SADRŽAJ
1. UVOD
2
1.1. Cerebrovaskularni inzult
3
1.2. Rehabilitacija
5
2. KREVETNA FAZA
6
3. ZAKLJUČAK
10
4. LITERATURA
11
1
1. UVOD
Hemiplegija znači potpunu, a hemipareza djelimičnu oduzetost jedne polovine tijela, nastale oštećenjem suprotne hemisfere mozga. Najčešći uzrok oštećenja i pojave simptomatologije oduzetosti jedne polovine tijela je vaskularna geneza (ateroskleroza), zatim i ekspanzivni procesi, kao što su maligni i benigni tumori, traumatske lezije, te posljedice infektivnih oštećenja mozga (encephalitisi i encephalomijelitisi). U sindrome hemiplegije ubrajamo: poremećaj motorike, izmjena ponašanja, oštećenja senzibiliteta i percepcije. Kod desnih hemiplegija imamo poremećaj govora, a kod lijevih su naglašene psihičke izmjene. (1) Glavni uzroci hemiplegija gornjeg motornog neurona su: - CVI - tumor - apsces - multilpla skleroza - povrede - hirurške procedure
1)http://www.apeironuni.eu/apeironinenglish/Centar_za_izdavacku_djelatnost/Radovi%20u%20PDFu/Specijalisti%C4%8Dki%20PDF/Tanja%20Rakita.pdf
2
1.1. Cerebrovaskularni inzult (CVI)
Mozak je visoko diferencirano tkivo, složene građe i izuzetno osjetljivo na nedostatak kiseonika. Električna neuralna aktivnost se gubi poslije 6 do 8 minuta ishemije. Sniženje potrošnje kisika u regionalnom području ishemične bolesti mozga za 17% dovodi do pospanosti, za 24% do somnolentnosti, a za 39% do kome. (2) Najosjetljivije su ćelije IV i V sloja moždane kore, koje mogu tolerisati svega 5 minuta duboke hipoksije, dok ćelije srednjeg mozga mogu 10 minuta, a moždanog stabla 20 minuta. Regionalna potrošnja kisika od strane moždanih ćelija traži oko 25% O2 u organizmu. Moždani udar predstavlja naglu pojavu fokalnih i globalnih neuroloških simptoma uzrokovanih ishemijom ili krvarenjem u mozak i oko njega izazvanih oboljenjem krvnih sudova. Najčešći oblik moždanog udara je moždani infarkt (javlja se u 70 - 80% svih moždanih udara). Moždano krvarenje (hemoragija) se javlja u 10% slučajeva, ali je tu smrtnost najveća i iznosi 70 - 75% slučajeva.(3) U akutnom moždanom udaru navažnije je početi liječenje što prije, i to u specijalizovanim jedinicama intezivnog liječenja, optimalno 36 sati od početka bolesti.
Terapija akutnog moždanog udara ima četiri osnovna cilja: - restituciju moždane cirkulacije - prevenciju propagacije tromboze-antitrombotička terapija - neuroprotekciju - suportivnu terapiju
1. Faktori rizika moždanog udara koji se ne mogu liječiti: - životna dob preko 60 godina - porodična anamneza moždanog udara - spol (najčešće muškarci) - prethodna TIA ili moždani udar
2) 3)
Jevtić R. Milorad, ˝FIZIKALNA MEDICINA I REHABILITACIJA˝, Univerzitet u Kragujevcu, Medicinski
fakultet, 1999.
