LAPORAN KASUS GINEKOLOGI MIOMA UTERI DAN KISTA OVARIUM
Diana Mardilasari H1A 010 039
PEMBIMBING : dr. Dewi Wijayanti, Sp.OG
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI SMF KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM RSUD PRAYA NTB 2014
1
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini tepat pada waktunya. Laporan kasus yang berjudul “ Mioma Uteri dan Kista Ovarium” Ovarium” ini disusun dalam rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya di Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Umum Daerah Praya. Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah banyak b anyak memberikan bimbingan kepada penulis. 1. Dr. I Ketut Puspa Ambara, Sp.OG, selaku Ketua SMF Obstetri dan Ginekologi RSUD Praya. 2. Dr. Dewi Wijayanti, Sp.OG selaku supervisor sekaligus pembimbing. 3. Dr. G.N. Sutama, Sp.OG, selaku supervisor. 4. Dr. Yuaris Widyo Utomo, Sp.OG selaku supervisor. 5. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah memberikan bantuan kepada penulis. Akhirnya penulis menyadari bahwa dalam penulisan laporan kasus ini masih banyak kekurangan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penulis harapkan demi kesempurnaan laporan kasus ini. Semoga laporan kasus ini dapat memberikan manfaat dan tambahan pengetahuan khususnya kepada penulis dan kepada pembaca dalam menjalankan praktek sehari-hari sebagai dokter. Terima kasih.
Mataram, November 2014
Penulis
2
BAB I PENDAHULUAN
Mioma uteri adalah suatu tumor jinak otot polos yang terdiri dari sel-sel jaringan otot polos, jaringan pengikat fibroid dan kolagen. Mioma bisa menyebabkan gejala yang luas termasuk perdarahan menstruasi yang banyak, penekanan pada daerah pelvis, dan disfungsi reproduksi. Mioma uteri merupakan tumor pelvis yang terbanyak pada organ reproduksi wanita. Sering ditemukan pada wanita usia reproduksi (20-25%), dimana prevalensi mioma uteri meningkat lebih dari 70% dengan pemeriksaan patologi anatomi uterus, yang membuktikan bahwa banyak wanita yang menderita mioma uteri asimptomatik. 1,2 Kejadian mioma uteri lebih tinggi pada usia di atas 35 tahun, yaitu mendekati angka 40%. Tingginya kejadian mioma uteri antara usia 35-50 tahun, menunjukkan adanya hubungan mioma uteri dengan estrogen. Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarke, sedangkan setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih bertumbuh. Di Indonesia, angka kejadian mioma uteri ditemukan 2,39-11,87% dari semua penderita ginekologi yang dirawat. 2 Perihal penyebab pasti terjadinya tumor mioma belum diketahui. Bentuk tumor bisa tunggal atau multiple (banyak), umumnya tumbuh didalam otot rahim yang dikenal dengan intramural mioma. Tumor mioma ini akan cepat memberikan keluhan, bila mioma tumbuh ke dalam mukosa rahim, keluhan yang biasa dikeluhkan berupa perdarahan saat siklus dan di luar siklus haid. Sedangkan pada tipe tumor yang tumbuh di kulit luar rahim yang dikenal dengan tipe subserosa tidak memberikan keluhan perdarahan, akan tetapi seseorang baru mengeluh bila tumor membesar yang dengan perabaan di daerah perut dijumpai benjolan keras, benjolan tersebut kadang sulit digerakkan bila tumor sudah sangat besar. Selain itu, mioma juga dapat menimbulkan kompresi pada traktus urinarius sehingga terjadi gangguan berkemih.2,3,4 Penatalaksanaan mioma uteri dapat dilakukan dengan pemberian obat-obatan (medisinalis) maupun secara operatif. Pemberian GnRH analog merupakan terapi medisinalis yang bertujuan untuk mengurangi gejala perdarahan yang terjadi dan mengurangi ukuran mioma. Penatalaksanaan operatif terhadap gejala-gejala yang timbul atau adanya pembesaran massa mioma adalah miomektomi atau histerektomi. 1 Gangguan pada ovarium dapat menyebabkan terhambatnya pertumbuhan, perkembangan dan kematangan sel telur. Kista ovarium merupakan salah satu bentuk penyakit reproduksi
3
yang banyak menyerang wanita. Kista atau tumor merupakan bentuk gangguan yang bisa dikatakan adanya pertumbuhan sel-sel otot polos pada ovarium yang jinak. 5,6 Sebagian besar kista tidak menimbulkan gejala yang nyata, namun sebagian lagi menimbulkan masalah seperti rasa sakit dan perdarahan. Bahkan kista ovarium yang malignan tidak menimbulkan gejala pada stadium awal, sehingga sering ditemukan dalam stadium yang lanjut. Komplikasi yang paling sering dan paling serius pada kista ovarium yang terjadi dalam kehamilan adalah peristiwa torsio atau terpeluntir. Ada beberapa kista yang dapat menjadi ganas, dengan risiko terjadinya karsinoma terutama pada wanita wanita yang mulai menopause.5 Penatalaksanaan kista ovarium didasarkan pada jenis kista tersebut. Jadi tidak semua kista ovarium dioperasi, apalagi ternyata kista tersebut dapat resolusi spontan. Namun, sebagian besar memerlukan pembedahan untuk mengangkat kista tersebut. Penanganannya melibatkan keputusan yang sukar dan dapat mempengaruhi status hormonal dan fertilitas seorang wanita.5
4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 1.1 MIOMA UTERI
A. Definisi
Mioma uteri adalah tumor jinak miometrium uterus dengan konsistensi padat kenyal, batas jelas, mempunyai pseudokapsul, tidak nyeri, bisa soliter atau multipel. Tumor ini juga dikenal dengan istilah fibromioma uteri, leiomioma uteri, atau uterine fibroid .3 Mioma berwarna lebih pucat, relatif bulat, kenyal, berdinding licin, dan apabila dibelah bagian dalamnya akan menonjol keluar sehingga mengesankan bahwa permukaan luarnya adalah kapsul.4
B. Epidemiologi
Mioma uteri terjadi pada 20-25% perempuan di usia reproduktif, tetapi oleh faktor yang tidak diketahui dengan pasti. Insidensinya 3-9 kali lebih banyak pada ras kulit berwarna dibandingkan dengan ras kulit putih. Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarke, sedangkan setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih bertumbuh. Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20-30% dari seluruh wanita. Di Indonesia mioma uteri ditemukan pada 2,39-11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat. Tumor ini paling sering ditemukan pada wanita umur 35-45 tahun (kurang lebih 25%) dan jarang pada wanita 20 tahun dan wanita post menopause. Wanita yang sering melahirkan akan lebih sedikit kemungkinan untuk berkembangnya mioma ini dibandingkan dengan wanita yang tak pernah hamil atau hanya 1 kali hamil. Statistik menunjukkan 60% mioma uteri berkembang pada wanita yang tak pernah hamil atau hanya hamil 1 kali. Prevalensi meningkat apabila ditemukan riwayat keluarga, ras, kegemukan dan nulipara. 3,4
C. Etiologi
Ada beberapa faktor yang diduga kuat sebagai faktor predisposisi terjadinya mioma uteri, yaitu : 1. Umur : mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan sekitar 10% pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering memberikan gejala klinis antara 35-45 tahun.
