BAB I PENDAHULUAN Secara etimologis, katarak berasal dari bahasa Yunani Katarrkhies dan bahasa latin Cataracta, keduanya memiliki arti air terjun. Katarak adalah setiap kekeruhan pada lensa, baik sedikit, lokal, maupun seluruhnya.
1
Kekeruhan pada lensa dapat
disebabkan oleh proses penuaan, toksin , penyakit sistemik, merokok, dan herediter. Patogenesis katarak belum sepenuhnya dimengerti. Walaupun demikian, pada lensa katarak secara karakteristik terdapat agregat- agregat protein yang menghamburkan berkas cahaya dan mengurangi transparasinya. Selain penurunan tajam penglihatan secara perlahan, katarak memiliki gejala – gejala – gejala lain berupa penglihatan monokuler ganda, dan seperti melihat asap.
2
Bedasarkan faktor usia, katarak terbagi menjadi katarak infantil, juvenil, dan senil. Katarak kongenital ialah katarak yang mulai terjadi sebelum atau segera setelah lahir dan bayi berusia kurang dari satu tahun. Katarak juvenil ialah katarak yang mulai terbentuk antara usia 3 bulan hingga umur 9 tahun. Katarak Senil ialah katarak yang terjadi di usia diatas 50 tahun.
1
Katarak senil terjadi akibat proses penuaan. Bedasarkan stadiumnya katarak senil terbagi menjadi katarak insipien dimana kekeruhan lensa masih ringan, katarak imatur dimana kekeruhan lensa telah mencapai sebagian , katarak matur dimana lensa keruh seluruhnya, dan katarak hipermatur dimana masa lensa keluar dari kapsul lensa.
1,2
Katarak senil merupakan penyebab umum gangguan penglihatan . Berbagai studi cross – sectional – sectional melaporkan prevalensi katarak pada individu berusia 65 – 74 – 74 tahun adalah sebanyak 50 %; Prevalensi ini meningkat hingga 70 % pada individu 2
diatas 75 tahun. Oleh karena itu penulis mengangkat masalah ini sebagai bentuk tanggung jawab sebagai praktisi medis agar dapat memberikan penanganan khusus untuk katarak senil yang meliputi anamnesis yang komprehensif, pemeriksaan fisik
1
dan opthalmologis yang menyeluruh, pemeriksaan penunjang, dan penanganan yang tepat.
2
BAB II ISI II.1 Anatomi Lensa
Lensa berbentuk bikonveks dan transparan. Lensa menyumbang kekuatan refraksi sebanyak 15-20 dioptri dalam penglihatan. Kutub anterior dan posterior lensa dihubungkan oleh garis khayal yang disebut axis, sedangkan equator merupakan garis khayal yang mengelilingi lensa. Lensa merupakan struktur yang tidak memiliki pembuluh darah dan tidak memiliki pembuluh limfe. Di dalam mata, lensa trfiksir pada serat zonula yang berasal dari badan silier. Serat zonula tersebut menempel dan menyatu dengan lensa pada bagian anterior dan posterior dari kapsul lensa. Kapsul ini merupakan membran dasar yang melindungi nukleus, korteks dan epitel lensa.
3
1. Kapsul Kapsul lensa merupakan membran dasar yang elastis dan transparan tersusun dari kolagen tipe IV yang berasal dari sel-sel epitel lensa. Kapsul ini mengandung isi lensa serta mempertahankan bentuk lensa pada saat akomodasi. Bagian paling tebal kapsul berada di bagian anterior dan posterior zona pre- equator dan bagian paling tipis berada di bagian tengah kutub posterior.
3
2. Serat Zonula Lensa terfiksir
oleh serat zonula yang berasal dari
lamina basal
pars
plana dan pars plikata badan silier. Serat-serat zonula ini menyatu dengan lensa pada bagian anterior dan psterior kapsul lensa.
