1. Buat satu paparan tentang manajemen Konsep Pelayanan Keperawatan Kritis dari lingkungan sampai sumber daya manusianya . JAWAB : 1) Konsep Dasar Pelayanan Keperawatan Kritis Keperawatan kritikal adalah suatu bidang yang memerlukan perawatan pasien yang berkualitas tinggi dan komprehensif. Untuk pasien yang kritis waktu adalah vital .Proses keperawatan memberikan suatu pendekatan yang sistematis, dimana perawat keperawatan kritis dapat mengevaluasi masalah pasien dengan cepat. Kritis adalah penilaian dan evaluasi secara cermat dan hati-hati terhadap suatu kondisi krusial dalam rangka mencari penyelesaian/jalan keluar. Keperawatan kritis merupakan salah satu spesialisasi di bidang keperawatan yang secara khusus menangani respon manusia terhadap masalah yang mengancam hidup. Seorang perawat kritis adalah perawat profesional profesional yang bertanggung jawab untuk menjamin pasien yang kritis dan akut beserta keluarganya keluarganya mendapatkan mendapatkan pelayanan pelayanan keperawatan keperawatan yang optimal. Proses keperawatan adalah susunan metode pemecahan masalah yang meliputi pengkajian , analisa perencanaan, implementasi dan evaluasi . The American Associaton Of Crtical Care Nurses (AACN) menyeusun standar proses keperawatan sebagai asuhan keperawatan kritikal. Standar proses AACN ditunjukan pada tabel di bawah ini Tabel 1- 1 Standar Proses American Associaton Of Critical Care Nurses Keperawatan kritis harus menggunakan proses keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan . 1. Data akan dikumpulkan secara terus- menerus pada semua pasien yang sakit kritis dimanapun tempatnya. 2. Identifikasi masalah / kebutuhan pasien dan prioritas harus didasarkan pada data yang dikumpulkan. 3. Rencana asuhan keperawatan yang tepat harus diformulasikan. 4. Rencana asuhan keperawatan harus diimplementasikan menurut prioritas dari identifikasi masalah/kebutuhan. masalah/kebutuhan. 5. Hasil dari asuhan keperawatan harus dievaluasi secara terus-menerus Dari American Association Of Critical Care Nurses: Standards Of Nursing care of the critically, ed 2, san mateo, calif,1989,Appleton & lange,hlm 6-13
Konsep Pelayanan Kritis Kosep pelayanan kiritis terdiri dari 1. Tujuan Untuk mempertahankan mempertahankan hidup (maintaining life). life). 2. Pengkajian Komponen kunci dan pondasi proses keperawatan adalah pengkajian. Pengkajian membuat data dasar dan merupakan proses dinamis. Suatu pengkajian yang mendalam memungkinkan perawat kritikal untuk mendeteksi perubahan cepat, melakukan intervensi dini dan melakukan asuhan. Terdapat Tiga Fase dasar untuk pengkajian : 1) Pengkajian Awal : Pengkajian yang dibuat dengan cepat selama pertemuan pertama dengan pasien, yang meliputi ABC : Airway, Breathing dan Circulation. 2) Pengkajian Dasar : Pengkajian lengkap pada pasien dimana semua sistem dikaji. 3) Pengkajian Terus-menerus Terus-menerus : Suatu pengkajian ulang secara terusmenerus yang dibutuhkan pada status perubahan pasien yang sakit kritis. Status pasien akan mengatur waktu dan kedalaman kedalaman pengkajian. Terdapat bermacam bermacam- macam tipe pendekatan pengkajian dua pendekatan yang paling penting digunakan digunakan yakni ; 1) Pendekatan dari kepala sampai ujung kaki (head to toe) : Pendekatan dari kepala samapai kaki merupakan pendekatan simetris yang sistematis dimulai dengan kepala dan diakhiri dengan kaki. 2) Pendekatan sistem tubuh : mengkaji masing-masing masing-masing tubuh secara bebas . banyak perawat kritikal menggunakan menggunakan suatu kombinasi pendekatan dimana pendekatan dimana pendekatan dari kepala sampai kaki dan pendekatan sistem tubuh terintegrasi yakni, perawat memulai pengkajian dengan kepala dan mengevaluasi sistem neurologi, kemudian mengkaji dada dan meliputi sistem kardiovaskular dan sistem pernafasan.
Pendekatan ini memberikan suatu perkembangan yang logis untuk pengkajian. Pengkajian menghasilakan data dasar. Data dasar ini dirumuskan dari riwayat keperawatan, pengkajian fisik dan sumber lain dari pengkajian data. 3. Diagnosa keperawatan Ditegakkan untuk mencari perbedaan serta mencari tanda dan gejala yang sulit diketahui untuk mencegah kerusakan/ gangguan yang lebih luas. 4. Perencanaan keperawatan Ditujukan pada penerimaan dan adaptasi pasien secara konstan terhadap status yang selalu berubah. 5. Intervensi Ditujukan terapi gejala-gejala yang muncul pertama kali untuk pencegahan krisis dan secara terus-menerus dalam jangka waktu yang lama sampai dapat beradaptasi dengan dengan tercapainya tingkat kesembuhan kesembuhan yang lebih tinggi atau terjadi kematian. 6. Implementasi Perencanaan dimasukkan dalam tindakan selama fase ini implementasi . ini merupakan fase kerja aktual dari proses keperawatan. 7. Evaluasi Dilakukan secara cepat, terus menerus dan dalam waktu yang lama untuk mencapai keefektifan masing-masing tindakan/ terapi, secara terus-menerus menilai kriteria hasil untuk mengetahui perubahan perubahan status pasien. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan pasien kritis prioritas pemenuhan kebutuhan tetap mengacu pada hirarki kebutuhan dasar Maslow dengan tidak meninggalkan meninggalkan prinsip holistik.
2) Lingkungan keperawatan keperawatan kritis :
Respon individu dan keluarga terhadap pengalaman keperawatan kritis
Penyakit kritis adalah kejadian dramatis emosional yang dialami pasien dan keluarganya. Untuk beberapa situasi tertentu persiapan dari segi psikologis perlu dilakukan. Perawat kritis berada di posisi yang paling tepat untuk memahami kondisi yang dialami pasien dan keluarganya dan membantu mereka untuk beradaptasi dengan situasi yang ada. Gejala fisik dari penyakit kritis yang mengancam jiwa, seperti nyeri tingkat akhir atau perdarahan biasanya disertai dengan respon psikologis dari pasien dan keluarganya, keluarganya, seperti: 1. Cemas 2. Takut 3. Panik 4. Marah 5. Perasaan bersalah 6. Distres spiritual Respon psikologis tersebut dapat memperburuk gejala-gejala fisik yang diderita pasien.
Kecenderungan trend dan trend dan isu keperawatan kritis
Perkembangan yang pesat di bidang teknologi dan pelayanan kesehatan cukup berkontribusi dalam membuat orang tidak lagi dirawat dalam jangka waktu lama di rumah sakit. Pasien yang berada di unit perawatan kritis dikatakan lebih sakit dibanding sebelumnya. Sekarang ini banyak pasien yang dirawat di unit kritis untuk waktu 5 tahun sudah dapat menjalani rawat jalan di rumah masing-masing. Pasien unit kritis yang ada sekarang ini tidak mungkin bertahan hidup di masa lalu dikarenakan buruknya sistem perawatan kritis yang ada. Sudah direncanakan direncanakan di beberapa rumah sakit akan adanya unit kritis yang lebih besar dan kemungkinan mendapatkan pelayanan perawatan kritis di rumah atau tempat-tempat alternatif lainnya. Perawat kritis harus tetap memantau informasi terbaru dan mengembangkan kemampuan yang dimiliki untuk mengelola metode dan teknologi perawatan terbaru. Seiring dengan perkembangan perawatan yang dilakukan pada pasien semakin kompleks dan banyaknya metode ataupun teknologi
perawatan baru yang diperkenalkan, diperkenalkan, perawat kritis dipandang perlu untuk selalu meningkatkan pengetahuannya. 3) Sumber Daya Manusia : Isu etik dan legal pada keperawatan kritis Perawat ruang intensif/kritis harus memberikan pelayanan keperawatan yang mencerminkan pemahaman akan aspek etika dan legal keperawatan yang mencerminkan pemahaman pemahaman akan aspek etika dan legal kesehatan. kesehatan. Perawat ruang kritis harus bekerja sesuai dengan aturan yang ada (standar rumah sakit/standar pelayanan maupun asuhan keperawatan). Etik ditujukan untuk mengukur perilaku yang diharapkan dari manusia sehingga jika manusia tersebut merupakan suatu kelompok tertentu atau profesi tertentu seperti profesi keperawatan, maka aturannya merupakan suatu kesepakatan dari kelompok tersebut yang disebut kode etik. Status pekerjaan sebagai seorang perawat rumah sakit ataupun bagian dari staf paramedik tidak membuat membuat perawat bisa menghindari tanggung jawab dan kewajiban mematuhi hukum dalam setiap tindakan/pelayanan keperawatan yang dilakukan. Kumpulan hukum/peraturan keperawatan yang telah dikembangkan dikenal sebagai standar pelayanan keperawatan. Standar pelayanan keperawatan ditentukan dengan pengambilan pengambilan keputusan atas tindakan profesional yang paling tepat dilakukan untuk mengatasi masalah yang ada. Sumber :
Pengkajian Keperawatan Kritis.edisi 2.Laura A.Talbot RN,C,Phd, Mary Meyers-Marquadt,RN,BSN,CCRN.1997.EGC halaman 1-3
http://teguhtriyono76.blogspot.com/2012/09/konse http://teguhtriyono76.blogsp ot.com/2012/09/konsep-perawatanp-perawatankritis.html diakses pada hari sabtu 25 mei 2013 15:46 WIB
2. Kembangkan Manajemen rencana asuhan keperawatan berdasarkan pendekatan asuhan keperawatan (pengkajian, diagnosa keperawatan dan rencana keperawatan) pada kasus : Pneumothorax, Pneumothorax, ESRD , Edema Paru dan stroke disertai EBP ( pilih Salah Satu ) 1. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Edema Paru a) Pengkajian
a. Data demografi Nama
:
Umur
:
Jenis kelamin
:
Status
:
Keluhan utama
:
Pada
Pasien
dengan
penyakit
pernafasan biasanya meliputi satu dari lima tanda atau gejala utama yakni : nyeri dada, dispneu , batuk sputum atau hemoptisis. Riwayat yang rinci berhubungan dengan tiap bagian yang memberikan data dasar yang komprehensif pada perencanaan keperawatan pasien Riwayat penyakit sekarang
: Pengkajian sistem pernapasan seperti
menanyakan tentang perjalanan sejak timbul keluhan hingga klien meminta pertolongan. Misalnya : sejak kapan keluhan dirasakan, berapa lama dan berapa kali keluhan timbul, apa yang sedang dilakukan ketika keluhan ini terjadi , kedaan apa yang memperberat atau memperingan keluhan, adakah usaha mengatasi keluhan ini sebelum meminta pertolongan, berhasil atau tidakkah usaha tersebut dan sebagainya. Setiap keluhan utama harus ditanyakan kepada klien sedetail-detailnya, dan semuanya diterangkan pada riwayat penyakit sekarang. Pada umunya, beberapa hal yang harus diunkapkan pada setiap gejala adalah lama timbulnya (durasi) : lokal penjalarannya : terutama untuk nyeri : sifat keluhan (karakter) : berta ringannya : mula timbul ( onset) faktor-faktor yang memeperingan atau memperberat dan gejala yang menyertainya. Riwayat penyakit dahulu :
Perawat
menanyakan
tentang
penyakit-
penyakit yang pernah dialami sebelumnya. Misalnya : Apakah klien pernah dirawat sebelumnya, dengan penyakitnya apa, apakah pernah mengalami sakit yang berat dan sebagainya. Pengobatan yang lalu dan riwayat alergi ada beberapa obat yang diminum oleh klien pada masa lalu yang masih relevan seperti obat anti tubercolosis (OAT). Catat adanya efek samping yang terjadi di masa lalu. Selain itu, juga harus menanyakan alergi obat dan tanyakan reaksi alergi apa yang timbul. Sering kali klien mengacaukan suatu alergi.
