LAPORAN KASUS DIARE AKUT e.c BAKTERIAL INFECTION DENGAN DEHIDRASI RINGAN SEDANG
DISUSUN OLEH Andi Fahripa Nur Rahma (2009730125)
PEMBIMBING dr. Prastowo Sidi Pramono, Sp.A
KEPANITERAAN KLINIK PEDIATRI RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 2013
1
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus mengenai “Diare akut e.c bacterial infection dengan dehidrasi ringan sedang ” ini tepat pada waktunya. Tidak lupa penulis mengucapkan terimah kasih kepada dr. Prastowo Sidi Pramono, Sp.A yang telah membimbing penulis dalam menyelesaikan Laporan Kasus ini. Terima kasih juga kepada seluruh pihak yang telah membantu dalam penyelesaian tugas ini. Penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk kesempurnaan penulisan laporan kasus ini. Semoga laporan ini bermanfaat bagi para pembaca pada umumnya dan bagi penulis pada khususnya.
Jakarta, Oktober 2013
Penulis
2
BAB I PENDAHULUAN
Diare akut masih merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak di Negara berkembang. Terdapat banyak penyebab diare akut pada anak. Pada sebagian besar kasus penyebabnya adalah infeksi akut intestinum yang disebabkan oleh virus, bakteri atau parasit, akan tetapi berbagai penyakit lain juga dapat menyebabkan diare akut, termasuk sindroma malabsorpsi. Diare karena virus umumnya bersifat self limiting, sehingga aspek terpenting yang harus diperhatikan adalah mencegah terjadinya dehidrasi yang menjadi penyebab utama kematian dan menjamin asupan nutrisi untuk mencegah gangguan pertumbuhan akibat diare.
3
STATUS PASIEN
IDENTITAS/BIODATA Nama
: An. M
Umur
: 3 tahun 4 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki Nama Ayah
: Tn.A
Nama Ibu
: Ny.T
Agama
: Islam
Suku Bangsa : Madura Alamat
: Plumpang, Jakarta Pusat.
Tanggal Masuk : 19 Oktober 2013, Pukul 07.30 WIB
ANAMNESIS Alloanamnesis Keluhan Utama
: Demam 2 hari sebelum datang ke Rumah Sakit Islam CP
Keluhan Tambahan
: BAB cair
Riwayat Penyakit Sekarang : 2 hari sebelum datang ke Rumah Sakit Islam CP orangtua pasien mengatakan anak demam sepanjang hari, demam timbul mendadak, tidak menggigil, tidak kejang. 1 hari sebelum datang ke Rumah Sakit Islam CP mencretmencret sebanyak 4 kali/hari warna kuning, ampas (+), bau yang khas (berbau tinja), lendir (+), busa (-), darah (), sekali BAB 1 gelas. SMRS Islam CP mencretmencret sebanyak 3 kali/hari warna kuning, ampas (+), bau yang khas (berbau tinja), lendir (+), busa (-), darah (), sekali BAB 1 gelas, muntah (-). BAK lancar dan tidak ada keluhan, warna kuning jernih, tidak pekat, tidak ada
4
darah, tidak sakit saat BAK. Anak terlihat lemas. Intake makan dan minum sulit. Riwayat Penyakit Dahulu
: Anak pertama kali sakit seperti ini, Riwayat
kejang
demam usia 1 tahun 8 bulan (kejang 1 kali dengan durasi 30 detik) Riwayat Penyakit Keluarga
: Di keluarga dan lingkungan rumah tidak ada yang menderita penyakit seperti ini.
Riwayat Pengobatan
: Di rumah diberi obat sanmol, berobat ke dokter 1 kali diberi obat penurun panas.
Riwayat Alergi
: Alergi obat, makanan, dan cuaca disangkal
Riwayat Psikososial
: Os merupakan anak 3 dari 2 bersaudara. Disekitar lingkungan os tidak ada yang menderita seperti ini. Dan lingkungan sekitar rumah bersih. Os sehari-hari susah makan dan minum.
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN Riwayat kehamilan : ANC di bidan 7 kali Selama kehamilan
: Riwayat minum jamu-jamuan, obat-obatan tidak pernah
Hamil
: 38 minggu
Riwayat Persalinan : Lahir di Bidan, Normal BBL : 3100 gram PB
: 50 cm
5
RIWAYAT MAKANAN 6 bulan
= ASI diberikan selama
> 6 bulan - 2 tahun
= ASI + MPASI
> 2 tahun
= Sufor + Makanan Pokok.
Kesan : Pola makanan sesuai Usia
RIWAYAT PERKEMBANGAN Motorik kasar
: Melompat, Berjalan usia 2,5 tahun
Motorik halus
: Menulis, Menggambar
Verbal
: Bicara sudah berbentuk kata dan tidak jelas
Sosial
: Dapat bersosialisasi dengan orang lain
Kesan : Pertumbuhan anak tidak sesuai umur
RIWAYAT IMUNISASI BCG
:-
DPT
:-
Polio
:-
Hep. B
:-
Campak
:-
Kesan : Imunisasi tidak lengkap
6
PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Composmentis
GCS
: 15 (E4 V6 M5)
Tanda- tanda Vital
: - S : 37,4 °C (di UGD 39,2 0C) - N : 160x/menit, kuat angkat, reguler - P : 24x/menit - TD : -
Antropometri
: - BB
: 12 kg
- TB
: 16 cm
o BB/U : 12/16 x 100 % = 75 % → Gizi kurang o TB/U : 86/96 x 100 % = 90 % → Baik o BB/TB : 12/14 x 100 % = 86 % → kurang Kesan : Gizi kurang
STATUS GENERALIS 1.
