BAB I LAPORAN KASUS
3.1 IDENTITAS PENDERITA
Nama
: An. Df
Jenis kelamin
: Laki - laki
Umur/Tgl lahir
: 7 tahun 11 bulan (1 Oktober 2005)
Alamat
: Simpang Kandis, Pelabuhan Pulau Baii
Masuk RS
: 30 Agustus 2013
No CM
: 615030
IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ayah
: Tn.A
Umur
: 38 Tahun
Pendidikan
:S1
Pekerjaan
: Pegawai Negeri
Nama Ibu
: Ny. C
Umur
: 33 Tahun
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
B. ANAMNESIS
(Autoanamnesis dan Alloanamnesis dengan dengan ibu penderita tanggal 30 30 Agustus 2013 2013 pukul 15.00) Keluhan utama : Pusing sejak ± 6 jam sebelum masuk rumah sakit 1. Riwayat penyakit penyakit sekarang sekarang :
+ Sejak 6 jam SMRS, pasien mengeluh pusing. Pusing terasa seperti berputar, muncul tiba
– tiba setelah BAB. Pusing dirasakan terus menerus, sedikit berkurang dengan istirahat. Riwayat kepala terbentur disangkal. Pusing disertai dengan muntah, muntah 2x, sebanyak ±
1 gelas, berisi cairan dan makanan. Pusing tidak disertai penglihatan kabur, kabur, tidak
disertai sesak nafas, nyeri dada (-). Nyeri sendi juga disangkal. Badan terasa lemas.
Sejak 3 hari SMRS pasien demam. Demam naik turun, demam terutama malam hari, menggigil (+), tidak ada bintik – bintik merah muncul, gusi berdarah (-), nafsu makan pasien tidak berkurang, buang air besar tidak ada keluhan. Buang air kecil warna kuning
1
jernih, BAK berwarna seperti air cucian daging disangkal (-) , berbusa (-), BAK berpasir (), nyeri BAK (-), peningkatan frekuensi BAK (-) Pasien sudah berobat ke dokter, diberi antibiotik, parasetamol dan dianjurkan kontrol ke dokter anak. Demam sudah mereda.
± 2 hari SMRS, pasien mengeluh muka sembab, sembab terutama di kedua pipi dan kelopak mata. Sembab terutama tampak saat bangun tidur pagi hari dan berangsur menghilang saat siang. Pasien juga mengeluh perutnya menegang, terasa lebih kencang. BAB tidak ada keluhan. BAK kuning jernih, BAK kecoklatan disangkal. Pasien berobat ke poli anak, dan dilakukan pemeriksaan darah dan urin. Pasien kemudian dirawat.
2. Riwayat penyakit dahulu :
Pasien baru pertama kali dirawat di rumah sakit. Riwayat pusing dan sembab sebelumnya disangkal. Riwayat sakit batuk, pilek dan nyeri tenggorokan disangkal Riwayat infeksi kulit disangkal Riwayat ruam kupu – kupu di daerah wajah atau ruam di badan disangkal 3. Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien. Tidak ada anggota keluarga yang menderita kelainan ginjal Kakek pasien menderita Hipertensi dan stroke, meninggal 6 bulan yang lalu. 4. Riwayat sosial ekonomi :
Ayah bekerja sebagai pegawai negeri,
ibu pasien tidak bekerja (ibu rumah tangga).
Penghasilan keluarga rata-rata per bulan Rp.2.500.000,- menanggung 3 orang anak, biaya pengobatan ditanggung asuransi kesehatan (ASKES). Kesan sosial ekonomi : menengah 5. Riwayat pemeliharaan antenatal :
Periksa kehamilan An Daffa rutin setiap bulan, penyakit selama kehamilan disangkal, obat-obatan yang diminum berupa vitamin, tablet tambah darah, dan mendapat imunisasi TT 2 kali.
