FALKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA 15 APRIL – 22 JUNI 2013
CASE Ilmu Penyakit Dalam Sirosis Hepatis
Kelompok Hati DM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA Nama Mahasiswa NIM
: :
Tanda Tangan .......................
Dr. Pembimbing
: Dr. dr. Mardi Santoso, Sp.PD, DTM&H, FINASIM, FACE .......................
IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Tempat /tanggal lahir :
Suku Bangsa : Jawa
Jawa Tengah, 4 Agustus 1946 Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiun
Pendidikan : SMA
Alamat : Rawa Kuning RW 2/2 No 25
Tanggal masuk : 24 April 2013
ANAMNESIS Diambil dari : Autoanamesis
Tanggal : 29 April2013
Jam : 07.37
Keluhan utama : Muntah darah sejak 1 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang : 1 bulan SMRS OS mengeluhkan adanya nyeri perut yang menjalar sampai ke punggung belakang yang dirasakan setelah makan, pasien juga merasakan sukar menelan baik makanan cair maupun keras. OS juga mengaku merasa tidak nyaman ketika berubah posisi baik dari tiduran ke posisi duduk maupun sebaliknya. Pasien pergi berobat ke dokter puskemas tetapi tidak mengalami perbaikan ketika meminum obat yang diberikan. Pasien terkadang muntah sehabis makan kira – kira 1 gelas aqua berisi makanan yang dimakan dan tidak menyembur. BAB 1 – 2x sehari dengan konsitensi padat berwarna kecoklatan tidak berlendir, tidak nyeri.
BAK frekuensi lebih kurang 4x sehari berwarna kuning, tidak berpasir dan berbusa dengan volume ¾ gelas aqua, tidak nyeri. Pasien tidak mengeluhkan pusing, sesak napas, batuk maupun pilek, tetapi badannya sedikit terasa lemas. Pasien menyangkal adanya tangan yang kemerahan maupun mata yang kekuningan. Nafsu makan pasien dirasakan belum berkurang.
1 Minggu SMRS pasien mengeluhkan perutnya semakin membesar dan terasa keras. Dan kembung, Nyeri dari perut yang menjalar sampai ke punggung belakangnya dirasakan OS semakin hebat. Mual dan muntah dikeluhkan OS lebih sering setelah makan kira – kira 1 gelas aqua tidak menyembur berisi cairan dan makanan yang dia makan. BAB dikeluhkan menjadi warna hitam seperti aspal dengan frekuensi 1- 2 x konsistensi padat, tidak nyeri. OS mengeluh badannya semakin lemas. Nafsu makan pasien mulai berkurang, sehari makan hanya 2x dengan porsi ½ piring.
1 hari SMRS pasien terus menerus muntah tidak berhenti berisi darah berwarna merah kehitaman kira – kira ½ gelas aqua per kali muntah, tidak menyembur, kira – kira sebanyak 20x. Pasien merasa lemas, perut terasa sangat membesar, kembung, dapat ditekan dan dengan cepat kembali ke posisi asalnya. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada perutnya sampai ke pinggang. Karena muntah darah yang banyak, akhirnya pasien dibawa ke RS Koja. Pasien mempunyai riwayat wasir dan pernah dioperasi kira – kira 1 tahun yang lalu. Pasien mempunyai kebiasaan merokok 2 batang/ hari dan minum kopi 2 gelas/ hari sejak umur 20 tahunan. Pasien tidak mempunyai riwayat meminum alcohol, meminum jamu – jamuan penahan sakit, tidak mempunyai riwayat sakit maag mapun flek pada paru. Tidak pernah memakai narkoba, jarum suntik sembarangan ataupun melakukan hubungan seks bebas. Pasien dulunya merasa gemuk. Pasien mempunyai riwayat hipertensi, tetapi riwayat diabetes, dan riwayat alergi obat disangkal oleh pasien.