Kepala
:
Bentuk
: normochepal, ubun-ubun sudah menutup
Rambut
: hitam, distribusi rata, tidak mudah dicabut
Mata
: visus normal, ptosis -/-, lagoftalmos -/-, hordeolum -/-, udem palpebra -/-, kunjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, sekret -/-, refelks cahaya +/+, mata cekung +/+, pupil isokor
Hidung
: septum deviasi -, sekret -/-, darah/bekas perdarahan -/-, pernapasan cuping hidung -/-, edema mukosa -/-, hiperemis mukosa -/-
7
Mulut
: bibir kering +, lidah kotor -, faring hiperemis -, pseudomembran, tonsil T1/T1, stomatitis -, lidah tremor -, lidah kotor -, gusi berdarah –
Telinga
: normotia, serumen +/+, membrane tympani intak.
2.
Leher
: pembesaran KGB -, pembesaran kel tiroid –
3.
Torax
: Paru : I : simetris pada saat statis dan dinamis, retraksi iga -, pernapasan abdominotorakal, laserasi-, penonjolan -, pembengkakan -, bintik-bintik merah : P : nyeri tekan -, vocal premitus kanan kiri sama, krepitasi: P : sonor di kedua lapang paru : A : vesikuler +/+, wheezing -, ronkhi -/-, BJ I dan II normal, tidak ada bunyi tambahan
4.
Abdomen
: I : retraksi epigastrium -, cembung, simetris, spider nevi -,
bintik-bintik merah -, distensi : A : bising usus + melemah, metallic sound -, bruit : P : nyeri tekan (-), hepatomegali (-), turgor kulit normal, splenomegali (-), ginjal tidak teraba dan tidak nyeri. : P: hipertympani pada 4 kuadran abdomen, pekak menunjukkan batas hepar 1 jari dibawah arcus costa kanan. 5.
Genitalia
: skrotum dan testis normal, tidak fimosis, tidak hipospadi.
6.
Ekstremitas
: atas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-, bintik-bintik merah -/: bawah : akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-, bintikbintik merah -/-
7.
Turgor kulit
: Baik, < 2 detik.
8
PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal
Hb
Ht
Trombo
Leuko
Ket
19/10/2013
12,5
40
346
24.37
F. GE - L : 4 - 6 / LPB - Er : 10 – 15 / LPB - Bakteri (+) - Jamur (+) - Infeksi batang gram negatif - Erosi mukosa usus - Infeksi jamur (+)
20/10/2013
12,9
-
-
10.84
LED 25 mm
RESUME 2 hari sebelum datang ke Rumah Sakit Islam CP orang tua pasien mengatakan anak demam sepanjang hari, demam timbul mendadak, tidak menggigil, tidak kejang. 1 hari sebelum datang ke Rumah Sakit Islam CP mencret-mencret sebanyak 4 kali/hari warna kuning, ampas (+), bau yang khas (berbau tinja), lendir (+), busa (-), darah (-), sekali BAB 1 gelas. SMRS Islam CP mencret-mencret sebanyak 3 kali/hari warna kuning, ampas (+), bau yang khas (berbau tinja), lendir (+), busa (-), darah (-), sekali BAB 1 gelas. Anak terlihat lemas. Intake makan dan minum sulit. Pemeriksaan fisik : S = 37,4 C, N = 160 x/m, R = 24 x/m, Mata cekung +/+, bibir kering dan hipertimpani Pemeriksaan Laboratorium : (19/10/2013) F. GE L : 4 - 6 / LPB, Er : 10 – 15 / LPB, Bakteri (+), Jamur (+).Infeksi batang gram negatif, Erosi mukosa usus, Infeksi jamur (+). (20/10/2013) LED 25 mm.
9
ASSESSMENT 1. Demam 2. Diare 3. Intake inadekuat 4. Delay development
DIAGNOSIS •
Diare Akut e.c Bakterial Infection dengan Dehidrasi Ringan Sedang
•
Kurang gizi
DIAGNOSIS BANDING •
Diare Akut e.c Viral Infection dengan Dehidrasi Ringan Sedang
RENCANA TERAPI Infus RL 15 tpm 1000 + (2x50) = 1100 ml/hari 1100 : 4 = 46 46 : 3 = 15 tpm Zinc 20 mg/hari, 2 x 1 tab Lacto B 1 gr/sachet, 2x1 sachet PCT syr 3 x 1 cdo Inj. Novalgin 1 x 150 mg Inj. Ceftriaxone 1 x 1 amp Perbaikan gizi dengan pemberian makan yang seimbang (konsul gizi)
10
FOLLOW UP
Tanggal/jam 20/10/2013
S
O
A
P
Demam, BAB cair 2 kali Suhu : 37,6°C, nadi : Diare akut dalam
sehari,
e.c
warna 125 x/m, RR : 22 bacterial
Infus RL 12 tpm
kuning, berbau amis (-), x/m. Mata cekung infection dengan
Zinc
20
lendir (+), darah (-) lemas (+/+),BU (+) normal, dehidrasi ringan-
mg/hari, 1 x 1
(+), BAK lancar, anak timpani di 4 kuadran sedang
tab
masih tampak lemes.