5
2. Paritas : lebih sering terjadi pada nulipara atau pada wanita yang relatif infertil, tetapi sampai saat ini belum diketahui apakah infertil menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertil, atau apakah kedua keadaan ini saling mempengaruhi. 3. Faktor ras dan genetik : pada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka kejadiaan mioma uteri tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor ini tinggi pada wanita dengan riwayat keluarga yang menderita mioma. 4. Fungsi ovarium : diperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan pertumbuhan mioma, dimana mioma uteri muncul setelah menarke, berkembang setelah kehamilan dan mengalami regresi setelah menopause. 3
D. Patofisiologi
Penyebab mioma uteri menurut teori onkogenik dibagi menjadi 2 faktor, yaitu inisiator dan promotor. Faktor-faktor yang menginisiasi pertumbuhan mioma uteri masih belum diketahui dengan pasti. Dari penelitian yang menggunakan glucose-6-phosphatase dihydrogenase diketahui bahwa mioma berasal dari jaringan yang uniseluler. Transformasi neoplastik dari miometrium menjadi mioma melibatkan mutasi somatik dari miometrium normal dan interaksi kompleks dari hormon steroid seks dan growth factor lokal. Mutasi somatik ini merupakan peristiwa awal dalam proses pertumbuhan tumor. 1 Tidak didapatkan bukti bahwa hormon estrogen berperan sebagai penyebab mioma, namun diketahui estrogen berpengaruh dalam pertumbuhan mioma. Mioma terdiri dari reseptor estrogen dengan konsistensi yang lebih tinggi dibandingkan dengan miometrium
6
sekitarnya, namun konsentrasinya lebih rendah jika dibandingkan dengan endometrium. Hormon progesteron meningkatkan aktivitas mitotik dari mioma pada wanita muda, namun mekanisme dan faktor pertumbuhan yang terlibat tidak diketahui secara pasti. Progesteron memungkinkan pembesaran tumor dengan cara down-regulation apoptosis dari tumor. Estrogen berperan dalam pembesaran tumor dengan meningkatkan produksi matriks ekstraseluler.1 Namun, tidak ada bukti yang kuat untuk mengatakan bahwa estrogen menjadi penyebab mioma. Telah diketahui bahwa hormon memang menjadi prekursor pertumbuhan miomatosa. Mioma tumbuh cepat saat penderita hamil atau terpapar estrogen dan mengecil atau menghilang setelah menopause. 4
E. Klasifikasi Mioma Uteri
Klasifikasi mioma dapat berdasarkan lokasi dan lapisan uterus yang terkena.2,3,4 Lokasi
1. Cervical (2,6%) umumnya tumbuh ke arah vagina menyebabkan infeksi 2. Isthmica (7,2%) lebih sering menyebabkan nyeri dan gangguan traktus urinarius 3. Corporal (91%) merupakan lokasi paling lazim dan seringkali tanpa gejala Lapisan Uterus
Jenis mioma uteri yang paling sering adalah jenis intramural (54%), subserosa (48%), submukosa (6,1%) dan jenis intraligamenter (4,4%). 1. Mioma Submukosa
Mioma submukosa berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini dijumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan perdarahan.