Penyakit Dahulu (- ) Cacar
(- ) Malaria
(- ) Batu ginjal/Sal.kemih
(- ) Cacar Air
(- ) Disentri
(- ) Burut (Hemia)
(- ) Difteri
(- ) Hepatitis
(- ) Penyakit Prostat
(- ) Batuk Rejan
(+ ) Tifus Abdominalis
(+ ) Wasir
(- ) Campak
(- ) Skrofula
(- ) Diabetes
(- ) Influenza
(- ) Sifilis
(- ) Alergi
(- ) Tonsilitis
(- ) Gonore
(- ) Tumor
(- ) Khorea
(+) Hipertensi
(- ) Penyakit Pembuluh
(- ) Demam Rematik Akut
(- ) Ulkus Ventrikuli
(- ) Pendarahan Otak
(- ) Pneumonia
(- ) Ulkus Duodeni
(- ) Psikosis
(- ) Pleuritis
(- ) Gastritis
(- ) Neurosis
(- ) Tuberkulosis
(- ) Batu Empedu
lain-lain : (+)Operasi Wasir (- ) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
Hubungan
Kakek
Umur (Tahun)
-
Jenis
Keadaan
Penyebab
Kelamin
Kesehatan
Meninggal
L
Sudah
Tua
meninggal Nenek
-
P
Sudah
Tua
meninggal Ayah
-
L
Sudah
TB
meninggal Ibu
-
P
Sudah
Tua
meninggal Saudara (1)
Tidak ingat
L
Sehat
Saudara(2)
Tidak ingat
L
Jantung
Saudara(3)
Tidak ingat
L
Sudah Meninggal
Anak ada 5
Sehat
Meninggal
Penyakit
Ya
Tidak
Alergi
V
Asma
V
Tuberkulosis
Hubungan
Adakah Kerabat yang Ayah
V
Artritis
V
Rematisme
V
Hipertensi
V
Jantung
Menderita ?
Saudara
V
Ginjal
V
Lambung
V
ANAMNESIS SISTEM Kulit (-) Bisul
(-) Rambut
(-) Keringat Malam
(-) Petechie
(-) Kuku
(-) Kuning/Ikterus
(-) Sianosis
(-) Gatal
Kepala (-) Trauma
(-) Sakit Kepala
(-) Sinkop
(-) Nyeri pada Sinus
Mata (-) Nyeri
(-) Radang
(-) Sekret
(-) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning/Ikterus
(-) Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga (-) Nyeri
(-) Tinitus
(-) Sekret
(-) Gangguan Pendengaran (-) Kehilangan Pendengaran
Hidung (-) Trauma
(-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri
(-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret
(-) Pilek
(-) Epistaksis Mulut (-) Bibir kering
(-) Lidah kotor
(-) Gangguan pengecapan
(-) Gusi berdarah
(-) Selaput
(-) Stomatitis
Tenggorokan (-) Nyeri Tenggorokan
(-) Perubahan Suara
Leher (-) Benjolan
(-) Nyeri Leher
Dada ( Jantung / Paru – paru ) (-) Nyeri dada
(-) Sesak Napas
(-) Berdebar
(-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe
(-) Batuk
Abdomen ( Lambung Usus ) (+) Rasa Kembung (+) Perut Membesar (+) Mual
(+) Wasir
(+) Muntah
(-) Mencret
(-) Muntah Darah
(-) Tinja Darah
(+) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Dempul (+) Nyeri Perut (-) Benjolan
(+) Tinja Berwarna Ter
Saluran Kemih / Alat Kelamin (-) Disuria
(-) Kencing Nanah
(-) Stranguri
(-) Kolik
(-) Poliuria
(-) Oliguria
(-) Polakisuria
(-) Anuria
(-) Hematuria
(-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu
(-) Kencing Menetes
(-) Ngompol
(-) Penyakit Prostat
Saraf dan Otot (-) Anestesi
(-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi
(-) Ataksia
(-) Otot Lemah
(-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang
(-) Pingsan
(-) Afasia
(-) Kedutan (‘tick’)
(-) Amnesia
(-) Pusing (Vertigo)