Riwayat diet yang dikonsumsi penderita seperti banyaknya asupan garam dalam pemenuhan nutrisi sehari-hari ,ketidak mampuan /ketidak mauan dalam pemenuhan nutrisi protein dan riwayat diet alergi / pantangan makan berpengaruh terhadap keluhan dalam sistem pernapasan Keadaaan umum
: Klien sadar penuh (composmentis) GCS 15
b. Pemeriksaan fisik 1) Breathing Napas pasien terasa sesak serta batuk-batuk. Pasien tampak batuk batuk mengeluarkan darah dan berbusa. RR 36x/m, sat O2 83%. Thorax foto menggambarkan adanya cairan di dalam paru 2) Blood Pasien mmpunyai riwayat penyakit jantung sejak 4 tahun yang lalu. Tekanan
darah
90/60mmHG,
HR
125x/m.
Thorax
foto
menggambarkan adanya pembesaran jantung. Hb 10.3, lekosit 17.000. trombosit 273.000, hematokrit 44 3) Brain Kesadaran klien komposmentis GCS 15 4) Blader Tidak terdapat gangguan pada sistem perkemihan 5) Bowel Tidak terdapat gangguan pada sistem pencernaan 6) Bone Tidak terdapat gangguan di sistem muskuloskeletal c. Pemeriksaan diagnostik Saturasi O2 83%. Hasil laboratorium HB 10.3, lekosit 17.000, hematokrit 44, trombosit 273.000. thorax foto menggambarkan adanya cairan pada area paru dan pembesaran jantung. b) Analisa Data No. 1.
Data
Etiologi
Masalah
— Subyektif :
Gagal jantung kiri
Gangguan
↓
pertukaran gas
sesak nafas
— Obyektif
Ketidakseimbangan staling force
:
hiperventilasi,
laju
↓
pernafasan meningkat
Cairan berpindah ke interstitial
(36x/menit), SaO2 83
↓
%.
Akumulasi
cairan
berlebih
(transudat/eksudat) ↓ Alveoli terisi cairan ↓ Gangguan pertukaran gas
2.
— Subyektif : sesak nafas
— Obyektif
:
Gagal jantung kiri
Pola
↓
tidak efektif
Ketidakseimbangan staling force
hiperventilasi,
batuk ↓
mengeluarkan
darah
dan
nafas
berbusa,
laju
Cairan berpindah ke interstitial ↓
pernafasan meningkat
Akumulasi
cairan
(36x/menit).
(transudat/eksudat)
berlebih
↓ Cardiac output ↓ ↓ O2 jaringan ↓ ↓ B1 Breath ↓ Pengambilan O2 ↑ ↓ Takipnea, dipsnea, ronchi ↓ Pola nafas tidak efektif
3.
— Subjektif
:
mengatakan malam
terakhir
klien tiga ini
Batuk – batuk
Gangguan pola
↓
tidur
Mengeluarkan darah dan berbusa
tidak bisa tidur
↓
— Objektif :
Gangguan rasa nyaman
-
RR : 36x/menit,
↓
-
N : 125x/menit,
Gangguan pola tidur
-
TD
:
90/60mmHg. -
Klien
tampak
sering menguap. 4.
— Subjektif :
Akumulasi
cairan
berlebih
(transudat/eksudat)
sesak nafas.
Toleransi aktifitas
↓
— Objektif : -
Batuk-batuk,
Cardiac output ↓
-
RR : 36x/menit,
↓
-
N : 125x/menit,
O2 jaringan ↓
-
TD
:
90/60mmHg.
↓ B6 Bone ↓ Kelelahan ↓ Intoleransi aktifitas
5.
Subjektif : -
Pemasangan
Objektif :
(ventilator)
-
-
-
klien
terpasang
bantu
nafas
Resiko infeksi
↓
ventilator
Area invasi
Klien
M.O
terpasang
alat
endotrakheal
↓
lekosit = 17.000
Resiko tinggi infeksi
c) Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan distensi 2. Gangguan Pola nafas berhubungan dengan penaikan pengambilan oksigen 3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan faktor internal : sesak nafas
tinggi
4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelelahan 5. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan area invasi mikroorganisme sekunder terhadap pemasangan selang endotrakeal
d) Intervensi Keperawatan No
Diagnosa
Tujuan
1.
Gangguan pertukaran
Setelah
Gas
berhubungan
keperawatan selama 2x24 jam
distensi
klien tidak mengalami gangguan
dengan
kapiler pulmonar
Intervensi dilakukan
tindakan
pertukaran gas dengan criteria : -
Tidak terjadi sianosis
-
Tidak sesak
-
RR normal (16-20 × /
1. Berikan HE pada pasien tentang penyakitnya
-
partial
2. Atur posisi pasien semi fowler
3. Bantu pasien untuk melakukan
pressure
of
4. Pemberian oksigen secara adequat dapat mensuplai dan
hipoksia 5. Dyspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya gangguan nafas
(PaO2): 75-100 mm Hg
-
partial
pressure
carbon
5. Observasi tanda – tanda vital
of
dioxide
oxygen content (O2CT):
6. Pengobatan
oxygen
saturation
(SaO2): 94-100% bicarbonate
(HCO3):
22-26 mEq/liter
yang
diberikan
berdasar
membantu dalam proses terapi keperawatan 6. Kolaborasi dengan tim medis dalam memberikan pengobatan
15-23%
disertai dengan kerja jantung yang menurun timbul takikardia dan capilary refill time yang memanjang/lama.
(PaCO2): 35-45 mm Hg
-
imobilisasi
memberikan cadangan oksigen, sehingga mencegah terj adinya
-
-
respirasi dapat berjalan dengan lancer
reposisi secara sering
oxygen
-
kooperatif dalam memberikan terapi 2. Jalan nafas yang longgar dan tidak ada sumbatan proses
4. Berikan terapi oksigenasi
BGA normal:
1. Informasi yang adekuat dapat membawa pasien lebih
3. Posisi yang berbeda menurunkan resiko perlukaan akibat
menit) -
Rasional
indikasi
sangat
-
2.
pH: 7.35-7.45
Gangguan Pola nafas
Setelah
berhubungan dengan
keperawatan selama 2x24 jam
penaikan
Pola
pengambilan oksigen
dengan kriteria hasil: -
dilakukan
nafas
kembali
tinakan 1. Berikan HE pada pasien tentang penyakitnya
kooperatif dalam memberikan terapi
efektif
2. Jalan nafas yang longgar dan tidak ada sumbatan proses 2. Atur posisi semi fowler
respirasi dapat berjalan dengan lancar.
Tidak terjadi hipoksia
3. Sianosis
atau hipoksemia -
Tidak sesak
-
RR normal (16-20 × / menit)
-
-
1. Informasi yang adekuat dapat membawa pasien lebih
merupakan
salah
satu
tanda
manifestasi
ketidakadekuatan suply O2 pada jaringan tubuh perifer . 3. Observasi tanda dan gejala sianosis
4. Pemberian oksigen secara adequat dapat mensuplai dan
memberikan cadangan oksigen, sehingga mencegah terjadinya 4. Berikan terapi oksigenasi
hipoksia.
Tidak terdapat kontraksi
5. Dyspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya gangguan nafas
otot bantu nafas
disertai dengan kerja jantung yang menurun timbul takikardia
Tidak terdapat sianosis
dan capilary refill time yang memanjang/lama. 5. Observasi tanda-tanda vital
6. Ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi diperlukan
intervensi yang kritis dengan menggunakan alat bantu pernafasan (mekanical ventilation). 7. Pengobatan
yang
diberikan
berdasar
membantu dalam proses terapi keperawatan 6. Observasi timbulnya gagal nafas.
7. Kolaborasi
dengan
tim
medis
indikasi
sangat
dalam memberikan pengobatan 3.
Gangguan pola tidur Setelah
dilakukan
tindakan
1. Tentukan
kebiasaan
tidur
berhubungan dengan
keperawatan selama 2x24 jam
biasanya dan perubahan yang
faktor
gangguan pola tidur teratasi
terjadi.
internal
:
sesak nafas
dengan criteria hasil : -
Melaporkan
dalam pola tidur atau istirahat -
peningkatan
rasa
sejahtera dan segar -
Klien
dimasukkan dalam pola lama dan lingkungan baru.
tidak
Setelah
dilakukan
ansietas
yang
berhubungan
dapat
berkurang.
energi dan siap untuk tidur malam hari. Namun kelanjutan aktivitas yang dekat dengan waktu tidur dapat bertindak
pasien
sebagai stimulasi yang memperlambat tidur
berhenti
beraktivitas
dan
4. Membantu menginduksi tidur.
5. Mungkin diberikan untuk membantu pasien tidur / istirahat 4. Intruksikan tindakan relaksasi
selama periode transisi dari rumah ke lingkungan baru.
5. Kolaborasi pemberian
Catatan : hindari penggunaan kebiasaan karena obat ini
sedatif
sesuai indikasi. aktifitas
dan
ringan selama siang hari. Jamin
beberapa jam sebelum tidur.
menguap.