3
3
3. Epitel Lensa Tepat di belakang kapsul anterior lensa terdapat satu lapis sel-sel epitel. Selsel epitel ini dapat melakukan aktivitas seperti yang dilakukan sel-sel lainnya, seperti sintesis DNA, RNA, protein dan lipid. Sel-sel tersebut juga dapat membentuk ATP untuk memenuhi kebutuhan energi lensa. Sel-sel epitel yang baru terbentuk akan menuju equator lalu berdiferensiasi menjadi serat lensa.
3
4. Nukleus dan Korteks Sel-sel berubah menjadi serat, lalu serat baru
akan
terbentuk dan akan
menekan serat-serat lama untuk berkumpul di bagian tengah lensa. Serat-serat paling tua yang terbentuk merupakan lensa fetus yang diproduksi pada fase embrionik dan
masih menetap hingga sekarang. Serat-serat yang baru akan
membentuk korteks dari lensa.
3
II.2 Fisiologi Lensa Lensa
tidak
memiliki pembuluh darah maupun sistem saraf. Untuk
mempertahankan kejernihannya, lensa harus menggunakan aqueous humor sebagai penyedia nutrisi dan sebagai tempat pembuangan
produknya. Namun hanya sisi
anterior lensa saja yang terkena aqueous humor. Oleh karena itu, sel-sel yang berada di tengah lensa membangun jalur komunikasi terhadap lingkungan luar lensa dengan membangun low-resistance gap junction antar sel.
3
1. Keseimbangan Elektrolit dan Air Dalam Lensa Lensa normal
mengandung
65% air, dan
jumlah ini tidak banyak
berubah seiring bertambahnya usia. Sekitar 5% dari air di dalam ruangan ekstrasel. Konsentrasi sodium di dalam lensa
lensa berada di
adalah sekitar 20μM dan
potasium sekitar 120μM. Konsentrasi sodium di luar lensa lebih tinggi yaitu sekitar 150μM dan potasium sekitar 5μM.
4
3
Keseimbangan elektrolit antara lingkungan dalam dan luar lensa sangat tergantung dari permeabilitas membran sel lensa dan aktivitas pompa sodium, Na+, K+ -ATPase. Inhibisi Na+, K+ -ATPase dapat mengakibatkan hilangnya keseimbangan elektrolit dan meningkatnya air di dalam lensa.
3
Keseimbangan kalsium juga sangant penting bagi lensa. Konsentrasi kalsium di dalam sel yang normal adalah 30μM, sedangkan di luar lensa adalah sekitar 2μM. Perbedaan konsentrasi kalsium ini diatur sepenuhnya oleh pompa kalsium Ca2+ATPase.
Hilangnya
keseimbangan
kalsium
ini
dapat
menyebabkan
depresi
metabolisme glukosa, pembentukan protein high-molecular-weight dan aktivasi protease destruktif.
3
Transpor membran dan permeabilitas sangat penting untuk kebutuhan nutrisi lensa. Asam amino aktif masuk ke dalam lensa melalui pompa sodium yang berada di sel epitel. Glukosa memasuki lensa secara difusi terfasilitasi, tidak langsung seperti sistem transport aktif.
3
2. Akomodasi Lensa
Mekanisme yang dilakukan mata untuk merubah fokus dari benda jauh ke benda dekat disebut akomodasi. Akomodasi terjadi akibat perubahan lensa oleh aksi badan silier terhadap serat-serat zonula. Setelah umur 30 tahun, kekakuan yang terjadi di nukleus lensa secara klinis mengurangi daya akomodasi.
3
Saat otot silier berkontraksi, serat zonular relaksasi mengakibatkan lensa menjadi lebih cembung. Ketika otot silier berkontraksi, ketebalan axial lensa meningkat, kekuatan dioptri meningkat, dan terjadi akomodasi. Saat otot silier relaksasi, serat zonular menegang, lensa lebih pipih dan kekuatan dioptri menurun.
5
3
Tabel 1.Perubahan yang terjadi pada saat akomodasi.
