LAPORAN KASUS
MIOMA UTERI
OLEH :
Nasrullah H1A 004 039 PEMBIMBING : dr. A. Rusdhy H.H., SpOG
Dalam Rangka Mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya Di Lab/SMF Kebidanan dan Penyakit Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Mataram/RSU Mataram 2008
1
KATA PENGANTAR Puji sukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas rahmat dan karuniaNyalah sehingga laporan kasus ini dapat diselesaikan tepat pada waktunya. Laporan kasus ini disusun untuk memenuhi salah satu persyaratan kelulusan dari Lab/ SMF Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan, Fakultas Kedokteran Universitas Mataram/ RSU Mataram. Dalam penyusunan laporan yang berjudul “Mioma Uteri + Menometroragi” ini penulis memperoleh bimbingan, petunjuk serta bantuan moral dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah banyak memberikan bimbingan kepada penulis: 1.
Dr. A. Rusdhy H. Hamid, SpOG, selaku Dosen Pembimbing laporan kasus ini.
2.
Dr. Edi P. Wibowo, SpOG, selaku kepala SMF Kebidanan dan Penyakit
Kandungan RSU Mataram 3.
Dr. Agus Thoriq, Sp.OG, selaku Koordinator Pendidikan Bagian/ SMF
Kebidanan dan Kandungan RSU Mataram 4.
Dr. H. Doddy Ario Kumboyo, SpOG (K) selaku supervisor
5.
Dr. Gede Made Punarbawa, SpOG selaku supervisor
6.
Rekan-rekan dokter muda 7.
Pihak-pihak lain yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu yang telah
memberikan masukan, bantuan dan informasi dalam pengumpulan bahan tinjauan pustaka. Menyadari masih terdapat banyak kekurangan, penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak demi kesempurnaan laporan kasus ini. Semoga laporan kasus ini dapat memberikan manfaat dan tambahan pengetahuan khususnya kepada penulis dan kepada pembaca dalam menjalankan praktek sehari-hari sebagai dokter.
Mataram,
November 2008
Penulis
2
BAB I PENDAHULUAN Mioma uteri adalah suatu tumor jinak yang tumbuh dalam otot uterus. Biasa juga disebut fibromioma uteri, leiomioma uteri atau uterine fibroid. Mioma uteri bukanlah suatu keganasan dan tidak juga berhubungan dengan keganasan. Mioma bisa menyebabkan gejala yang luas termasuk perdarahan menstruasi yang banyak dan penekanan pada pelvis.(1,3) Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak. Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarke, sedangkan setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih bertumbuh. Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20 – 30% dari seluruh wanita. Di Indonesia mioma uteri ditemukan pada 2,39 – 11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat. Tumor ini paling sering ditemukan pada wanita umur 35 – 45 tahun (kurang lebih 25%) dan jarang pada wanita 20 tahun dan wanita post menopause. Wanita yang sering melahirkan akan lebih sedikit kemungkinan untuk berkembangnya mioma ini dibandingkan dengan wanita yang tak pernah hamil atau hanya 1 kali hamil. Statistik menunjukkan 60% mioma uteri berkembang pada wanita yang tak pernah hamil atau hanya hamil 1 kali.(2,3) Perihal penyebab pasti terjadi tumor mioma belum diketahui. Mioma uteri mulai tumbuh dibagian atas (fundus) rahim dan sangat jarang tumbuh dimulut rahim. Bentuk tumor bisa tunggal atau multiple (banyak), umumnya tumbuh didalam otot rahim yang dikenal dengan intramural mioma. Tumor mioma ini akan cepat memberikan keluhan, bila mioma tumbuh kedalam mukosa rahim, keluhan yang biasa dikeluhkan berupa perdarahan saat siklus dan diluar siklus haid. Sedangkan pada tipe tumor yang tumbuh dikulit luar rahim yang dikenal dengan tipe subserosa tidak memberikan keluhan perdarahan, akan tetapi seseorang baru mengeluh bila tumor membesar yang dengan perabaan didaerah perut dijumpai benjolan keras, benjolan tersebut kadang sulit digerakkan bila tumor sudah sangat besar.(4) Berikut ini diajukan suatu kasus seorang wanita 45 tahun dengan diagnosa mioma uteri, yang selanjutnya ditatalaksana untuk laparotomi dengan Miomektomi. Selanjutnya akan dibahas apakah diagnosa, tindakan, penatalaksaaan ini sudah tepat dan sesuai dengan literatur.