Intoleransi
stres
tampak
mengantuk
4.
lama,
3. Aktivitas siang hari dapat membantu pasien menggunakan
3. Dorong beberapa aktivitas fisik
Mengungkapkan
tepat 2. Bila rutinitas baru mengandung aspek sebanyak kebiasaan
2. Buat rutinitas tidur baru yang perbaikan
1. Mengkaji perlunya dan mengidentifikasi intervensi yang
tindakan
1. Catat/
menurunkan waktu tidur REM.
dokumentasi
frekuensi
1. Dengan pencatatan secara bertahap dapat mengetahui
berhubungan dengan
keperawatan selama 2x24 jam
jantung, irama, dan perubahan
apakah klien mengalami peningkatan dan penurunan
kelelahan
Toleransi
tekanan darah sebelum, selama
tekanan darah dan perubahan irama jantung
aktivitas
pasien
meningkat dengan criteria : -
Frekuensi
jantung
normal -
TD dalam batas normal
dan
sesudah
aktifitas
sesuai
indikasi
2. Istirahat dapat mempercepat proses penyembuhan klien
2. Tingkatkan aktivitas
istirahat,
pada
dasar
batasi nyeri/
yaitu
120/90
sesuai
perhitungan MAP -
Kulit hangat
-
Dapat
respon hemodinamik 3. Batasi
3. Membatasi
pengunjung
atau
kunjungan pasien
sendiri
tanpa
dibantu
terhadap
klien
dapat
meminimalisir keadaan istirahat klien 4. Aktifitas secara bertahap agar penyakit jantung tidak
melakukan
aktifitas
kunjungan
terjadi secara signifikan. 4. Jelaskan bertahap
pola
peningkatan
dari
azktivitas
5
Resiko tinggi infeksi
Setelah
berhubungan dengan
keperawatan selama 2x 24 jam
area
klien tidak mengalami resiko 2. Observasi tanda-tanda vital.
invasi
dilakukan
tindakan 1. Berikan HE pada pasien tentang
mikroorganisme
infeksi dengan criteria hasil :
sekunder
terhadap
- Pasien
selang
kontak
pemasangan endotrakeal
mampu
mengurangi
dengan
pemasangan
area
kondisi yang dialaminya
kooperatif dalam memberikan terapi 2. Meningkatnya suhu tubuh dpat dijadikan sebagai indicator
terjadinya infeksi 3. Observasi
daerah
pemasangan
selang endotrakheal
aseptik
4. Meminimalkan organisme yang kontak dengan pasien dapat
menurunkan resiko terjadinya infeksi
o
- Suhu normal (36,5 C)
5. Pengobatan
- Tidak adanya tanda – tanda 5. Kolaborasi infeksi
3. Kebersihan area pemasangan selang menjadi factor resiko
masuknya mikroorganisme
selang 4. Lakukan tehnik perawatan secara
endotrakeal
1. Informasi yang adekuat dapat membawa pasien lebih
dengan
tim
medis
dalam memberikan pengobatan
yang
diberikan
berdasar
membantu dalam proses terapi keperawatan
indikasi
sangat
2. JURNAL : Penatalaksanaan Edema Paru pada Kasus VSD dan Sepsis VAP( Treatment of Lung Oedema in VSD and VAP Sepsis)
Sumber :
Pengkajian Keperawatan Kritis.edisi 2.Laura A.Talbot RN,C,Phd, Mary Meyers-Marquadt,RN,BSN,CCRN.1997.EGC halaman 19.
Makalah kelompok Edema Paru
Pengkajian keperawatan.Arif Mutaqin.2010.salemba medika halaman 144.
http//google.com.Jurnal : Penatalaksanaan Edema Paru pada Kasus VSD dan Sepsis VAP(Treatment of Lung Oedema in VSD and VAP Sepsis) diakses hari sabtu 25 mei 2013 pukul 16:00
3. Paparkan tentang manajemen asuhan keperawatan pada pasien dengan penggunaan alat bantu ventilasi mekanik dan pasien dengan penggunaan alat bantu hemodialisa disertai jurnal EBP JAWAB: 1) Asuhan Keperawatan pada pasien dengan penggunaan alat bantu ventilasi KONSEP DASAR TEORI a.
Pengertian
Ventilasi mekanik adalah alat pernafasan bertekanan negatif atau positif yang dapat mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dalam waktu yang lama. (Brunner dan Suddarth, 1996). Ventilator adalah suatu alat yang digunakan untuk membantu sebagian atau seluruh proses ventilasi untuk mempertahankan oksigenasi. (Carpenito, Lynda Juall 2000) Ventilasi mekanik dengan alatnya yang disebut ventilator mekanik adalah suatu alat bantu mekanik yang berfungsi memberikan bantuan nafas pasien dengan cara memberikan tekanan udara positif pada paru-paru melalui jalan nafas buatan. Ventilator mekanik merupakan peralatan “wajib” pada unit perawatan intensif atau ICU. ( Corwin, Elizabeth J, 2001) Ventilator adalah suatu system alat bantuan hidup yang dirancang untuk menggantikan atau menunjang fungsi pernapasan yang normal. Tujuan utama pemberian dukungan ventilator mekanik adalah untuk mengembalikan fungsi normal pertukaran udara dan memperbaiki fungsi pernapasan kembali ke keadaan normal. (Bambang Setiyohadi, 2006) Ventilator mekanik merupakan alat bantu pernapasan bertekanan positif atau negative yang menghasilkan aliran udara terkontrol pada jalan napas pasien sehingga mampu mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dalam jangka waktu lama. Tujuan pemasangan ventilator mekanik adalah untuk mempertahankan ventilasi alveolar secara optimal dalam rangka memenuhi kebutuhan metabolic pasien, memperbaiki hipoksemia, dan memaksimalkan transport oksigen. ( Iwan Purnawan, 2010). b. Indikasi Ventilasi Mekanik 1) Gagal Napas Pasien dengan distres pernapasan gagal napas (apnoe) maupun hipoksemia yang tidak teratasi dengan pemberian oksigen merupakan indikasi ventilator mekanik. Idealnya pasien telah mendapat intubasi dan pemasangan ventilator mekanik sebelum terjadi gagal napas yang sebenarnya. Distress pernapasan disebabkan ketidakadekuatan ventilasi dan atau oksigenisasi. Prosesnya dapat berupa kerusakan (seperti pada pneumonia) maupun karena kelemahan otot pernapasan dada (kegagalan memompa udara karena distrofi otot). 2) Insufisiensi Jantung Tidak semua pasien dengan ventilator mekanik memiliki kelainan pernapasan primer. Pada pasien dengan syok kardiogenik dan CHF, peningkatan kebutuhan aliran darah pada system
pernapasan (system pernapasan sebagai akibat peningkatana kerja napas dan konsumsi oksigen) dapat mengakibatkan kolaps. Pemberian ventilator untuk mengurangi beban kerja system pernapasan sehingga beban kerja jantung juga berkurang. 3) Disfungsi Neurologis Pasien dengan GCS 8 atau kurang, beresiko mengalami apnoe berulang juga mendapatkan ventilator mekanik. Selain itu ventilator mekanik berfungsi untuk menjaga jalan napas pasien. Ventilator mekanik juga memungkinkan pemberian hiperventilasi pada klien dengan peningkatan tekanan intra cranial. 4) Tindakan operasi Tindakan operasi yang membutuhkan penggunaan anestesi dan sedative sangat terbantu dengan keberadaan alat ini. Resiko terjadinya gagal napas selama operasi akibat pengaruh obat sedative sudah bisa tertangani dengan keberadaan ventilator mekanik. c.
Klasifikasi
Ventilasi mekanik diklasifikasikan berdasarkan cara alat tersebut mendukung ventilasi, dua kategori umum adalah ventilator tekanan negatif dan tekanan positif. a.
Ventilator Tekanan Negatif
Ventilator tekanan negatif mengeluarkan tekanan negatif pada dada eksternal. Dengan mengurangi tekanan intratoraks selama inspirasi memungkinkan udara mengalir ke dalam paru-paru sehingga memenuhi volumenya. Ventilator jenis ini digunakan terutama pada gagal nafas kronik yang berhubungn dengan kondisi neurovaskular seperti poliomyelitis, distrofi muscular, sklerosisi lateral amiotrifik dan miastenia gravis. Penggunaan tidak sesuai untuk pasien yang tidak stabil atau pasien yang kondisinya membutuhkan perubahan ventilasi sering. b.
Ventilator Tekanan Positif
Ventilator tekanan positif menggembungkan paru-paru dengan mengeluarkan tekanan positif pada jalan nafas dengan demikian mendorong alveoli untuk mengembang selama inspirasi. Pada ventilator jenis ini diperlukan intubasi endotrakeal atau trakeostomi. Ventilator ini secara luas digunakan pada klien dengan penyakit paru primer. Terdapat tiga jenis ventilator tekanan positif yaitu tekanan bersiklus, waktu bersiklus dan volume bersiklus. Ventilator tekanan bersiklus adalah ventilator tekanan positif yang mengakhiri inspirasi ketika tekanan preset telah tercapai. Dengan kata lain siklus ventilator hidup mengantarkan aliran udara sampai tekanan tertentu yang telah ditetapkan seluruhnya tercapai, dan kemudian siklus mati. Ventilator tekanan bersiklus dimaksudkan hanya untuk j angka waktu pendek di ruang pemulihan. Ventilator waktu bersiklus adalah ventilator mengakhiri atau mengendalikan inspirasi setelah waktu ditentukan. Volume udara yang diterima klien diatur oleh kepanjangan inspirasi dan frekuensi aliran udara .Ventilator ini digunakan pada neonatus dan bayi. Ventilator volume bersiklus yaitu ventilator
yang mengalirkan volume udara pada setiap inspirasi yang telah ditentukan. Jika volume preset telah dikirimkan pada klien siklus ventilator mati dan ekshalasi terjadi secara pasif. Ventilator volume bersiklus sejauh ini adalah ventilator tekanan positif yang paling banyak digunakan. Gambaran ventilasi mekanik yang ideal adalah : 1) Sederhana, mudah dan murah. 2) Dapat memberikan volume tidak kurang 1500cc dengan frekuensi nafas hingga 60X/menit dan dapat diatur ratio I/E. 3) Dapat digunakan dan cocok digunakan dengan berbagai alat penunjang pernafasan yang lain. 4) Dapat dirangkai dengan PEEP. 5) Dapat memonitor tekanan , volume inhalasi, volume ekshalasi, volume tidal, frekuensi nafas, dan konsentrasi oksigen inhalasi. 6) Mempunyai fasilitas untuk humidifikasi serta penambahan obat didalamnya. 7) Mempunyai fasilitas untuk SIMV, CPAP, Pressure Support. 8) Mudah membersihkan dan mensterilkannya. Berdasarkan mekanisme kerjanya ventilator mekanik tekanan positif dapat dibagi menjadi tiga jenis yaitu : Volume Cycled, Pressure Cycled, Time Cycled. 1) Volume Cycled Ventilator. Volume cycled merupakan jenis ventilator yang paling sering digunakan di ruangan unit perawatan kritis. Perinsip dasar ventilator ini adalah cyclusnya berdasarkan volume. Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai volume yang ditentukan. Keuntungan volume cycled ventilator adalah perubahan pada komplain paru pasien tetap memberikan volume tidal yang konsisten. Jenis ventilator ini banyak digunakan bagi pasien dewasa dengan gangguan paru secara umum. Akan tetapi jenis ini tidak dianjurkan bagi pasien dengan gangguan pernapasan yang diakibatkan penyempitan lapang paru (atelektasis, edema paru). Hal ini dikarenakan pada volume cycled pemberian tekanan pada paru-paru tidak terkontrol, sehingga dikhawatirkan jika tekanannya berlebih maka akan terjadi volutrauma. Sedangkan penggunaan pada bayi tidak dianjurkan, karena alveoli bayi masih sangat rentan terhadap tekanan, sehingga memiliki resiko tinggi untuk terjadinya volutrauma. 2) Pressure Cycled Ventilator Perinsip dasar ventilator type ini adalah cyclusnya menggunakan tekanan. Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai tekanan yang telah ditentukan. Pada titik tekanan ini, katup inspirasi tertutup dan ekspirasi terjadi dengan pasif. Kerugian pada type ini bila ada perubahan komplain paru, maka volume udara yang diberikan juga berubah. Sehingga pada pasien yang setatus parunya tidak stabil, penggunaan ventilator tipe ini tidak dianjurkan, sedangkan pada
pasien anak-anak atau dewasa mengalami gangguan pada luas lapang paru (atelektasis, edema paru) jenis ini sangat dianjurkan. 3) Time Cycled Ventilator Prinsip kerja dari ventilator type ini adalah cyclusnya berdasarkan waktu ekspirasi atau waktu inspirasi yang telah ditentukan. Waktu inspirasi ditentukan oleh waktu dan kecepatan inspirasi (jumlah napas permenit). Normal ratio I : E (inspirasi : ekspirasi ) 1 : 2. d. Modus Operasional Untuk menentukan modus operasional ventilator terdapat sepuluh parameter yang diperlukan untuk pengaturan pada penggunaan volume cycle ventilator, yaitu : a.
