Laporan Kasus Kelompok
Anestesi Umum Pada Pasien Mioma uteri
Oleh: Maimanah Melia Gustina Renny Anggraini
Pembimbing : dr. Sutantri Edi Prabowo, SpAn dr. Soni, SpAn dr. Dino Irawan, SpAn
KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU 2011
A. MIOMA UTERI 1.1.
Pendahuluan Mioma uteri adalah suatu tumor jinak yang tumbuh dalam otot uterus dan
jaringan ikat sekitarnya. Biasa juga disebut fibromioma uteri, leiomioma uteri atau uterine fibroid. Mioma uteri bukanlah suatu keganasan dan tidak juga berhubungan dengan keganasan. Mioma bisa menyebabkan gejala yang luas termasuk perdarahan menstruasi yang banyak dan penekanan pada pelvis. 1,3 Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak. Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarke, sedangkan setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih bertumbuh. Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20 – 30% dari seluruh wanita. Di Indonesia mioma uteri ditemukan pada 2,39 – 11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat. Tumor ini paling sering ditemukan pada wanita umur 35 – 45 tahun (kurang lebih 25%) dan jarang pada wanita 20 tahun dan wanita post menopause. Wanita yang sering melahirkan akan lebih sedikit kemungkinan untuk berkembangnya mioma ini dibandingkan dengan wanita yang tak pernah hamil atau hanya 1 kali hamil. Statistik menunjukkan 60% mioma uteri berkembang pada wanita yang tak pernah hamil atau hanya hamil 1 kali. 2,3 Perihal penyebab pasti terjadi tumor mioma belum diketahui. Mioma uteri mulai tumbuh dibagian atas (fundus) rahim dan sangat jarang tumbuh dimulut rahim. Bentuk tumor bisa tunggal atau multiple (banyak), umumnya tumbuh didalam otot rahim yang dikenal dengan intramural mioma. Tumor mioma ini akan cepat memberikan keluhan, bila mioma tumbuh kedalam mukosa rahim, keluhan yang biasa dikeluhkan berupa perdarahan saat siklus dan diluar siklus haid. Sedangkan pada tipe tumor yang tumbuh dikulit luar rahim yang dikenal dengan tipe subserosa tidak memberikan keluhan perdarahan, akan tetapi seseorang baru mengeluh bila tumor membesar yang dengan perabaan didaerah perut dijumpai benjolan keras, benjolan tersebut kadang sulit digerakkan bila tumor sudah sangat besar. 4
1
1.2. Definisi Mioma uteri adalah tumor jinak miometrium uterus dengan konsistensi padat kenyal, batas jelas, mempunyai pseudo kapsul, tidak nyeri, bisa soliter atau multipel. Tumor ini juga dikenal dengan istilah fibromioma uteri, leiomioma uteri, atau uterine fibroid. Mioma uteri bukanlah suatu keganasan dan tidak juga berhubungan dengan keganasan. Uterus miomatosus adalah uterus yang ukurannya lebih besar daripada ukuran uterus yang normal yaitu antara 9-12 cm, dan dalam uterus itu sudah ada mioma uteri yang masih kecil.1,5,6
1.3. Epidemiologi Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak. Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarke, sedangkan setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih bertumbuh. Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20 – 30% dari seluruh wanita. Di Indonesia mioma uteri ditemukan pada 2,39 – 11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat. Tumor ini paling sering ditemukan pada wanita umur 35 – 45 tahun (kurang lebih 25%) dan jarang pada wanita 20 tahun dan wanita post menopause. Wanita yang sering melahirkan akan lebih sedikit kemungkinan untuk berkembangnya mioma ini dibandingkan dengan wanita yang tak pernah hamil atau hanya 1 kali hamil. Statistik menunjukkan 60% mioma uteri berkembang pada wanita yang tak pernah hamil atau hanya hamil 1 kali. Prevalensi meningkat apabila ditemukan riwayat keluarga, ras, kegemukan dan nullipara. 2,3
1.4. Etiologi Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga merupakan penyakit multifaktorial. Dipercaya bahwa mioma merupakan sebuah tumor monoklonal yang dihasilkan dari mutasi somatik dari sebuah sel neoplastik 2
tunggal. Sel-sel tumor mempunyai abnormalitas kromosom lengan 12q13-15. Ada beberapa faktor yang diduga kuat sebagai faktor predisposisi terjadinya mioma uteri, yaitu : 3 1.