3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA 2.1.
Definisi Mioma uteri adalah tumor jinak miometrium uterus dengan konsistensi padat kenyal, batas jelas, mempunyai pseudo kapsul, tidak nyeri, bisa soliter atau multipel. Tumor ini juga dikenal dengan istilah fibromioma uteri, leiomioma uteri, atau uterine fibroid. Mioma uteri bukanlah suatu keganasan dan tidak juga berhubungan dengan keganasan.(1,5,6)
2.2.
Epidemiologi Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak. Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarke, sedangkan setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih bertumbuh. Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20 – 30% dari seluruh wanita. Di Indonesia mioma uteri ditemukan pada 2,39 – 11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat. Tumor ini paling sering ditemukan pada wanita umur 35 – 45 tahun (kurang lebih 25%) dan jarang pada wanita 20 tahun dan wanita post menopause. Wanita yang sering melahirkan akan lebih sedikit kemungkinan untuk berkembangnya mioma ini dibandingkan dengan wanita yang tak pernah hamil atau hanya 1 kali hamil. Statistik menunjukkan 60% mioma uteri berkembang pada wanita yang tak pernah hamil atau hanya hamil 1 kali. Prevalensi meningkat apabila ditemukan riwayat keluarga, ras, kegemukan dan nullipara.(2,3)
2.3.
Etiologi Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga merupakan penyakit multifaktorial. Dipercaya bahwa mioma merupakan sebuah tumor monoklonal yang dihasilkan dari mutasi somatik dari sebuah sel neoplastik tunggal. Sel-sel tumor mempunyai abnormalitas kromosom lengan 12q13-15. Ada beberapa faktor yang diduga kuat sebagai faktor predisposisi terjadinya mioma uteri, yaitu : (3)
4
1. Umur : mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan sekitar 10% pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering memberikan gejala klinis antara 35-45 tahun. 2. Paritas : lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang relatif infertil, tetapi sampai saat ini belum diketahui apakah infertil menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertil, atau apakah kedua keadaan ini saling mempengaruhi. 3. Faktor ras dan genetik : pada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka kejadiaan mioma uteri tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor ini tinggi pada wanita dengan riwayat keluarga ada yang menderita mioma. 4. Fungsi ovarium : diperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan pertumbuhan mioma, dimana mioma uteri muncul setelah menarke, berkembang setelah kehamilan dan mengalami regresi setelah menopause. 2.4.
Patofisiologi Mioma merupakan monoclonal dengan tiap tumor merupakan hasil dari penggandaan
satu sel otot. Etiologi yang diajukan termasuk di dalamnya perkembangan dari sel otot uterus atau arteri pada uterus, dari transformasi metaplastik sel jaringan ikat, dan dari sel-sel embrionik sisa yang persisten. Penelitian terbaru telah mengidentifikasi sejumlah kecil gen yang mengalami mutasi pada jaringan ikat tapi tidak pada sel miometrial normal. Penelitian menunjukkan bahwa pada 40% penderita ditemukan aberasi kromosom yaitu t(12;14) (q15;q24). Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell Nest atau teori genioblast. Percobaan Lipschultz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesteron atau testoster. Pemberian agonis GnRH dalam waktu lama sehingga terjadi hipoestrogenik dapat mengurangi ukuran mioma. Efek estrogen pada pertumbuhan mioma mungkin berhubungan dengan respon mediasi oleh estrogen terhadap reseptor dan faktor pertumbuhan lain. Terdapat bukti peningkatan produksi reseptor progesteron, faktor pertumbuhan epidermal dan insulinlike growth factor 1 yang distimulasi oleh estrogen. Anderson dkk, telah mendemonstrasikan munculnya gen yang distimulasi oleh estrogen lebih banyak pada mioma daripada miometrium normal dan mungkin penting pada perkembangan mioma. Namun bukti-bukti masih kurang meyakinkan karena tumor ini tidak mengalami regresi yang bermakna setelah 5
menopause sebagaimana yang disangka. Lebih daripada itu tumor ini kadang-kadang berkembang setelah menopause bahkan setelah ooforektomi bilateral pada usia dini.(3) 2.5.