Lacto
abdomen.
B
1
gr/sachet, 2x1 sachet PCT syr 3 x 1 cdo Inj. Novalgin 1 x 150 mg Inj. Ceftriaxone 1 x 1 amp 21/10/2013
BAB
lunak
bubur),
1
sehari,
warna
kali
(seperti Suhu : 36,4°C, nadi : dalam 100 x/m, RR : 23 kuning, x/m. Mata cekung
berbau amis (-), lendir (-), (+/+), BU (+)
Diare teratasi, sudah pulang.
akut pasien
Terapi lanjut
boleh Boleh pulang
darah (-) ampas (-), darah normal, hipertimpani (-), BAK lancar, anak di 4 kuadran masih tampak lemes.
abdomen.
11
BAB III TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi Diare akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali perhari, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang berlangsung kurang dari satu minggu. Menurut WHO tahun 1998, diare adalah buang air besar encer atau cair lebih dari tiga kali sehari. Sedangkan menurut Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UI, definisi diare berbeda pada neonatus dan bayi > 1 bulan serta anak. Neonatus dikatakan diare bila frekuensi BAB >4 kali, sedangkan bayi > 1 bulan dan anak dikatakan diare bila frekuensi BAB > 3 kali.
B. Etiologi Diare secara garis besar dibagi atas radang dan non radang. Diare radang dibagi lagi atas infeksi dan non infeksi. Diare non radang bisa karena hormonal, anatomis, obat-obatan dan lain-lain. Penyebab infeksi bisa virus, bakteri, parasit dan jamur, sedangkan non infeksi karena alergi, radiasi. (Lung. McGraw Hill, 2003). Mekanisme penularan utama untuk patogen diare adalah fecal-oral, dengan air dan makanan yang merupakan penghantar untuk kerjadian terbanyak. Adapun beberapa penyebab diare pada anak yaitu : 1. Infeksi A. Virus Ada beberapa jenis virus yang dapat menyebabkan diare akut, antara lain Rotavirus (sebanyak 40-60%), Norwalk virus, Adenovirus. Norwalk virus dan Adenovirus sering menyebabkan diare akut pada anak besar dan dewasa, sedangkan Rotavirus sering terjadi pada anak usia dibawah 5 tahun terutama usia dibawah 2 tahun.
B. Bakteri Ada beberapa bakteri yang menyebabkan diare akut pada anak : 12
E.Coli Ada 5 subtipe yang menimbulkan diare akut. E. Coli ini merupakan penyebab kedua diare akut setelah Rotavirus dengan frekuensi 2030%. Subtipe E. Coli tersebut adalah :
Entero Pathogenic E. Coli (EPEC)
Entero Toxigenic E. Coli (ETEC)
Entero Invasive E. Coli (EIEC)
Entero Hemorrhagic E. Coli (EHEC)
Entero Aggregative E. Coli (EAEC)
Shigella Campylobacter yeyuni Salmonella sp. Yersinia Vibrio
C. Parasit Entamoeba Histolytica.Insidensinya kurang dari 1% Giardia Lamblia. Biasanya menyerang anak usia 1-5 tahun. Crytosporidium. Di negara berkembang frekuensinya antara 4-115. Sering terjadi pada penderita AIDS. 2. Malabsorbsi Karbohidrat Lemak 3. Alergi Diantaranya yaitu : Alergi susu Alergi makanan CMPSE (cow’s milk protein enteropathy). 4. Keracunan 5. Imunodefisiensi 6. Sebab Lain Pemberian antibiotik, defek anatomis seperti malrotasi, Hisrchrsprung’s disease dan Shor Bowel Syndrome.
13
C. Cara Penularan dan Faktor Risiko Cara penularan diare pada umumnya melalui cara fekal – oral yaitu melalui makanan atau minuman yang tercemar oleh enteropatogen, atau kontak langsung tangan dengan penderita atau barang-barang yang telah tercemar tinja penderita atau tidak langsung melalui lalat. Faktor resiko yang dapat meningkatkan penularan enteropatogen antara lain : tidak memberikan ASI secara penuh 4 – 6 bulan pertama kehidupan bayi, tidak memadainya penyediaan air bersih, pencemaran air oleh tinja, kurangnya sarana kebersihan, kebersihan lingkungan dan pribadi yang buruk, penyiapan dan penyimpanan makanan yang tidak higienis dan cara penyapihan yang tidak baik. Selain hal tersebut beberapa faktor pada penderita dapat meningkatkan kecenderungan untuk dijangkiti diare antara lain : gizi buruk, imunodefisiensi, berurangnya keasaman lambung, menurunnya motilitas usus dan faktor genetik.