Umur Mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan sekitar 10% pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering memberikan gejala klinis antara 35-45 tahun.
2.
Paritas Lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang relatif infertil, tetapi sampai saat ini belum diketahui apakah infertil menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertil, atau apakah kedua keadaan ini saling mempengaruhi.
3.
Faktor ras dan genetic Pada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka kejadiaan mioma uteri tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor ini tinggi pada wanita dengan riwayat keluarga ada yang menderita mioma.
4.
Fungsi ovarium Diperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan pertumbuhan mioma, dimana mioma uteri muncul setelah menarke, berkembang setelah kehamilan dan mengalami regresi setelah menopause.
1.5. Patofisiologi Mioma merupakan monoclonal dengan tiap tumor merupakan hasil dari penggandaan satu sel otot. Etiologi yang diajukan termasuk di dalamnya perkembangan dari sel otot uterus atau arteri pada uterus, dari transformasi metaplastik sel jaringan ikat, dan dari sel-sel embrionik sisa yang persisten. Penelitian terbaru telah mengidentifikasi sejumlah kecil gen yang mengalami mutasi pada jaringan ikat tapi tidak pada sel miometrial normal. Penelitian menunjukkan bahwa pada 40% penderita ditemukan aberasi kromosom yaitu t(12;14)(q15;q24). 3
Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell Nest atau teori genioblast. Percobaan Lipschultz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesteron atau testoster. Pemberian agonis GnRH dalam waktu lama sehingga terjadi hipoestrogenik dapat mengurangi ukuran mioma. Efek estrogen pada pertumbuhan mioma mungkin berhubungan dengan respon mediasi oleh estrogen terhadap reseptor dan faktor pertumbuhan lain. Terdapat bukti peningkatan produksi reseptor progesteron, faktor pertumbuhan epidermal dan insulin like growth factor 1 yang distimulasi oleh estrogen. Anderson dkk, telah mendemonstrasikan munculnya gen yang distimulasi oleh estrogen lebih banyak pada mioma daripada miometrium normal dan mungkin penting pada perkembangan mioma. Namun bukti-bukti masih kurang meyakinkan karena tumor ini tidak mengalami regresi yang bermakna setelah menopause sebagaimana yang disangka. Lebih daripada itu tumor ini kadang-kadang berkembang setelah menopause bahkan setelah ooforektomi bilateral pada usia dini.3
1.6. Klasifikasi mioma uteri Klasifikasi mioma dapat berdasarkan lokasi dan lapisan uterus yang terkena.3 1. Lokasi • Cerivical (2,6%), umumnya tumbuh ke arah vagina menyebabkan infeksi. • Isthmica (7,2%), lebih sering menyebabkan nyeri dan gangguan traktus urinarius. • Corporal (91%), merupakan lokasi paling lazim, dan seringkali tanpa gejala.
2. Lapisan Uterus Mioma uteri pada daerah korpus, sesuai dengan lokasi dibagi menjadi 3 jenis, yaitu : • Mioma Uteri Submukosa Mioma submukosa dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian dilahirkan melalui saluran serviks disebut mioma geburt. Hal ini dapaat 4
menyebabkan dismenore, namun ketika telah dikeluarkan dari serviks dan menjadi nekrotik, akan memberikan gejala pelepasan darah yang tidak regular dan dapat disalahartikan dengan kanker serviks. Dari sudut klinik mioma uteri submukosa mempunyai arti yang lebih penting dibandingkan dengan jenis yang lain. Pada mioma uteri subserosa ataupun intramural walaupun ditemukan cukup besar tetapi sering kali memberikan keluhan yang tidak berarti. Sebaliknya pada jenis submukosa walaupun hanya kecil selalu memberikan keluhan perdarahan melalui vagina. Perdarahan sulit untuk dihentikan sehingga sebagai terapinya dilakukan histerektomi. • Mioma Uteri Subserosa Lokasi tumor di subserosa korpus uteri dapat hanya sebagai tonjolan saja, dapat pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui tangkai. Pertumbuhan ke arah lateral dapat berada di dalam ligamentum latum dan disebut sebagai mioma intraligamenter. Mioma yang cukup besar akan mengisi rongga