BAB I LAPORAN KASUS I. IDENTITAS
Nama
: Tn. S
Umur
: 45 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Bangsa
: Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Buruh
Alamat
: Rukun Ujung, Pasar Minggu
No RM
: 852418
II. ANAMNESIS
Dilakukan autonamnesis pada tanggal 8 Februari 2013, jam 1300 WIB.
Keluhan utama : Pasien mengeluh penglihatan mata kanan dan kiri buram sejak 4 hari lalu.
Keluhan tambahan : Pasien juga mengeluh kedua mata merah, berair, nyeri dan pegal sekitar mata, sakit kepala, melihat pelangi dan silau.
Riwayat penyakit sekarang Pasien laki-laki usia 45 tahun datang dengan keluhan penglihatan buram sejak 4 hari lalu. Pasien mengeluh melihat buram pada kedua mata, munculnya tiba-tiba dan hanya bisa melihat bayangan samar-samar walaupun dengan melihat dekat. Pasien mengaku masih bisa melihat dari samping kanan dan kiri walaupun agak buram. Pasien juga mengeluh kedua matanya merah, munculnya berbarengan saat 1
penglihatannya menurun. Selain itu, pasien juga mengeluh nyeri yang dirasakan di dalam mata dan sekitar mata serta menjalar ke seluruh kepala. Nyeri dirasakan berdenyut-denyut namun tidak begitu hebat. Nyeri diarasakan terus menerus dan hilang setelah tidur sebentar. Pasien juga mengeluh merasa pegal dan sedikit berair pada kedua mata. Pasien mengaku merasa silau jika melihat cahaya dan melihat seperti pelangi jika melihat kearah lampu. Pasien menyangkal terdapatnya keluhan lain seperti adanya belekan, kotoran dan gatal pada kedua mata. Pasien tidak mengeluh mual, muntah dan demam. Riwayat trauma dan penggunaan obat-obatan tetes mata yang lama sebelumnya disangkal.
Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengaku tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Tidak ada riwayat hipertensi dan diabetes mellitus pada pasien. Riwayat memakai kaca mata juga disangkal.
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada anggota keluarga serumah yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien. Tidak ada riwayat glaucoma di keluarga pasien.
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status generalis Keadaan umum
: Tampak sakit ringan
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Frekuensi nadi
: 84x/ menit
Suhu
: 36.6 C
Pernafasan
: 20x/ menit
o
2
B. Status Oftalmologis
Occuli Dekstra (OD)
Occuli Sinistra (OS)
3/60
Visus
3/60
Ortoforia
Kedudukan bola mata
Ortoforia
Bola mata bergerak ke
Pergerakan bola mata
Bola mata bergerak ke
segala arah Oedema (-), Hiperemis (-),
segala arah Palpebra superior
Oedema (-), Hiperemis (-),
Enteropion (-), Ekteropion
Enteropion (-), Ekteropion
(-), Trikiasis (-), Distikiasis
(-), Trikiasis (-), Distikiasis
(-)
(-)
Oedema (-), Hiperemis (-),
Palpebra inferior
Oedema (-), Hiperemis (-),
Enteropion (-), Ekteropion
Enteropion (-), Ekteropion
(-), Trikiasis (-), Distikiasis
(-), Trikiasis (-), Distikiasis
(-)
(-)
Hiperemis (-),Litiasis (-)
Konjungtiva Tarsal
Hiperemis (-), Litiasis (-)
Konjungtiva Superior Hiperemis (-),Litiasis (-),
Konjungtiva Tarsal
Hiperemis (-),Litiasis (-,
3
Sekret (-)
Inferior
Sekret (-)
Injeksi silier (-), Injeksi
Konjungtiva Bulbi
Injeksi silier (-), Injeksi
konjungtiva (+),
konjungtiva (+),
Subkonjungtival bleeding (-
Subkonjungtival bleeding (-
), Pinguekula (-), Pterigium
), Pinguekula (-), Pterigium
(-)
(-)
Jernih
Kornea
Jernih
Dangkal
COA
Dangkal
Warna coklat, kripti baik
Iris
Warna coklat, kripti baik
Bulat, 6mm, tepi regular,
Pupil
Bulat, 7mm, tepi regular,
RCL/RCTL (+)
RCL/RCTL (+)
Jernih
Lensa