3
Cerebrovaskularni inzult (CVI) je brzi gubitak moždane funkcije/funkcija zbog poremećaja dotoka krvi u mozak, koju prema patološkom supstratu na mjestu oštećenja možemo podijeliti na: - ishemički oblik CV bolesti, - hemoragični oblik CV bolesti, - tranzitorna ishemička ataka (TIA), - hipertenzivna encephalopatija (4) Klinička slika - Zbog poremećaja acidobazne ravnoteže, dolazi do edema, a krvni sudovi u oštećenoj regiji gube svoj tonus i postaju mlitavo prošireni. Infarkt mozga uslovljava nekrozu tkiva koje je ishranjivano pomoću sada obliterisane arterije. Oko nekroze razvija se ishemična zona penumbra gdje nalazimo još uvijek žive ćelije, ali koje su izgubile funkciju. U daljoj patoanatomskoj slici razvija se edem. U terapijskom smislu za kliničara su od posebne važnosti smanjenje edema i očuvanje penumbralne aktivnosti. Zbog toga je imperativ dati što prije antiedematoznu terapiju i uspostaviti funkciju ćelija u zoni edema. Drugi zadatak je davanje neuroprotektivnih lijekova (inhibitori glutamat receptora) koji sprečavaju influks Ca++ unutar ćelije i njeno oštećenje; očuvanje penumbralne aktivnosti. (5) Neurološki poremećaji - Poremećaji voljne kontrole (paraliza ili pareza, izgubljena koordinacija, smetnje u izvođenju pokreta), spasticitet, hipokinetički znaci (tremor, rigidnost), poremećaji percepcije (senzorna hemiamnezija, poremećaji senzibiliteta za bol, dodir, temperaturu, homonimna hemianopsija), poremećaji govora (dizartrija, afazija, agnozija), inkontinencija, oštećenje perifernih nerava, epilepsija, psihički poremećaji. Faktori rizika - na koje se ne može uticati (starost, spol, rasna pripadnost, naslijeđe), na koje se može uticati (hipertenzija, dijabetes, pušenje, dislipidemija, konzumacija alkohola, nedovoljna fizička aktivnost.
4) 5)
Jevtić R. Milorad, ˝FIZIKALNA MEDICINA I REHABILITACIJA˝, Univerzitet u Kragujevcu, Medicinski
fakultet, 1999.
4
1.2. Rehabilitacija
U svakoj od pojedinih faza rehabilitacije postoji osnovni program koji se individualno prilagođava svakom pacijentu. Program koji se primjenjuje u prvoj fazi rehabilitacije obuhvata više postupaka: - njega pacijenta - funkcionalno osposobljavanje - kineziterapija - briga o psihičkom stanju pacijenta.
Njega bolesnika: Stalno praćenje vitalnih parametara (disanje, srce, monitoring, praćenje temperature) uz obaveznu evidenciju. Ukoliko je primjenjena intubacija bolesnika održavati prohodnost disajnih puteva (aspiracija, higijena). Praćenje optimalnog održavanja cerebralne perfuzije i oksigenacije.
Primjena propisane terapije: - ishrana - pozicioniranje - krevet i okolina kreveta - kontrola stolice i mokrenja - funkcionalno osposobljavanje - pacijenta treba osposobiti za samostalnost u ASŽ.
Unilateralni - asimetrični pristup: Kod ovog principa svi procesi rehabilitacije se usmjeravaju na zdravu stranu tako da ona preuzima kompletnu funkciju. Ovim načinom se bolesne funkcije zamjenjuju zdravim, očuvanim. Npr. prilikom premještanja bolesnika zahtijeva se da svu težinu tijela prebaci na zdravu stranu. Svi predmeti koji su potrebni bolesniku se postavljaju na zdravu stranu (noćni stočić, čaša, lični predmeti itd). Sva lica prilaze bolesniku sa njegove zdrave strane zanemarujući bolesnu stranu tijela. Odluka o pristupu pacijentu se donosi i razmatra individualno.