Frekuensi pernafasan permenit Frekwensi napas adalah jumlah pernapasan yang dilakukan ventilator dalam satu menit.
Penyetingan RR ini tergantung volume tidal, jenis kelainan paru pasien, target PO2 yang ingin dicapai. Parameter alarm RR diseting diatas dan dibawah nilai RR yang diset. Misalnya set RR sebesar 10x/menit, maka setingan alarm sebaliknya diatas 12x/menit dan dibawah 8x/menit. Sehingga cepat mendeteksi terjadinya hiperventilasi atau hipoventilasi. b.
Tidal volume
Volume tidal merupakan jumlah gas yang dihantarkan oleh ventilator ke pasien setiap kali bernapas. Umumnya disetting antara 5-15 cc/kgBB, tergantung dari compliance, resistance, dan jenis kelainan paru. Pasien dengan paru normal mampu mentolerir volume tid al 10-15 cc/kgBB, sedangkan untuk pasien PPOK cukup dengan 5-8 cc/kgBB. Parameter alarm tidsl volume diseting diatas dan dibawah nilai yang kita seting. Monitoring volume tidal sangat perlu jika pasien menggunakan time cycled. c.
Konsentrasi oksigen (FiO2)
FiO2 adalah jumlah kandungan oksigen dalam udara inspirasi yang diberikan oleh ventilator ke pasien. Konsentrasinya berkisar 21-100%. Settingan FiO2 pada awal pemasangan ventilator direkomendasikan sebesar 100%. Untuk memenuhi kebutuhan FiO2 yang sebenarnya, 15 menit pertama setelah pemasangan ventilator dilakukan pemeriksaan analisa gas darah. Berdasarkan pemeriksaan AGD tersebut maka dapat dilakukan penghitungan FiO2 yang tepat bagi pasien. d. Rasio inspirasi : ekspirasi Rumus Rasio inspirasi : Ekspirasi
Waktu inspirasi + waktu istirahat Waktu ekspirasi Keterangan : 1) Waktu inspirasi merupakan waktu yang diperlukan untuk memberikan volume tidal atau mempertahankan tekanan.
2) Waktu istirahat merupakan periode diantara waktu inspirasi dengan ekspirasi. 3) Waktu ekspirasi merupakan waktu yang dibutuhkan untuk mengeluarkan udara pernapasan.Rasio inspirasi : ekspirasi biasanya disetiing 1:2 yang merupakan nilai normal fisiologis inspirasi dan ekspirasi. Akan tetapi terkadang diperlukan fase inspirasi yang sama atau lebih lama dibandingkan ekspirasi untuk menaikan PaO2. e.
Limit pressure / inspiration pressure
Pressure limit berfungsi untuk mengatur jumlah tekanan dari ventilator volume cycled. Tekanan terlalu tinggi dapat menyebabkan barotrauma. f.
Flow rate/peak flow
Flow rate merupakan kecepatan ventilator dalam memberikan volume tidal pernapasan yang telah disetting permenitnya. Biasanya flow rate disetting antara 40-100 L/menit. g.
Sensitifity/trigger
Sensitifity berfungsi untuk menentukan seberapa besar usaha yang diperlukan pasien dalam memulai inspirasi dai ventilator. Pressure sensitivity memiliki nilai sensivitas antara 2 sampai -20 cmH2O, sedangkan untuk flow sensitivity adalah antara 2-20 L/menit. Semakin tinggi nilai pressure sentivity maka semakin mudah seseorang melakukan pernapasan. Kondisi ini biasanya digunakan pada pasien yang diharapkan untuk memulai bernapas spontan, dimana sensitivitas ventilator disetting -2 cmH2O. Sebaliknya semakin rendah pressure sensitivity maka semakin susah atau berat pasien untuk bernapas spontan. Settingan ini biasanya diterapkan pada pasien yang tidak diharapkan untuk bernaps spontan. h.
Alarm
Ventilator digunakan untuk mendukung hidup. Sistem alarm perlu untuk mewaspadakan perawat tentang adanya masalah. Alarm tekanan rendah menandakan adanya pemutusan dari pasien (ventilator terlepas dari pasien), sedangkan alarm tekanan tinggi menandakan adanya peningkatan tekanan, misalnya pasien batuk, cubing tertekuk, terjadi fighting, dan lain-lain. Alarm volume rendah menandakan kebocoran. Alarm jangan pernah diabaikan tidak dianggap dan harus dipasang dalam kondisi siap. i.
Kelembaban dan suhu
Ventilasi mekanis yang melewati jalan nafas buatan meniadakan mekanisme pertahanan tubuh unmtuk pelembaban dan penghangatan. Dua proses ini harus digantikan dengan suatu alat yang disebut humidifier. Semua udara yang dialirkan dari ventilator melalui air dalam humidifier dihangatkan dan dijenuhkan. Suhu udara diatur kurang lebih sama dengan suhu tubuh. Pada kasus hipotermi berat, pengaturan suhu udara dapat ditingkatkan. Suhu yang terlalu itnggi dapat menyebabkan luka bakar pada trachea dan bila suhu terlalu rendah bisa mengakibatkan kekeringan jalan nafas dan sekresi menjadi kental sehingga sulit dilakukan penghisapan. j.
Positive end respiratory pressure (PEEP)
PEEP bekerja dengan cara mempertahankan tekanan positif pada alveoli diakhir ekspirasi. PEEP mampu meningkatkan kapasitas residu fungsional paru dan sangat penting untuk meningkatkan penyerapan O2 oleh kapiler paru. e.
Efek Ventilasi mekanik
Akibat dari tekanan positif pada rongga thorax, darah yang kembali ke jantung terhambat, venous return menurun, maka cardiac output juga menurun. Bila kondisi penurunan respon simpatis (misalnya karena hipovolemia, obat dan usia lanjut), maka bisa mengakibatkan hipotensi. Darah yang lewat paru juga berkurang karena ada kompresi microvaskuler akibat tekanan positif sehingga darah yang menuju atrium kiri berkurang, akibatnya cardiac output juga berkurang. Bila tekanan terlalu tinggi bisa terjadi gangguan oksigenasi. Selain itu bila volume tidal terlalu tinggi yaitu lebih dari 1012 ml/kg BB dan tekanan lebih besar dari 40 CmH2O, tidak hanya mempengaruhi cardiac output (curah jantung) tetapi juga resiko terjadinya pneumothorax. Efek pada organ lain:Akibat cardiac output menurun; perfusi ke organ-organ lainpun menurun seperti hepar, ginjal dengan segala akibatnya. Akibat tekanan positif di rongga thorax darah yang kembali dari otak terhambat sehingga tekanan intrakranial meningkat. TERAPI OXIGEN Setelah jalan nafas bebas, maka selanjutnya tergantung dari derajat hipoksia atau hiperkabinya serta keadaan penderita. Pontiopidan memberi batasan mekanik, oksigenasi dan ventilasi untuk menentukan tindakan selanjutnya (lihat tabel) PARAMETER
ACCAPTABLE RANGE
FISIOTERAPI
INTUBASI
(TIDAK PERLU TERAPI
DADA,
TRACHEOSTOMI
KHUSUS)
OKSIGEN,
VENTILASI
MONITORING
MEKANIK.
TERAPI
KETAT MEKANIK Frekwensi nafas
Vital capacity (ml/kg)
piratori force, CmH2O
- 25
25 - 35
> 35
- 30
30 - 15
< 15
100 - 50
50 - 25
< 25
- 200
200 - 350
> 350
70
OKSIGENASI
A - aDO2 100% O2
mmHg
PaO2 mmHg
- 75
200 - 70
< 70
(Air)
( O2 Mask)
( O2 Mask )
VENTILASI
VD / VT
0,3 -
0,4
0,4 - 0,6
0,6
-
35
45
5 - 60
60
PaCO2 f.
-
Komplikasi Komplikasi yang dapat timbul dari penggunaan ventilasi mekanik, yaitu : a.
Obstruksi jalan nafas
b.
Hipertensi
c.
Tension pneumotoraks
d.
Atelektase
e.
Infeksi pulmonal
f.
Kelainan fungsi gastrointestinal ; dilatasi lambung, perdarahan
g.
Gastrointestinal.
h.
Kelainan fungsi ginjal
i.
Kelainan fungsi susunan saraf pusat
g. Penyapihan dari ventilasi mekanik Kriteria dari penyapihan ventilasi mekanik : a.
Tes penyapihan
1)
Kapasitas vital 10-15 cc / kg
2)
Volume tidal 4-5 cc / kg
3)
Ventilasi menit 6-10 l
4)
Frekuensi permenit < 20 permenit
b.
Pengaturan ventilator
1)
FiO2 < 50%
2)
Tekanan ekspirasi akhir positif (PEEP) : 0
c.
Gas darah arteri
1) PaCO2 normal 2) PaO2 60-70 mmHg
3) PH normal dengan semua keseimbangan elektrolit diperbaiki
d.
Selang Endotrakeal
1)
Posisi diatas karina pada foto Rontgen
2)
Ukuran : diameter 8.5 mm
e.
Nutrisi
1)
Kalori perhari 2000-2500 kal
2)
Waktu : 1 jam sebelum makan
f.
Jalan nafas
1)
Sekresi : antibiotik bila terjadi perubahan warna, penghisapan (suctioning)
2)
Bronkospasme : kontrol dengan Beta Adrenergik, Tiofilin atau Steroid
3)
Posisi : duduk, semi fowler
g.
Obat-obatan
1)
Agen sedative : dihentikan lebih dari 24 jam
2)
Agen paralise : dihentikan lebih dari 24 jam
h.
Emosi Persiapan psikologis terhadap penyapihan
i.
Fisik : Stabil, istirahat terpenuhi.
ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian a.
Pemeriksaan Kepala dan Leher 1) Raut Muka a) Bentuk muka : bulat, lonjong, dan lain-lain b) Ekspresi muka : tampak sesak, gelisah, kesakitan. c) Tes syaraf : menyeringai, mengerutkan dahi, untuk memeriksa nervus V, VII. 2) Bibir a) Biru ( sianosis ). b) Pucat ( anemia ) 3) Mata a) Konjungtiva : Pucat (anemia), Ptechiae (perdarahan bawah kulit/ selaput lendir) pada endokarditis bacterial.
b) Skela : Kuning ( ikterus ) pada gagal jantung kanan, penyakit hati, dan lain-lain. c) Kornea : Arkus senilis ( garis melingkar putih/abu-abu di tepi kornea ) berhubungan dengan peningkatan kolesterol/ penyakit jantung koroner. d) Eksopthalmus : Berhubungan dengan tirotoksikosis. e) Gerakan bola mata : Lateral ( N.VII ), medial ( N.III ), bawah nasal ( N.IV ), atas ( N.III ), dan lain-lain. f)
Reflek kornea : Menilai fungsi N.V.
g) Funduskopi : Pemeriksaan fundus mata dengan opthalmoskop untuk menilai kondisi pembuluh darah retina pada penderita hipertensi 4) Tekanan Vena Jugularis Untuk menilai gagal jantung tingkat moderate-severe dengan memperhatikan : a) Denyut vena jugularis interna, denyut ini tidak bisa diraba tetapi bisa dilihat, akan tampak gelombang a ( kontraksi atrium ), gelombang c ( awal kontraksi ventrikel ), gelombang v ( pengisian atrium-katub tricuspid masih menutup ). b) Penggembungan vena, normal setinggi manubrium sterni, bila lebih tinggi daripada itu maka tekanan hidrostatik atrium kanan meningkat, misalnya pada gagal jantung kanan. 5) Arteri Karotis a) Palpasi
Berdenyut keras seperti berdansa ( pada insufisiensi katub aorta ).