2
6. Riwayat persalinan.
Anak pertama, ♀ BBL 2900 gram, cukup bulan, ditolong dokter, Sectio caesar , umur 10 tahun, sehat. Anak kedua (pasien) ♂ BBL 2600 gram, cukup bulan, ditolong dokter, Sectio caesar , umur 7 tahun 11 bulan, lahir langsung menangis dan tidak biru.
Anak ketiga, ♀ BBL 2600 gram, cukup bulan, ditolong dokter, Sectio caesar, umur 5 tahun, sehat 7. Riwayat pemeliharaan post natal :
Periksa di dokter anak untuk dilakukan imunisasi dan kontrol kesehatan. 8. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan :
Berat badan umur 1 tahun 8 kg Berat badan umur 7th (masuk SD) 20 kg Jumlah Gigi susu
VI V IV III II
I
VI V IV III II I
I II III IV V VI I II III IV
V VI
Pasien kelas 2 SD, bersekolah di SDN 79 Pagar Dewa Kota Bengkulu. Prestasi sekolah mendapat ranking 7 di kelas. Punya banyak teman di sekolah. 8. Riwayat makan dan minum :
ASI diberikan sejak lahir hingga umur 4 hari , semau anak, lama menyusui 5 – 10 menit, setelah selesai menyusu anak tertidur. Setelah umur 4 hari, dilanjutkan minum susu formula, per 1-2 jam. Sejak umur 6 bulan, selain minum susu formula, anak juga sudah makan nasi tim saring. Umur 1 tahun anak sudah makan – makanan keluarga Anak biasa makan 3x/hari, setiap kali makan 1 piring, diantara waktu makan anak minum susu. 9. Riwayat imunisasi :
BCG
: 1 kali, umur 0 bulan, skar positif.
Polio
: 1 kali, umur 0 bulan.
Vaksinasi dasar sudah diberikan sesuai umur 10. Riwayat keluarga berencana :
Ibu menggunakan kontrasepsi pil KB.
3
C. PEMERIKSAAN FISIS
Pemeriksaan fisis pada tanggal 30 Agustus 2013, pukul 15.00 WIB di ruang Edelweis. Seorang anak laki - laki, umur 7 tahun 11 bulan, berat badan 24 kg, tinggi badan 124 cm. Keadan umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Status Gizi
: BB terukur x 100% = 24 BB ideal
Tanda vital
x 100 % = 94,1 % (kesan : gizi baik)
25,5
: Tekanan darah 180 / 100 mmHg Nadi : 78 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup Pernapasan
: 24 x/menit
Suhu : 36,5 C (aksila) Kepala
: Normocephali, rambut hitam tidak mudah dicabut.
Mata
: Konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik, edema palpebra - / -, reflek cahaya langsung dan reflek cahaya tidak langsung (+) / (+) .
Hidung
: Nafas cuping hidung tidak ada, tidak ada sekret.
Telinga
: Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan mastoid - / -
Mulut
: Bibir tidak sianosis, selaput lendir tidak kering, lidah tidak kotor, gusi berdarah (-), Caries gigi (+) T2- T2, faring tidak hiperemis, nyeri saat menelan (-)
Leher
: Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak teraba membesar
Thorax Pulmo
: I
: Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan. Retraksi dinding dada (-)
Jantung
Pa
: Stem fremitus kanan = kiri
Pe
: Sonor seluruh lapangan paru
A
: Suara dasar vesikuler normal, wheezing (-), ronki (-)
: I
: Iktus kordis tidak terlihat
Pa
: Iktus Cordis teraba di SIC V linea midklavikula sinistra,
Pe
: Batas kiri Batas atas
: sesuai iktus kordis. : SIC II linea parasternal sinistra 4