5
Bilateralni - simetrični pristup: Ovim pristupom se podjednaka pažnja obraća na obe strane tijela. Preporučuje se kod bolesnika sa izraženim spasticitetom. Posebno se usmjerava na povratak ravnoteže tonusa i senzibiliteta. Sva fizička aktivnost se podijeli na jednostavne pokrete koji se posebno uče i bolesnik ih ponavlja dok ih ne nauči. Nakon toga slijede sve složenije pokrete. Suština je u tome da bolesnici uče da osjete pokret, a ne da uče sam pokret. Cilj neurostimulativnog pristupa je da bolesnik izgradi funkcije zdrave i strane koja je zahvaćena hemiplegijom. Ova metoda je razvijena od strane Bobata. Ovaj pristup zahtijeva saradnju bolesnika u svim aktivnostima. Pribor koji je potreban bolesniku (čaša, lični predmeti) noćni stočić stavljaju se na stranu koja je zahvaćena hemiplegijom. Svi članovi zdravsvenog tima, bolesnikova posjeta, prilaze mu sa te strane. Od bolesnika se zahtijeva da se gleda na stranu koja je zahvaćena hemiplegijom da bi mogao da se vidi sve ono što je propustio hemianopsije. Ruka koja je zahvaćena hemiplegijom mora da bude u bolesnikovom vidnom polju (bolesnik ne preporznaje oduzetost svoje ruke i noge - anozognozija). Neurostimulativni pristup: zahtijeva da oba stopala trpe podjednak oslonac, npr. dok bolesnik sjedi na ivici kreveta oba stopala imaju oslonac na podu. Bolesnik tada skupi obje ruke naprijed i polako se savija naprijed. Terapeut pritišće bolesnikova koljena svojim nogama dok ruke drži na sredini bolesnikova leđa - ispod lopatica i bolesnik ustaje. Ovaj zahtijev dijelom blokira ruke bolesnika onemogućava pokrete i hvatanje bolesnika za okolne predmete. Bolesniku se hemiplegijom potrebno je obezbjediti odgovarajući krevet sa stranicama ogradom radi zaštite od pada sa kreveta. Stranice mogu poslužiti i kod ustajanja i okretanja u krevetu. Promjene položaja se mogu mijenjati svaka dva sata ili češće.
2. KREVETNA FAZA
Rehabilitacija je podijeljena na više faza:
Faza rasterećenja - krevetna faza Faza jednostranog opterećenja - faza usvajanja Faza obostranog opterećenja Faza hodanja sa štapom
6
Faza rasterećenja - krevetna faza
Krevetna faza predstavlja inicijalni period njege hemiplegičnog pacijenta za vrijeme njegove vezanosti za krevet. Kada nije komplikovana hemiplegija to traje najmanje 1-3 dana, a kod komplikovane hemiplegije značajno varira period krevetne faze. U krevetnoj fazi vrši se uspostavljanje pokretljivosti, izbora i pripreme kreveta, orijentacije pacijenta i početka vježbi u krevetu za hemiplegičnog pacijenta. Potrebno je vršiti prevenciju razvoja dekubitusa, što se postiže održavanjem bolesnikove kože suhom, te primjenom antidekubitalnih pomagala (madraca, jastuka), uz primjereno pozicioniranje bolesnika, učestalo okretanje i promjenu njihova položaja svaka 2h. Pacijent se pozicionira zavisno od toga koja je strana plegična. Npr. ako je desna strana u pitanju, pacijent leži na leđima, glava i tijelo je postavljeno u medijalnoj liniji, jastuk se postavi ispod desnog ramena, rame i lakat su savijeni pod uglom od 70-90%, ispod šake se postavi savijen peškir ili manji jastuk - prsti moraju biti ispruženi, noga u blagoj abdukciji. Na mišićno-koštanom sistemu dolazi do razvijanja kontraktura i do pojave spastičnosti mišića. Ovi nepoželjni učinci mogu