2. Mioma Intramural
Mioma intramural terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium. Karena pertumbuhan tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuk simpai yang mengelilingi tumor. Bila di dalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan mempunyai bentuk yang berbenjol-benjol dengan konsistensi yang padat. Mioma yang terletak pada dinding depan uterus, dalam
7
pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih ke atas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi. Disebut juga sebagai mioma intraepitelial. Biasanya multipel apabila masih kecil dan tidak merubah bentuk uterus, tetapi bila besar akan menyebabkan uterus berbenjol-benjol, uterus bertambah besar dan berubah bentuknya. Mioma sering tidak memberikan gejala klinis yang berarti kecuali rasa tidak enak karena adanya massa tumor di daerah perut sebelah bawah. Kadangkala tumor tumbuh sebagai mioma subserosa dan kadang-kadang sebagai mioma submukosa. Di dalam otot rahim dapat besar, padat (jaringan ikat dominan), lunak (jaringan otot rahim dominan). Secara makroskopis terlihat uterus berbenjol-benjol dengan permukaan halus. Pada potongan, tampak tumor berwarna putih dengan struktur mirip potongan daging ikan. Tumor berbatas tegas dan berbeda dengan miometrium yang sehat, sehingga tumor mudah dilepaskan. Konsistensi kenyal, bila terjadi degenerasi kistik maka konsistensi menjadi lunak. Bila terjadi kalsifikasi maka konsistensi menjadi keras. Secara histologik tumor ditandai oleh gambaran kelompok otot polos yang membentuk pusaran, meniru gambaran kelompok sel otot polos miometrium. Fokus fibrosis, kalsifikasi, nekrosis iskemik dari sel yang mati. Setelah menopause, sel-sel otot polos cenderung mengalami atrofi, ada kalanya diganti oleh jaringan ikat. Pada mioma uteri dapat terjadi perubahan sekunder yang sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan ini terjadi secara sekunder dari atrofi postmenopausal, infeksi, perubahan dalam sirkulasi atau transformasi maligna. 3. Mioma Subserosa
Apabila mioma tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus yang diliputi oleh serosa. Mioma subserosa dapat tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intraligamenter. 4. Mioma Intraligamenter
Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke ligamentum atau omentum kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga disebut wondering parasitis fibroid . Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada servik dapat menonjol ke dalam satu saluran servik sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit.
8
Gambar 1. Jenis-Jenis Mioma Uteri
F. Gejala Klinis
Hampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Gejala klinis hanya ditemukan pada 3550% penderita mioma. Walaupun seringkali asimtomatik, gejala yang mungkin ditimbulkan sangat bervariasi, seperti metroragia, nyeri, menoragia, hingga infertilitas.4 Berbagai keluhan penderita dapat berupa : 1. Perdarahan Abnormal Uterus
1,3,4
Perdarahan menjadi manifestasi klinik utama pada mioma dan hal ini terjadi pada 30% penderita. Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya berupa hipermenorrhea, menorrhagia dan dapat juga terjadi metrorrhagia. Bila perdarahan terjadi secara kronis, maka dapat terjadi anemia defisiensi besi. Dismenorrhea dapat disebabkan oleh efek penekanan, kompresi, termasuk hipoksia lokal miometrium. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain : -
Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hyperplasia endometrium sampai adeno karsinoma endometrium.
-
Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa.
-
Atrofi endometrium di atas mioma submukosum.
-
Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik.
9
2. Rasa Nyeri
3,4
Mioma tidak menyebabkan nyeri dalam pada uterus, kecuali apabila kemudian terjadi gangguan vaskuler. Nyeri lebih banyak terkait dengan proses degenerasi akibat oklusi pembuluh darah, infeksi, torsi tangkai mioma, atau kontraksi uterus sebagai upaya untuk mengeluarkan mioma subserosa dari kavum uteri. Gejala akut abdomen dapat terjadi bila torsi berlanjut dengan terjadinya infark atau degenerasi merah yang mengiritasi selaput peritoneum, seperti pada peritonitis. Mioma yang besar dapat menekan rektum sehingga menimbulkan sensasi untuk mengedan. Nyeri pinggang dapat terjadi pada penderita mioma akibat penekanan pada persyarafan yang berjalan di atas permukaan tulang pelvis. Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan, pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan juga dismenorrhea. 3. Gejala dan Tanda Penekanan
1,3,4
Mioma intramural sering dikaitkan dengan penekanan terhadap organ sekitar. Parasitik mioma dapat menyebabkan obstruksi saluran cerna dan perlekatannya dengan omentum dapat menyebabkan strangulasi usus. Bila ukuran tumor lebih besar lagi, akan terjadi penekanan ureter, kandung kemih, dan rektum. Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan pada kandung kemih akan menyebabkan poliuri, pada uretra dapat menyebabkan retensio urine, pada ureter dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rektum dapat menyebabkan obstipasi dan tenesmia, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe di panggul dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul. 4. Disfungsi Reproduksi
1,3
10
Abortus spontan dapat terjadi akibat efek penekanan langsung mioma terhadap kavum uteri. Hubungan antara mioma uteri dengan infertilitas masih belum jelas. Dilaporkan sebesar 27-40% wanita dengan mioma uteri mengalami infertilitas. Mioma yang terletak di daerah kornu dapat menyebabkan sumbatan dan gangguan transportasi gamet dan embrio akibat terjadinya oklusi tuba bilateral. Mioma uteri juga dapat menyebabkan gangguan kontraksi ritmik uterus yang sebenarnya diperlukan untuk motilitas sperma di dalam uterus. Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars intertisialis tuba, sedangkan mioma submukosum juga memudahkan terjadinya abortus oleh karena distorsi rongga uterus. Perubahan bentuk kavum uteri karena adanya mioma dapat menyebabkan disfungsi reproduksi. Gangguan implantasi embrio dapat terjadi pada keberadaan mioma akibat perubahan histologi endometrium dimana terjadi atrofi karena kompresi massa tumor.