Paling tepat untuk memeriksa sirkulasi pada henti jantung.
Perlu dibandingkan kiri dan kanan untuk mengetahui penyempitan pembuluh darah di daerah itu.
b) Auskultasi Bising ( bruit ) pada penyempitan arteri karotis, penyempitan katub aorta. 6) Kelenjar Tiroid a) Inspeksi : Untuk menilai kesimetrisan kedua kelenjar tiroid b) Palpasi : Untuk menilai bentuk, konsistensi, dan ukurannya. c) Auskultasi : Bising pada kelenjar tiroid menunjukkan vaskularisasi yang meningkat, yang disebabkan oleh adanya hiperfungsi. 7) Trakhea : Bila pada tiap denyut jantung trachea terasa tertarik ke bawah ( tanda oliver, kemungkinan ada aneurisma aorta atau tumor mediastinum b. Pemeriksaan Toraks dan Sistem Respirasi 1) Inspeksi a) Bentuk :
Toraks phtisis ( panjang dan gepeng ).
Toraks en bateau ( toraks dada burung ).
Toraks rakhitis ( benjolan rakhitis seperti rosario pada persambungan tulang dan tulang rawan ).
Asimetris ( satu sisi cembung atau satu sisi cekung )
Gerakan pernafasan :Teratur atau tidak teratur normal pada dewasa 1220x/menit.
b) Pola pernafasan :
Takipnu : pernafasan cepat.
Bradipnu : pernafasan lambat.
Cheyne Stokes : berulang-ulang pernafasan sangat dalam, berangsur-angsur dengkal, berhenti sama sekali ( apnu ) beberapa detik, kemudian nafas dalam lagi.
Biot : pernafasan dalam dan dangkal disertai apnu yang tidak teratur.
Kusmaul : inspirasi dan ekspirasi sama panjang dan dalamny, sehingga keseluruhan pernafasan menjadi lambat dan dalam.
Hyperpnoea : pernafasan lebih dalam tetapi kecepatannya normal.
Apneustik : inspirasi megap-megap ( gasping ) diikuti ekspirasi yang sangat pendek dan tidak efisien
2) Palpasi a) Menilai kelainan pada dinding toraks
Nyeri tekan.
Bengkak.
Menonjol lepas atau dekat dengan dasar
b) Menilai adanya tanda-tanda penyakit paru
Gerakan dinding toraks : simetris / asimetris
Getaran suara ( Fremitus Vokal ) : merasakan getaran pada saat pasien mengucapkan kata secara berulang
3) Perkusi a) Normal : suara resonan. b) Suara timpani : menggendang karena adanya timbunan udara. c) Suara sub timpani : udara dalam rongga paru sedang. d) Hiper-resonan : adanya cairan. e) Redup : paru padat. f)
Pekak : rongga pleura penuh dengan cairan
4) Auskultasi a) Trakheo bronchial : Suara normal yang terdengar pada trakea. b) Bronkovesikuler : Suara normal yang terdengar di daerah bronchial yakni pada sternum atas
c) Vesikuler : Suara normal pada jaringan paru, inspirasi dan ekspirasi tidak tertutup c. Pemeriksaan Sistem Kardiovaskuler. 1) Pemeriksaan Pembuluh Darah Perifer : Yaitu dengan cara palpasi pada arteri radialis untuk menilai : a) Frekuensi : normal 60 -100x/menit, meningkat pada anak-anak. b) Irama : teratur / tidak teratur. c) Ciri denyutan :
Pulsus anarkot yaitu : denyut nadi yang lemah.
Pulsus seler yaitu : denyut nadi yang solah-olah meloncat tinggi, meningkat tinggi, dan menurun cepat sekali .
Pulsus paradoks yaitu : denyut nadi yang semakin lemah selama inspirasi sampai menghilang pada bagian inspirasi untuk timbul kembali pada ekspirasi.
Pulsus alternans yaitu : nadi yang kuat dan lemah bergantian.
d) Isi nadi :
Pulsus magnus yaitu: denyutan terasa mendorong jari saat melakukan palpasi.
Pulsus varvus yaitu: denyutan terasa lemah
2) Pemeriksaan Jantung dan Aorta a) Inspeksi Menentukan : bentuk prekordium, denyut pada apex jantung, denyut nadi pada dada, denyut vena b) Palpasi Bertujuan untuk mendeteksi kelainan yang tampak pada inspeksi. : menilai denyutan dan getaran di prekordium, dan pergerakan trakea. c) Perkusi Mengkaji area jantung dan paru pada toraks. d) Auskultasi
Katub pulmonal.
Katub aorta.
Katub mitral.
Katub tricuspid.
Diagframa
2. Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan yang sering terjadi pada pasien yang mendapat bentuan nafas mekanik/dipasang ventilator diantaranya adalah: 1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret. 2) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan, proses penyakitnya.
3) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, obstruksi selang endotracheal.
3. Intervensi NO
DIAGNOSA
1.
Ketidakefektifan jalan
nafas
TUJUAN
INTERVENSI
bersihan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1) Auskultasi bunyi napas tiap 2-4 jam dan 1) Mengevaluasi keefetifan jalan
berhubungan
selama 2 x 24 jam bersihan jalan nafas
peningkatan
Meningkatkan
dengan produksi sekret
dan
mempertahankan
RASIONAL
kalau diperlukan.
napas.
2) Lakukan pengisapan bila terdengar 2) Dengan
mengertinya
tujuan
keefektifan jalan napas. Dengan Kriteria
ronchi dengan cara: jelaskan pada
tindakan yang akan dilakukan
hasil:
pasien tentang tujuan dari tindakan
pasien bisa berpartisipasi aktif.
1) Bunyi napas terdengar bersih. 2) Ronchi tidak terdengar. 3) Tracheal tube bebas sumbatan.
pengisapan. 3) Berikan oksigen dengan O2 100 % sebelum dilakukan pengisapan, minimal
3) memberi cadangan O2 untuk menghindari hipoksia.
4 - 5 X pernapasan. 4) Perhatikan
teknik
aseptik,
gunakan 4) Mencegah infeksi nosokomial.
sarung tangan steril, kateter pengisap steril. 5) Masukan kateter kedalam selang ET 5) Aspirasi dalam
keadaan
tidak
mengisap
lama
dapat
menimbulkan hipoksia, karena
(ditekuk), lama pengisapan tidak lebih
tindakan
dari 10 detik.
mengeluarkan sekret dan O2.
6) Atur tekanan isap tidak lebih dari 100 - 6) Tindakan 120 mmHg.
berlebihan
pengisapan
negatif dapat
akan
yang merusak
mukosa jalan napas. 7) Lakukan oksigenasi lagi dengan O2 100 7) Memberikan cadangan oksigen %
sebelum
melakukan
pengisapan
dalam paru.
berikutnya. 8)
Lakukan pengisapan berulang-ulang 8) Menjamin sampai suara napas bersih.
9) Pertahankan
suhu
humidifer
keefektifan
jalan
napas. tetap 9) Membantu mengencerkan skret.
o
hangat (35 - 37,8 C. 10) Monitor statur hidrasi pasien.
10) Mencegah
sekresi
menjadi
kental. 11) Melakukan fisioterapi napas / dada 11) Memudahkan pelepasan sekret. sesuai indikasi dengan cara clapping, fibrasi dan pustural drainage. 12) Berikan obat mukolitik sesuai indikasi / 12) Mengencerkan sekret. program. 13) Kaji suara napas sebelum dan sesudah 13) Menentukan lokasi penumpukan melakukan tindakan pengisapan.
sekret, mengevaluasi kebersihan tindakan.
14) Observasi tanda-tanda vital sebelum 14) Deteksi dini adanya kelainan. dan sesudah melakukan tindakan.
2.
Gangguan pertukaran gas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1) Cek analisa gas darah setiap 10 - 30 1) Evaluasi
berhubungan
selama 2x 24 jam
menit
Pertukaran gas kembali normal.
ventilator.
sekresi
dengan
tertahan,
proses
penyakitnya
Dengan Kriteria hasil:
setelah
perubahan
setting
keefektifan
setting
ventilator yang diberikan.
2) Monitor hasil analisa gas darah (blood 2) Evaluasi kemampuan bernapas.
1) Hasil analisa gas darah normal yang terdiri dari:
gas) atau oksimeteri selama periode penyapihan.
PH (7,35 - 7,45)
PO2 (80 - 100 mmHg)
PCO2 (35 - 45 mmHg)
BE (-2 - + 2)
3) Pertahankan jalan napas bebas dari 3) Sekresi menghambat kelancaran skresi. 4) Monitor tanda dan gejala hipoksia.
udara napas. 4) Diteksi dini adanya kelainan.
2) Tidak sianosis.
3.
Ketidak
efektifan
pola
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1) Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1 - 1) Diteksi dini adanya kelainan
nafas berhubungan dengan
selama 2 x 24 jam Pola napas kembali
kelelahan,
efektif.
pengesetan
ventilator yang tidak tepat, obstruksi endotracheal
selang
2 jam.
atau gg. fungsi ventilator.
2) Evaluasi semua alarm dan tentukan 2) Bunyi alarm menunjukan adanya
Dengan Kriteria hasil: 1) Napas
sesuai
penyebabnya. dengan
ventilator. 2) Volume napas adekuat. 3) Alarm tidak berbunyi.
gg. Fungsi ventilator.
irama 3) Pertahankan alat resusitasi manual (bag 3) Memudahkan
melakukan
& mask) pada posisi tempat tidur
pertolongan bila sewaktu/waktu
sepanjang waktu.
ada gangguan fungsi ventilator.
4) Monitor selang / cubbing ventilator dari 4) Mencegah berkurangnya aliran terlepas , terlipat, bocor atau tersumbat.
udara napas.
5) Evaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff. 6) Masukan
5) Mencegah berkurangnya aliran penahan
gigi
(pada
pemasangat ETT lewat oral) 7) Amankan selang ETT dengan fiksasi yang baik. 8) Monitor suara dan pergerakan dada secara teratur.
udara napas. 6) Mencegah
tergigitnya
selang
ETT. 7) Mencegah terlepas / tercabutnya selang ETT. 8) Evaluasi keefektifan jalan napas.
2) Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Alat Bantu Hemodialisa a.