se prevenisati ili umanjiti kroz pasivno istezanje mišića, specifičnu mobilizaciju mišića, održavanje pasivne pokretljivosti punog obima pokreta u zglobovima najmanje dva puta dnevno. Kroz ranu mobilizaciju bolesnika mogu se umanjiti rizici pojave duboke venske tromboze, ali se to može učiniti i nošenjem elastičnih čarapa ili elastičnog zavoja. Kroz ranu doziranu vertikalizaciju može se prevenisati i ortostatska hipotenzija. S ciljem da se pacijentu omogući neki stepen pokretljivosti u krevetu, madrac mora biti čvrst i ravan, tako da pacijent može da klizi i kreće se sam gore - dole duž madraca i sa jedne na drugu stranu. Pokrivači trebaju biti podignuti sa podloškom za noge, da se pacijentu omogući slobodno pokretanje nogu i da se slobodnije kreće pod pokrivačem. Držači sa strane i trapez iznad glave, potrebni su da pacijentu daju potporu da se može uhvatiti zdravom rukom. Za pacijenta je najbolje imati krevet koji se može podešavati na razne visine, tako da odgovara za visine kod izvođenja vježbi ustajanja, za njegu i transfer. Ako je takav krevet nedostupan, najbolje je da pacijent koristi visoki krevet, ali se kasnije mora prenijeti u krevet odgovarajuće visine kada dostigne stadij sjedenja na rubu kreveta. Poslije CVI pacijent može biti potpuno nesposoban da se pomakne u krevetu i tada se osjeća potpuno bespomoćno. Potrebno ga je uvjeriti da se neke funkcije mogu vratiti na hemiplegičnoj strani, ali da je u međuvremenu najznačajnije jačati nezahvaćenu stranu. Najvažnije je ubijediti pacijenta da su vježbe za neoštećenu stranu veoma bitne, kako bi se 7
ojačali mišići, te tako postigla odgovarajuća snaga za mogućnost povratka određenih voljnih pokreta i funkcija u što kraćem vremenu. Pacijentu se mora objasniti da čak i ako se ne povrate voljne funkcije, da će on biti sposoban da se brine o sebi i da će prohodati za 4-6 sedmica, ukoliko sam učini odgovarajući napor. Takođe mu treba istaći da jačanje i česta upotreba nezahvaćenih ekstremiteta indirektno pomaže ubrzanju spontanog oporavka funkcije koja ze može javiti na zahvaćenoj strani. To ujedno poboljšava i njegovu mobilnost, od kreveta, do ustajanja i hodanja. Sa pacijentom stalno treba komunicirati i stalno mu objašnjavati raspored vježbi, dati mu mogućnost da izrazi svoje mišljenje, objasniti mu kako će njegov program pokretljivosti i kretanja biti uklopljen sa drugim fazama rehabilitacije kao i sa njegovim dnevnim aktivnostima, a to su: jelo, kupanje, oblačenje, vježbanje, primanje posjeta, odmor i učešće u rekreativnom programu. Vježbe u krevetu počinju odmah poslije CVI, upotrebljavalju se za jačanje nezahvaćene strane, da bi omogućile pacijentu promjenu položaja u krevetu, da ga pripreme za povećanje samonjege i da dostigne sposobnost transfera. One su vrlo naporne za akutnu hemiplegiju, zbog poteškoća pokretanja tijela u krevetu, jer se upotrebljava samo jedna noga i jedna ruka. Zbog toga trajanje vježbi treba biti kratko, vježbe moraju da se ponavljaju često. Važno je postepeno povećavati snagu vježbi, od lakših do snažnijih u zavisnosti kako jača snaga pacijenta. Vježbe treba izvoditi najmanje 3-4 puta na dan, pa čak i više, ali samo kada je pacijent odmoran. Trajanje svake vježbe zavisi od pacijentove podnošljivosti tj. tolerancije.
