

Pal(asi

Stem 7remitus sulit &inilai

Stem 7remitus sulit &inilai

Perkusi

Sulit &inilai

Auskultasi



tam1ahan (aru : wheeDing 320


ronki 32.

ronki 32.

Pal(asi

1e$akang

Ins(eksi

Sulit &inilai

A2"omen

Ins( Ins(ek eksi si

: -in -in&i &ing ng a1&o a1&ome men n &at &atar ar00 warn warnaa kul kulit it sam sama &en &enga gan n war warna na kuli kulitt sekitar0 'ullenEs sign 32

Ausk Auskul ulta tasi si

: +is +isin ing g usu ususs 34 34 norm normal al 3% 3%;9 ;9me meni nit t

Perkusi

: Ti Tim(ani se seluruh re regio a1 a1&omen0 (e (ekak he he(ar 34 3400

Pal(asi

: Nyeri tekan 320 e(ar B @ien tak tera1a

Ekstemitas

:

Akral (u'at Akral hangat Capillary Refill

Su(erior 2 92 494 F $ &eti etik9F $ &etik

In7erior 292 494 F $ &etik9F $ &etik

(. ST STA ATUS PSIKI PSIKIS S DAN NEURO NEUROLOG LOGIS IS

4

 KESADARAN

:

Stu(or GCS : =M)?

$ ,UNGSI LUHUR

:

Sulit &inilai

) KAKU KUDUK

:

ti&ak a&a

" SARA, KRANIAL . N. I 3O$!a4toius 5 -aya (e (em1au

anan Sulit&inilai

 ir i Sulit&inilai

eterangan

$. N.II 3Opti4us5 -aya(englihatan @a(ang(an&ang Pengenalanwarna

anan Sulit -inilai

iri Sulit -inilai

eterangan Sulit -inilai

). N.III 3O4u$omotoius5 Ptosis Pu(il +entuk Ukuran ,erak 1ola mata Re7leks (u(il @angsung Ti&aklangsung

anan

iri

eterangan Sulit &inilai

+ulat )mm

+ulat )mm

Normal Normal Sulit&inilai

34 34

34 34

Normal Normal

". N. I- 3Tokh$eais5 anan

 ir i

eterangan Sulit &inilai

anan

iri

34

34

eterangan Sulit&inilai Sulit&inilai Normal

anan

iri

,erak 1ola mata 5. N. - 3Tigeminus5 Motorik Sensi1ilitas Re7leks kornea %. N. -I 3A2"us4ens5 ,erak 1ola mata Stra1ismus

eterangan Sulit&inilai Sulit&inilai

5

-eiasi

Sulit&inilai

<. N. -II 3,a4ia$is5 Ti' Motorik: 2 su&ut mulut 2 mengerutkan &ahi 2 mengangkat alis 2 li(atan nasola1ial 2 meringis 2kem1ungkan (i(i

anan 32

iri 32

eterangan

&1n Ti&ak &ilakukan Ti&ak &ilakukan -1n Ti&ak &ilakukan Ti&ak &ilakukan

turun Ti&ak &ilakukan Ti&ak &ilakukan men&atar Ti&ak &ilakukan Ti&ak &ilakukan

#. N. -III 3Akustikus5 anan

iri

Pen&engaran 8. N. I6 3G$osso!aingeus5 3G$osso!aingeus5 anan Arkus 7arings Sulit -aya (erasa -inilai Re7leks muntah !. N. 6 3-agus5 3-agus5 anan Arkus7arings Sulit -ys7onia -inilai

eterangan Ti&ak &ilakukan


eterangan


eterangan

. N. 6I 3Assesoius5 3Assesoius5 Motorik Tro7i

anan Sulit -inilai =utro7i

 ir i Sulit -inilai =utro7i

eterangan

$. N. 6II 3Hipog$ossus5 Motorik Tro7i Tremor -isartri


 ir i Sulit -inilai

eterangan

anan

iri

eterangan

75. SISTEM MOTORIK

=kstremitas atas 6

ekuatan -istal Proksimal Tonus Tro7i ,er.inolunter

=kstremitas 1awah ekuatan -istal Proksimal Tonus Tro7i ,er.inolunter +a&an Tro7i ,er. Inolunter Inolunt er