G. Diagnosis 1. Anamnesis
Dalam anamnesis dicari keluhan utama serta gejala klinis mioma lainnya, faktor resiko serta kemungkinan komplikasi yang terjadi. 3 2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan status lokalis dengan palpasi abdomen. Mioma uteri dapat diduga dengan pemeriksaan luar sebagai tumor yang keras, bentuk yang tidak teratur, gerakan bebas, dan tidak nyeri. Mioma uteri dapat ditemukan melalui pemeriksaan bimanual rutin uterus. Diagnosis mioma uteri menjadi jelas bila dijumpai gangguan kontur uterus.2,3 3. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah Darah Lengkap (DL) terutama untuk mencari kadar Hb. Pemeriksaaan laboratorium lainnya disesuaikan 11
dengan keluhan pasien. Anemia merupakan akibat paling sering dari mioma. Hal ini disebabkan perdarahan uterus yang berlebihan dan habisnya cadangan zat besi. Kadang-kadang mioma menghasilkan eritropoeitin yang pada beberapa kasus menyebabkan polisitemia. Adanya hubungan antara polisitemia dengan penyakit ginjal diduga akibat penekanan mioma terhadap ureter yang menyebabkan peningkatan tekanan balik ureter dan kemudian menginduksi pembentukan eritropoetin ginjal.2 4. Pemeriksaan Imaging
a. Ultrasonografi b. Histeroskopi c. MRI (Magnetic Resonance Imaging)
H. Penatalaksanaan
Penanganan konservatif bila mioma berukuran kecil pada pra dan post menopause tanpa gejala. Cara penanganan konservatif sebagai berikut : -
Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6 bulan.
-
Bila anemia (Hb < 8 g/dl), maka lakukan transfusi. 3
1. Terapi Medisinalis (Hormonal)
Saat ini pemakaian Gonadotropin-Releasing Hormone (GnRH) agonist memberikan hasil untuk memperbaiki gejala-gejala klinis yang ditimbulkan oleh mioma uteri. Pemberian GnRH agonist bertujuan untuk mengurangi ukuran mioma dengan jalan mengurangi produksi estrogen dari ovarium. Dari penelitian didapatkan data bahwa pemberian GnRH agonist selama 6 bulan pada pasien dengan mioma uteri, didapatkan adanya pengurangan volume mioma sebesar 44%. Efek maksimal pemberian GnRH agonist baru terlihat setelah 3 bulan. Pada 3 bulan berikutnya, tidak terjadi pengurangan volume mioma secara bermakna.1 Pemberian GnRH agonist sebelum dilakukan tindakan pembedahan akan mengurangi vaskularisasi pada tumor sehingga akan memudahkan tindakan pembedahan. Terapi hormonal lainnya seperti kontrasepsi oral dan preparat progesteron akan mengurangi gejala perdarahan uterus yang abnormal, namun tidak dapat mengurangi ukuran mioma. 1
12
2. Terapi Pembedahan
Terapi pembedahan pada mioma uteri dilakukan terhadap mioma yang menimbulkan gejala. Pengobatan operatif meliputi miomektomi dan histerektomi. Menurut American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) dan American Society for Reproductive Medicine (ASRM) indikasi pembedahan pada pasien dengan mioma uteri adalah : a) Perdarahan uterus yang tidak berespon terhadap terapi konservatif b) Dugaan adanya keganasan c) Pertumbuhan mioma pada masa menopause d) Infertilitas karena gangguan pada cavum uteri maupun karena oklusi tuba e) Nyeri dan penekanan yang sangat mengganggu f) Gangguan berkemih maupun obstruksi traktus urinarius g) Anemia akibat perdarahan 1 . Mioma
Besar < 14 mgg
Tanpa keluhan
Besar > 14 mgg
Dengan keluhan
Konservatif
Operatif
Gambar 2. Bagan Penatalaksanaan Mioma Uteri
I. Komplikasi
Komplikasi yang terjadi pada mioma uteri : a) Degenerasi Ganas
13
Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari seluruh mioma, serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause. b) Torsi (Putaran Tangkai)
Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi. c) Nekrosis dan Infeksi
Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan karena gangguan sirkulasi darah padanya. 3
1.2 KISTA OVARIUM A. Definisi
Kista adalah pertumbuhan abnormal berupa kantong (pocket, pouch) yang tumbuh di bagian tubuh tertentu. Kista ada yang berisi udara, cairan, nanah atau bahan-bahan lain. Kista ovarium adalah suatu kantung yang berisi cairan atau materi semisolid yang tumbuh pada atau di sekitar ovarium.5 B. KLASIFIKASI
Berdasarkan asal terbentuknya (derivatnya), tumor ovarium dapat di klasifikasikan menjadi beberapa bagian. Diantaranya yaitu ; tumor ovarium yang berasal dari permukaan epitel & stroma, sex cord-stroma, serta yang berasal dari sel germinal.6,7,8
14
Gambar 2. Tumor ovarium berdasarkan asal terbentuknya. C. Epidemiologi
Kista ovarium paling sering terdapat pada wanita berusia antara 20 – 50 tahun dan jarang sekali pada masa prapubertas. Di antara beberapa kista ovarium, kista folikel, kista korpus luteum, kistadenoma musinosum, kistadenoma serosun dan kista dermoid merupakan beberapa tipe kista yang paling banyak ditemukan. Kistadenoma ovarii musinosum banyak ditemukan bersama-sama dengan kistadenoma ovarii serosum. Kistadenoma ovarii musinosum merupakan 40% dari seluruh kelompok neoplasma ovarium. Di Indonesia Hariadi (1970) menemukan frekuensi sebesar 27%; sedangkan Gunawan (1977) menemukan angka 29,9%; Sapardan (1970) 37,2%; dan Djaswadi 15,1%. 6,7 Sementara Kistadenoma ovarii serosum ditemukan dalam frekuensi yang hampir sama dengan kistadenoma musinosum dan dijumpai pada golongan umur yang sama. Agak lebih sering ditemukan kista bilateral (10 – 20%). Kedua tumor ini merupakan 60% dari seluruh kelompok neoplasma ovarium. Hariadi (1970) 10,9% dan Gunawan (1977) 20,3%. Selanjutnya, di Surabaya Hariadi dan Gunawan menemukan angka kejadian tumor ini masing-masing 39,8% dan 28,5%; di Jakarta Sapardan mencatat angka 20,0%; dan di Yogyakarta Djaswadi mencatat angka 36,1%. 7,9 Kista dermoid dijumpai 10% dari seluruh neoplasma ovarium yang kistik dan paling sering ditemukan pada wanita yang masih muda. Ditaksir 25% dari semua kista dermoid bilateral, lazimnya dijumpai pada masa reproduksi walaupun kista dermoid dapat ditemukan pula pada anak kecil. Frekuensi kista dermoid di beberapa rumah sakit di Indonesia ialah
15
sebagai berikut; Sapardan mencatat angka 16,9%; Djaswadi 15,1%; Hariadi dan Gunawan masing-masing 11,1% dan 13,5% di antara penderita dengan tumor ovarium.