Vježbe se mogu podijeliti u tri grupe u skladu sa njihovom težinom:
Početne vježbe: - okrenuti se na paralizovanu stranu, hvatajući se za okvir, eventualno držač kreveta - okrenuti se na nezahvaćenu stranu hvatanjem za donji dio krevetnog okvira ili za madrac - odgurnuti se ili se povući u sjedeći položaj hvatanjem za trapez iznad glave
Intermedijarne - srednje vježbe: - okrenuti se na bilo koju strano pod uglom od 90° - odgurnuti se prema gornjem rubu kreveta, pomažući se vratom i nezahvaćenom nogom - gurati paralizovanu nogu prema krevetu pomažući se zdravom nogom
8
Uznapredovale vježbe - pomicati se ljuljanjem tijela na stranu u krevetu hvatanjem okvira sa strane. Pokret se izvodi upotrebom noge, vrata i ramena. - sjesti na rub kreveta poslije podizanja paralizovane noge iznad ruba kreveta. Da bi pacijent došao u sjedeći položaj na strani kreveta, potrebno je da se valja na stranu držeći paralizovano stopalo na rubu kreveta, stavljajući zdravo stopalo pod paralizovani članak. Ako pacijent sjedi na strani kreveta na kojoj je njegova paralizovana strana, on će se odgurnuti tj. podignuti njegovom zdravom rukom, koja se stavlja iznad paralizovanog ramena i u isto vrijeme gura noge preko ruba kreveta ljuljajući se do sjedećeg položaja. Njegove noge moraju čvrsto da se postave na pod zbog ravnoteže. Ako pacijent sjedi na strani kreveta suprotnoj od paralizovane strane, on se odguruje i okreće na tu stranu, podižući se na zdravu podlakticu, podižući se potpuno ispruženom rukom u isto vrijeme pokrečući nogu preko ruba kreveta. - pokretanje uz rub kreveta, zdravom rukom na trapezu iznad glave ili okvira kreveta i sa stopalima na podu. Za vrijeme ovih vježbi u krevetu, hemiplegična ruka mora biti u zaštićenom položaju. Pacijent treba da je prikladno obučen za ove vježbe, treba imati laganu odjeću za trening. Početne vježbe se najlakše obavljaju. Pacijent se uči da se okrene na stranu, da se sam odgurne u sjedeći položaj nezahvaćenom rukom. Vježbe okretanja postaju mnogo teže u intermedijarnoj fazi kada se pacijent okreće pod uglom od 90°, on se okreće gore - dole u krevetu i gura paralizovanu nogu na rub kreveta nezahvaćenom nogom. Uznapredovale vježbe pomažu da se pacijent pripremi za narednu fazu rehabilitacionog programa - fazu ustajanja. Pacijent uči da se okrene na stranu u krevetu, zatim da dođe u sjedeći položaj na rub kreveta i dok sjedi da se pokreće dole - gore na rubu kreveta. Vježbe su dosta naporne i trebaju se pažljivo sprovoditi u nekoliko kratkih period a kada je pacijent dobro odmoran. Za vrijeme krevetne faze moraju se poduzimati vježbe za prevenciju kontraktura. Takođe se rade vježbe za poboljšanje obima pokreta i izvjesne jednostavne procedure samozbrinjavanja. To su hranjenje, kupanje gornjih dijelova tijela, upotreba posuda za mokrenje, upotreba telefona i pisanje.
9
3. ZAKLJUČAK
Krevetna faza je veoma značajna faza u rehabilitaciji pacijenata sa hemiplegijom. To je period odmah poslije cerebrovaskularnog inzulta gdje je potrebno, u roku 48h dok se stabilizuju vitalni znaci, poduzeti preventivne mjere i određene mjere rehabilitacije. To je prvi kontakt sa pacijentom, gdje mu je potrebno objasniti stanje u kojem se nalazi, objasniti mu šta slijedi tokom oporavka, kakav je proces rehabilitacije, ukazati mu na mogućnost povratka određenih pokreta i funkcija, te koliko je značajna ta prva faza rehabilitacije - krevetna faza za dalji oporavak. U zavisnosti od vrste hemiplegije, teži i lakši slučajevi, zavisi i pristup pacijentu, kao i vrsta rehabilitacije.
10
4. LITERATURA
1. Jevtić R. Milorad, ˝FIZIKALNA MEDICINA I REHABILITACIJA˝, Univerzitet u Kragujevcu, Medicinski fakultet, 1999. 2. Kapetanović N. Hasan, Pecar Džemal, ˝VODIČ U REHABILITACIJU˝, Svjetlost Sarajevo, 2005. 3.http://www.apeironuni.eu/apeironinenglish/Centar_za_izdavacku_djelatnost/Radovi%20u%20PDFu/Specijalisti%C4%8Dki%20PDF/Tanja%20Rakita.pdf 4. http://hrcak.srce.hr/file/30275 5. http://hr.wikipedia.org/wiki/Mo%C5%BEdani_udar
11