Batas kanan : Linea parasternal dekstra. A
: Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-),
irama
reguler, frekuensi jantung 78x / menit, Abdomen
: I Pa
: Datar, : Sedikit tegang, nyeri tekan (-) Hepar : Tidak teraba Lien
Pe
: Tidak teraba
: Timpani, pekak hepar (+) normal, Shifting Dulness (+), Undulasi (-)
A
: Bising usus (+) melemah
Anggota gerak
Superior
Sianosis
(-)/(-)
Oedema
Inferior (-)/(-)
(-)/(-)
(-)/(-)
Akral hangat
(+)/(+)
(+)/(+)
Cap. refill
<2’
<2’
D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Pemeriksaan darah ( tanggal 28 Agustus 2003 ) LED
: 60 mm/jam
Hemoglobin
: 9,8 gram /dl
Hematokrit
: 28 % (37 – 43%)
Leukosit
: 5.100 sel/mm 3 (4000 – 10.000 sel / mm 3)
Diff.Count
: 0/0/0/46/53/1
Trombosit
: 409.000 sel/mm 3 (150.000 – 450.000)
GDS
: 92 mg/dl (150 – 250 mg/dL)
Kolesterol total
: 137 mg/dL (150 – 250 mg/ dL )
Protein total
: 7,0 gr/dL (6,5 – 7,8 gr/dL)
Albumin
: 3,1 gr/dL (3,5 – 6,0 gr/dL)
Globulin
: 3,9 gr/dL (1,5 – 2, 5 gr/dL)
2. Pemeriksaan urin : (tanggal 30 Agustus 2013) Makroskopis Warna
: Kuning
Kejernihan
: Keruh 5
Kimiawi Protein
: ++
Reduksi
:-
Urobilin
:-
Bilirubin
:-
Benda Keton : Mikroskopis Epitel
:+
Leukosit
: banyak / LPB
Eritrosit
: 6 – 8 / LPB
Bakteri / jamur
:+B
Kesan : Proteinuria, leukosituria, hematuria, bakteriuria
E. PEMERIKSAAN KHUSUS
Laki – laki, 8 tahun, BB : 24 kg, TB : 124 cm. Status gizi :
TB / U : Persentil 50 BB/U dibandingkan acuan standar, dinyatakan dalam presentase : BB terukur x 100% = 24 BB ideal
x 100 % = 94,1 %
25,5
Kesan : Gizi baik (Persentil 80 – 120 % )
F. DAFTAR MASALAH NO
MASALAH AKTIF
1.
Krisis Hipertensi
2.
Glomerulonefritis akut
G. DIAGNOSIS SEMENTARA
Krisis hipertensi e.c Suspect glomerulonefritis akut post Streptococcal DD : - Krisis hipertensi e.c Lupus eritematosus sistemik - Krisis hipertensi e.c nefropati IgA
6
H. PENATALAKSANAAN 1. Medikamentosa
- Infus Dextrosa 5 % mikro - Klonidin drip / katapres dengan dosis 0,002 mg/kg BB /8 jam + 100 ml dextrosa 5% mikrodrip
katapress drip 0,3 cc (0,05 mg) dalam 100 cc Dextrosa 5 % / 8 jam XII
gtt/menit mikrodrip - Injeksi Furosemid 1-2 mg/kgbb iv diberikan 2-3 kali sehari, 1 x 20mg - Injeksi Ampicilin 50 – 100mg/kg BB/ hari 4 x 500 mg iv
2. Diet : - Total 2400kkal/hari - Protein 24gr/hari, - Tanpa garam
3. Monitoring
- Pengawasan tekanan darah - Pengawasan urine output perhari - Pemeriksaan urine rutin per tiga hari I. USULAN PEMERIKSAAN
-
Pemeriksaan fungsi ginjal
-
Pemeriksaan elektrolit darah
-
Pemeriksaan Swab tenggorok
-
Pemeriksaan biakan urine
-
Pemeriksaan titer ASTO dan C3 komplemen, antihialuronidase, anti deoksiribonekluase
7
K. CATATAN PERKEMBANGAN PERJALANAN PENYAKIT Tanggal
Subyektif
Obyektif
Assesment
31/8/13
Pusing (+),
Keadaan Umum : sadar, tampak sakit sedang
Muntah (-), Urin 1000cc/24 jam (1,73 jam)
cc/
kgBB/
Tanda Vital
:
- Tekanan darah 180 / 90 m Hg
Krisis Hipertensi Glomerulone fritis akut (GNA)
- Nadi : 80 x / menit, isi dan tegangan cukup.