10
D. Tanda dan Gejala
Banyak tumor ovarium tidak menunjukkan gejala dan tanda, terutama tumor ovarium yang kecil. Gejala umumnya sangat bervariasi dan tidak spesifik. Sebagian besar gejala dan tanda adalah akibat dari pertumbuhan, aktivitas endokrin, atau komplikasi tumor-tumor tersebut.11,12 Ak ibat Per tumbuh an. Adanya tumor di dalam perut bagian bawah bisa menyebabkan
pembenjolan perut. Tekanan terhadap alat-alat disekitarnya disebabkan oleh besarnya tumor dan posisinya didalam perut. Suatu kista dapat menekan kandung kencing dan menyebabkan gangguan miksi atau terkadang hanya menimbulkan rasa berat diperut jika terletak bebas di rongga perut. Selain gangguan miksi, tekanan tumor dapat mengakibatkan obstipasi dan edema pada tungkai karena tekanan pada pembuluh balik atau limf. Pada tumor yang besar dapat terjadi tidak nafsu makan, rasa sesak dan lain-lain. Aki bat Akti vitas H ormonal. Pada umumnya tumor ovarium tidak mengubah pola
haid, kecuali jika tumor itu sendiri mengeluarkan hormon yang sering terjadi pada tumor ganas, misalnya tumor sel granulose yang dapat menimbulkan hipermenorea dan arhenoblastoma yang dapat menyebabkan amenorea. Aki bat K ompli kasi. Perdarahan ke dalam kista. Biasanya terjadi sedikit-sedikit,
sehingga berangsur-angsur menyebabkan pembesaran kista, dan hanya menimbulkan gejalagejala klinik yang minimal. Akan tetapi apabila perdarahan dalam jumlah banyak, akan terjadi distensi cepat dari kista yang menimbulkan nyeri perut mendadak. Putaran Tangkai. Dapat terjadi pada tumor bertangkai dengan diameter 5 cm atau lebih akan tetapi yang belum amat besar sehingga terbatas gerakannya. Kondisi yang mempermudah terjadinya torsi adalah kehamilan, karena pada kehamilan uterus yang membesar dapat mengubah letak tumor. Sesudah persalinan dapat terjadi perubahan mendadak dalam rongga perut. Selain itu, putaran tangkai sering menyebabkan gangguan sirkulasi walaupun gangguan ini jarang bersifat total, rasa nyeri, dan bila putaran tangkai berjalan terus akan terjadi nekrosis hemoragik dalam tumor yang dapat menyebabkan robekan dinding kista dengan perdarahan intraabdominal atau peradangan sekunder.
16
Infeksi pada Tumor . Terjadi jika di dekat tumor terdapat sumber kuman pathogen, seperti appendicitis, diverticulitis atau salpingitis akuta. Kista dermoid cenderung mengalami peradangan disusul dengan pernanahan. Robek Dinding Kista. Terjadi pada torsi tangkai atau karena trauma. Apabila kista hanya mengandung cairan serus, rasa nyeri akibat robekan dan iritasi peritoneum akan segera berkurang. Tetapi, apabila robekan pada kista disertai perdarahan yang timbul secara akut dan berlangsung terus ke dalam rongga peritoneum maka akan menyebabkan rasa nyeri yang terus menerus disertai tanda-tanda abdominal akut. Robekan dinding kista pada kistadenoma musinosum dapat menyebabkan terjadinya keadaan yang disebut pseudomiksoma peritonei. Perubahan Keganasan . Dapat terjadi pada beberapa kista jinak, seperti kistadenoma ovarii serosum, kistadenoma ovarii musinosum dan kista dermoid. Oleh karena itu, setelah tumor diangkat pada operasi, perlu dilakukan pemeriksaan mikroskopik yang seksama terhadap kemungkinan perubahan keganasan. Adanya asites dan anak sebar (metastasis) memperkuat kecurigaan terhadap keganasan. E. Diagnosis
Apabila pada pemeriksaan ditemukan tumor di rongga perut bagian bawah dan atau di rongga panggul, maka setelah diteliti sifat-sifatnya (besarnya, lokalisasi, permukaan, konsistensi, apakah dapat digerakkan atau tidak), perlulah ditentukan jenis tumor tersebut. Pada tumor ovarium biasanya uterus dapat diraba tersendiri, terpisah dari tumor. Jika tumor ovarium terletak di garis tengah dalam rongga perut bagian bawah dan tumor itu konsistensinya kistik, perlu dipikirkan adanya kehamilan atau kandung kemih penuh, sehingga pada anamnesis perlulah lebih cermat dan diserta i pemeriksaan tambahan.10,11,12 Di negara-negara berkembang, karena tidak segera dioperasi tumor ovarium dapat menjadi besar, sehingga mengisi seluruh rongga perut. Dalam hal ini kadang-kadang sukar untuk menentukan apakah pembesaran perut disebabkan oleh tumor atau ascites, akan tetapi dengan pemeriksaan yang dilakukan dengan teliti, kesukaran ini biasanya dapat diatasi. 10,11,12 Apabila sudah ditentukan bahwa tumor yang ditemukan ialah tumor ovarium, maka perlu diketahui apakah tumor itu bersifat neoplastik atau nonneoplastik. Tumor nonneoplastik akibat peradangan umumya dalam anamnesis menunjukkan gejala-gejala ke arah peradangan genital, dan pada pemeriksaan tumor-tumor akibat peradangan tidak dapat digerakkan karena perlengketan. Kista nonneoplastik umumnya tidak menjadi besar dan diantaranya pada suatu waktu biasanya menghilang sendiri. 11,12
17
F. Pemeriksaan Penunjang
Tidak jarang tentang penegakan diagnosis tidak dapat diperoleh kepastian sebelum dilakukan operasi, akan tetapi pemeriksaan yang cermat dan analisis yang tajam dari gejalagejala yang ditemukan dapat membantu dalam pembuatan diferensial diagnosis. 11,12,13,14,15 Beberapa cara yang dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis adalah: 1.