Klasifikasi mioma uteri Klasifikasi mioma dapat berdasarkan lokasi dan lapisan uterus yang terkena.(3) 1. Lokasi • Cerivical (2,6%), umumnya tumbuh ke arah vagina menyebabkan infeksi. • Isthmica (7,2%), lebih sering menyebabkan nyeri dan gangguan traktus urinarius. • Corporal (91%), merupakan lokasi paling lazim, dan seringkali tanpa gejala. 2. Lapisan Uterus Mioma uteri pada daerah korpus, sesuai dengan lokasi dibagi menjadi 3 jenis, yaitu : • Mioma Uteri Submukosa Mioma submukosa dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian dilahirkan melalui saluran serviks disebut mioma geburt. Hal ini dapaat menyebabkan dismenore, namun ketika telah dikeluarkan dari serviks dan menjadi nekrotik, akan memberikan gejala pelepasan darah yang tidak regular dan dapat disalahartikan dengan kanker serviks. Dari sudut klinik mioma uteri submukosa mempunyai arti yang lebih penting dibandingkan dengan jenis yang lain. Pada mioma uteri subserosa ataupun intramural walaupun ditemukan cukup besar tetapi sering kali memberikan keluhan yang tidak berarti. Sebaliknya pada jenis submukosa walaupun hanya kecil selalu memberikan keluhan perdarahan melalui vagina. Perdarahan sulit untuk dihentikan sehingga sebagai terapinya dilakukan histerektomi. • Mioma Uteri Subserosa Lokasi tumor di subserosa korpus uteri dapat hanya sebagai tonjolan saja, dapat pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui tangkai. Pertumbuhan ke arah lateral dapat berada di dalam ligamentum latum dan disebut sebagai mioma intraligamenter. Mioma yang cukup besar akan mengisi rongga peritoneal sebagai suatu massa. Perlengketan dengan usus, omentum atau mesenterium di sekitarnya menyebabkan sistem peredaran darah diambil alih dari tangkai ke omentum. Akibatnya tangkai makin mengecil dan terputus, sehingga mioma akan terlepas dari uterus sebagai massa tumor yang bebas dalam rongga peritoneum. Mioma jenis ini dikenal sebagai jenis parasitik. 6
• Mioma Uteri Intramural Disebut juga sebagai mioma intraepitelial. Biasanya multipel apabila masih kecil tidak merubah bentuk uterus, tetapi bila besar akan menyebabkan uterus berbenjol-benjol, uterus bertambah besar dan berubah bentuknya. Mioma sering tidak memberikan gejala klinis yang berarti kecuali rasa tidak enak karena adanya massa tumor di daerah perut sebelah bawah. Kadang kala tumor tumbuh sebagai mioma subserosa dan kadang-kadang sebagai mioma submukosa. Di dalam otot rahim dapat besar, padat (jaringan ikat dominan), lunak (jaringan otot rahim dominan). Secara makroskopis terlihat uterus berbenjol-benjol dengan permukaan halus. Pada potongan, tampak tumor berwarna putih dengan struktur mirip potongan daging ikan. Tumor berbatas tegas dan berbeda dengan miometrium yang sehat, sehingga tumor mudah dilepaskan. Konsistensi kenyal, bila terjadi degenerasi kistik maka konsistensi menjadi lunak. Bila terjadi kalsifikasi maka konsistensi menjadi keras. Secara histologik tumor ditandai oleh gambaran kelompok otot polos yang membentuk pusaran, meniru gambaran kelompok sel otot polos miometrium. Fokus fibrosis, kalsifikasi, nekrosis iskemik dari sel yang mati. Setelah menopause, sel-sel otot polos cenderung mengalami atrofi, ada kalanya diganti oleh jaringan ikat. Pada mioma uteri dapat terjadi perubahan sekunder yang sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan ini terjadi secara sekunder dari atropi postmenopausal, infeksi, perubahan dalam sirkulasi atau transformasi maligna. 2.6.
Gejala klinis Hampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan
ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Gejala yang timbul sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada serviks, intramural, submukus, subserus), besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejala tersebut dapat digolongkan sebagai berikut : (6) 1) Perdarahan abnormal Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore, menoragia dan dapat juga terjadi metroragia. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain adalah : -
Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hyperplasia endometrium sampai adeno
karsinoma endometrium. -
Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa. 7
-
Atrofi endometrium di atas mioma submukosum.