Sulit -inilai Normal =utro7i 32


esan: Pemeriksaan sistem motorik sulit &inilai karena (asien mengalami (enurunan kesa&aran



32 32

32 32

Normal Normal



eterangan

+5. SISTEM SENSORIK

Ra1a Nyeri Suhu Pro(iose(ti7 85. RE,LEKS

Gisiologis +ise(s Trise(s Patologis . +a1inski $. 6ha&&o'k ). H((enheim ". ,or&on 5. ,on&a %. +ing <. Rossolimo #. Men& Men&el el +e'h +e'hte tere rew w

anan

iri

eterangan

34 34

34 34

Normal Normal

2 2

2 2

2 2 2 2

2 2 2 2

7

2 2

2 2

95. ,UNGSI KORDINASI

anan

 ir i

Test Test telunjuk te lunjuk hi&ung Test Test tumit lutut ,ait Tan&em Rom1erg

eterangan Ti&ak &a(at &ilakukan

:5. SISTEM OTONOM

2

Miksi

2

-e7ekasi

: Inkontinentia urin 320 Retensio urin 320 Anuria 320 Poliuria 32 : Inkontinentia ali 320 Retensio ali 32

*)5. PEMERIKSAAN KHUSUS;LAIN

a. @aseue

:2

1. ernig

:2

'.

:292

Patri'k

&. ontra( ra(atri'k i'k : 292 e. ?alsaa test

:sulit&inilai

7.

: 292

+ru&Dinski

**5. PEMERIKSAAN TAM1AHAN *. Sii Siia a<< s4o s4oee NO

GE=ALA;TANDA

PENILAIAN

INDEKS

esa&aran

3 om(os mentis ; $05 3$ Mering Mering mengan mengantuk tuk 3) Semi Semi koma9k koma9koma oma

SCORE

.

.

$ 05

8

$.

Muntah

).

Nyeri e(ala

". 5.

Tekanan -arah Ateroma a. -ia1etes Mellitus 1. Angina Angina Pe'toris '. lau&ikasio intermiten onstanta

%.

3 Ti&ak 3$ 3$ a 3 Ti&ak 3$ 3$ a -iastoli' 3 3 Ti&ak i&ak 3$ 3$ a

;$

$

;$

$

; !K ; 32)

! !

2$

2$

HASIL SSS Inter(retasi Siriraj Stroke S'ore S4oe ? * & Pe"aahan supatentoia$ S'ore F2 : In7ark Sere1ri S'ore 2 s9&  : Meragukan

>%7

(. Ga"< Ga"
/5 jam yang lalu SMRS0 (asien merasa (using0 (asien kemu&ian solat ashar &an mengeluh (using yang &irasakan semakin 1erat. Ti&ak lama kemu&ian0 ti1a2ti1a (asien merasa 1a&annya 1a&annya semakin semakin lemah sehingga (asien kesulitan untuk 1er&iri &an 1erjalan. etika &iangkat &iangkat semua ekstremitas ekstremitas terasa lemah. Satu jam kemu&ian kemu&ian (asien mengeluh mengeluh mual mual 34 &an &an

muntah muntah 340&an 340&an

ti&ak ti&ak &a(at &a(at mem1uk mem1ukaa mata mata saat saat &i(ang &i(anggil gil &an &an