Laparoskopi Pemeriksaan ini sangat berguna untuk mengetahui apakah sebuah tumor berasal dari
ovarium atau tidak, serta untuk menentukan sifat-sifat tumor itu. 2.
Ultrasonografi Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan letak dan batas tumor, apakah tumor berasal
dari uterus, ovarium, atau kandung kencing, apakah tumor kistik atau solid, dan dapat pula dibedakan antara cairan dalam rongga perut yang bebas dan yang tidak. 3. Foto Rontgen Pemeriksaan ini berguna untuk menentukan adanya hidrothoraks. Selanjutnya, pada kista dermoid kadang-kadang dapat dilihat adanya gigi dalam tumor. 4.
Parasintesis Pungsi ascites berguna untuk menentukan sebab ascites. Perlu diperhatikan bahwa
tindakan tersebut dapt mencemarkan cavum peritonei dengan isi kista bila dinding kista tertusuk.
G. Penatalaksanaan
Terapi kista ovarium bergantung dari beberapa faktor, yaitu ukuran dan jenis kista, umur dan kondisi kesehatan penderita, rencana kehamilan di masa depan, demikian juga dengan beratnya gejala-gejala yang terjadi. 8,9,10,11
18
Gambar 9. Evaluasi preoperatif pasien dengan masa di adnexa Dua prinsip penting dalam manajemen kista ovarium yaitu: 1.
Sikap wait and see. Oleh karena mayoritas kista adalah kista fungsional yang akan
menyusut dengan sendirinya dalam 2 – 3 bulan. Semakin dini deteksinya semakin mudah pengobatannya. Tentu setiap wanita berharap agar ovariumnya tetap utuh, tidak rusak atau dapat dipertahankan, jika diputuskan untuk mengangkat kista. Kemungkinan ini dapat terjadi jika kista ditemukan dalam stadium dini. 2.
Pilihan lainnya ialah terapi bedah. Indikasi bedah ialah kista yang tidak menghilang
dalam beberapa kali siklus menstruasi atau kista yang memiliki ukuran demikian besar, kista yang ditemukan pada wanita yang menopause atau kista yang menimbulkan rasa nyeri luar biasa dan sampai timbul perdarahan. Tindakan bedah dapat sangat terbatas berupa pengangkatan kista dengan tetap mempertahankan ovarium. Tindakan ini kemungkinan dapat menjadi lebih ekstensif, mulai dari pengangkatan seluruh ovarium atau lebih luas lagi merembet ke pengangkatan uterus (histerektomi total).
19
Prinsip penanganan kista ovarium bahwa tumor ovarium neoplastik memerlukan operasi dan tumor nonneoplastik tidak, jika menghadapi tumor ovarium yang tidak memberikan gejala/keluhan pada penderita dan yang besarnya tidak melebihi 5 cm diameternya, kemungkinan besar tumor tersebut adalah kista folikel atau kista korpus luteum. Tidak jarang tumor tersebut mengalami pengecilan secara spontan dan menghilang, sehingga perlu diambil sikap untuk menunggu selama 2 – 3 bulan, jika selama waktu observasi dilihat peningkatan dalam pertumbuhan tumor tersebut, dapat diambil kesimpulan bahwa kemungkinan tumor besar itu bersifat neoplastik dan dapat dipertimbangkan untuk pengobatan operatif. Tindakan operasi pada tumor ovarium neoplastik yang tidak ganas ialah pengangkatan tumor dengan mengadakan reseksi pada bagian ovarium yang mengandung tumor, akan tetapi jika tumornya besar atau ada komplikasi perlu dilakukan pengangkatan ovarium, biasanya disertai pengangkatan tuba (salphyngo-ooforektomi). Jika terdapat keganasan operasi yang lebih tepat ialah histerektomi dan salphyngo-ooforektomi bilateral. Akan tetapi pada wanita muda yang masih ingin mendapatkan keturunan dan dengan tingkat keganasan tumor yang rendah, dapat dipertanggungjawabkan untuk mengambil resiko dengan melakukan operasi yang tidak seberapa radikal. H. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada kista ovarium diantaranya 6:
Torsi Ruptur Perdarahan Menjadi keganasan: potensi kistadenoma ovarium jinak menjadi ganas sudah dipostulasikan, kista dermoid dan endometriosis dapat berubah menjadi ganas, akan tetapi dalam persentase yang relatif kecil.
I. Prognosis
Wiliam Helm, C dkk (2005) mengatakan 13:
Prognosis dari kista jinak sangat baik. Kista jinak tersebut dapat tumbuh di jaringan sisa ovarium atau di ovarium kontralateral.