Terapi -
dalam infus dextrose 5% 100 cc 12 tetes / menit mikrodrip -
Inj Ampisilin 4 x 500 mg
-
Inj Furosemide 1 x 20 mg
- Pernafasan : 22 x / menit - Suhu
: 37,1
0
C (aksila)
Klonidin drip 0,3 cc
Pemeriksaan fisis Mata : Edema palpebra (-/-)
Diet :
T2-T2, faring Hiperemis (-) Abdomen
- Protein 24gr/hari,
: Datar, sedikit tegang,
- Tanpa garam
nyeri tekan (-), Shifting dullness (+) minimal Program : - Pengawasan keadaan umum dan tanda vital - Balans cairan
1/9/13
Pusing berkurang, Muntah (-)
Tanda Vital
Perut tegang (-) Urine jam (2,08 jam)
1200cc/24 cc/kg
Keadaan Umum : sadar, tampak sakit ringan
BB/
:
- Tekanan darah 150 / 100 mmHg Nadi : 76x / menit reguler, isi dan tegangan cukup.
Krisis Hipertensi Glomerulonef ritis akut (GNA)
-
dalam infus dextrose 5% 100 cc 12 gtt / menit mikrodrip -
Inj Ampisilin 4 x 500 mg
-
Inj Furosemide 1 x 20 mg
Pernafasan : 24 x / menit Suhu
: 36,6
0
C (aksila)
Pemeriksaan fisis
Diet :
Mata : Edema palpebra (-/-)
- Protein 24gr/hari,
Mulut : T2-2, faring Hiperemis (-) Abd
: Datar, lemas, tekan (-), SD (-)
Klonidin drip 0,3 cc
nyeri
- Tanpa garam Program: Pengawasan TD, balance
8
cairan 2-92013
Pusing (-) Muntah (-) Perut tegang (-) Urine (+)
kemerahan
Urine jam
Keadaan Umum : tampak sakit ringan Tanda Vital
:
(3,47 cc/ kg BB/ 24 jam)
Krisis hipertensi Glomerulone fritis akut
-
- Pernafasan : 24 x / menit - Suhu
: 36,8
0
5% 100 cc 12 gtt / menit mikrodrip
Plan :
-
Inj Ampisilin 4 x 500 mg
-
Inj Furosemide 1 x 20 mg
Cek Urin rutin
C (aksila)
Pemeriksaan fisis : Mata
Klonidin drip 0,3 cc dalam infus dextrose
- Tekanan darah 140/ 100 mmHg - Nadi : 78 x / menit reguler, isi dan tegangan cukup.
2000cc/24
Diet :
: Edema palpebra (-/-)
- Protein 24gr/hari,
Mulut : T2-2, faring Hiperemis (-)
- Tanpa garam
Perut : Datar, Shifting dullness (-) Monitoring : Pengawasan TD, balance cairan
Hasil Urinalisis 2/9/2013
Makroskopik
Jika diastol < persentil 90
Warna : Kuning Kejerinihan : Jernih Kimiawi Protein : + Reduksi : Urobilin : Bilirubin : Benda Keton : Mikroskopik Epitel : + Leukosit : 2-4 / LPB Eritrosit : banyak / LPB Silinder : Kristal : Jamur / bakteri : 3 – 9 2013
Pusing (-)
Keadaan Umum : baik
Perut tegang (-)
Sens : Compos Mentis
BAK kemerahan (+) Urine 1500cc/24 jam (2,6 cc/ kg BB/jam)
Tanda Vital
:
- Tekanan darah 130/90 mmHg - Nadi : 80x / menit reguler, isi dan tegangan cukup. - Pernafasan : 22 x / menit
Krisis Hipertensi Glomerulone fritis akut (GNA)
Terapi Ivfd Dextrose 5%, 100 cc 10 tts/mt microdrip Catapress drip
stop
Kaptopril tab 12,5 mg, 2 x ½ tab
Inj Furosemide 1x 20 mg iv Inj Ampicillin 4 x 500 mg
9
: 37 0 C (aksila)
- Suhu
iv
Diet : - Protein 24gr/hari, - Tanpa garam
Program : Pengawasan KU, TV Cek Urine per 3 hari 4/9/13
Pusing (-)
KU : baik
BAK kemerahan (+)
Sens : compos mentis