Jernih
Jernih
Vitreous humor
Jernih
Refleks fundus (+), papil
Funduskopi
Refleks fundus (+), papil
bulat, warna jingga, batas
bulat, warna jingga, batas
tegas, CD ratio 0.3, arteri :
tegas, CD ratio 0.3, arteri :
vena = 2:3,retina baik,
vena = 2:3, retina baik,
refleks macula (+)
refleks macula (+)
N+1/palpasi
TIO
25.8 Sama dengan pemeriksa
N+1/palpasi 30.4
Tes Konfrontasi
Sama dengan pemeriksa
4
IV. RESUME
Pasien laki-laki usia 45 tahun datang dengan keluhan penglihatan buram sejak 4 hari lalu. Pasien mengeluh melihat buram pada kedua mata, munculnya tiba-tiba dan hanya bisa melihat bayangan samar-samar walaupun dengan melihat dekat. Pasien juga mengeluh kedua matanya merah, munculnya berbarengan saat penglihatannya menurun, terdapat nyeri yang dirasakan di dalam mata dan sekitar mata serta menjalar ke seluruh kepala. Nyeri dirasakan berdenyut-denyut namun tidak begitu hebat. Nyeri diarasakan terus menerus dan hilang setelah tidur sebentar. Pasien juga mengeluh merasa pegal dan sedikit berair pada kedua mata. Pasien mengaku merasa silau jika melihat cahaya dan melihat seperti pelangi jika melihat kearah lampu. Berdasarkan pemeriksaan oftalmologis, didapatkan visus occuli dextra (OD) dan sinistra (OS) adalah 3/60. COA ODS dangkal dan ukuran pupil OD (6mm) dan 0S (7mm). Pada konjungtiva bulbi terdapat injeksi konjungtiva. Pada pemeriksaan tekanan bola mata didapatkan TIO mata kanan N+1/palpasi (25.8mmHg) dan mata kiri N+1/palpasi(30.4).
V. DIAGNOSIS KERJA
Glaukoma akut ODS
VI. DIAGNOSIS BANDING
VII.
Iritis akut
Konjungtivitis akut
Keratitis
PEMERIKSAAN ANJURAN
Gonioskopi
Perimetri
5
VIII. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
Timol 0.5% eye drop 2 dd gtt I ODS
Polynel eye drop 6 dd gtt I ODS
Glaucon tab 2 dd I
KCL tab 2 dd I
Non-medikamentosa
Tidak terlalu beremosi.
Jangan membaca terlalu dekat.
Jangan berada lama di tempat gelap.
Pembedahan
Iridektomi
IX. PROGNOSIS
Ad vitam : Ad bonam
Ad fungsionam : Ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
6
BAB II ANALISA KASUS
Pada kasus ini, pasien didiagnosis glaukoma akut pada mata kanan dan kiri berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Dari identitas
Usia 45 tahun. Usia di atas 40 tahun merupakan salah satu factor risiko terjadinya glaucoma akut sudut tertutup.
Ras Asia. Teori mengenai mengapa ras Asia mempunyai prevalansi yang lebih besar untuk menderita glaucoma sudut tertutup dibanding ras lain diungkapkan bahwa pada ras Asia, iris melekat pada dinding sclera lebih ke anterior sehingga menyebabkan bilik mata depan dangkal dan sudut bilik mata sempit.
Hasil anamnesis yang mendukung glaukoma akut pada mata kanan dan kiri yaitu :
Penglihatan menurun secara mendadak pada kedua mata. Penurunan fungsi penglihatan bisa terjadi karena atrofi sel ganglion difus, yang menyebabkan penipisan lapisan serat saraf dan inti bagian dalam retina dan berkurangnya akson di saraf optikus. Pada Glaukoma akut, tekanan okular sangat meningkat, sehingga terjadi kerusakan iskemik pada iris yang disertai edem kornea, hal ini menyebabkan penglihatan pasien sangat kabur secara tiba-tiba dan visus menjadi menurun. Namun pada pemeriksaan oftalmologis, didapatkan kornea yang jernih, ini menunjukkan belum
7
terjadinya edem kornea sehingga penurunan visus mendadak pada pasien diduga bukan disebabkan oleh edem kornea itu sendiri.
Merah pada kedua mata. TIO yang meningkat menyebabkan pelebaran pada pembuluh darah konjungtiva sehingga menyebabkan mata merah pada pasien.