(-) lain – lain
(-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas (+) Bengkak pada kedua tungkai
(-) Deformitas
(-) Nyeri
(-) Sianosis
Berat Badan : Berat badan rata – rata (kg)
: 78 Kg
Berat tertinggi kapan (kg)
: 80 Kg
Berat badan sekarang
: 52 Kg
RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran Tempat Lahir : (V) di rumah Ditolong oleh : ( ) Dokter
( ) Rumah Bersalin
( ) Bidan
( ) R.S Bersalin
(V) Dukun
( ) lain - lain
Riwayat Imunisasi ( ) Hepatitis
( ) BCG
( ) Campak
( ) DPT
( ) Polio
( ) Tetanus
(tidak ada riwayat imunisasi)
Riwayat Makanan Frekuensi / Hari
: 2x/ Hari
Jumlah / porsi makan : 0,5 piring / porsi makan Variasi / hari
: Nasi, Sayur(kadang – kadang), lauk
Nafsu makan
: Baik
Pendidikan ( ) SD
( ) SLTP
(V ) SLTA
( ) Sekolah Kejuruan
( ) Akademi
( ) Universitas
( ) Kursus
( ) Tidak sekolah
Kesulitan Keuangan
: Tidak ada
Pekerjaan
: Tidak ada
Keluarga
: Tidak ada
B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi Badan
: 171 cm
Berat Badan
: 52 kg
Tekanan Darah
:130/70 mmHg
Nadi
: 98 x/menit reguler, isi cukup
Suhu
: 36,3 oC
Pernafasaan
: 23x/menit abdominothoraco
Keadaan gizi
: IMT = 17 (Kurang)
Kesadaran
: Compos Mentis
Sianosis
: Tidak ada
Udema umum
: Tidak ada
Habitus
: Astenikus
Mobilitas ( aktif / pasif )
: Pasif
Umur menurut taksiran pemeriksa
: 70 tahun
Aspek Kejiwaan Tingkah Laku
: wajar
Alam Perasaan
: biasa
Proses Pikir
: wajar
Kulit Warna
: sawo matang
Effloresensi
: tidak ada
Jaringan Parut
: tidak ada
Pigmentasi
: tidak ada
Pertumbuhan rambut : distribusi merata
Lembab/Kering
: kering
Suhu Raba
Pembuluh darah
: tidak tampak
: hangat
penonjolan pembuluh darah Keringat
: Umum + Setempat -
Lapisan Lemak
Turgor
: baik
Ikterus
: ada
: normal
Kelenjar Getah Bening Submandibula
: tidak membesar
Leher : tidak membesar
Supraklavikula
: tidak membesar
Ketiak : tidak membesar
Lipat paha
: tidak membesar
Kepala Ekspresi wajah
: normal
Simetri muka
: simetri
Rambut
: normal
Pembuluh darah temporal
: tampak penonjolan
Mata Exophthalamus
: tidak ada
Enopthalamus
: tidak ada
Kelopak
: normal, tidak ptosis, tidak ada bekas luka
Lensa
: normal, jernih
Konjungtiva
: Anemis
Visus
: hipermiopi
Sklera
: tidak ada
Gerakan Mata
: normal, tidak terhambat dan tidak nystagmus
Lapangan penglihatan
: luas ke segala arah
Tekanan bola mata
: normal
Nistagmus
: tidak ada
Telinga Tuli
: ada sedikit gangguan pendengaran
Lubang
: luas
Serumen
: ada
Pendarahan
: tidak ada
Cairan
: tidak mengeluarkan cairan
Selaput pendengaran
: utuh, refleks cahaya baik
Penyumbatan
: tidak ada
Mulut Bibir
: tidak sianosis, kering
Tonsil
: T1-T1 tenang
Langit-langit
: tidak ada celah
Bau pernapasan
: tidak berbau
Gigi geligi
: banyak yang sudah tanggal
Trismus
: tidak ada
Faring
: tidak hiperemis
Selaput lendir
: normal, kemerahan
Lidah
: tidak berselaput, papil tidak atrofi
Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP)