Kematian disebabkan karena karsinoma ovarii ganas berhubungan dengan stadium saat terdiagnosis pertama kali dan pasien dengan keganasan ini sering ditemukan sudah dalam stadium akhir.
20
Angka harapan hidup dalam 5 tahun rata-rata 41,6% bervariasi antara 86,9% untuk stadium FIGO Ia dan 11,1% untuk stadium IV.
Tumor sel granuloma memiliki angka bertahan hidup 82% sedangkan karsinoma sel skuamosa yang berasal dari kista dermoid berkaitan dengan prognosis yang buruk.
Sebagian besar tumor sel germinal yang terdiagnosis pada stadium awal memiliki prognosis yang sangat baik. Disgerminoma dengan stadium lanjut berkaitan dengan prognosis yang lebih baik dibandingkan germinal sel tumor nondisgerminoma.
Tumor yang lebih tidak agresif dengan potensi keganasan yang rendah mempunyai sifat yang lebih jinak tetapi berhubungan dengan angka kematian yang tinggi. Secara keseluruhan angka bertahan hidup selama 5 tahun adalah 86,2%.
21
BAB III LAPORAN KASUS GINEKOLOGI
I. IDENTITAS
Nama
: Ny. BD
Usia
: 48 tahun
Pekerjaan
: IRT
Agama
: Islam
Suku
: Sasak
Alamat
: Darmaji, Praya
RM
: 260910
MRS
: Rabu, 5 November 2014
II. ANAMNESIS Keluhan Utama : Kontrol Benjolan di perut Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien pindahan dari poli kandungan RSUD Praya dengan keluhan adanya benjolan pada perut bagian bawah tanpa disertai rasa nyeri. Pasien mengetahui adanya benjolan di perut bagian bawah perut bagian bawah sejak 4 tahun yang lalu saat memeriksakan kesehatan ke dokter spesialis melalui USG. Sekitar 1 minggu yang lalu saat pasien memeriksakan kesehatan ke dokter, diketahui bahwa benjolan semakin membesar, namun tidak menimbulkan rasa sakit. Pasien juga mengeluhkan menstruasi terganggu sejak 1 bulan yang lalu yaitu perdarahan lebih banyak dari biasanya, lebih lama yaitu 9-10 hari dan terasa nyeri. Pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan berkemih. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien pernah mengalami Perdarahan Uterus Disfungsional 4 tahun yang lalu. Pasien juga menyangkal adanya riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, dan asma. Riwayat Penyakit Keluarga :
Menurut pasien di keluarga pasien ada yang memiliki keluhan benjolan di perut seperti pasien yaitu adik kandung pasien. Riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, dan asma pada keluarga disangkal.
22
Riwayat Alergi :
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan dan makanan. Riwayat Sosial :
Riwayat haid pertama kali usia 15 tahun : siklus 28 hari teratur, lama haid 5-7 hari. HPHT: 10 September 2014. Pernikahan ke-1 : lama menikah 27 tahun, menikah usia 21 tahun. Pasien terakhir menggunakan alat kontrasepsi 4 tahun yang lalu yaitu implant.
Riwayat Obstetri :
Pasien memiliki riwayat kehamilan sebagai berikut : 1. Aterm / laki-laki/ normal/ bidan /27 tahun/ hidup 2. abortus / kuretase/ bidan / 3 bulan 3. Aterm / laki-laki/ vakum/ bidan/ 23 tahun/hidup 4. abortus / kuretase/ bidan / 2 bulan 5. Aterm / laki-laki / SC/ dokter / 13 tahun / hidup
III. STATUS GENERALIS
Keadaan umum : baik Kesadaran
: compos mentis
Tanda Vital -
Tekanan darah
: 130/80 mmHg
-
Frekuensi nadi
: 88 x/menit
-
Frekuensi napas
: 23 x/menit
-
Suhu
: 36,8oC
Pemeriksaan Fisik Umum -
Mata
: anemis (-/-), ikterus (-/-)
-
Jantung
: S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
-
Paru
: vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
-
Ekstremitas
: edema - -
akral teraba hangat + +
- -
+ +
23
IV. STATUS GINEKOLOGI Abdomen :
Inspeksi Abdomen tidak tampak mengalami pembesaran, tidak ada tanda-tanda peradangan, bekas operasi (+) SC dan apendisitis.
Palpasi Tidak teraba massa, permukaan abdomen rata, nyeri tekan (-).
V.
DIAGNOSA KERJA
Mioma uteri dan kista ovarium VI. DIAGNOSA BANDING
Tumor padat ovarium VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG Ultrasonografi (USG) Abdomen (03/11/2014):
Uterus membesar
Tampak tampak mioma uterus dan kista ovarium
Diagnosis : Mioma Uterus
Pemeriksaan Darah Lengkap (03/11/2014) :
Hb
: 11,4 g/dL
RBC
: 5,40 M/µl
WBC
: 5,99 K/µl
PLT
: 307 K/µl
HCT
: 36,0 %
HbSAg
: (-)
GDS
: 90 mg%
SGOT
: 21,5 U/L
SGPT
: - U/L
VIII. DIAGNOSIS PRE OPERASI
Mioma Uteri + kista ovarium
IX. RENCANA TINDAKAN
Planning Diagnosa : DL, USG
Planning Terapi : laparotomi histerektomi
24
Planning Evaluasi : keadaan umum pasien dan vital sign
KIE pasien dan keluarganya : prosedur terapi, tujuan, resiko, komplikasi
X. LAPARATOMI Tindakan Operasi : Histerektomi Totalis Penemuan Intra Operasi :
Uterus ukuran 9x7x3 cm, terdapat mioma intramural
Ovarium kanan membesar 8x6x2 cm, terdapat kista ovarium dekstra, berlobuslobus, berisi cairan serousa.