Urine jam
2500cc/
BB/ jam
24
4,3 cc/ kg
Tanda Vital
:
Terapi
Hipertensi
Ivfd Dextrose 5%, 100 cc 10 tetes / mt microdrip
Glomerulone fritis
- Tekanan darah 130/90 mmHg - Nadi : 78x / menit reguler, isi dan tegangan cukup. - Pernafasan : 24 x / menit - Suhu
Krisis
: 37
0
C (aksila)
akut
(GNA)
Catapress drip
stop
Kaptopril tab 12,5 mg, 2 x ½ tab
Plan :
Cek Darah rutin Cek Urine rutin
Inj Furosemide 1x 20 mg iv Inj Ampicillin 4 x 500 mg iv
Faal Ginjal Hasil Lab 4/9/2013
Hb 11,0 gr/dl Ht
33%
Leu 11.600 / mm 3
Diet : - Protein 24gr/hari, - Tanpa garam
Trombo 488.000/ mm3 Ureum
58 mg/dL (20 - 40)
Creatinin 1,0 mg / dL (0,5 – 1,2) Urinalisis
Program : Pengawasan KU, TV Periksa Urin per 3 hari
Makroskopik Warna : Kuning Kejerinihan : Jernih Kimiawi Protein : Reduksi : Urobilin : Bilirubin : Benda Keton : Mikroskopik Epitel : + Leukosit : 2-4/ LPB Eritrosit : 15 - 20 / LPB
10
Silinder : Kristal : Jamur / bakteri : + Bakteri
5/9/13
Pusing (-)
Keadaan umum : baik
Muntah (-)
Sens : compos mentis
BAK tidak Vital sign : kemerahan lagi TD 120 / 90 mmHg BAK 1800cc/24 jam Nadi 82x/mt (3,1 cc/kg BB/ jam) RR 24 x/mt
- Hipertensi gr Terapi II - Glomerulonef ritis akut
IVFD Dextrose 5% 100 cc 10 tetes / mt microdrip Kaptopril tab 12,5 mg, 2 x ½ tab
Inj Furosemide 1x 20 mg iv
Suhu 370 C
Inj Ampicillin 4 x 500 mg iv
Diet : - Protein 24gr/hari, - Tanpa garam
Program : Pengawasan KU, TV Periksa Urin per 3 hari
6/9/13
Pusing (-)
Keadaan umum : baik
Muntah (-)
Sens : compos mentis
BAK Jernih
Vital Sign :
BAK 2500 cc/ 24
TD 120 / 80 mmHg
jam
BB/jam
4,3 cc/ kg Nadi 92 x/mt
- Hipertensi gr Terapi : II
-
IVFD Dextrose 5% 100 cc 10 tetes/mt
- Glomerulonef
microdrip
ritis akut -
Pernapasan 24 x/ mt
Inj Furosemide 1 x 20 mg stop
0
Suhu 71,1 C -
Inj Ampicillin 4 x 500mg IV
-
Kaptopril
tab
12,5
mg, 2 x ½ tab
Diet : - Protein 24gr/hari, - Tanpa garam
Program : Pengawasan KU, TV
11
Periksa Urin per 3 hari
BAB II PEMBAHASAN KASUS
Dari kasus An. Df, ♂ 7 tahun 11 bulan, datang dengan keluhan pusing sejak ± 6 jam sebelum masuk rumah sakit, didapatkan daftar masalah, sebagai berikut : 1. Krisis hipertensi 2. Glomerulonefritis akut
1. Krisis Hipertensi Pada pasien ini, dipikirkan suatu keadaan krisis hipertensi, berdasarkan pusing yang terjadi tiba-tiba disertai muntah dan dari pemeriksan
keluhan
fisis didapatkan
tekanan darah 180 /100 mmHg. Sebagaimana yang didefinisikan dalam literatur, hipertensi dinyatakan sebagai suatu kondisi dimana rerata TDS dan/atau TDD > persentil 95 menurut jenis kelamin, usia dan tinggi badan pada > 3 kali pengukuran 1. Sedangkan krisis hipertensi itu sendiri didefinisikan suatu kondisi dengan tekanan darah rerata TDS atau TDD >5 mmHg di atas persentil 99 disertai gejala dan tanda klinis 1. Dalam literatur lain menyebutkan, krisis hipertensi bila tekanan sistolik > 180 mmHg dan atau diastolik > 120 mmHg2. Pada pasien ini, didapatkan tekanan darah normal berdasarkan jenis kelamin, umur, dan persentil tinggi (penjelasan lihat lampiran 1 dan lampiran 2) yaitu :