&i1angunkan0 kejang &isangkal. Pa&a (emeriksaan 7isik0 kesa&aran: stu(or0 ,6S :=M)? 0 ital sign T- :8!9!! mmg0 na&i: #%; 9menit0 RR $!;9menit0suhu )< !6. Status Internus &alam 1atas normal. Status Neurologis : 7ungsi luhur : sulit &inilai0 kaku ku&uk : 320 nerus 'ranialis : N?II su&ut mulut kiri turun0 Pemeriksaan sistem motorik0 se nsorik &an koor&inasi sulit &inilai karena karena (asien (asien mengal mengalami ami (enuru (enurunan nan kesa&a kesa&aran ran. Sirr Sirrira irajj S'or S'oree : "05 "05 3 Per& Per&ar arah ahan an su(ratentorial0 ,ajahma&a s'ore : (enurunan kesa&aran 340 nyeri ke(ala 34

Stroke



Per&arahan Intrasere1ral. -. DIAG DIAGNO NOSI SIS S

9

Sus(e't Stroke emoragi' -I. INITIAL PLAN . -a7tar -a7tar Masalah Masalah : Sus(e' Sus(e'tt Stroke Stroke emorag emoragi' i' $. Ren' Ren'an anaa Tera(i ra(i Garmakotera(i 2 H$ kanul " l9menit 2 Pemasangan ,u&el 2 Pemasangan +SM 2 In7us R@ $! t(m - Injeksi 'itikolin  am(ul 9 $ jam - Injeksi (ira'etam  am(ul9 $ jam 3PH Amlo&i(in ta1  ; !mg onsul S(esialis Penyakit Sara7



Non Garmakotera(i 2

Pasi Pasien en ti&u ti&urr &eng &engan an (osi (osisi si ke(a ke(ala la &ina &inaik ikka kan n )!o0 &engan &engan lingkungan lingkungan

tenang &an nyaman 2 Isti Istira raha hatt tot total al &i tem( tem(at at ti&u ti&ur r ). Ren' Ren'an anaa -ia -iagn gnos osis is 2 Pemerik Pemeriksaan saan la1or la1orato atoriu rium: m: -arah -arah rutin0 rutin0 S,HT S,HT0 S,PT S,PT00 1SAg 1SAg00 Ureum0 Ureum0 6reatinin0 Pro7il @i(i& 2 6T2 6T2s'an s'an ke(a ke(ala la tan( tan(aa kon kontr tras as ". Monito itoring 2 Moni Monito torin ring g kea kea&aa &aan n umu umum m &an &an tan& tan&aa ita itall 2 Moni Monito tori ring ng &e7i &e7isi sitt neu neuro rolo logi giss 2 Monito Monitorin ring g gejala gejala &an &an tan&a tan&a (ening (eningkata katan n tekana tekanan n intrak intrakran ranial ial 5. =&ukasi 2 Menj Menjel elask askan an ke(a&a ke(a&a (asien (asien &an keluar keluarga ga menge mengena naii kon& kon&is isii (eny (enyak akit it 2

yang &i&erita (asien Men Menjela jelask skan an ke(a ke(a& &a (asi (asien en usula sulan n (emer emerik iksa saan an (enu enunjan jang yang ang

2

&ilakukan untuk men'ari (enye1a1 (enyakit (asien Meny Menyar aran anka kan n ke(a ke(a&a &a kelu keluar arga ga untu untuk k mem1 mem1er erik ikan an &uku &ukung ngan an ke(a ke(a&a &a

(asien &an 1ekerjasama &alam (enatalaksanaan (asien. 2 Menyar Menyarank ankan an (asien (asien agar agar mengh menghin& in&ari ari 7akto 7aktorr (en'etu (en'etuss stroke stroke 1erul 1erulang ang yaitu &engan rutin kontrol tekanan &arah &an meminum o1at se'ara rutin0 menghentikan kegiatan merokok0 menurunkan 1erat 1a&an0 &iet makanan ren&ah lemak &an ren&ah garam serta melakukan olahraga rutin setia( hari. -II.

PROGNOSIS Luo a& ?itam Luo a& Sanam Luo a& Gungsionam

: &u1ia a& malam : &u1ia a& malam : &u1ia a& malam

10

Laporan Kasus Stroke Hemoragik

Recommend Documents