peritoneal sebagai suatu massa. Perlengketan dengan usus, omentum atau mesenterium di sekitarnya menyebabkan sistem peredaran darah diambil alih dari tangkai ke omentum. Akibatnya tangkai makin mengecil dan terputus, sehingga mioma akan terlepas dari uterus sebagai massa tumor yang bebas dalam rongga peritoneum. Mioma jenis ini dikenal sebagai jenis parasitik. • Mioma Uteri Intramural Disebut juga sebagai mioma intraepitelial. Biasanya multipel apabila masih kecil tidak merubah bentuk uterus, tetapi bila besar akan menyebabkan uterus berbenjol-benjol, uterus bertambah besar dan berubah bentuknya. Mioma sering tidak memberikan gejala klinis yang berarti kecuali rasa tidak enak karena adanya massa tumor di daerah perut sebelah bawah. Kadang kala tumor tumbuh sebagai mioma subserosa dan kadang-kadang sebagai mioma submukosa. Di dalam otot rahim dapat besar, padat (jaringan ikat dominan), lunak (jaringan otot rahim dominan). Secara makroskopis terlihat uterus berbenjol-benjol dengan permukaan halus. Pada potongan, tampak tumor berwarna putih dengan struktur mirip potongan daging ikan. Tumor berbatas 5
tegas dan berbeda dengan miometrium yang sehat, sehingga tumor mudah dilepaskan. Konsistensi kenyal, bila terjadi degenerasi kistik maka konsistensi menjadi lunak. Bila terjadi kalsifikasi maka konsistensi menjadi keras. Secara histologik tumor ditandai oleh gambaran kelompok otot polos yang membentuk pusaran, meniru gambaran kelompok sel otot polos miometrium. Fokus fibrosis, kalsifikasi, nekrosis iskemik dari sel yang mati. Setelah menopause, sel-sel otot polos cenderung mengalami atrofi, ada kalanya diganti oleh jaringan ikat. Pada mioma uteri dapat terjadi perubahan sekunder yang sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan ini terjadi secara sekunder dari atropi postmenopausal, infeksi, perubahan dalam sirkulasi atau transformasi maligna.
Gambar 1. Jenis-jenis mioma uteri
1.7. Gejala klinis Hampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Gejala yang timbul sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada serviks, intramural, submukus, subserus), besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejala tersebut dapat digolongkan sebagai berikut :6
1) Perdarahan abnormal
6
Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore, menoragia dan dapat juga terjadi metroragia. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain adalah : -
Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hyperplasia endometrium sampai adeno karsinoma endometrium.
-
Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa.
-
Atrofi endometrium di atas mioma submukosum.
-
Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik.
2) Rasa nyeri Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan, pula pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan juga dismenore.
3) Gejala dan tanda penekanan Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan pada kandung kemih akan menyebabkan poliuri, pada uretra dapat menyebabkan retensio urine, pada ureter dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rectum dapat menyebabkan obstipasi dan tenesmia, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe dipanggul dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul.
4) Infertilitas dan abortus Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars intertisialis tuba, sedangkan mioma submukosum juga memudahkan terjadinya abortus oleh karena distorsi rongga uterus. Rubin (1958) menyatakan bahwa apabila penyebab lain infertilitas sudah disingkirkan, dan mioma merupakan penyebab infertilitas tersebut, maka merupakan suatu indikasi untuk dilakukan miomektomi. 7
1.8. Diagnosis 1. Anamnesis Dalam anamnesis dicari keluhan utama serta gejala klinis mioma lainnya, faktor resiko serta kemungkinan komplikasi yang terjadi.
2. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan status lokalis dengan palpasi abdomen. Mioma uteri dapat diduga dengan pemeriksaan luar sebagai tumor yang keras, bentuk yang tidak teratur, gerakan bebas, tidak sakit.
3. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan laboratorium Akibat yang terjadi pada mioma uteri adalah anemia akibat perdarahan uterus yang berlebihan dan kekurangan zat besi. Pemeriksaaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah Darah Lengkap (DL) terutama untuk mencari kadar Hb. Pemeriksaaan lab lain disesuaikan dengan keluhan pasien.
b. Imaging 1) Pemeriksaaan dengan USG akan didapat massa padat dan homogen pada uterus. Mioma uteri berukuran besar terlihat sebagai massa pada abdomen bawah dan pelvis dan kadang terlihat tumor dengan kalsifikasi. 2) Histerosalfingografi digunakan untuk mendeteksi mioma uteri yang tumbuh ke arah kavum uteri pada pasien infertil. 3) MRI lebih akurat untuk menentukan lokasi, ukuran, jumlah mioma uteri, namun biaya pemeriksaan lebih mahal.
1.9. Diagnosis banding
Ca Endometrium
Ca Serviks
8
1.10. Penatalaksanaan Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah. Penanganan mioma uteri tergantung pada umur, status fertilitas, paritas, lokasi dan ukuran tumor, sehingga biasanya mioma yang ditangani yaitu yang membesar secara cepat dan bergejala serta mioma yang diduga menyebabkan fertilitas. Secara umum, penanganan mioma uteri terbagi atas penanganan konservatif dan operatif. Penanganan konservatif bila mioma berukuran kecil pada pra dan post menopause tanpa gejala. 3 Pengobatan operatif meliputi miomektomi dan histerektomi. Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus. Tindakan ini dapat dikerjakan misalnya pada mioma submukoum pada myom geburt dengan cara ekstirpasi lewat vagina. Pengambilan sarang mioma subserosum dapat mudah dilaksanakan apabila tumor bertangkai. Apabila miomektomi ini dikerjakan karena keinginan memperoleh anak, maka kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah 30-50%. Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya tindakan
terpilih.
Histerektomi
dapat
dilaksanakan
perabdominan
atau
pervaginam. Yang akhir ini jarang dilakukan karena uterus harus lebih kecil dari telor angsa dan tidak ada perlekatan dengan sekitarnya. Adanya prolapsus uteri akan mempermudah prosedur pembedahan. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah akan timbulnya karsinoma servisis uteri. Histerektomi supravaginal hanya dilakukan apabila terdapat kesukaran teknis dalam mengangkat uterus.6
Mioma
Besar < 14 mgg
Tanpa keluhan
Besar > 14 mgg
Dengan keluhan
Konservatif
9
Operatif
Gambar 2. Bagan Penatalaksanaan Mioma Uteri.5
1.11. Komplikasi Perubahan sekunder pada mioma uteri yang terjadi sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan sekunder tersebut antara lain : 6 •
Atrofi Sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri menjadi kecil.
•
Degenerasi hialin Perubahan ini sering terjadi pada penderita berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil dari padanya seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya.
•
Degenerasi kistik Dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan.
•
Degenerasi membatu (calcereus degeneration) Terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto rontgen.
•
Degenerasi merah (carneus degeneration) Perubahan ini terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis : diperkirakan
karena
suatu
nekrosis
subakut
sebagai
gangguan
vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan pigmen hemosiderin dan hemofusin. 10
Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan. Penampilan klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau mioma bertangkai. •
Degenerasi lemak Jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin.
Komplikasi yang terjadi pada mioma uteri : 6 1. Degenerasi ganas. Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari seluruh mioma; serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause.
2. Torsi (putaran tangkai). Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi. 3. Nekrosis dan infeksi. Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan karena gangguan sirkulasi darah padanya.
11
STATUS PASIEN BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU
Nama Coass
:Maimanah Melia Gustina Renny Anggraini
Nama Pasien
: Ny. Suhaimi 12
Nomor RM
: 75 22 43
Umur
: 47 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Desa Simandolak- Benai
Agama
: Islam
Suku
: Melayu
Status
: Menikah
Tanggal MRS
: 23 Januari 2012
Tanggal Operasi
: 25 Januari 2012
ANAMNESIS Keluhan utama
: Bengkak pada perut bagian bawah sejak 4 tahun sebelum
masuk rumah sakit. Riwayat penyakit sekarang: 4 tahun SMRS, pasien mengeluhkan bengkak lebih kurang sebesar kepala bayi. Nyeri (+). Pasien rujukan dari RSUD Taluk Kuantan dengan diagnosis mioma uteri. 3 tahun SMRS keluar darah dari kemaluan, bergumpal dan kehitaman. Jumlah sedikit. Perdarahan terjadi lebih kurang 20 hari. Pasien ganti pembalut 1 kali sehari. Riwayat penyakit dahulu
Pasien baru pertama kali menerita penyakit seperti ini
Riwayat batuk lama dan sesak nafas (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riawayat diabetes (-)
Riwayat alergi obat (-)
Riwayat kencing keluar batu (-) 13
Riwayat Operasi sebelumnya Pasien belum pernah operasi sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga Diabetes melitus (-), asma bronkial (-), hipertensi (-).