D. Patofisiologi Secara umum diare disebabkan 2 hal yaitu ganggan pada proses absorbs atau sekresi. Terdapat beberapa pembagian diare : 1. Pembagian diare menurut etiologi 2. Pembagian diare menurut mekanismenya yaitu gangguan
absorbs dan
ganggaun sekresi 3. Pembagian diare menurut lamanya diare
Diare akut berlangsung kurang dari 14 hari
Diare kronik berlangsung lebih dari 14 hari dengan etiologi non infeksi
Diare persisten berlangsung lebih dari 14 hari dengan etiologi infeksi.
Menurut patofisiologinya diare dibedakan dalam beberapa kategori yaitu diare osmotik, sekretorik dan diare karena gangguan motilitas usus (IDAI, 2010). Diare osmotik Terjadi karena terdapatnya bahan yang tidak dapat diabsorpsi menyebabkan bahan intraluminal pada usus halus bagian proksimal tersebut bersifat hipertonis dan menyebabkan hiperosmolaritas. Akibat perbedaan tekanan osmosis antara lumen usu dan darah maka pada segmen usus jejunum yang 14
bersifat permeabel, air akan mengalir ke arah lumen jejunum sehingga air akan banyak terkumpul di dalam lumen usus. Natrium akan mengikuti masuk ke dalam lumen, dengan demikian akan terkumpul cairan intraluminal yang besar dengan kadar natrium yang normal. Sebagian kecil cairan ini akan diabsorpsi kembali, akan tetapi lainnya akan tetap tinggal di lumen oleh karena ada bahan yang tidak diserap seperti Mg, Glukose, sukrose, laktose, maltose di segmen ileum dan melebihi kemampuan absorpsi kolon sehingga terjadi diare. Bahanbahan seperti karbohidrat dari jus buah atau bahan yang mengandung sorbitol dalam jumlah berlebihan akan memberikan dampak yang sama. Diare sekretorik Dikenal 2 bahan yang menstimulasi sekresi lumen yaitu enterotoksin bakteri dan bahan kimia yang dapat menstimulasi seperti laksansia, garam empedu bentuk dihydroxy serta asam lemak rantai panjang. Toksin penyebab diare ini terutama bekerja dengan cara meningkatkan konsentrasi intrasel cAMP, cGMP atau Ca2+ yang selanjutnya akan mengaktifkan protein kinase. Pengaktifan protein kinase akan menyebabkan fosforilasi membran protein sehingga mengakibatkan perubahan saluran ion, akan menyebabkan Cl- di kripta keluar. Di sisi lain terjadi peningkatan pompa natrium, dan natrium masuk ke dalam lumen usus bersama Cl-. Bahan laksatif dapat menyebabkan bervariasi efek pada aktivitas NaK-ATPase. Beberapa diantaranya memacu peningkatan kadar cAMP intraseluler, meningkatkan permeabilitas intestinal dan sebagian menyebabkan kerusakan sel mukosa. Beberapa obat menyebabkan sekresi intestinal. Penyakit malabropsi seperti reseksi ileum, penyakit Crohn dapat menyebabkan kelainan sekresi seperti menyebabkan peningkatan konsentrasi garam empedu, lemak. Diare karena gangguan motilitas usus Meskipun motilitas jarang menjadi penyebab utama malabsorpsi tetapi perubahan motilitas mempunyai pengaruh terhadap absorpsi. Baik peningkatan ataupun penurunan motilitas, keduanya menyebabkan diare. Penurunan motilitas dapat mengakibatkan bakteri tumbuh lampau yang menyebabkan diare. Perlambatan transit obat-obatan atau nutrisi akan meningkatkan absopsi. Kegagalan motilitas usus yang berat menyebabkan stasis intestinal berakibat inflamasi, dekonjugasi garam empedu dan malabsopsi. Diare akibat hiperperistaltik pada anak jarang terjadi. Watery diare dapat disebabkan karena 15
hipermotilitas pada kasus kolon irritable pada bayi. Gangguan motilitas mungkin merupakan penyebab diare pada tirotoksikosis, malabsopsi asam empedu dan penyakit lain. Diare ini juga terjadi akibat adanya gangguan pada kontrol otonomik, misal pada diabetik neuropathi, post vagotomi, post reseksi usus serta hipertiroid. Diare terkait imunologi Diare terkait iunologi dihubungkan dengan reaksi hipersensitivitas tipe I, III, dan IV. Reaksi tipe I yaitu terjadi reaksi antara sel mast dengan IgE dan alergen makanan. Reaksi tipe III misalnya pada penyakit gastroenteropati, sedangkan reaksi tipe IV terdapat pada coeliac disease dan protein loss enteropaties.