Otot silier
Akomodasi
Tanpa Akomodasi
Kontraksi
Relaksasi
Ketegangan serat zonular Menurun
Meningkat
Bentuk lensa
Lebih cembung Lebih pipih
Tebal axial lensa
Meningkat
Menurun
Dioptri lensa
Meningkat
Menurun
Terjadinya akomodasi dipersarafi oleh saraf simpatik cabang nervus III (okulomotorius). Obat-obat parasimpatomimetik (pilokarpin) memicu akomodasi, sedangkan obat-obat parasimpatolitik (atropine) memblok akomodasi. Obat-obatan yang menyebabkan relaksasi otot silier disebut cycloplegik.
3
II.3 Definisi Katarak Senilis Katarak adalah setiap keadaan kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi akibat hidrasi (penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa atau akibat kedua - duanya.1 Biasanya kekeruhan mengenai kedua mata dan berjalan progresif ataupun dapat tidak mengalami perubahan dalam waktu yang lama. Katarak senilis
ialah katarak yang terjadi diatas umur 50 tahun disebabkan proses penuaan dan perubahan lensa pada usia lanjut.1
II.4 Epidemiologi Katarak
senil
adalah
jenis
katarak
yang
paling
sering
terjadi
dan
merupakan penyebab kebutaan.2 Katarak senil ini terus berkembang menjadi salah
6
satu penyebab utama dari gangguan visual serta kebutaan di dunia. Umur merupakan faktor risiko yang penting untuk mengidentifikasi
terjadinya katarak senil. Penelitian-penelitian
adanya katarak pada sekitar 10% orang Amerika Serikat, dan
prevalensi ini meningkat sampai dengan sekitar 50% untuk mereka yang berusia antara 65 dan 74 tahun dan sampai sekitar 70% untuk mereka yang berusia lebih dari 75 tahun. Sama halnya di Indonesia, katarak juga merupakan penyebab utama berkurangnya penglihatan. Diketahui ba hwa prevalensi kebutaan
di
Indonesia
berkisar 1,2 % dari jumlah penduduk dan katarak menduduki peringkat pertama dengan
persentase terbanyak
yaitu 0,7
%. Berdasarkan
beberapa penelitian
katarak lebih sering terjadi pada wanita dibanding pria dengan ras kulit hitam paling banyak. 2
II.5 Patofisiologi Patofisiologi katarak terkait usia adalah multifaktorial dan tidak sepenuhnya dimengerti. Seiring dengan usia lensa, berat dan ketebalan bertambah dan kekuatan dan kekuatan akomodasi berkurang.Karena lapisan serabut kortikal baru terbentuk secara konsentrik, inti lensa terjadi kompresi dan pengerasan (sclerosis nuclear). Kristalin (protein lensa) berubah oleh modifikasi dan agregasi kimia menjadi protein berat molekul tinggi. Akibat agregasi protein menyebabkan fluktuasi pada indek refraktif lensa, penghamburan sinar, dan mengurangi transparansi. Modifikasi kimia protein inti lensa juga menyebabkan pigmentasi progresif. Lensa menjadi warna kuning atau kecoklatan dengan bertambahnya usia. Perubahan yang berhubungan dengan usia lainnya pada lensa meliputi penurunan konsentrasi glutation, potassium, peningkatan konsentrasi sodium dan kalsium, dan peningkatan hidrasi.
7
3
II.6 Manisfestasi Klinis Gambaran klinis yang dapat ditemui antara lain adalah: 1.Penurunan ketajaman visus Katarak secara klinis relevan jika menyebabkan penurunan signifikan pada ketajaman visual, baik itu dekat maupun jauh. Biasanya akan ditemui penurunan tajam penglihatan dekat signifikan dibanding penglihatan jauh, mungkin disebabkan oleh miosis akomodatif. Jenis katarak yang berbeda memiliki tajam penglihatan yang berbeda pula. Pada katarak subkapsuler posterior dapat sangat mengurangi ketajaman penglihatan dekat menurun daripada penglihatan jauh. Sebaliknya katarak nuklear dikaitkan dengan tajam penglihatan dekat yang tetap baik dan tajam penglihatan jauh yang buruk. Penderita dengan katarak kortikal cenderung memperoleh tajam penglihatan yang baik.