Tekanan sistol 97 – 99 mmHg,
Tekanan darah diastol : 58 – 59 mmHg.
Sedangkan hasil pengukuran tekanan darah berturut – turut sebagai berikut :
Tanggal
Hasil Pengukuran Tekanan darah
30 / 8 / 2013 Poli Anak
170 /120 mmHg
Bangsal
180 / 100 mmHg
12
Adapun klasifikasi untuk hipertensi pada anak adalah sebagai berikut : Tabel 2.1 Klasifikasi hipertensi anak 1
Hipertensi pada anak, bisa berupa hipertensi primer dan hipertensi sekunder. Hipertensi primer atau esensial merupakan hipertensi yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya. Meskipun demikian, beberapa faktor dapat diperkirakan berperan menimbulkan seperti faktor keturunan, berat badan, respons terhadap stres fisik dan psikologis, dan resistensi insulin2. Sekitar 60-80% hipertensi sekunder pada masa anak berkaitan dengan penyakit parenkim ginjal.2
Kebanyakan hipertensi akut pada anak berhubungan dengan
glomerulonefritis, Sedangkan hipertensi kronis paling sering berhubungan dengan 13
penyakit parenkim ginjal (70-80%), hipertensi renovaskular (10-15%), koartasio aorta (510%), feokromositoma dan penyebab endokrin lainnya (1-5%). Gejala Hipertensi Hipertensi derajat ringan atau sedang umumnya tidak menimbulkan gejala. Namun dari penelitian yang baru-baru ini dilakukan, kebanyakan anak yang menderita hipertensi tidak sepenuhnya bebas dari gejala. Gejala non spesifik berupa nyeri kepala, insomnia, rasa lelah, nyeri perut atau nyeri dada dapat dikeluhkan 2. Pada keadaan hipertensi berat yang bersifat mengancam jiwa atau menggangu fungsi organ vital dapat timbul gejala yang nyata. Keadaan ini disebut krisis hipertensi. Manifestasi klinisnya sangat bervariasi namun komplikasi utama pada anak melibatkan sistem saraf pusat, mata, jantung, dan ginjal. Anak dapat mengalami gejala berupa sakit kepala, pusing, nyeri perut, muntah, atau gangguan penglihatan. Krisis hipertensi dapat pula bermanifestasi sebagai keadaan hipertensi berat yang diikuti komplikasi yang mengancam jiwa atau fungsi organ seperti ensefalopati, gagal jantung akut, infark miokardial, edema paru, atau gagal ginjal akut. Ensefalopati hipertensif ditandai oleh kejang fokal maupun umum diikuti penurunan kesadaran dari somnolen sampai koma. Gejala yang tampak pada anak dengan ensefalopati hipertensif umumnya akan segera menghilang bila pengobatan segera diberikan dan tekanan darah diturunkan. Gejala dan tanda kardiomegali, retinopati hipertensif, atau gambaran neurologis yang berat sangat penting karena menunjukkan hipertensi yang telah berlangsung lama2.