E. Manifestasi Klinis Infeksi usus menimbulkan tanda dan gejala gastrointestinal serta gejala lainnya bila terjadi komplikasi ekstra intenstinal termasuk manifestasi neurologik. Gejala gastrointenstinal bisa berupa diare, kram perut dan muntah sedangkan manifestasi sistematik bervariasi tergantung pada penyebabnya. Penderita dengan diare cair mengeluarkan tinja dengan mengandung sejumlah ion natrium, klorida dan bikarbonat. Kehilangan air dan elektronik ini bertambah bila ada muntah dan kehilangan air juga meningkat bila ada pans. Hal ini dapat menyebabkan dehidrasi, asidosis metbolik dan hipovolemia. Dehidrasi merupakan keadaan yang paling berbahaya karena dapat menyebabkan hipovolemia.kolaps kardiovaskuler dan kematian bila tidak diobati dengan tepat. Dehidrasi yang terjadi menurut
tonisitas
plasma
dapat
berupa
dehidrasi
isotonik,dehidrasi
hipertonik(hipernatremik) atau dehidrasi hipotonuik. Menurut derajat dehidrasinya bisa tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan, dehidrasi sedang atau dehidrasi berat. Bila terdapat panas dimungkinkan karena peradangan atau akibat dehidrasi.Panas badan umunya terjadi pada penderita dnegan inflammantory diare. Nyeri perut yang lebih hebat dan tenesmus yang terjadi pada perut bagian bawah serta rektum, menunjukkan terkenanya usus besar. Muat dan muntah adalah simptom yang nospsesifik akan tetapi muntah mungkin disebabkan oleh karena organisme yang menginfeksi saluran cerna bagian atas.
16
Gejala Khas diare akut oleh berbagai penyebab Gejala
Rotavirus
Shigella
Salmonella
ETEEC
EIEC
Kolera
17-72 jam
24-48 jam
6-72 jam
6-72 jam
6-72 jam
48-72
klinik Mas tunas
Jam Panas
+
++
++
-
++
-
Mual
Sering
Jarang
Sering
+
_
Sering
tenesmus
Tenesmus
tenesmus
-
Tenesmus
Kramp
muntah Nyeri perut
kramp[ Nyeri
-
kramp
+
Kolik
-
-
-
>7 hari
3-7 hari
2-3 hari
Variasi
3hari
Sedikit>1
Sedikit
banyak
Sedikit
Banyak
Sering
Sering
Sering
Terus
kepala Lamanya sakit sifat tinja Frekuensi
Sedang
konsistensi
0x/hr
darah Bau
5-10x/hr
Lembek
Menerus Warna
Cair
Sering
Lembek
Cair -
Lembek +
cair -
+
Tidak
Amais
kadang Leukosit
Langu
Merah-
Busuk
hijau Lain-lain
Kuning-
+kejang ±
khas Busuk
+ tak
Merah-
Seperti
hijau –
Kehijauan
berwarna –
hijau –
air
anorexia
+ sepsis±
Meteorismus
infeksi
cucian
sistematik
beras - +
17
F. Menegakkan Diagnosis 1. Anamnesis Pada anamnesis perlu ditanyakan hal-hal sebagai berikut: lama diare, frekuensi,volume, konsitensi tinja,warna, bau ada/tidak lendir dan darah. Bila disertai muntah: volume dan frekuesnsinya. Kencing: biasa, berkurang, jarang atau tidak kencing dalama 6-8 jam terakhir. Makanan dan minuman yang berikan selama diare. Adakan panas atau penyakit lain yang menyertai seperti: batuk,pilek,otitis media,campak. Tindakan yang telah dilakukan ibu selama anak diare : member oralit, membawa berobat ke Puskesmas atau ke Rumah Sakit dan obat-obatan yang diberikan serta riwayat imunisasi.
2. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik perlu diperiksa : Berat badan, suhu tubuh, frekuensi denyut jantung dan pernapasan serta tekanan darah. Selanjutnya perlu dicari tanda-tanda utama dehidrasi: kesadaran, rasa haus dan turgor kulit abdomen dan tanda-tanda tambahan lainnya : ubun-ubun besar cekung atau tidak, mata : cowong atau tidak, ada atau tidak adanya air mata, bibir, mukosa mulut dan lidah kering basah. Pernapasan yang cepat dan dalam indikasi adanya asidosis metabolic. Bising usus yang lemah atau tidak ada bila terdapat hipokalemi. Pemeriksaan ekstremitas perlu karena perfusi dan capillart refill dapat menentukan derajat dehidrasi yang terjadi.