Status Generalis Keadaan Umum
: Tampak sakit ringan
Kesadaran
: Komposmentis, GCS 15
Vital Sign
: Tekanan darah
: 110/70 mmhg
Nadi
: 77 x/menit
RR
: 18x/menit
T
: 36,50C
Berat Badan
: 56 Kg
Tinggi Badan
: 164 cm
IMT
: BB/TB2= 56/(1,64)2=20,82kg/m2(gizi baik)
Pemeriksaan Kepala dan Leher Mata Mulut Mandibula Leher
:
: Edem palpebra (-),konjungtiva anemis (-),sklera ikterik (-) : Gigi palsu (-), gigi goyang (-), gigi ompong (-), sianosis (-) : Fraktur(-), gerakan sendi temporo mandibularis tidak terbatas : Pembesaran KGB (-), Pergerakan normal
Pemeriksaan Thorak
: Paru dan Jantung dalam batas normal, jejas (-)
Pemeriksaan Abdomen
: Status Lokalis
Pemeriksaan Ekstremitas
: TAK
Pemeriksaan Kelenjer Limfe : TAK 14
Pemeriksaan Genitourinarius : TAK
Status lokalis Abdomen Inspeksi
: Flat, turgor baik, jejas (-)
Auskultrasi : Bising usus (+), Normal Perkusi
: Timpani, Acites (-)
Palpasi
: Supel, teraba massa dengan ukuran 16x3x3 cm, padat,
mobile, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)
Pemeriksaan Penunjang: Darah Rutin (29 November 2011) Leukosit
: 5700/Ul
Hb
: 9,9 mg/dl
Ht
: 11,3%
Rontgen Rontgen thorak: kesan cor pulmo dalam batas normal.
Diagnosis Kerja
: Mioma uteri
Anestesi
: General Anestesi – teknik ETT
Status ASA
: ASA II
Penatalaksanaan
: Miomektomi
Persiapan operasi - Pasien dipuasakan 6-8 jam sebelum operasi - Pasien tidak menggunakan perhiasaan maupun gigi palsu - Akses intravena (18G) sudah terpasang dan infus mengalir dengan lancar
15
Persiapan Alat dan Obat Anestesi Umum
Mempersiapkan mesin anestesi, sirkuit anestesi, face mask, monitor, tensimeter, saturasi serta mengecek tabung O2, N2O, sevoflurane, dan isoflurane
Mempersiapkan stetoskop, laringoskop (lampu menyala dan terang), ETT jenis non kinking ukuran6 ; 6,5; dan 7, orofaring tube ukuran 8 cm, dan suction.
Mempersiapkan propofol 100 mg, fentanil 50 mg, notrixum 20 mg dan ketorolac 60 mg.
Premedikasi Induksi Anestesi -
Akses IV: Memasukkan fentanil 50 mg Propofol 100 mg cek refleks bulu mata, jika telah (-) pasang face mask dan mulai ambu O2 3 L/menit, N2O 3 L/menit dan isofluran 2 vol % (sambil tetap memompa sampai airway bagus) notrixum 30 mg setelah obat mulai bekerja + 3 menit, perhatikan pergerakan dada naik dan simetris segera lakukan intubasi
-
Intubasi : Lepas face mask, pegang laringoskop dengan tangan kiri, masukkan laringoskop dari sisi mulut bagian kanan geser ke kiri (dapat meminta bantu pada asisten untuk membuka mulut pasien dan melakukan chin lift), tangan kanan melakukan head tilt, telusuri lidah pasien sampai pangkal lidah, terlihat epiglotis, di belakang epiglotis tampak plica vokalis, lalu segera masukkan ETT no 6,5 sampai batas garis hitam pada ETT.