Definisi Dialisis merupakan suatu proses yang digunakan untuk mengeluarkan cairan dan produk
limbah dari dalam tubuh ketika ginjal tidak mampu melaksanakan fungsi tersebut. Pada dialisis, molekul solut berdifusi lewat membran semipermeabel dengan cara mengalir dari sisi cairan yang lebih pekat (konsentrasi solut lebih tinggi) ke cairan yang lebih encer (konsentrasi solut lebih rendah). Cairan mengalir lewat membran semipermeabel dengan cara osmosis atau ultrafiltrasi (aplikasi tekakan eksternal pada membran).
Membran semipermeabel adalah lembar tipis, berpori-pori terbuat dari selulosa atau bahan sintetik. Ukuran pori-pori membran memungkinkan difusi zat dengan berat molekul rendah seperti urea, kreatinin, dan asam urat berdifusi. Molekul air juga sangat kecil dan bergerak bebas melalui membran, tetapi kebanyakan protein plasma, bakteri, dan sel-sel darah terlalu besar untuk melewati pori-pori membran. Perbedaan konsentrasi zat pada dua kompartemen disebut gradien konsentrasi. Hemodialisa merupakan suatu proses yang digunakan pada pasien dalam keadaan sakit akut dan memerlukan terapi dialisis jangka pendek (beberapa hari hingga beberapa minggu) atau pasien dengan penyakit ginjal stadium terminal yang membutuhkan terapi jangka panjang atau terapi permanen. Sehelai membran sintetik yang semipermeabel menggantikan glomerolus serta tubulus renal dan bekerja sebagai filter bagi ginjal yang terganggu fungsinya. Sistem ginjal buatan: 1. Membuang produk metabolisme protein seperti urea, kreatinin, dan asam urat. 2. Membuang kelebihan air dengan mempengaruhi tekanan banding antara darah dan bagian cairan, biasanya terdiri atas tekanan positif dalam arus darah dan tekanan negatif (penghisap) dalam kompartemen dialisat (proses ultrafiltrasi). 3. Mempertahankan dan mengembalikan system buffer tubuh. 4. Mempertahankan atau mengembalikan kadar elektrolit tubuh.
Tujuan hemodialisa adalah untuk mengambil zat-zat nitrogen yang toksik dari dalam darah dan mengeluarkan air yang berlebih. Pada hemodilisa, aliran darah yang penuh dengan toksin dan limbah nitrogen dialihkan dari tubuh pasien ke dialiter tempat darah tersebut dibersihkan dan kemudian dikembalikan lagi ke tubuh pasien.
b. Indikas 1) Penyakit dalam (Medikal)
ARF- pre renal/renal/post renal, apabila pengobatan konvensional gagal mempertahankan RFT normal.
CRF, ketika pengobatan konvensional tidak cukup.
Snake bite.
Keracunan.
Malaria falciparum fulminant.
Leptospirosis.
2) Ginekologi
c.
APH.
PPH.
Septic abortion
Peralatan 1) Dialiser atau Ginjal Buatan Komponen ini terdiri dari membran dialiser yang memisahkan kompartemen darah dan dialisat. Dialiser bervariasi dalam ukuran, struktur fisik dan tipe membran yang digunakan untuk membentuk kompartemen darah. Semua factor ini menentukan potensi efisiensi dialiser, yang mengacu pada kemampuannya untuk membuang air (ultrafiltrasi) dan produk-produk sisa (klirens). 2) Dialisat atau Cairan dialysis Dialisat atau “bath” adalah cairan yang terdiri atas air dan elektrolit utama dari serum normal. Dialisat ini dibuat dalam system bersih dengan air keran dan bahan kimia disaring. Bukan merupakan system yang steril, karena bakteri terlalu besar untuk melewati membran dan potensial terjadinya infeksi pada pasien minimal. Karena bakteri dari produk sampingan dapat menyebabkan reaksi pirogenik, khususnya pada membran permeable yang besar, air untuk dialisat harus aman secara bakteriologis. Konsentrat dialisat biasanya
disediakan oleh pabrik komersial. Bath standar umumnya digunakan pada unit kronis, namun dapat dibuat variasinya untuk memenuhi kebutuhan pasien tertentu. 3) Sistem Pemberian Dialisat Unit pemberian tunggal memberikan dialisat untuk satu pasien: system pemberian multiple dapat memasok sedikitnya untuk 20 unit pasien. Pada kedua system, suatu alat pembagian proporsi otomatis dan alat pengukur serta pemantau menjamin dengan tepat kontrol rasio konsentrat-air. 4) Asesori Peralatan Piranti keras yang digunakan pada kebanyakan system dialysis meliputi pompa darah, pompa infus untuk pemberian heparin, alat monitor untuk pendeteksi suhu tubuh bila terjadi ketidakamanan, konsentrasi dialisat, perubahan tekanan, udaara, dan kebocoran darah. 5) Komponen manusia. 6) Pengkajian dan penatalaksanaan. d. Prosedur Hemodialisa Setelah pengkajian pradialisis, mengembangkan tujuan dan memeriksa keamanan peralatan, perawat sudah siap untuk memulai hemodialisis. Akses ke system sirkulasi dicapai melalui salah satu dari beberapa pilihan: fistula atau tandur arteriovenosa (AV) atau kateter hemodialisis dua lumen. Dua jarum berlubang besar (diameter 15 atau 16) dibutuhkan untuk mengkanulasi fistula atau tandur AV. Kateter dua lumen yang dipasang baik pada vena subklavikula, jugularis interna, atau femoralis, harus dibuka dalam kondisi aseptic sesuai dengan kebijakan institusi.
Jika akses vaskuler telah ditetapkan, darah mulai mengalir, dibantu oleh pompa darah. Bagian dari sirkuit disposibel sebelum dialiser diperuntukkan sebagai aliran “arterial”, keduanya untuk membedakan darah yang masuk ke dalamnya sebagai darah yang belum mencapai dialiser dan dalam acuan untuk meletakkan jarum: jarum “arterial” diletakkan paling dekat dengan anastomosis AV pada vistula atau tandur untuk memaksimalkan aliran darah. Kantong cairan normal salin yang di klep selalu disambungkan ke sirkuit tepat sebelum pompa darah. Pada kejadian hipotensi, darah yang mengalir dari pasien dapat diklem sementara cairan normal salin yang diklem dibuka dan memungkinkan dengan cepat menginfus
untuk
memperbaiki tekanan darah. Tranfusi darah dan plasma ekspander juga dapat disambungkan ke
sirkuit pada keadaan ini dan dibiarkan untuk menetes, dibantu dengan pompa darah. Infus heparin dapat diletakkan baik sebelum atau sesudah pompa darah, tergantung peralatan yang digunakan. Dialiser adalah komponen penting selanjutnya dari sirkuit. Darah mengalir ke dalam kompartemen darah dari dialiser, tempat terjadinya pertukaran cairan dan zat sisa. Darah yang meninggalkan dialiser melewati detector udara dan foam yang mengklem dan menghentikan pompa darah bila terdeteksi adanya udara. Pada kondisi seperti ini, setiap obat-obat yang akan diberikan pada dialysis diberikan melalui port obat-obatan. Penting untuk diingat, bagaimanapun bahwa kebanyakan obat-obatan ditunda pemberiannya sampai dialysis selesai kecuali memang diperintahkan. Darah yang telah melewati dialysis kembali ke pasien melalui “venosa” atau selang postdialiser. Setelah waktu tindakan yang diresepkan, dialysis diakhiri dengan mengklem darah dari pasien, membuka selang aliran normal salin, dan membilas sirkuit untuk mengembalikan darah pasien. Selang dan dialiser dibuang kedalam perangkat akut, meskipun program dialisis kronik sering membeli peralatan untuk membersihkan dan menggunakan ulang dialiser.
Tindakan kewaspadaan umum harus diikuti dengan teliti sepanjang tindakan dialysis karena pemajanan terhadap darah. Masker pelindung wajah dan sarung tangan wajib untuk digunakan oleh perawat yang melakukan hemodialisis. e.
Pedoman Pelaksanaan Hemodialisa 1) Perawatan sebelum hemodialisa:
Sambungkan selang air dengan mesin hemodialisa.
Kran air dibuka.
Pastikan selang pembuang air dan mesin hemodialisis sudah masuk kelubang atau saluran pembuangan.
Sambungkan kabel mesin hemodialisis ke stop kontak.
Hidupkan mesin.
Pastikan mesin pada posisi rinse selama 20 menit.
Matikan mesin hemodialisis.
Masukkan selang dialisat ke dalam jaringan dialisat pekat.
Sambungkan slang dialisat dengan konektor yang ada pada mesin hemodialisis.
Hidupkan mesin dengan posisi normal (siap)
2) Menyiapkan sirkulasi darah
Bukalah alat-alat dialysis dari set nya.
Tempatkan dializer pada tempatnya dan posisi “inset” (tanda merah) diatas dan posisi “outset” (tanda biru) di bawah.
Hubungkan ujung merah dari ABL dengan ujung “inset”dari dializer.
Hubungkan ujung biru dari UBL dengan ujung “out set” dari dializer dan tempatkan buble tap di holder dengan posisi tengah.
Set infus ke botol NaCl 0,9% – 500 cc.
Hubungkan set infus ke slang arteri.
Bukalah klem NaCl 0,9%, isi slang arteri sampai ke ujung slang lalu diklem.
Memutarkan letak dializer dengan posisi “inset” di bawah dan “out set” di atas, tujuannya agar dializer bebas dari udara.
Tutup klem dari slang untuk tekanan arteri, vena, heparin.
Buka klem dari infus set ABL, VBL.
Jalankan pompa darah dengan kecepatan mula-mula 100 ml/menit, kemudian naikkan secara bertahap sampai dengan 200 ml/menit.
Isi bable-trap dengan NaCl 0,9% sampai ¾ cairan.
Berikan tekanan secara intermiten pada VBL untuk mengalirkan udara dari dalam dializer, dilakukan sampai dengan dializer bebas udara (tekanan lebih dari 200 mmHg).
Lakukan pembilasan dan pencucian dengan NaCl 0,9% sebanyak 500 cc yang terdapat pada botol (kalf) sisanya ditampung pada gelas ukur.
Ganti kalf NaCl 0,9% yang kosong dengan kalf NaCl 0,9% baru Sambungkan ujung biru VBL dengan ujung merah ABL dengan menggunakan konektor.
Hidupkan pompa darah selama 10 menit. Untuk dializer baru 15-20 menit untuk dializer reuse dengan aliran 200-250 ml/menit.
Kembalikan posisi dializer ke posisi semula di mana “inlet” di atas dan “outlet” di bawah.
Hubungkan sirkulasi darah dengan sirkulasi dialisat selama 5-10 menit, siap untuk dihubungkan dengan pasien )soaking.
3) Persiapan pasien
Menimbang berat badan.
Mengatur posisi pasien.
Observasi keadaan umum.
Observasi tanda-tanda vital
Melakukan kamulasi/fungsi untuk menghubungkan sirkulasi, biasanya mempergunakan salah satu jalan darah/blood akses seperti di bawah ini: Dengan interval A-V shunt / fistula simino,Dengan external A-V shunt / schungula,Tanpa 1 – 2 (vena pulmonalis)
f.