Nyeri dan pegal pada kedua mata, hilang sebentar bila tidur serta sakit kepala. Rasa nyeri hebat pada mata yang menjalar sampai kepala merupakan tanda khas glaukoma akut. Hal ini terjadi karena meningkatnya tekanan intraokular sehingga menekan simpul-simpul saraf di daerah kornea yang merupakan cabang dari nervus trigeminus. Sehingga daerah sekitar mata yang juga dipersarafi oleh nervus trigeminus ikut terasa nyeri. Keluhan nyeri hilang bila tidur sebentar merupakan anamnesa yang khas sekali pada glaucoma akut sudut tertutup karena saat tidur pupil akan miosis sehingga nanti menarik sudut bilik mata supaya terbuka lalu akeous humor bisa lewat dan tekanan intraokuler menurun sedikit dan menyebabkan keluhan berkurang.
Terdapat halo Merupakan gejala yang muncul pada stadium prodromal glaucoma akut sudut tertutup. Halo berwarna seperti pelangi yang terlihat pada sekitar titik cahaya yang biasanya merupakan gejala dari edema kornea. Halo terjadi karena cairan akueous humor yang masuk ke lapisan kornea sehingga menyebabkan terjadinya edema kornea.
Fotofobia. Merupakan keadaan mata yang sensitive pada cahaya. Keadaan tersebut kemungkinan suatu iritis, atau akibat dari inflamasi kornea. 8
Sedangkan dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pada mata kanan didapatkan :
Konjungtiva bulbi : hiperemis dengan injeksi ko njungtiva.
Visus mata kanan dan kiri menurun (3/60)
COA ODS dangkal Camera occuli anterior (COA) yang dangkal terjadi karena sudut kamera anterior yang sempit, sehingga ketika dilakukan penyinaran pada sisi temporal, iris pada bagian nasal tidak tersinari sepenuhnya seperti pada mata normal Pupil ODS mid-dilatasi
TIO yang meningkat menekan otot sfingter pupil sehingga otot sfingter pupil tidak dapat bekerja sempurna lalu menyebabkan pupil dilatasi. Pada pemeriksaan TIO secara palpasi didapatkan ODS N+1/palpasi.
Pemeriksaan TIO dengan tonometri :
OD: 25.8 mmHg
OS:30.4 mmHg
Pada pemeriksaan, didapatkan TIO yang meningkat pada kedua mata dimana nilai normal TIO adalah 10-21 mmHg. Ketika terjadi serangan glaukoma akut primer, terjadi sumbatan sudut kamera anterior oleh iris perifer. Hal ini menyumbat aliran humor akuos sehingga akuoeus humor tidak bisa melewati anyaman trabekula dan kanalis Schlem lalu menyebabkan akueous humor menumpuk di bilik mata depan dan menyebabkan tekanan intraokular meningkat dengan cepat.
9
Berdasarkan etiologinya glaukoma terdiri dari glaukoma primer, sekunder, glaukoma kongenital. Glaukoma primer adalah glaukoma yang tidak diketahui penyebabnya. Glaukoma sekunder adalah glaukoma yang disebabkan oleh kelainan penyakit di dalam mata tersebut seperti kelainan pada kornea (seperti lekoma adherens), COA (seperti hifema, hipopion), iris/pupil (sinekia posterior, tumor iris), dan lain-lain. Glaukoma kongenital adalah glaukoma yang dibawa sejak lahir. Sedangkan berdasarkan mekanisme peningkatan tekanan intraokular, glaukoma terbagi dalam glaukoma sudut terbuka dan glaukoma sudut tertutup. Pasien dalam kasus ini tergolong dalam glaukoma primer sudut tertutup . Gejala dan tanda pada glaukoma
akut tertutup, ditemukan mata merah dengan penglihatan turun mendadak, tekanan intraokuler meningkat mendadak, nyeri yang hebat, melihat halo di sekitar lampu yang dilihat, terdapat gejala gastrointestinal berupa mual dan muntah. Mata menunjukkan tanda-tanda peradangan dengan kelopak mata bengkak, kornea suram dan edem, iris sembab meradang, pupil melebar dengan reaksi terhadap sinar yang lambat, papil saraf optik hiperemis. Gejala spesifik seperti di atas tidak selalu terjadi pada mata dengan glaucoma akut. Kadang-kadang riwayat mata sakit disertai penglihatan yang menurun mendadak sudah dapat dicurigai telah terjadinya serangan glaucoma akut seperti gejala dan tanda yang ditunjukkan pasien.