-
Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara
serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik. 2) Rasa nyeri Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan, pula pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan juga dismenore. 3) Gejala dan tanda penekanan Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan pada kandung kemih akan menyebabkan poliuri, pada uretra dapat menyebabkan retensio urine, pada ureter dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rectum dapat menyebabkan obstipasi dan tenesmia, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe dipanggul dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul. 4) Infertilitas dan abortus Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars intertisialis tuba, sedangkan mioma submukosum juga memudahkan terjadinya abortus oleh karena distorsi rongga uterus. Rubin (1958) menyatakan bahwa apabila penyebab lain infertilitas sudah disingkirkan, dan mioma merupakan penyebab infertilitas tersebut, maka merupakan suatu indikasi untuk dilakukan miomektomi. 2.7.
Diagnosis 1. Anamnesis Dalam anamnesis dicari keluhan utama serta gejala klinis mioma lainnya, faktor resiko serta kemungkinan komplikasi yang terjadi. 2. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan status lokalis dengan palpasi abdomen. Mioma uteri dapat diduga dengan pemeriksaan luar sebagai tumor yang keras, bentuk yang tidak teratur, gerakan bebas, tidak sakit. 3. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan laboratorium Akibat yang terjadi pada mioma uteri adalah anemia akibat perdarahan uterus yang berlebihan dan kekurangan zat besi. Pemeriksaaan laboratorium yang perlu 8
dilakukan adalah Darah Lengkap (DL) terutama untuk mencari kadar Hb. Pemeriksaaan lab lain disesuaikan dengan keluhan pasien. b. Imaging 1) Pemeriksaaan dengan USG akan didapat massa padat dan homogen pada uterus. Mioma uteri berukuran besar terlihat sebagai massa pada abdomen bawah dan pelvis dan kadang terlihat tumor dengan kalsifikasi. 2) Histerosalfingografi digunakan untuk mendeteksi mioma uteri yang tumbuh ke arah kavum uteri pada pasien infertil. 3) MRI lebih akurat untuk menentukan lokasi, ukuran, jumlah mioma uteri, namun biaya pemeriksaan lebih mahal. 2.8.
Diagnosis banding 1. Adenomiosis (7) 2. Neoplasma ovarium 3. Kehamilan
2.9.
Penatalaksanaan Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah. Penanganan mioma uteri
tergantung pada umur, status fertilitas, paritas, lokasi dan ukuran tumor, sehingga biasanya mioma yang ditangani yaitu yang membesar secara cepat dan bergejala serta mioma yang diduga menyebabkan fertilitas. Secara umum, penanganan mioma uteri terbagi atas penanganan konservatif dan operatif. (3) Penanganan konservatif bila mioma berukuran kecil pada pra dan post menopause tanpa gejala. Cara penanganan konservatif sebagai berikut : (3) - Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodic setiap 3-6 bulan. - Bila anemia Pengobatan operatif meliputi miomektomi dan histerektomi. Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus. Tindakan ini dapat dikerjakan misalnya pada mioma submukoum pada myom geburt dengan cara ekstirpasi lewat vagina. Pengambilan sarang mioma subserosum dapat mudah dilaksanakan apabila tumor bertangkai. Apabila miomektomi ini dikerjakan karena keinginan memperoleh anak, maka kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah 30-50%. Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya tindakan terpilih. Histerektomi dapat dilaksanakan perabdominan atau pervaginam. Yang akhir ini jarang dilakukan karena uterus harus lebih kecil dari telor angsa dan tidak ada 9
perlekatan dengan sekitarnya. Adanya prolapsus uteri akan mempermudah prosedur pembedahan. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah akan timbulnya karsinoma servisis uteri. Histerektomi supravaginal hanya dilakukan apabila terdapat kesukaran teknis dalam mengangkat uterus.(6)
Mioma
Besar < 14 mgg
Tanpa keluhan
Besar > 14 mgg
Dengan keluhan
Konservatif
Operatif
Gambar 1. Bagan Penatalaksanaan Mioma Uteri. (5) 2.10.
Komplikasi Perubahan sekunder pada mioma uteri yang terjadi sebagian besar bersifat degenerasi.
Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan sekunder tersebut antara lain : (6) • Atrofi : sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri menjadi kecil. • Degenerasi hialin : perubahan ini sering terjadi pada penderita berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil dari padanya seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya. • Degenerasi kistik : dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai
10
limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan. • Degenerasi membatu (calcereus degeneration) : terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto rontgen. • Degenerasi merah (carneus degeneration) : perubahan ini terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis : diperkirakan karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan. Penampilan klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau mioma bertangkai. • Degenerasi lemak : jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin. Komplikasi yang terjadi pada mioma uteri : (6) 1. Degenerasi ganas. Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari seluruh mioma; serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause. 2. Torsi (putaran tangkai). Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi. 3. Nekrosis dan infeksi. Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan karena gangguan sirkulasi darah padanya.
11
BAB III LAPORAN KASUS I. IDENTITAS Nama
: Nyonya “Shr”
Umur
: 45 tahun
Agama
: Islam
Suku/Bangsa : Sasak Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Pedagang (Wiraswasta)
Nama Suami : Tuan “And” Suku/Bangsa : Sasak Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Pedagang (Wiraswasta)
Status
: Nikah ~ 20 tahun
Alamat
: Batu Layar
MRS
: 12 November 2008 pukul 11.30 WITA
MR
: 914287
II. ANAMNESIS
:
Keluhan Utama
: Nyeri perut bagian bawah dan gangguan haid
Penderita kiriman Puskesmas Meninting dengan suspect mioma uteri melalui Poli kandungan RSU Mataram (10/11/2008) dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak 10 hari yang lalu (31/10/2008), perut terasa penuh dan berat serta keras sejak 3 tahun yang lalu. Penderita juga mengeluh gangguan haid sejak 1 tahun yang lalu. Dalam sebulan siklus : teratur 28 hari sekali, lamanya haid ±10 hari, darah banyak (5-6 pembalut/ hari) selama 3 hari, nyeri haid (+), flour albus (+) selama ± 5 hari, warna kuning dan berbau amis. Gangguan BAK berupa BAK sering, sedikit-sedikit, tidak ada nyeri saat/ sebelum/ sesudah BAK. Sulit buang air besar dan nyeri saat BAB tidak ada. Penderita kadang merasa pusing dan mual-mual. Pasien MRS melalui poli kandungan dan direncanakan untuk operasi elektif miomektomi. Riwayat menstruasi sebelum terjadi gangguan haid : -
menarche : umur 15 tahun. 12
-
siklus : teratur 30 hari sekali.
-
banyaknya : normal (2-3 pembalut/ hari)
-
lamanya : 7 hari
Riwayat Perkawinan
: suami ke I, menikah 1x selama 20 tahun
Riwayat Kehamilan
: Tidak pernah hamil
Riwayat Kontrasepsi: Penderita mengakui tidak pernah menggunakan kontrasepsi jenis apapun RPD: Operasi tumor usus sejak 10 tahun yang lalu. Riwayat DM (-), asma (-), hipertensi (-), kelainan jantung (-), penyakit paru (-), hepatitis (-). RPK: tidak ada Riwayat alergi : tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan, makanan dan cuaca. III. PEMERIKSAAN FISIK (10/11/2008) Status Generalis Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: E4V5M6
BB
: 41 kg
TB
: 144 cm
TD
: 110/80 mmHg
Nadi
: 84 x/menit
Respirasi
: 20 x/menit
T rectal
: 36,7 0C
Mata
: anemis +/+, ikterus -/-
Leher
: KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat
Thorax