Komplikasi 1) Ketidakseimbangan cairan : Hipervolemia, Ultrafiltrasi, Rangkaian Ultrafiltrasi (Diafiltrasi), Hipovolemia, Hipotensi, Hipertensi, Sindrom disequilibrium dialysis. 2) Ketidakseimbangan Elektrolit : Natrium serum, Kalium, Bikarbonat, Kalsium,Fosfor, Magnesium. 3) Infeksi. 4) Perdarahan dan Heparinisasi 5) Troubleshooting : Masalah-masalah peralatan, Aliran dialisat, Konsentrat Dialisat, Suhu, Aliran Darah, Kebocoran Darah, Emboli Udara. 6) Akses ke sirkulasi : Fistula Arteriovenosa, Ototandur, Tandur Sintetik, Kateter Vena Sentral Berlumen Ganda Asuhan Keperawatan
a.
Pengkajian
Pengkajian Pre HD
Riwayat penyakit, tahap penyakit
Usia
Keseimbangan cairan, elektrolit
Nilai laboratorium: Hb, ureum, creatinin, PH
Keluhan subyektif: sesak nafas, pusing, palpitasi
Respon terhadap dialysis sebelumnya.
Status emosional
Pemeriksaan fisik: BB, suara nafas, edema, TTV, JVP
Sirkuit pembuluh darah.
Pengkajian Post HD
Tekanan darah: hipotensi
Keluhan: pusing, palpitasi
Komplikasi HD: kejang, mual, muntah, dsb
INTERVENSI No
DIAGNOSA
1.
CEDERA,
RESIKO
TINGGI
TERHADAP
KEHILANGAN
AKSES
VASKULER
TUJUAN
INTERVENSI
RASIONAL
Setlah dilakukan tindakan keperawatan
Mandiri:
1) Getaran disebabkan oleh turbulen
selama 1 x 24 jam tidak adanya resiko 1) Awasi potensi aliran AV internal
darah arterial tekanan aliran yang
kehilangan akses vaskuler dengan
pada interval sering : Palpasi
masuk ke sistem tekanan vena yang
getaran distal.
lebih rendah dan harus dipalpasi di
1) Mempertahankan
berhubungan
dengan
Pembekuan;
perdarahan
vaskuler
jalan
masuk paten
atas sisi keluarnya vena. 2) Auskultasi untuk desiran.
2) Desiran adalah bunyi yang yang
karena lepasnya sambungan
disebabkan oleh turbulen aliran
secara
darah yang masuk ke sistem vena
tidak
sengaja
dan harus terdengar dengan stetoskop, meskipun mungkin 3) Perhatikan warna darah dan / atau pemisahan
sel
dan
sebelumnya.
sangat redup.
Serum 3) Perubahan warna dari merah sedang sampai merah gelap keunguan menunjukan aliran darah lembam / pembekuan dini. Pemisahan dalam selang indikatif pembekuan. Darah merah gelap kemudian cairan kuning jernih menunjukan pembentukan bekuan
4) Palpasi
kulit
kehangatan.
pirau
untuk
lengkap. 4) Penurunan aliran darah akan
mengakibatkan “ kedinginan” pada pirau. 5)
Beritahu
dokter
dan
/
atau 5) Intervensi cepat dapat
lakukan prosedur penghilangan
mengamankan jalan masuk; namun
pembekuan bila terdapat bukti
penghilangan pembekuan harus
kehilangan potensi pirau.
dilakukan oleh petugas berpengalaman.
6) Evaluasi keluhan nyeri, kebas / 6) Mengindikasikan ketidak kesemutan;
perhatikan
adekuatan suplai darah.
pembengkakan ekstremitas distal
Menurunkan risiko pembekuan /
pada jalan masuk.
pemutusan.
7) Hindari trauma pada pirau ; 7) Dari beberapa bukti yang didapati contoh menangani selang dengan
pada pemeriksaan, dapat dengan
perlahan,
segera tindakan/intervensi
kanula.
pertahankan Batasi
posisi aktivitas
penanggulangan selanjutnya.
ekstremitas. Hindari mengukur TD atau mengambil darah dari ekstremitas
yang
ada
pirau.
Instruksikan pasien tidak tidur atau
membawa
beban,
buku,
dompet pada ektremitas yang sakit. 8) Pasang dua klem kanula pada 8) Mencegah kehilangan darah masif
balutan pirau, sediakan torniket.
bila kanula terpisah atau pirau
Bila
berubah posisi sambil menunggu
kanula
terpisah,
klem
pertama pada arteri kemudian
bantuan medik.
kanula vena. Bila selang lepas dari vena, klem kanula yang masih
ditempatnya
tekanan
langsung
perdarahan.
lakukan pada
Pasang
sisi
torniket
diatasnya atau kembangkan balon pada tekanan diatas TD sistolik pasien. 9) Kaji kulit sekitar akses vaskuler, 9) Tanda infeksi lokal, dapat menjadi perhatikan
kemerahan,
pembengkakan,
hangat
sepsis bila tak diatasi.
lokal,
eksudat, nyeri tekan. 10) Hindari kontaminasi pada sisi 10) Tanda infeksi / sepsis yang akses. Gunakan teknik aseptik
memerlukan intervensi medik
dan
cepat.
masker
perawatan balutan,
bila
memberikan
pirau,
mengganti
dan
bila
melakukan
proses dialisa. 11) Awasi suhu. Perhatikan adanya 11) Menentukan adanya patogen. demam,
mengigil,
hipotensi.
Kolaborasi:
Kolaborasi:
12) Contoh kultur sisi/ darah sampel 12) Infus pada sisi arterial filter untuk sesuai indikasi.
mencegah pembekuan pada filter tanpa efek samping sistemik.
13) Berikan
obat
sesuai
indikasi, 13) Pengobatan cepat infeksi dapat
contoh : Heparin (dosis rendah);
mengamankan jalan masuk,
Antibiotik (sistemik dan / atau
mencegah sepsis
topikal)
2.
KEKURANGAN VOLUME Setelah dilakukan tindakan keperawatan CAIRAN dengan
berhubungan Ultrafiltrasi,
Pembatasan kehilangan
selama 2 x 24 jam volume cairan dalam 1) Ukur sama sumber pemasukan 1) Membantu
mengevaluasi
tubuh stabil dengan kriteria hasil
khususnya
cairan; 1) Mempertahankan darah
Mandiri:
keseimbangan
status
dan pengeluaran. Lakukan ini tiap
cairan,
bila
hari.
dibandingkan dengan berat badan.
aktual
cairan dibuktikan oleh berat badan
Catatan : Haluaran urine adalah
(heparinisasi sistemik atau
dan tanda vital stabil, turgor kulit
evaluasi tidak akurat dari fungsi
pemutusan
baik,
ginjal
aliran)
membran
mukosa
lembab,
tidak ada perdarahan
pada
Beberapa haluaran
pasien
orang urine
dialisa.
menunjukan
dengan
sedikit
klirens toksin ginjal, yang lain menunjukan oliguria atau anuria.
2) Timbang
tiap
hari
sebelum/ 2) Penurunan
sesudah dialisa dilakukan.
berat
badan
waktu
pengukuran dengan tepat adalah
pengukuran
ultrafiltrasi
dan
pembuangan cairan. 3) Awasi TD, nadi, dan tekanan 3) Hipotensi, takikardia, penurunan hemodinamik bila tersedia selama
tekanan hemodinamik menunjukan
dialisa.
kekurangan cairan.
4) Pastikan kontinuitas kateter pirau 4) Terputusnya pirau / akses terbuka / akses.
akan memungkinkan eksanguinasi.
5) Lakukan balutan eksternal pirau. 5) Meminimalkan
stres kanula
pada
Jangan izinkan suntikan pada
pemasukan
untuk
pirau.
menurunkan perubahan posisi yang kurang hati-hati dan perdarahan pada sisi tersebut.
6) Tempatkan pasien pada posisi 6) Memaksimalkan aliran balik vena telentang / trandelenburg sesuai
bila terjadi hipotensi.
kebutuhan. 7) Kaji adanya perdarahan terus 7) Heparinisasi
sistemik
selama
meningkatkan
waktu
menerus atau perdarahan besar
dialisa
pada
pembekuan
sisi
mukosa,
akses, insisi
Hematemesis drainase
/
membran /
guaiak
menempatkan
luka.
pasien
feses,
khususnya selama 4 jam pertama
gaster.
pada
dan
resiko
setelah prosedur.
perdaahan,
Kolaborasi: 8) Awasi
pemerikasaan
laboratorium sesuai indikasi : Hb/Ht ;
9) Elektrolit serum dan pH
8) Menurun
karena
aktual. 9) Ketidakseimbangan
cairan
PT/PTT, dan jumlah trombosit.
,
hemodilusi, atau kehilangan darah
memerlukan
10) Waktu pembekuan, contoh ACT.
anemia
dapat
perubahan
dialisa
pengganti
atau
dalam
tambahan
untuk
mencapai
keseimbangan. 10) Penggunaan
heparin
untuk
mencegah pembekuan pada aliran darah dan hemofilter mengubah 11) Berikan cairan IV (contoh garam faal) / volume ekspander (contoh albumin) selama dialisa sesuai indikasi.
koagulasi dan potensial perdarahan aktif. 11) Cairan garam faal / dekstrosa, elektrolit, dan NaHCO3 mungkin diinfuskan
dalam
sisi
vena
hemofolter CAV bila kecepatan ultra filtrasi tinggi digunakan untuk membuang cairan ekstraseluler dan cairan toksik. Volume ekspander mugkin
dibutuhkan
selama
/
setelah hemodialisa bila terjadi hipotensi tiba-tiba/ nyata. 12) Darah
/
kemasan
SDM
diperlukan.
bila 12) Destruksi SDM (hemolisis) oleh dialisa
mekanika,
kehilangan
perdarahan, menurunkan produksi SDM dapat mengakibatkan anemia berat/progresif. 13) Penurunan kecepatan ultrafiltrasi 13) Menurunkan jumlah air selama selama dialisa sesuai indikasi.
dibuang dan dapat memperbaiki hipotensi/hipovolemia.
14) Berikan
protamin
diindikasikan.
sulfat
bila 14) Mungkin
dilakukan
untuk
mengembalikan waktu pembekuan ke
normal
atau
bila
terjadi
pelepasan heparin (sampai 16 jam setelah hemodialisasi).
Sumber :
Jurnal Ventilator : KORELASI ANTARA JUMLAH BAKTERI TRAKEA DAN USIA PASIEN DENGAN VENTILATOR MEKANIK https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&ved=0C CwQFjAA&url=http%3A%2F%2Feprints.undip.ac.id%2F37468%2F1%2FDewinta_W%2C G2A008054%2CLAP.KTI.pdf&ei=MHChUZSSA4uHrge1uIGQDQ&usg=AFQjCNHDCIJ3 OXo3uHHMz25JrR93UlYn4A&sig2=SfcMTWLAkYWXFlb6-qgPg&bvm=bv.47008514,d.bmk diakses hari minggu 26 mei 2013 09:18 WIB. Jurnal Hemodialisa : HUBUNGAN LAMA PERIODE HEMODIALISIS DENGAN STATUS ALBUMIN PENDERITA GAGAL GINJAL KRONIK DI UNIT HEMODIALISIS RSUD. Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO. diakses hari minggu 26 mei 2013 09:18 WIB. http://hidayat2.wordpress.com/2010/10/23/hemodialisa/ diakses hari minggu 26 mei 2013 09:18 WIB. http://nurainiperawatpjnhk.blogspot.com/2012/09/ventilasi-mekanik.html diakses hari minggu 26 mei 2013 09:18 WIB.
http://senyumbening.blogspot.com/2011/04/asuhan-keperawatan-pasien-dengan.html diakses hari minggu 26 mei 2013 09:18 WIB.