3. Laboratorium Pemeriksaan laboratorium lengkap pada diare akut pada umumnya tidak diperlukan, hanya pada keadaan tertentu mungtkin diperlukan misalnya penyebab dasarnya tidak dikatahui atau ada sebab-sebab lain selain diare akut atau pada penderita dengan dehidrasi berat. Pemeriksaan laboratorium yang kadang-kadang diperlukan pada diare akut : Darah : darah lengkap, serum elektrolit, analisa gas darah, glukosa darah, kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotika. Urine : urine lengkap, kultur dan test kepekaan terhadap antibiotika. Tinja : 18
Makroskopik Tinja yang watery dan tanpa mukus atau darah biasanya disebabkan oleh
enterotoksin
virus,
protozoa
atau
infeksi
diluar
saluran
gastrointestinal. Tinja yang mengandung darah atau mukus bisa disebabkan infeksi bakteri yang menghasilkan sitotoksin, bakteri enteroinvasif yang menyebabkan peradangan mukosa atau parasit usus seperti E. histolytica, B. coli, dan T. trichiura. Apabila terdapat darah biasanya bercampur dalam tinja kecuali pada infeksi dengan E. histolytica darah sering terdapat pada permukaan tinja dan pada infeksi EHEC terdapat garis-garis darah pada tinja. Tinja yang berbau busuk didapatkan pada infeksi
dengan
Salmonella,
Giardia,
Cryptosporidium
dan
Strongyloides. Mikroskopik Leukosit dalam tinja diproduksi sebagai respon terhadap bakteri yang menyerang mukosa kolon. Leukosit yang positif pada pemeriksaan tinja menunjukkan adanya kuman invasif atau kuman yang memproduksi sitokin seperti Shigella, Salmonella, C. jejuni, C. difficile, Y. enterocolitica, V. parahaemolyticus dan kemungkinan Aeromonas atau P. shigelloides. Leukosit yang ditemukan umumnya adalah PMN kecuali pada S. typhii mononuklear. Kultur tinja harus segera dilakukan bila dicurigai terdapat Hemolytic Uremic Syndrome, diare dengan tinja berdarah, bila terdapat lekosit pada tinja, KLB diare dan pada penderita immunocompromised.
4. Pemeriksaan Penunjang lain a) Pemeriksaan darah: darah perifer lengkap, analisis gas darah dan elektrolit (terutama Na, K, Ca, dan P serum pada diare yang disertai kejang), kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotik. b) Duodenal intubation (biopsi duodenum), untuk mengetahui kuman penyebab secara kuantitatif dan kualitatif terutama pada diare kronik yang disebabkan Giardiasis, Strongyloides, dan protozoa yang membentuk spora.
19
G. Penatalaksanaan Departemen kesehatan mulai melakukan sosialisasi panduan Tata Laksana pengobatan Diare pada balita yang baru didukung baru didukung oleh ikatan Dokter Anak Indonesia, dengan merujuk pada panduan WHO. Meperbaiki kondisi usus dan menghentikan diare juga menjadi cara untuk mengobati pasien. Untuk itu, Departemen kesehatan menetapkan lima pilar penatalaksanakan diare bagi semua kasus diare yangdiderita anak balita baik yang dirawat di rumah maupun sedang dirawat di rumah sakit, yaitu: 1.
Rehidrasi dengan menggunakan oralit baru
2.
Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut
3.
ASI dan makanan tetap diteruskan
4.
Antibiotik selektif
5.
Nasihat kepada orang tua.
Rehidrasi dengan oralit, dapat mengurangi rasa mual dan muntah. Berikan segera bila anak diare, untuk mencegah dan mengatsi dehidrasi. Oralit formula lama dikembangkan dari kejadian luar biasa diare di Asia Selatan yang terutama disebabkan karena disentri, yang menyebabkan berkurangnya lebih banyak elektronik tubuh, terutama natrium. Sedangkan diare yang lebih banyak terjadi akhir-akhir ini dengan tingkat sanitasi yang lebih baik adalah disebabkan oleh karena virus. Diare karena virus tersebut tidak menyebabkan kekurangan elektronik seberat pada disentri. Karena itu, para ahli diare mengembangkan formula baru oralit dengan tingkat osmolaritas, sehingga kurang menyebabkan risiko terjadinya hiperpatremia. Oralit baru ini adalah oralit dengan osmolaritas yang rendah. Ketentuan pemberian oralit formula baru: a. Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru b. Larutkan 1 bungkus oralit formula baru dalam 1 liter air matang, untuk persediaan 24 jam. c. Berikan larutan oralit pada anak setiap kali buang air besar, dengan ketentuan sebagai berikut: 20
Untuk anak berumur < 2 tahun: berikan 50-100 ml tiap kali BAB Untuk 2 tahun atau lebih : berikan 100-200 ml tiap BAB d. Jika dalam waktu 24 jam persedian larutan oralit masih tersisa maka sisa larutan harus dibuang. Pemberiaan Zinc Zinc mengurangi lama dan beratnya diare. Zinc juga dapat mengembalikan nafsu makan anak. Dasar pemikiran penggunaan zinc dalam pengobatan diare akut didasarkan pada efeknya terhadap fungsi imun atau terhadap struktur dan fungsi saluran cerna dan terhadap proses perbaikan epitel saluran cerna selama diare. Pemberian zinc dapat menurunkan frekuensi dan volume buang air besar sehingga dapat menurunkan risiko terjadinya dehidrasi pada anak. Dosisi zinc untuk anak-anak:
Anak dibawah umur 6 bulan : 10 mg(1/2 tablet) perhari
Anak di atas umur 6 bulan : 20 mg(1tablet) per hari.
Zinc diberikan selama 10-14 hari berturut-turut meskipun anak telah sembuh dari diare. Untuk bayi, tabl;et zinc dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air matang atau oralit.