: 5 – 2 cm H20
Kelenjar Tiroid
: tidak membesar
Kelenjar Limfe
: tidak membesar
Dada Bentuk
: normal, tidak ada pektus excavatum, tidak ada barrel chest
Pembuluh darah : normal, tidak tampak pelebaran pembuluh darah, tidak spider naevi Buah dada Paru – Paru Inspeksi
: normal, tidak membesar
Kiri
:
bentuk dada normal, simetris, sela iga normal, jenis pernapasan
abdominotorakal Kanan :
bentuk dada normal, simetris, sela iga normal, jenis pernapasan
abdominotorakal Palpasi Kiri
: : sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris, taktil fremitus normal
Kanan : sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris, taktil fremitus normal Perkusi Kiri
: : sonor di seluruh lapang paru
Kanan : sonor di seluruh lapang paru Auskultasi : Kiri
: vesikuler, tidak terdengar ronki dan wheezing
Kanan : vesikuler, tidak terdengar ronki dan wheezing Jantung Inspeksi
: bentuk thorax normal, ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: sela iga tidak melebar, ictus cordis teraba di sela iga 5
Perkusi
: Batas kanan
: pada sela iga 5 parasternal kanan
Batas kiri
: pada sela iga 4 Medioklavikula kiri
Batas atas
: pada sela iga 1 medioklavikula kiri
Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tidak terdengar gallop dan murmur. Pembuluh Darah Arteri Temporalis
: arteri menonjol, tidak teraba
Arteri Karotis
: nadi teraba kuat
Arteri Brakhialis
: nadi teraba kuat
Arteri Radialis
: nadi teraba kuat
Arteri Femoralis
: nadi teraba kuat
Arteri Poplitea
: nadi teraba sedang
Arteri Tibialis Posterior : nadi teraba kuat Arteri Dorsalis Pedis
: nadi teraba kuat
Perut Inspeksi
: Perut melebar kesamping kanan dan kiri, tidak ada bekas operasi, tidak terlihat penonjolan massa, tidak terdapat caput medusae
Palpasi
:
Dinding perut
: sedikit mengeras.
Hati
: tidak teraba, tidak ada nyeri tekan
Limpa
: tidak teraba
Ginjal
: tidak teraba, ballotement negatif, nyeri kostovertebrae negatif.
Kandung empedu
: murphy sign negatif
Perkusi
: Undulasi +
Auskultasi
: bising usus + 8 kali/menit.
Anggota Gerak Lengan
Kanan
Kiri
Otot
:
atrofi
atrofi
Tonus
:
normotonus
normotonuss
Massa
:
tidak ada
tidak ada
Sendi
:
tidak nyeri
tidak nyeri
Gerakan
:
aktif
aktif
Oedem
:
negatif
negatif
Petechie
:
negatif
negatif
Kanan
Kiri
Tungkai dan Kaki Luka
:
tidak ada
tidak ada
Varises
:
tidak ada
tidak ada
Oedem
:
ada
ada
Otot
:
atrofi
atrofi
Tonus
:
normotonus
normotonuss
Massa
:
tidak ada
tidak ada
Sendi
:
tidak nyeri
tidak nyeri
Gerakan
:
aktif
aktif
Refleks
Kanan
Kiri
Refleks Tendon
+
+
Bisep
+
+
Trisep
+
+
Patela
+
+
Achiles
+
+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Refleks Kulit
Positif
Positif
Refleks Patologis
Negatif
Negatif
Kremaster
Pemeriksaan Colok Dubur(Rectal Toucher) Tonus sfingter ani baik, tidak nyeri, tidak ada pembesaran prostat, tidak teraba massa, tinja pada sarung tangan berwarna hitam seperti warna ter.
LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA
26 April 2013
Hemeostatis APTT 3.5 s Masa Protombin 1.9s Masa Pembekuan 4 menit Masa Pendarahan 4 menit
H2TL Hb 10,6 g/dl Lekosit 6.200 g/dl Hematokrit 31% Tromobosit 82.000/UL
27 April 2013
Fungsi Hati Albumin 2,39 g/dl Globulin 3,1 g/dl Protein Total 5,49 g/dl Total Bilubin 1,7 mg/dl
USG Gambaran hati mengecil, permukaan irreguler, pembesaran diameter vena porta, dan splenomegali.
28 April 2013
H2TL Hb 8 g/dl Leukosit 8.800 g/dl Hematokrit 27% Trombosit 130.000/UL
RINGKASAN Seorang laki – laki umur 67 tahun datang ke RSUD Koja dengan keluhan muntah darah, nyeri perit yang menjalar ke pinggang, perut terasa membesar, BAB berwarna hitam sepeti aspal, mual, muntah, dan badan terasa lemas. Pasien mempunyai riwayat wasir dan pernah dioperasi kira – kira 1 tahun yang lalu. Pemeriksaan Fisik : Tensi : 130/ 70 mmHg, Nadi: 98 x/menit, Suhu : 36,3 oC, Pernafasaan : 23 x/menit. Konjungtiva anemis, Perut membesar, undulasi +. Tinja berwana hitam sepeti ter pada pemeriksaan colok dubur. Pemeriksaan Penunjang : Pemeriksaan fungsi hati 27 April 2013 Albumin 2,39 g/dl, total bilirubin 1,7 mg/dl, pada pemeriksaan USG Gambaran hati mengecil, permukaan irreguler, pembesaran diameter vena porta, dan splenomegali. Pemeriksaan darah 28 April 2013 Hb 8 g/dl, Hematokrit 27%, Trombosit 130.000/UL.
DAFTAR MASALAH 1. Hematemesis Melena 2. Anemia 3. Asites
MASALAH
1. Hematemesis Melena Dipikirkan Hematemesis Melena ec pecahnya varises esofagus ec sirosis hepatis didasarkan pada adanya BAB hitam, adanya muntah darah. Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis dan stigmata sirosis berupa asites. Pada pemeriksaan penunjang, pada colok dubur didapatkan warna feses hitam seperti ter Namun kelainan ini masih mungkin karena gastropati hipertensi porta, gastropati OAINS, Ulkus peptikum, maupun karsinoma gaster.
Rencana Diagnostik: EGD (untuk menegakkan diagnosis penyebab terjadinya SCBA), Pemeriksaan EKG, Pemeriksaan Ureum Creatinin
Rencana Terapi: Asam Traneksamat 3x1 amp Omeprazol 80 mg IV, dilanjutkan drip 8mg/jam selama 72 jam Octreotide 100 mcg IV dilanjutkan dengan infus 25 mcg/jm selama 24 jam Lactulosa 4x15 cc Cefuroxime 2x1 g Propranolol 2x 10 mg p.o LOLA (L-Ornithine L-Aspartate) 4x1 amp(5mg/10ml) i.v Amino leban 500 ml i.v Albumin 20% 50 cc
Tirah baring Diet Hepar I Pemasangan NGT Rencana Edukasi: Dijelaskan bahwa muntah darah dan BAB hitam merupakan pendarahan saluran cerna. Dijelaskan penggunaan NGT ditujukan untuk monitoring dan pengeluaran darah.
2. Anemia Dipikirkan adanya anemia ec Hematemesis Melena yang didasarkan oleh gejala klinis yang mendukung adanya anemia yaitu adanya pendarahan aktif seperti muntah darah, BAB hitam seperti aspal serta badan lemas dan conjungtiva anemis. Pada pemeriksaan penunjang, ditemukan penurunan Hb dan Ht (8 g/dL dan 27%). Namun kelainan ini masih mungkin karena gastropati hipertensi porta, gastropati OAINS, Ulkus peptikum, dan masih belum dapat disingkirkan adanya anemia yang defisiensi besi.