: Cor : S1 S2 tunggal, Reguler, Murmur (-), Gallop (-) Pulmo : Ves +/+, Rh -/-, Whez -/-
Abdomen
: distensi (-), BU (+) Normal, jaringan perut bekas operasi (+)
Ekstremitas
: hangat (+), edema (-/-)
Status Ginekologis Abdomen
: Teraba massa padat, kenyal, mobile ukuran 10 x 8 cm, Nyeri tekan (-)
Inspekulo
: Fluor (+), Fluksus (-), P∅ (+), livide (-). 13
: P ∅ (+), nyeri (-)
VT
CU AF --- lebih besar dari normal ~ 8-10 minggu. APCD ---- nyeri (-), massa (-). IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG (12/11/2008) •
Pemeriksaan Laboratorium : DL, HbsAg, BT, CT, LFT, BUN, SC 12/11/2008 Hb : 6,3 g%, Leukosit : 11.000/mm3 LED : 20, BT : 3’10’’, CT: 6’20”, HbsAg : (-) 13/11/2008 Foto Thorax : jantung dan paru dalam batas normal 15/11/2008 USG oleh dr Punarbawa, SpOG Uterus Antefleksi, tampak massa uterus hiperekoik meningkat ukuran 10,6 x 8,9 cm Lab : Hb = 8,6 gr% Kesan : mioma uteri 16/11/2008 Hb : 10,2 g%, Leukosit : 14.500 /mm3, Hct : 37,3, Trombosit : 929.000 /mm3 GDS : 90, SGOT : 13, SGPT : 26, Albumin : 4,6 Urea : 22, Kreatinin : 0,5 17/11/2008 EKG : irama sinus, 87x/mnt, axis normal ST-T changes (-), Kesan : EKG normal Lab: Hb : 11,5 g%, Leukosit : 9.400 /mm3, Hct : 37,4, Trombosit : 874.000 /mm3
V. DIAGNOSIS Mioma Uteri VI. PENATALAKSANAAN •
Cek Laboratorium : Darah Lengkap (DL), HbSAg, HbsAg, BT, CT, LFT, BUN, SC
•
Transfusi PRC s/d Hb > 10 g% 14
-
14/11/2008 : masuk 1 kolf PRC
-
15/11/2008 : masuk 1 kolf PRC
•
17/11/2008 konsul dr. Palgunadi ACC operasi
•
17/11/2008
•
-
konsul dr. Elya, SpAn advis Cek DL ulang karena trombositosis
-
konsul ulang hasil laboratorium ACC operasi
Rencana untuk dilakukan laparotomi (Miomektomi)
Operasi tanggal 18-11-2008 (jam 10.25 wita) S : (-) O : KU
: Baik
Tensi
: 110/80 mmHg
Nadi
: 76x/menit
Nafas
: 14x/menit
Suhu
: 36,3 0C
Mata
: Anemis (-/-), ikterik (-/-)
Thorak
: Cor S1, S2 tunggal, reguler, murmur (-) Pulmo vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
A : Mioma Uteri P : • Temuan Operasi : membuka peritoneum rongga peritoneum tidak dapat dipisahkan
(terjadi
perlengketan
hebat
omentum
usus),
ligamentum rotundum kanan dan kiri tidak dapat dievaluasi, tuba dan ovarium tidak dapat dievaluasi • Tindakan Operasi
: Diputuskan untuk menutup rongga abdomen.
• Terapi post operasi : - Gentamicin 2x 80 mg - Kaltrofen 3 x 1 ampul - Suntik depo provera (3 bulan) VII. Follow Up 18 November 2008 S:
(-)
O:
KU
: Baik
Tensi
: 110/70 mmHg 15
Nadi
: 82x/menit
Nafas
: 20x/menit
Suhu
: 36 0C
Mata
: Anemis (-/-), ikterik (-/-)
Thorak
: Cor S1, S2 tunggal, reguler, murmur (-) Pulmo vesikuler +/=, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen
: Luka operasi baik, Perdarahan (-)
A:
Post operasi hari ke I
P:
- Gentamicin 2x 80 mg - Kaltrofen 3 x 1 ampul - Suntik depo provera (3 bulan)
19 November2008 S:
Luka operasi terasa nyeri
O:
KU
: Baik
Tensi
: 110/70 mmHg
Nadi
: 86x/menit
Nafas
: 20x/menit
Suhu
: 36,3 0C
Mata
: Anemis (-/-), ikterik (-/-)
Thorak
: Cor S1, S2 tunggal, reguler, murmur (-) Pulmo vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen
: Luka operasi masih basah, tanda radang (-), Perdarahan (-)
A:
Post operasi hari ke II
P:
- Gentamicin 2x 80 mg - Kaltrofen 3 x 1 ampul
20 November 2008 S:
Luka operasi terasa nyeri
O:
KU
: Baik
Tensi
: 110/70 mmHg 16
Nadi
: 83x/menit
Nafas
: 24x/menit
Suhu
: 36,5 0C
Mata
: Anemis (-/-), ikterik (-/-)
Thorak
: Cor S1, S2 tunggal, reguler, murmur (-) Pulmo vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen
: Luka operasi masih basah, tanda radang (-), Perdarahan (-)
A:
Post operasi hari ke III
P:
- Gentamicin 2x 80 mg - Kaltrofen 3 x 1 ampul
21 November 2008 S:
(-)
O:
KU
: Baik
Tensi
: 110/80 mmHg
Nadi
: 84x/menit
Nafas
: 20x/menit
Suhu
: 36,1 0C
Mata
: Anemis (-/-), ikterik (-/-)
Thorak
: Cor S1, S2 tunggal, reguler, murmur (-) Pulmo vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen
: Luka operasi kering, tanda radang (-), Perdarahan (-)
A:
Post operasi hari ke IV
P:
- Memulangkan pasien
- KIE pasien untuk datang kontrol ke poli seminggu lagi dan bila ada keluhan
17
BAB IV PEMBAHASAN Mioma uteri adalah tumor jinak miometrium uterus dengan konsistensi padat kenyal, batas jelas, mempunyai pseudo kapsul, tidak nyeri, bisa soliter atau multipel. Tumor ini juga dikenal dengan istilah fibromioma uteri, leiomioma uteri, atau uterine fibroid. Mioma uteri bukanlah suatu keganasan dan tidak juga berhubungan dengan keganasan.(1,5,6) Pada laporan kasus berikut diajukan suatu kasus seorang wanita 46 tahun dengan diagnosa mioma uteri. Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga merupakan penyakit multifaktorial. Faktor predisposisi pada pasien tersebut kemungkinan karena umur pasien 45 tahun dimana tumor ini paling sering memberikan gejala klinis antara 35-45 tahun. Diperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan pertumbuhan mioma, dimana mioma uteri muncul setelah menarche, berkembang setelah kehamilan dan mengalami regresi setelah menopause.(3) Diagnosa mioma uteri ditegakan berdasarkan gejala yang timbul, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang ada. Gejala yang timbul sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada (serviks, intramural, submukus, subserus), besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi.(6) Gejala-gejala pada pasien tersebut antara lain gangguan haid berupa menoragia yaitu perdarahan haid yang lebih banyak dari normal, atau lebih lama dari normal (lebih dari 8 hari). Sebab kelainan ini terletak pada kondisi dalam uterus, misalnya adanya mioma uteri dengan permukaan endometrium lebih luas dari biasa dan dengan kontraktilitas yang terganggu.(6) Gejala yang lain yaitu rasa penuh (kemeng), nyeri dan berat pada perut bagian bawah serta gangguan BAK berupa retensio urine. Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri sehingga menimbulkan gejala dan tanda penekanan.(6) Pemeriksaan fisik pada pasien ini didapatkan status vital yang baik, yang berarti hemodinamik pasien masih baik. Kemudian juga ditemukan fundus uteri 3 jari di atas simpisis pubis. Hal ini karena adanya massa mioma yang tumbuh pada uterus. Pada palpasi abdomen teraba massa mioma berukuran 10 x 8 cm yang berkonsistensi padat, kenyal dan bersifat mobile. Konsistensi dari mioma bervariasi dari keras seperti batu hingga lembek, walaupun sebagian besar memiliki konsistensi kenyal seperti karet.(8) Pada pemeriksaan inspekulo didapatkan fluor kemungkinan pada pasien ini juga sudah terjadi infeksi pada serviksnya. Ini juga mungkin sangat berperan terhadap terjadinya perlengketan hebat dari mioma dengan 18
peritoneum ataupun omentum dengan usus pada kasus ini akibat penyebaran infeksi yang ada. Perlengketan hebat ini juga dapat terjadi karena sebelumnya pasien sering melakukan pemijatan miomanya di dukun. Selain itu didapatkan pembukaan karena adanya mioma yang mendesak dari dalam porsio. Dari pemeriksaan dalam juga ditemukan hal serupa, besar serta konsistensi corpus uteri sesuai ~ 8-10 minggu. Pemeriksaan penunjang dengan USG pada pasien ini didapatkan gambaran uterus hiperekoik meningkat yang membesar dengan ukuran 10,6 x 8,9 cm dengan kesan mioma uteri. Pemeriksaan dengan CT scan maupun USG juga dapat dilakukan, namun lebih mahal dan menghabiskan waktu lebih lama tetapi tidak memberikan informasi yang lebih daripada USG.