Menurut buku pedoman pelayanan kesehatan anak di rumah sakit, WHO tahun 2005, penatalaksanaan diare dibagi menjadi 3 rencana terapi yakni rencana terapi A untuk penanganan diare di rumah, rencana terapi B untuk dehidrasi ringan/sedang, terapi C untuk dehidrasi berat.
Rencana Terapi B (Dehidrasi Ringan – Sedang) Rehidrasi pada dehidrasi ringan dan sedang dapat dilakukan dengan pemberian oral sesuai dengan defisit yang terjadi namun jika gagal dapat diberikan secara intravena sebanyak : 75 ml/kgBB/3jam. Pemberian cairan oral dapat dilakukan setelah anak dapat minum sebanyak 5ml/kgbb/jam. Biasanya dapat dilakukan setelah 3-4 jam pada bayi dan 1-2 jam pada anak . Penggantian cairan bila masih ada diare atau muntah dapat diberikan sebanyak 10ml/kgbb setiap diare atau muntah. 21
Beri tablet zink selama 10 hari dengan dosis yang sama seperti pada rencana terapi A. Yaitu : Oralit yang harus diberikan sebagai tambahan bagi kebutuhan cairannya seharihari :
< 2 tahun : 50-100 ml tiapkali BAB
>2 tahun : 100-200ml tiap BAB
Beri tablet Zink Pada anak berumur 2 bulan ke atas, beri tablet zink selama 10 hari dengan dosis
Umur < 6 bulan : ½ tablet (10 mg) per hari
Umur > 6 bulan : 1 tablet (20 mg) per hari
Meskipun belum terjadi dehidrasi berat tetapi bila anak sama sekali tidak bisa minum oralit mislanya karena anak muntah profus, dapat diberikan infus dengan intravena secepatnya. Berikan 70 ml/kg BB cairan RL / Ringer Asetat (atau jika tak tersedia, gunakan larutan NaCl) yang dibagi sebagai berikut :
Bayi (dibawah 12 bulan) : 70 ml/kgBB/5 jam
Anak (12 bulan sampai 5 tahun) : 70 ml/kgBB/2,5 jam
(Pelayanan kesehatan anak di rumah sakit, WHO, 2009)
Amati Anak dengan Seksama dan Bantu Ibu Memberikan Oralit
Tunjukkan jumlah cairan yang harus diberikan
Tunjukkan cara memberikannya sesendok teh tiap 12 menit untuk anak < 2 tahun, beberapa teguk dari cangkir untuk anak yang lebih tua 22
Periksa dari waktu ke waktu bila ada masalah
Bila anak muntah tunggu 10 menit dan kemudian teruskan pemberian oralit tetapi lebih lambat, misalnya sesendok tiap 23 menit
Bila kelopak mata anak bengkak, hentikan pemberian oralit dan berikan air masak atau ASI. Beri oralit sesuai Rencana Terapi A bila pembengkakan telah hilang
Setelah 34 jam, Nilai kembali Anak Menggunakan Bagan Penilaian, Kemudian Pilih Rencana Terapi A,B atau C untuk Melanjutkan Terapi
Bila tidak ada dehidrasi, ganti ke Rencana Terapi A. Bila dehidrasi telah hilang, anak biasanya kencing dan lelah kemudian mengantuk dan tidur
Bila tanda menunjukkan dehidrasi ringan/sedang, ulangi Rencana Terapi B tetapi tawarkan makanan, susu dan sari buah seperti Rencana Terapi A
Bila tanda menunjukkan dehidrasi berat, ganti dengan Rencana Terapi C.
Bila Ibu Harus Pulang Sebelum Selesai Rencana Terapi B
Tunjukkan jumlah oralit yang harus dihabiskan dalam terapi 3 jam di rumah
Berikan bungkus oralit untuk rehidrasi dan untuk 2 hari lagi seperti dijelaskan dalam rencana terapi A
Tunjukkan cara menyiapkan oralit
Jelaskan 3 cara dalam Rencana Terapi A untuk mengobati anak di rumah
Memberikan oralit atau cairan lain hingga diare berhenti
Member makan anak
Membawa anak ke petugas kesehatan bila perlu.
Antibiotik Antibiotika pada umummya tidak diperlukan pada semua diare akut oleh karena sebagian besar diare infeksi adalah rotavirus yang sifatnya self limited dan tidak dapat dibunuh dengan antibiotika. Hanya sebagian kecil (10-20 %) yang disebabkan oleh bakteri patogen seperti V.cholera, Shigella, Enterotoksigenik E.Coli, Salmonella, Camphylobacter dan sebagainya.
23
Probiotik Probiotik diberi batas sebagai mikroorganisme hidup dalam makanan yang difermentasi yang menunjang kesahatan melalui terciptanya keseimbangan mikroflora intestinal yang lebih baik. Pencegahan diare dapat dilakukan dengan pemberian probiotik dalam waktu yang panjang terutama untuk bayi yang tidak minum ASI. Prebiotik Prebiotik bukan merupakan mikroorganisme akan tetapi bahan makanan. Umumnya kompleks karbohidrat yang bila dikonsumsi dapat merangsang pertumbuhan flora intestinak yang menguntungkan kesehatan. Diet pada Diare Pasien diare tidak dianjurkan puasa, kecuali bila muntah-muntah hebat. Pasien dianjurkan minum minuman sari buah, teh, minuman tidak bergas, makanan mudah dicerna seperti pisang, nasi, keripik, dan sup. Susu sapi harus dihindarkan karena adanya defisiensi lactase transien yang disebabkan oleh infeksi virus dan bakteri.