Pada pasien ini, dipikirkan suatu hipertensi sekunder. Mengingat data yang terkumpul dari anamnesis bahwa keluhan pusing yang disertai dengan tekanan darah tinggi baru dialami pertama kali oleh pasien. Disertai dengan keluhan berupa muka yang menjadi sembab. Hipertensi primer yang dikaitkan dengan obesitas, dapat disingkirkan dengan adanya hasil status gizi sebagai berikut : Status Gizi : BB terukur x 100% = 24 BB ideal
x 100 % = 94,1 % (kesan : gizi baik)
25,5
Hipertensi primer dikaitkan dengan resistensi insulin seperti pada diabetes melitus juga dapat disingkirkan dengan tidak adanya keluhan khas berupa poliuria, polidipsi, dan polifagi, serta diperkuat dengan adanya hasil GDS 92 mg/dL.
14
Sehingga pada pasien ini dipikirkan krisis hipertensi yang terjadi merupakan suatu hipertensi sekunder. 2. Glomerulonefritis akut Dipikirkan pasien ini menderita glomerulonefritis akut, yaitu penyakit ginjal dengan suatu inflamasi dan proliferasi sel Glomerulus3, dikarenakan : a. Pasien adalah seorang anak laki – laki, usia 7 th 11 bulan. Glomerulonefritis akut paling sering terjadi pada anak usia sekolah dengan usia antara 5-8 tahun. Perbandingan anak laki-laki dan anak perempuan 2 : 1 3. b. Adanya keluhan berupa muka sembab, perut terasa lebih tegang dan tidak nyaman, pusing serta adanya hipertensi semakin mengarahkan pada kecurigaan adanya glomerulonefritis. Dan keadaan ini semakin didukung dengan adanya hasil laboratorium berupa penurunan kadar Hb (9,8 gr/dL), hematokrit 28% (hemodilusi), hipoalbuminemia 3,1 gr/dL, proteinuria ++, leukosituria, hematuria mikroskopik. Diagnosis sindroma nefritik akut 4 dibuat berdasarkan adanya: (i) Oliguri, (ii) Edema (iii) Hipertensi serta (iv) Kelainan urinalisis berupa proteinuri kurang dari 2 gram/hari dan hematuri serta silinder eritrosit
Lebih dari 50 % kasus GNAPS adalah asimtomatik. Kasus klasik atau tipikal diawali dengan infeksi saluran napas atas dengan nyeri tenggorok dua minggu mendahului timbulnya sembab. Periode laten rata - rata 10 atau 21 hari setelah infeksi tenggorok atau kulit. Hematuria dapat timbul berupa gross hematuria maupun mikroskopik 3. Manifestasi yang timbul urine dapat berwarna seperti cola, teh, air cucian daging, ataupun keruh dan sering dengan oliguri4. Variasi yang tidak spesifik bisa dijumpai seperti demam, malaise, nyeri, nafsu makan menurun, nyeri kepala, atau lesu.
Pada pemeriksaan fisis dijumpai hipertensi pada hampir semua pasien.
Hipertensi pada GNAPS dapat mendadak tinggi selama 3-5 hari.
Edema bisa berupa
wajah sembab, edema pretibial atau berupa gambaran sindrom
nefrotik. Asites
dijumpai pada sekitar 35% pasien dengan edema. Bendungan sirkulasi secara klinis bisa nyata dengan takipne dan dispne. Gejala gejala tersebut dapat disertai oliguria sampai anuria karena penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG)3.
15
Keluaran urine dapat menurun, oliguria serta retensi garam dan air merupakan faktor penyebab utama edema, kongesti sirkulasi, hipertensi, serta gangguan elektrolit.