(9) Dapat ditarik kesimpulan diagnosis pasien tersebut adalah mioma uteri dan menometroragia melalui hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan. Pada anamnesis yang menunjang diagnosis mioma uteri adalah didapatkan keluhan perdarahan pervaginam. Kemudian dari pemeriksaan fisik ditemukan ditemukan fundus uteri 3 jari di atas simpisis pubis. Dari inspekulo dan VT didapatkan fluor dan pembukaan, kemudian juga teraba massa mioma berukuran 10 x 8 cm. Pencitraan dengan USG semakin memperkuat diagnosis mioma uteri dimana terdapat uterus yang membesar dengan ukuran 10,6 x 8,9 cm. Penatalaksanaan mioma pada pasien ini dengan melakukan konsul terhadap bagian anastesi, paru dan penyakit dalam untuk mengevaluasi keadaan pasien yang akan di operasi. Dari hasil rontgen terhadap thoraks tidak didapatkan adanya masalah pada jantung dan paru. Dari bagian penyakit dalam telah melakukan penilaian lengkap terhadap hasil laboratorium serta pemeriksaan yang menyeluruh, termasuk melakukan pemeriksaan Elektrokardiografi yang hasilnya didapatkan masalah hanya dari trombositnya yang tinggi. Diduga adanya trombositosis ini karena efek kompensasi dari perdarahn yang telah berlangsung lama pada penderita. Bagian anestesi juga berpendapat bahwa adanya trombositosis ini karena efek kompensasi terhadap perdarahan tersebut sehingga diputuskan bahwa pasien ini dapat di operasi. Pasien ini direncanakan miomektomi elektif karena selain untuk mengendalikan perdarahan, pasien juga sudah masih mempunyai keinginan untuk hamil sehingga perlu mempertahankan fungsi dari rahim. Terapi lain dari mioma uteri adalah dengan melakukan Total Abdominal Histerektomi (TAH) bagi pasien yang sudah tidak memiliki keinginan untuk mempunyai anak lagi dan umumnya dilakukan dengan alasan mencegah timbulnya karsinoma servisis uteri.(6) Miomektomi tidak jadi dilakukan dan diputuskan hanya membuka tutup rongga abdomen saja akibat rongga peritoneum tidak dapat dipisahkan (terjadi perlengketan 19
hebat omentum usus), ligamentum rotundum kanan dan kiri tidak dapat dievaluasi, tuba dan ovarium tidak dapat dievaluasi. Pasien ini diputuskan untuk diberikan suntikan depo provera untuk mengatur dan memperlancar siklus haidnya dan mencegah terjadinya perdarahan yang banyak dan lama.
20
DAFTAR PUSTAKA 1. Yuad
H.,
2007.
Miomectomi
Pada
Kehamilan.
Available
from
:
http://www.ksuheimi.blogspot.com. (Accessed : November 21, 2008). 2. Pinkerzzz,
2007.
Mioma
Uteri.
Available
from
:
http://www.pinkerzzz03.blogspot.com. (Accessed : November 21, 2008). 3. Jevuska
O.,
2007.
Mioma
Geburt.
Available
from
:
http://www.oncejevuska.blogspot.com. (Accessed : November 21, 2008). 4. Anonim, 2008. Sekilas tentang Tumor (Myoma) Rahim. Available from : http://www.klinikandalas.wordpress.com. (Accessed : November 21, 2008). 5. Suwiyoga K. et all., 2003. Mioma Uterus dalam Buku Pedoman Diagnosis-Terapi dan Bagan Alir Pelayanan Pasien. SMF Obsgin FK UNUD RS Sanglah, Denpasar. 6. Sutoto J. S. M., 2005. Tumor Jinak pada Alat-alat Genital dalam Buku Ilmu Kandungan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirodihardjo, Jakarta. 7. Marjono
B.
A.
et
all.,
2008.
Tumor
Ginekologi.
Available
from
:
http://www.geocities.com. (Accessed : November 21, 2008). 8. Edward E., 2007. Uterine Miomas : Comprehensive Review. Available from : http://www.gynalternatives.com. (Accessed : November 21, 2008). 9. Stovall et all., 1992. Benign Diseases of the Uterus – Leiomyoma Uteri and the Hysterectomy. Clinical Manual Gynecology, Second Edition, Mc. Graw-Hill International, Singapore.
21