H. Komplikasi Dehidrasi Hipoglikemi Gangguan keseimbangan asam basa (asidosis metabolik) Secara klinis asidosis dapat diketahui dengan memperhatikan pernapasan yakni pernapasan cepat, teratur dan dalam yang disebut pernapasan Kusmaul. Pernapasan ini
merupakan
homeostasis
respiratorik
yaitu
usaha
dari
tubuh
untuk
mempertahankan pH darah. (Suraatmaja, 2005) Gangguan elektrolit
Hipernatremia Penderita diare dengan natrium plasma > 150 mmol/L memerlukan pemantauan berkala yang ketat. Tujuannya adalah menurunkan kadar natrium secara perlahan-lahan. Penurunan kadar natrium plasma yang cepat sangat berbahaya oleh karena dapat menimbulkan edema otak. Rehidrasi oral atau nasogastik meenggunakan oralitadalah cara terbaik dan paling aman. 24
Koreksi dengan rehidrasi intravena dapat dilakukan menggunakan cairan 0,45% saline – 55 dextrose selama 8 jam. Hitung kebutuhan cairan menggunakan berat badan tanpa koreksi. Periksa kadar natrium plasma setelah 8 jam. Bila normallanjutkan dengan rumatan, bila sebaliknya lanjtukan 8 jam lagi dan periksa kembali natrium plasma setelah 8 jam. Untuk rumatan gunakan 0,18% saline – 5% dextrose, perhitungkan untuk 24 jam. Tambahkan 10 mmol KCl pada setiap 500 ml cairan infus setelah pasien dapat kencing. Selanjutnya pemberian diet normal dapat mulai diberikan. Lanjutkan pemberian oralit 10ml/kgBB/setiap BAB, sampai diare berhenti.
Hiperkalemia Disebut hiperkalemia jika K > 5 mEq/L, koreksi dilakukan dengan pemberian kalsium glukonas 10% 0,5-1 ml/kgBB i.v pelan-pelan dalam 510 menit dengan monitor detak jantung.
Hipokalemia Dikatakan hipokalemia bila K < 3,5 mEq/L, koreksi dilakukan menurut kadar K : jika kadar kalium 2,5-3,5 mEq/L diberikan peroral 75 mcg/kgBB/hari dibagi 3 dosis. Bila < 2,5 mEq/L maka diberikan secara intravena drip (tidak boleh bolus) diberikan dalam 4 jam. Dosisnya : (3,5 - kadar K terukur x BB x 0,4 + 2 mEq/kgBB/24 jam) diberikan dalam 4 jam, kemudian 20 jam berikutnya adalah (3,5 - kadar K terukur x BB x 0,4 + 1/6 x 2 mEq x BB) Hipokalemia dapat menyebabkan kelemahan otot, paralitik ileus, gangguan fungsi ginjal dan aritmia jantung. Hipokalemia dapat dicegah dan kekurangan kalium dapat dikoreksi dengan menggunakan oralit dan memberikan makanan yang kaya kalium selama diare dan sesudah diare berhenti.
Kejang Gangguan sirkulasi Sebagai akibat diare dengan atau tanpa disertai muntah, dapat terjadi gangguan sirkulasi darah berupa renjatan/syok hipovolemik. 25
I. Pencegahan Upaya pencegahan diare dapat dilakukan dengan cara : 1. Mencegah penyebaran kuman patogen penyebab diare Kuman – kuman patogen penyebab diare umumnya disebarkan secara fekal – oral. Pemberian ASI yang benar a. Memperbaiki penyiapan dan penyimpanan makanan pendamping ASI b. Penggunaan air besih yang cukup c. Membudayakan kebiasaan mencuci tangan dengan sabun sehabis buang air basar dan sebelum makan d. Penggunaan jamban yang bersih dan higienis oleh seluruh anggota keluarga e. Membuang tinja bayi yang benar. 2. Memperbaiki daya tahan tubuh pejamu a. Memberikan ASI paling tidak sampai usia 2 tahun b. Meningkatkan nilai gizi makanan pendamping ASI dan member makan dalam jumlah yang cukup untuk memperbaiki status gizi anak.
26
DAFTAR PUSTAKA
Behrman, Kliegman, Arvin. Ilmu Kesehatan Anak Nelson Edisi 15. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2000. Soeroso J, Isbagio H, Kalim H, Broto R, Pramudiyo R. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI; 2007. Garna H, Melinda H. Pedoman Diagnosis Dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak Edisi ke-3. Bandung: Bag. Ilmu Kesehatan Anak FK UNPAD RS Dr. Hasan Sadikin. 2005.
27