3. Paparkan tentang metode komunikasi di pelayanan keperawatan kritis dengan profesi keperawatan maupun dengan profesi lain dan pasien serta berikan contohnya disertai jurnal. JAWAB : Metode komunikasi antara perawat dan perawat serta tenanga profesi lain (dokter) Merupakan metode komunikasi berbasis informasi kritis pasien yang membutuhkan perhatian dan tindakan yang bersifat segera. Cara ini membutuhan kemauan sungguh-sungguh dalam memperhatikan proses pemberikan informasi yang sebenar-benarnya. komunikasi
efektif,
komunikasi
yang
baik
antara
perawat
dan
dokter
dengan
menggunakan Situation,Background , Assesment dan Recommendation (SBAR ). Dokter dan perawat memiliki cara komunikasi yang berbeda. Sebagai contoh, perawat cenderung menggunakan pendekatan naratif, sementara dokter lebih menggunakan pendekatan yang lebih fokus untuk menentukan masalah dan memperbaikinya. Meskipun metode yang satu tidak lebih efektif dari yang lain, perbedaan komunikasi tersebut dapat menimbulkan kebingungan. Faktorfaktor lain yang berkontribusi terhadap timbulnya miskomunikasi antara dokter dan perawat adalah sebagai berikut:
Perbedaan jenis kelamin
Perbedaan budaya
Banyaknya tugas
Keterbatasan daya ingat jangka pendek Kelelahan
Stres
Bekerja di lingkungan intensif
Intimidasi karena sistim hirarki organisasi unit kerja.
Apa pun alasan buruknya komunikasi, diperlukan pendekatan sistematik untuk memperbaiki komunikasi diantara tenaga kesehatan. Teknik SBAR menentukan harapan apa yang akan dikomunikasikan di antara tenaga kesehatan. Teknik Situasion-Background-Assessment- R ecommendation (SBAR) dalam dunia kesehatan dikembangkan oleh pakar patient safety dari Kaiser Permanente, Oakland, California untuk membantu komunikasi antara dokter dan perawat. Menurut pakarnya, teknik ini dapat menyimpulkan situasi dalam 5-10 detik. Penggunaan Teknik S B A R untuk berbagai keadaan
MeskipunTeknik SBAR didisain untuk komunikasi dalam situasi berisiko tinggi antara perawat dan dokter, teknik ini juga dapat digunakan untuk berbagai bentuk operan tugas. Sebagai contoh, teknik ini dapat digunakan antar dokter, antar perawat, perawat dengan pembawa pesan/ konsul agar dapat berinteraksi dan mengajukan pertanyaan. Di Kaiser, tempat asalnya, Teknik SBAR tidak hanya digunakan untuk operan/ serah terima tugas antar klinisi namun juga untuk berbagai laporan oleh pimpinan unit kerja, untuk mengirim pesan via email atau voice mail serta oleh bagian IT untuk mengatasi masalah. Makin sering digunakan, teknik ini akan menjadi budaya yang akan sangat menolong dalam situasi emergensi yang membutuhkan respon cepat. Perlu disampaikan pada para dokter tentang manfaat penerapan teknik ini seperti waktu telepon yang lebih singkat di tengah malam karena singkatnya laporan dan berkurangnya tuntutan malpraktek karena kejadian tidak diharapkan yang disebabkan oleh buruknya komunikasi.
Langkah komunikasi saat melakukan Tindakan Laporan Pasien (konsultasi pasien) - SBAR 1. Berikan informasi terkini menganai kondisi terakhir pasien yang sangat perlu dilaporkan dan menjadi masalah penting 2. Berikan informasi tentang kondisi dan perjalanan penyakit pasien sebelumnya 3. Jelaskan mengenai penilaian tentang mengapa maslah atau problem tersebut bisa terjadi 4. Mintalah konfirmasi tindakan untuk mengatasi maslah tersebut dan lakukan konfirmasi kedatangan dokter konsultan atau supervisor
FORMAT SBAR S
Situasi Saya menelpon tentang (nama pasien, umur, dan lokasi) Masalah yang ingin disampaikan adalah __________________________________ . Tanda-tanda vital: TD: __/__, Nadi: ___, Pernapasan: ___, dan Suhu: ___ Saya khawatir tentang:
B
Background/ Latar Belakang
Status mental pasien: Kulit/ Ekstremitas: Pasien memakai/ tidak memakai oksigen
A
/ Penilaian Assessment Masalah yang saya pikirkan adalah: (katakan apa masalah yang anda pikirkan) Masalahnya tampaknya adalah: jantung, infeksi, neurologis, respirasi, _____ Saya tidak yakin apa masalahnya tapi pasien memburuk. Pasien tampaknya tidak stabil dan cenderung memburuk. Kita perlu melakukan sesuatu, Dok.
R
Rekomendasi Apakah (katakan apa yang ingin disarankan). Apakah diperlukan pemeriksaan tambahan: Jika ada perubahan tatalaksana, tanyakan:
CONTOH LAPORAN SBAR KE DOKTER TENTANG SITUASI KRITIS S
Situasi Saya menelpon tentang (nama pasien, umur, dan lokasi) pasien Tn. Anto, 35 tahun, di Gedung A Lantai 1, Dok. Masalah yang ingin disampaikan adalah __________________________________ Saya khawatir pasien akan mengalami henti jantung/ napas. Tanda-tanda vital: TD: __/__, Nadi: ___, Pernapasan: ___, dan Suhu: ___
Saya khawatir tentang: Tekanan darah karena lebih dari 200 atau kurang dari 100, atau 30 mmHg di bawah biasanya. Nadi karena lebih dari 140 atau kurang dari 50 Pernapasan karena kurang dari 5 atau lebih dari 40 Suhu karena kurang dari 35 °C atau lebih dari 40°C B
Background/ Latar Belakang
Status mental pasien: Sadar dan orientasi orang, tempat dan waktu baik Kebingungan dan kooperatif/ tidak kooperatif Gelisah atau mengacau Lesu tapi dapat berbicara dan dapat menelan Koma. Mata tertutup. Tidak respon terhadap stimulasi. Kulit:
Hangat dan kering Pucat Berbintik-bintik Ekstremitas dingin/ hangat Pasien memakai/ tidak memakai oksigen Pasien memakai oksigen ___l/mnt atau % selama ___ menit/ jam. Oksimeter menunjukkan ___% Oksimeter tidak menunjukkan denyut nadi yang baik dan sulit dibaca. A
/ Penilaian Assessment Masalah yang saya pikirkan adalah: (katakan apa masalah yang anda pikirkan) Masalahnya tampaknya adalah: jantung, infeksi, neurologis, respirasi, _____ Saya tidak yakin apa masalahnya tapi pasien memburuk. Pasien tampaknya tidak stabil dan cenderung memburuk. Kita perlu melakukan sesuatu, Dok.
R
Rekomendasi Apakah (katakan apa yang ingin disarankan). pasien dapat di transfer ke ICU/ HCU, Dok? Dokter dapat melihat pasien sekarang? Dokter dapat berbicara pada keluarga mengenai kondisi pasien sekarang? Dokter dapat menghubungi dokter jaga/ konsulen ____untuk melihat pasien saat ini? Apakah diperlukan pemeriksaan tambahan: Apakah Dokter membutuhkan pemeriksaan seperti Rontsen Toraks, analisa gas darah, EKG, DPL, atau BMP? Lainnya? Jika ada perubahan tatalaksana, tanyakan: Seberapa sering perlu dilaporkan tanda-tanda vital ke Dokter? Menurut perkiraan Dokter berapa lama masalah ini akan berakhir? Jika pasien tidak membaik apakah Dokter ingin diberitahu/ ditelepon lagi?
SKENARIO HAND-OFF MENGGUNAKAN SBAR Contoh Skenario 1
Deskripsi KOMUNIKASI DENGAN DOKTER
MenggunakanTeknik SBAR PERAWAT Situasi: “Tn. Agung di kamar 201 makin sulit
Tn. Agung pasien Bedah, dengan riwayat pneumotoraks spontan. Ia dirawat 2 hari yang lalu karena Pneumonia, menggunakan O2 2 L/mnt dengan saturasi 95%. Tiba-tiba pasien mengalami sesak napas yang memburuk dengan penurunan saturasi O2 menjadi 85% dengan sungkup non rebreathing . Pemeriksaan fisik menunjukkan berkurangnya suara napas di paru kanan dengan pendorongan trakea.
2
KOMUNIKASI DENGAN DOKTER
PERAWAT
Pasien di ruang operasi dipersiapkan oleh dr. Anestesi untuk blok anestesi di sisi kiri, namun perawat mengetahui bahwa pasien dijadwalkan untuk operasi bahu sebelah kanan.
3
KOMUNIKASI DENGAN DOKTER
bernapas.” B ackground : “ Beliau dirawat sejak 2 hari yang lalu, riwayat pneumotoraks spontan, saturasi O2 drop dari 95%, 2 L/mnt, menjadi 85% dengan sungkup non rebreathing . Auskultasi suara napas berkurang di kanan, pergeseran trakea.” “Saya khawatir beliau A ssessment : mengalami tension pneumotoraks.” R ekomendasi: “Bisakah Dokter datang sekarang, tampaknya pasien membutuhkan intubasi.”
Situasi: “Dr. Dito, saya ingin klarifikasi sedikit mengenai lokasi operasi yang sebenarnya.” ackground : “ menurut jadwal , lokasi B operasi di kanan tapi yang kita persiapkan adalah yang kiri.” A ssessment : “Saya khawatir mungkin kita menyiapkan sisi yang salah.” R ekomendasi: “Kita cek sebentar untuk meyakinkannya. Mari kita cek kembali jadwal dan informed consent . Jika ada pertanyaan, kita tanyakan pada dokter bedah ortopedi untuk menjelaskannya sebelum kita melangkah lebih jauh.”
PERAWAT
Menjelang berakhirnya operasi, perawat sirkulasi mengidentifikasi bahwa hitungan jumlah kasa kurang, meskipun sudah melihat ke seluruh ruangan dan menghitung tiga kali. Dr. Anestesi bersiap-siap membangunkan pasien.
Situasi: “Dr. Rudy, hitungan jumlah kasa salah.” ackground : “Saya tau dokter sedang B bersiap membangunkan pasien tapi kami sudah mencari ke mana-mana dan menghitung tiga kali, masih tidak ditemukan.” A ssessment : “Saya khawatir mungkin ada yang salah dengan pasien, kita harus meyakinkannya.” R ekomendasi: “Saya sarankan untuk tetap menidurkan pasien sampai kita dapat melakukan Rontsen dan mencari kasa tersebut.”
Perawat dan pasien di ruang NICU Non verbal pain scale revised (NVPSR) memiliki korelasi yang kuat dengan WBPS dalam menilai nyeri pada anak. Sensitifitas yang cukup tinggi sebagai alat skrening nyeri namun memiliki spesifitas yang sedang sebagai alat diagnostik dan komunikasi pada anak. penanganan pasien dalam semua kondisi adalah penanganan nyeri.1 Ruang perawatan intensif pada umumnya dan ruang perawatan intensif anak pada khususnya merupakan ruang perawatan yang menimbulkan kecemasan yang tinggi pada anak. Prosedur medik yang