Diagnosis Banding
Pada pasien ini didapatkan diagnosis banding seperti konjungtivitis akut, iritis akut dan keratitis. Pada konjungtivitis akut didapatkan keluhan mata tidak begitu nyeri atau tidak nyeri sama sekali, dan tajam pengelihatan tidak menurun. Ada kotoran mata dan konjungtiva sangat meradang, tetapi tidak ada injeksi siliar. Reksi pupil normal, kornea jernih dan tekanan intraokular normal. 10
Pada iritis akut didapatkan terdapat lebih banyak fotofobia, penurunan visus yang sedikit, rasa nyerinya kurang jika dibandingkan dengan glaukoma. Tekanan intraokular normal, pupil kecil dan kornea tidak sembab. “Flare” dan sel-sel
terlihat didalam bilik mata depan, dan terdapat
injeksi siliar dalam (deep ciliary injection). Pada keratitis didapatkan keluhan nyeri yang sedang pada mata, tidak terdapat kotoran, mata berair, penglihatan berkurang mendadak, pupil mengecil, injeksi siliar dan tekanan intraokuler normal. Keluhan-keluhan yang tidak sesuai pada pasien baik yang didapatkan secara anamnesis maupun
pemeriksaan
oftalmologis
memungkinkan
ketiga-tiga
diagnosis
banding
bisa
disingkirkan sehingga diagnosis glaucoma akut sudut tertutup bisa ditegakkan.
Pemeriksaan Anjuran
Bagi menunjang diagnosis glaucoma akut sudut tertutup dianjurkan pemeriksaan anjuran yaitu gonioskopi dan perimetri. Gonioskopi dapat menilai lebar sempitnya sudut bilik mata depan. Pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan pada semua pasien yang menderita glaukoma, pada semua pasien suspek glaukoma, dan pada semua individu yang diduga memiliki sudut bilik mata depan yang sempit. Dengan gonioskopi dapat dibedakan glaukoma sudut tertutup dan glaukoma sudut terbuka, juga dapat dilihat adanya perlekatan iris bagian perifer ke depan ( peripheral anterior sinechiae). Pada gonioskopi terdapat 5 area spesifik yang diev aluasi di semua kuadr an yang menjadi penanda anatomi dari sudut bilik mata depan: 1. Garis Schwalbe : bagian akhir dari membrane Descement 2. Trabekulum: anyaman penyaring humor akueous keluar dari sudut bilik mata. 3. Kanal Schlem : lingkaran saluran penampung akueous setelah trabekulum. 11
4. Scleral spur: akhir sclera tempat insersi m.siliar. 5. Badan siliar. Jika kelima-lima bagian tampak saat pemeriksaan menunjukkan sudut terbuka, jika sebagian yang tampak menunjukkan sudut sempit dan jika kesemua bagian tidak tampak menunjukkan sudut tertutup. Pemeriksaan perimetri dilakukan untuk menilai lapang pandang pasien. Pada stadium awal, penderita tidak akan menyadari adanya kerusakan lapangan pandang karena tidak mempengaruhi ketajaman penglihatan sentral. Pada tahap yang sudah lanjut, seluruh lapangan pandang rusak dengan tajam penglihatan sentral masih normal sehingga penderita seolah-olah melihat melalui suatu teropong (tunnel vision).