Perdarahan ± 200 cc
Instruksi Post Operasi :
Pemeriksaan laboratorium post-operatif
Bila Hb < 8 g/dl, transfusi darah (PRC) hingga Hb 9-10 g/dl
Injeksi Ampisilin 1 gram per 6 jam
Observasi tanda vital dan keluhan pasien
XI. 2 JAM POST OPERATIF
KU
: baik
Kes
: CM
TD
: 140/80 mmHg
RR
: 22 x/menit
Nadi
: 76 x/menit
Suhu : 36,5oC
25
XII. 1 HARI POST OPERATIF
KU
: baik
Kes
: compos mentis
TD
: 130/70 mmHg
Nadi
: 87 x/menit
RR
: 20 x/menit
Suhu
: 36,4 oC
26
BAB IV PEMBAHASAN
Mioma uteri adalah tumor jinak miometrium uterus dengan konsistensi padat kenyal, batas jelas, mempunyai pseudokapsul, tidak nyeri, bisa soliter atau multipel. Sedangkan kista ovarium adalah suatu kantung yang berisi cairan atau materi semisolid yang tumbuh pada atau di sekitar ovarium. Kista ada yang berisi udara, cairan, nanah atau bahan-bahan lain. Kista ovarium adalah suatu kantung yang berisi cairan atau materi semisolid yang tumbuh pada atau di sekitar ovarium. Pada laporan kasus berikut diajukan suatu kasus seorang wanita 48 tahun dengan diagnosis mioma uteri dan kista ovarium. Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga merupakan penyakit multifaktorial. Faktor predisposisi pada pasien tersebut diantaranya adalah usia, dimana tumor dan kista ini paling sering memberikan gejala klinis pada usia di atas 30 tahun. Diperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan pertumbuhan mioma, dimana mioma uteri muncul pada wanita usia reproduktif. Diagnosis mioma uteri ditegakkan berdasarkan gejala yang timbul, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang ada. Gejala yang timbul sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada (intramural, submukosa, subserosa), besarnya tumor, serta perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejala-gejala pada pasien tersebut, antara lain gangguan haid berupa menorrhagia (perdarahan haid yang lebih banyak dari normal). Sedangkan untuk gejala kista ovariumnya masih bersifat asimptomatik yang bisa dipengaruhi oleh ukuran kista yang berukuran kecil. Pemeriksaan fisik pada pasien ini didapatkan status vital yang baik, yang berarti hemodinamik pasien masih stabil. Pada palpasi abdomen, tidak teraba massa mioma ataupun kista. Pemeriksaan penunjang dengan USG pada pasien ini didapatkan gambaran uterus yang membesar dengan kesan uterus myomatosus (intramural) dan kista ovarium. Jadi dapat ditarik kesimpulan diagnosis pasien tersebut adalah mioma uteri dan kista ovarium melalui hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan. Penatalaksanaan pasien ini dilakukan konsul anastesi dan penyakit dalam untuk mengevaluasi keadaan pasien pre-operatif. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah akan timbulnya karsinoma servix uteri.
27
DAFTAR PUSTAKA
1. Hadibroto BR, 2005. Mioma Uteri. Majalah Kedokteran Nusantara Vol. 38 No. 3 September 2005. Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, RSUD H. Adam Malik Medan. Available from : http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/15576/1/mkn-sep2005-%20(9).pdf (Accessed on November 04, 2014). 2. Anonim,
2006.
Biomolekuler
Mioma
Uteri.
Available
from
:
http://digilib.unsri.ac.id/download/Biomolekuler%20Mioma%20Uteri.pdf (Accessed on November 04, 2014). 3. Jevuska O, 2007. Mioma Geburt . Available from : http://oncejevuska.blogspot.com. (Accessed on : November 04, 2014). 4. Adriaansz G, 2011. Tumor Jinak Organ Genitalia. Dalam Anwar M, Baziad A, Prabowo RP. Ilmu Kandungan. Edisi Ketiga. Cetakan Pertama. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirodihardjo : Jakarta. 5. Dorland N. Dalam: Hartanto H, Koesoemawati H, Salim IN, dkk (eds). Kamus Kedokteran Dorland, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC 2002 6. Marret H. 2001. Doppler ultrasonography in the diagnosis of ovarian cyst: indication, pertinence and diagnosis criteria. Dalam: Journal of Obstetry Gynaecology Biology Reproduction Paris. Hal 20-33. 7. Anurogo D. 2009. Kista ovarium. Available from http://www.netsains.com. (accessed on: November 04, 2014) 8. Seeley, et al (2004), Anatomy and Physiology, Sixth Edition. The McGraw−Hill Companies 9. Guyton & Hall. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, ed.11. EGC: Jakarta. 10. Winknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. 2007. Tumor Jinak pada Alat Genital. Dalam: Ilmu Kandungan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Hal 346-361. 11. Schorge, et al 2008. Williams Gynaecology. The McGraw-Hill Companies 12. Peatkin J, Peattie AB and Magowan BA. (2003). Obstetrics and Gynecology: an Illustrated Colour Text. Philadelphia, USA: Churchull Livingstone. 13. Berek. Berek
& Novak’s
. 2007 Gynecology, 14th Edition. Lippincott Williams &
Wilkins
28
14. Hadibroto BR. 2005. Laparoskopi pada Kista Ovarium. Dalam: Majalah Kedokteran Nusantara Vol 38 No3. Jakarta. Hal 260-263.. 15. William
Helm,
C.
2005,
Ovarian
Cysts,
(emedicine),
Available
from:
http://emedicine.com (Accessed on: November 04, 2014).
29