-
Sambungkan ujung ETT dengan selang mesin anestesi, pompa balon, pastikan ETT sudah masuk ke trakea dan cek suara napas kanan = kiri, lalu isi balon ETT dengan 15 cc udara, fiksasi ETT dengan plester/tape, ambu O2 3 L/menit, isoflurane 2 vol% dan N2O 3 L/menit.
16
Maintenance
Inhalasi: O2 3 L/menit, isoflurane 2 vol% dan N2O 3 L/menit,
Infus RL 1500 ml
Dexamethasone 1 amp
Ekstubasi -
Memastikan pasien telah bernapas spontan
-
Melakukan suction slem pada airway pasien
-
Menutup isoflurane dan N2O, tinggikan O2 sampai ± 8 L/menit
-
Mengempiskan balon, pastikan bahwa pasien sudah bangun (biasanya pasien akan mulai batuk-batuk). Melepaskan plester/tape. Cari waktu yang tepat dan segera cabut ETT. Segera pasang face mask dan pastikan airway nya lancar dengan triple manuver. Setelah pasien benar-benar bangun, pasien dipindahkan ke RR.
Recovery -
Ketorolac 30 mg bolus IV
-
Ketorolac 30 mg drip dalam 500 ml RL, 16-18 gtt/i
Instruksi Post OP di RR -
Awasi tekanan darah, nadi, nafas dan saturasi
-
Oksigenasi dengan O2 3-4 L/menit
Instruksi Post OP di Ruangan -
Awasi vital sign
-
Oksigenasi dengan O2 3-4 L/menit hingga 2 jam post operasi
-
Puasa hingga bising usus (+)
-
Analgetik post op 17
-
Cairan rumatan RL 16-20 gtt/i
-
Lain-lain sesuai kebutuhan pasien
PEMBAHASAN
Pada pasien ini dimasukkan ke dalam ASA II (pasien dengan kelainan sistemik ringan – sedang yang tidak berhubungan dengan pembedahan, dan pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari) karena pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb turun dan angka leukosit meningkat.
18
Prognosis pada pasien ini baik karena mendapatkan penanganan yang cepat dan tepat. Dari hasil follow up keadaan umum yang membaik, tanda-tanda vital baik, tidak didapat tanda-tanda infeksi sehingga pasin dapat dipulangkan untuk dirawat lebih lanjut di rumah.
DAFTAR PUSTAKA 19
1. Patient, Family Education. Appendicitis and appendectomy. Children’s healthcare of Atlanta. 2011. p.1-3. 2.
Rofiq A. Apendiksitis. [diakses : 24 Juni 2011] diunduh dari http://www.rofiqahmad.wordpress.com.
3. Anita T. Appendicitis. Fakultas Kedokteran Universitas Riau. Pekanbaru. 2008. 4. Soffi I, odih T, rochadi S. Hubungan Nilai Leukosit dengan Apendisitis Akut Sederhana dan Komplikatif Pada Anak. 2009. p.1-5. 5. Saputra MA. Asuhan keperawatan pada Sdr. A dengan post appendiktomi hari ke ii di ruang Cempaka RSUD Pandanaran Boyolali. Universitas muhammadiyah Surakarta.2008. 6. Schwartz I Samuor : Appendicitis In Principles of Surgery 7th. New York: McGraw-Hill Companies; 1999, p1191-1225 7. The Free Dictionary [diakses : 29 Juni 2011]. Diunduh dari : http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/Appendix+%28organ%29 8. Hamami, AH, dkk. Usus Halus Apendiks, Kolon, dan anorektum dalam Sjamsuhidajat R, De Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. edisi revisi. Jakarta: EGC; 2004. 639-646. 9. Mansjoer A, suprohaita, wardhani WI, setiowulan W. Kapita selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran UI; 2001. 307-313 10. Appendicitis. National Digestive Diseases Information Clearinghouse. [Diakses : 24 Juni 2011]. Diunduh dari www.digestive.niddk.nih.gov. pdf 11. Kalesaran LTB. Sistim skor pada diagnosis apendisitis akut. Fakultas Kedokteran universitas diponegoro. Semarang. 1996. 12. Teicher, Landa B, Cohen M, Kabnick LS, Wise. Scoring system to aid in diagnoses of appendicitis. Ann Surgery. 1983. p. 753–759 13. Schneider C, Kharbanda A, Bachur R.. Annals of Emergency Medicine. 2007; 49: 778- 784.
20