Penatalaksanaan Medikamentosa
Glaukoma akut merupakan salah satus kasus kegawatdaruratan pada penyakit mata sehingga penatalaksanaan harus dilakukan segera di rumah sakit. Tujuan pengobatan pada glaukoma akut adalah untuk menurunkan tekanan bola mata secepatnya kemudian apabila tekanan bola mata normal dan mata tenang maka dapat dilakukan pembedahan. Pengobatan pada glaukoma akut harus segera berupa kombinasi pengobatan sistemik dan topikal. Pada kasus ini, pasien diberikan obat topikal tetes mata Timolol 0.5% 2x1 tetes (ODS) dan Polynel 6x1 tetes (ODS) sedangkan untuk pengobatan sistemik diberikan Glaucon (asetazolamid) tablet 2x1 mg dan KCL tablet 2x1. Glaucon mengandung asetazolamid yang termasuk dalam golongan karbonik anhidrase inhibitor. Efeknya dapat menurunkan tekanan dengan menghambat produksi humor akuos 12
sehingga sangat berguna untuk menurunkan tekanan intraokular secara cepat. Obat ini dapat diberikan secara oral dengan dosis 250-1000 mg per hari. Pada pasien dengan glaukoma akut yang disertai mual muntah dapat diberikan Asetazolamid 500 mg IV, yang disusul dengan 250 mg tablet setiap 4 jam sesudah keluhan mual hilang. Pemberian obat ini memberikan efek samping hilangnya kalium tubuh, parastesi, anoreksia, diarea, hipokalemia, batu ginjal dan miopia sementara. Untuk mencegah efek samping tersebut, pada pasien ini diberikan pemberian KCL tablet. Timolol merupakan beta bloker non selektif dengan aktivitas dan konsentrasi tertinggi pada camera occuli posterior (COP) yang dicapai dalam waktu 30-60 menit setelah pemberian topikal. Beta bloker dapat menurunkan tekanan intraokular dengan cara mengurangi produksi humor aquos. Penggunan beta bloker non selektif sebagai inisiasi terapi dapat diberikan 2 kali dengan interval setiap 20 menit dan dapat diulang dalam 4, 8, dan 12 jam kemudian. Pemberian Timolol 0.5% 2x1 tetes (ODS) sudah tepat. Timolol termasuk beta bloker non selektif sehingga perlu diperhatikan pemberiannya pada pasien dengan asma, PPOK, dan penyakit jantung. Polynel tetes mata steril ini mengandung Fluoromethasone 1 mg dan Neomycin Sulfate diberi untuk mengurangi reaksi peradangan yang terjadi akibat proses akut.
Non-medikamentosa
Pada pasien dianjurkan supaya menjaga emosinya, jangan membaca terlalu dekat dan jangan berada lama di tempat gelap. Hal ini karena dapat menyebabkan pupil dilatasi sehingga nanti menyebabkan sudut bilik mata tertutup dan menyebabkan kambuhnya glaucoma sudut tertutup.
13
Pembedahan
Tindakan pembedahan pada glaucoma sudut sempit adalah iridektomi. Hanya pembedahan yang dapat mengobati glaucoma akut kongestif. Tindakan pembedahan harus dilakukan pada mata dengan glaucoma sudut sempit karena serangan akan berulang lagi pada suatu saat.iridektomi dipertimbangkan bila mata yang mendapat serangan sudah tidak terancam lagi.
Prognosis
Prognosis pada ad vitam pasien adalah ad bonam karena glaucoma tidak menyebabkan kematian. Pada ad fungsionam adalah ad bonam karena pada pasien belum didapatkan kelainan pada saraf optiknya yaitu tidak terdapat atrofi dan papil glaukomatosa sehingga dengan pengobatan yang teratur TIO dapat normal dan fungsi penglihatan pada pasien bisa kembali normal. Pada ad sanasionam adalah dubia ada bonam karena glaucoma akut sudut tertutup tidak bisa disembuhkan dan bisa kambuh jika ada factor pencetus.
14
DAFTAR PUSTAKA
1. Shock JP, Harper RA, Vaughan D, Eva PR. Lensa, Glaukoma. In: Vaughan DG, Asbury T, Eva PR, editors. Oftalmologi umum. 14 ed. Jakarta. Widya Medika. 1996 2.
Friedmand NJ, Kaiser PK, Trattler WB. Ophtalmology. Philadelphia. Elsevier Saunders. 2002
3. Gerhard KL, Oscar, Gabriele, Doris, Peter. Ophtalmology a short textbook. Second edition. Thieme Stuttgart : New York. 2007. 4. Lang, GK. Ophthalmology. Germany. 2000. 5. Khaw PT, Elkington AR. AC Of Eyes. Edisi ke-4. BMJ Book: London.2005 6. James B, Chew C, Bron A. Lecture Notes Oftalmologi. Ed 9. EMS: Jakarta. 2005 7. Gondowihardjo T, Simanjuntak G. editor. Glaukoma Akut dalam Panduan Manajemen Klinis Perdami. PP Perdami: Jakarta. 2006
15