Proteinuria dapat bervariasi dari yang ringan hingga rentang nefrotik,
ekresi protein urine biasanya < 1,0 gr/ 24 jam. Beratnya keterlibatan ginjal dapat bervariasi dari hematuria mikroskopis tidak bergejala dengan fungsi ginjal yang normal sampai gagal ginjal3. Hipoalbuminemia ringan sering didapatkan pada GNA karena efek dilusi akibat penambahan volume intravaskular. Pada pemeriksaan darah ditemukan anemia ringan normokorm dan normositer karena retensi natrium dan hemodilusi. Pada sediaan darah tepi dijumpai sistosit, fragmentasi eritrosit disertai tandatanda mikroangiopati. Laju endapan darah meninggi walaupun tidak mempunyai arti diagnosis maupun prognosis 4. Jumlah lekosit dan trombosit masih dalam batas normal 4. Penurunan laju filtrasi glomerulus berhubungan dengan penurunan koefisien ultrafiltrasi glomerulus. Penurunan laju filtrasi glomerulus diikuti penurunan ekskresi atau kenaikan reabsorbsi natrium sehingga terdapat penimbunan natrium dengan air selanjutnya akan diikuti kenaikan volume plasma dan volume cairan ekstraselular sehingga akan timbul gambaran klinis oliguria, hipertensi, edema dan bendungan sirkulasi4.
Kemungkinan Glomerulonefritis Akut post streptokokus pada pasien ini belum dapat disingkirkan, hal ini dikarenakan dari anamnesis tidak adanya data yang mendukung, yang menunjukkan adanya infeksi saluran pernapasan atas at aupun infeksi kulit dalam beberapa waktu terakhir. Tapi dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan tonsil yang membesar (T2 – T2) namun tanpa disertai hiperemis. Mengingat belum adanya bukti infeksi streptokokus pada pasien ini, maka untuk itu dibutuhkan pemeriksaan tambahan berupa swab tenggorok, pemeriksaan titer Anti Streptolosin Titer O, kadar komplemen C3. Pemeriksaan gabungan titer ASTO, Antihialuronidase dan Antideoksiribonuklease B dapat mendeteksi infeksi streptokokus sebelumnya pada hampir
100%
kasus 3.
Foto rontgen torak juga diperlukan untuk memastikan ada tidaknya gambaran kardiomegali atau pun adanya bendungan paru. Asites yang banyak bias terlihat ketika adanya kekaburan yang tampak pada hasil foto rontgen abdomen. Sedangkan
16
asites minimal bias tampak melalui USG abdomen yang juga bisa memperlihatkan ukuran ginjal. Sedangkan diagnosis banding krisis hipertensi e.c lupus eritematosus sistemik dapat disingkirkan, mengingat bahwa pasien ini adalah seorang anak laki – laki (sedangkan SLE lebih sering pada wanita usia dewasa muda), selain itu pada pasien ini juga tidak didapatkan adanya riwayat ruam kupu – kupu di wajah, nyeri sendi, fotosensitivitas terhadap cahaya. Namun untuk memperkuat dugaan ini, bisa dipastikan dengan pemeriksaan ANA. Sedangkan untuk nefropati IgA juga dapat disingkirkan. Kecurigaan kearah nefropati IgA pada seorang anak dibuat bila timbulnya serangan hematuria makroskopik secara akut dipicu oleh suatu episode panas yang berhubungan dengan ISPA. Hematuria makroskopik biasanya bersifat sementara dan menghilang bila ISPA mereda, namun akan berulang kembali bila penderita mengalami panas yang berkaitan dengan ISPA. Diantara 2 episode, biasanya penderita tidak menunjukkan gejala, kecuali hematuria mikroskopik dengan proteinuria ringan masih ditemukan pada urinalisis. Edema, hipertensi, dan penurunan fungsi ginjal biasanya tidak ditemukan. Kadar IgA serum biasanya meningkat pada 10-20% dari jumlah kasus yang telah dilaporkan, kadar komplemen (C3 dan C4) dalam serum biasanya normal. Diagnosis pasti biasanya dibuat berdasarkan biopsi ginjal.
17