Rencana Diagnostik: Pemantauan hematologi (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit), EGD (untuk menentukan apakah ada pendarahan SCBA), morfologi darah tepi, SI, TIBC, Ferritin.
Rencana Terapi : Transfusi PRC 1x500cc
Rencana Edukasi Makan makanan yang tinggi kalori dan serat setelah masalah muntah darah teratasi.
3. Asites Dipikirkan Asites ec Sirosis Hepatis didasarkan pada perut yang membesar dan kembung. Pada pemeriksaan fisik didapatkan undulasi +, dan pada pemeriksaan penunjang didapatkan Albumin 2,39 g/dl. Pada hasil USG didapatkan asanya asites pada rongga peritoneal. Namun kelainan ini masih mungkin dikarenakan keganasan pada rongga peritoneal dan kelainan pada ginjal. Rencana Diagnostik: Parasintesis cairan asites (pemeriksaan SAAG), ukur lingkar perut (untuk melihat derajat perburukan dan perbaikan asites) Rencana Terapi: Furosemide 80 mg (4 amp) iv Pembatasan intake cairan (balans cairan negatif) Diet rendah garam III (<2gr/ hari) Punksi cairan asites
Rencana Edukasi : Menjelaskan bahwa pembesaran perut dikarenakan adanya cairan yang
disebabkan oleh kelainan pada organ hati.
KESIMPULAN DAN PROGNOSIS Laki-laki 67 Tahun dengan Sirosis Hepatis dengan komplikasi hematemesis melena, asites, anemia.
Child Pugh Score Albumin 2,39 g/dl = 3, Total bilirubin 1,7 mg/dl= 1, Asites terkontol = 2, Enselopati tidak ada = 1, Protombin time 1.9s = 2. Total = 9 Child Pugh Score kelas B Indikasi untuk transpaltasi hati
Ad vitam : dubia Ad functionam : dubia ad malam Ad sanationam : dubia ad malam
CATATAN PERKEMBANGAN Tanggal 30 April 2013 pk. 10.00
1. Masalah Hematemesis Melena S
Muntah darah dan BAB hitam masih ada, namun frekuensi sudah agak berkurang.
O
Pada pemeriksaan EGD tanggal 29 April, didapatkan adanya pendarahan varises
esofagus. Hasil Endoskopi 29 April 2013 Varises Esophagus
A
Secara klinis masalah hematemesis Melena sudah dalam perbaikan klinis.
P
terapi dilanjutkan Ligasi varises
2. Masalah Anemia S
Badan masih lemas.
O
pada pemeriksaan fisik, gejala klinis anemia seperti konjungtiva anemis masih
nampak. Hasil pemeriksaan morfologi darah tepi didapatkan anemia normositik normokrom, pemeriksaan SI,TIBC, dan ferritin belum dilakukan. Pemeriksaan pantau H2TL dilakukan pasca transfusi. Anemia defisiensi besi dapat disingkirkan karena gambaran morfologi tidak sesuai. Pada pemeriksaan EGD didapatkan pecah varises esofagus yang merupakan etiologi pendarahan. Gaster dan duodenum tidak terdapat erosi yang menyebabkan pendarahan, maka gastropati hipertensi porta, gastropati OAINS, dan ulkus peptikum dapat disingkirkan. A
Secara klinis, masalah anemia belum teratasi, karena terapi PRC sedang dilaksanakan.
P
terapi dilanjutkan
3. Masalah Asites S
OS masih mengeluh Perut besar dan kembung,.
O
Lingkar perut didapatkan 130 cm. Pada pemeriksaan USG didapatkan adanya asites di
rongga peritoneal dan adanya gambaran sirosis hati. A
Pungsi dilaksanakan hari ini
P
Terapi dilanjutkan.