4,5
2.Silau Seringkali penderita mengeluhkan silau ketika dihadapkan dengan sinar langsung. Biasanya keluhan ini ditemukan pada katarak subkapsuler posterior dan juga katarak kortikal. Jarang pada katarak nuklearis.
4,5
3.Sensitivitas kontras Sensitivitas kontras dapat memberikan petunjuk mengenai kehilangan signifikan dari fungsi penglihatan lebih baik dibanding menggunakan pemeriksaan Snellen. Pada pasien katarak akan sulit membedakan ketajaman gambar, kecerahan, dan jarak ruang sehingga menunjukkan adanya gangguan penglihatan.
4,5
4. Pergeseran miopia Pasien katarak yang sebelumnya menggunakan kacamata jarak dekat akan mengatakan bahwa ia sudah tidak mengalami gangguan refraksi lagi dan tidak membutuhkan kacamatanya. Sebaliknya pada pasien yang tidak menggunakan kacamata, ia akan mengeluhkan bahwa penglihatan jauhnya kabur sehingga ia akan 8
meminta dibuatkan kacamata. Fenomena ini disebut pergeseran miopia atau penglihatan sekunder,
namun keadaan ini bersifat sementara dan terkait dengan
stadium katarak yang sedang dialaminya.
4,5
5. Diplopia monokuler. Pada pasien akan dikeluhkan adanya perbedaan gambar objek yang ia lihat, ini dikarenakan perubahan pada nukleus lensa yang memiliki indeks refraksi berbeda akibat perubahan pada stadium katarak. Selain itu, dengan menggunakan retinoskopi atau oftalmoskopi langsung, akan ditemui perbedaan area refleks merah yang jelas terlihat dan tidak terlalu jelas.
5
II.7 Klasifikasi Berdasarkan stadiumnya, katarak dibagi menjadi stadium insipien, stadium imatur, stadium matur, dan stadium hipermatur. 1. Stadium insipien Dimana mulai timbul katarak akibat proses degenerasi lensa. Kekeruhan lensa berbentuk bercak-bercak kekeruhan yang tidak teratur.
Pasien mengeluh
gangguan penglihatan seperti melihat ganda dengan satu matanya. Pada stadium ini proses degenerasi belum menyerap cairan mata ke dalam lensa sehingga akan terlihat bilik mata depan dengan kedalaman yang normal, iris dalam posisi biasa disertai dengan kekeruhan ringan pada lensa. Tajam penglihatan pasien belum terganggu.
9
4
2. Stadium imatur Dimana pada stadium ini lensa yang degeneratif mulai menyerap cairan mata ke dalam lensa sehingga lensa menjadi cembung.
Pada stadium ini terjadi
pembengkakan lensa yang disebut sebagai katarak intumesen. Pada stadium ini terdapat miopisasi akibat lensa yang cembung, sehingga pasien menyatakan tidak perluka camata sewaktu membaca dekat.
Akibat lensa yang bengkak, iris
terdorong ke depan, bilik mata dangkal dan sudut bilik mata akan sempit atau tertutup. Pada katarak imatur maka penglihatan mulai berangsur-angsur menjadi kurang, hali ini diakibatkan media penglihatan tertutup oleh kekeruhan lensa yang menebal. Pada stadium ini dapat terjadi glaukoma sekunder. Pada pemeriksaan uji bayangan iris atau Shadow test akan terlihat bayangan iris pada lensa. Uji bayangan iris positif.
4
3. Stadium matur Merupakan proses degenerasi lanjut lensa. Pada stadium ini terjadi kekeruhan seluruh lensa. Tekanan cairan di dalam lensa sudah keadaan seimbang dengan cairan mata sehingga ukuran lensa akan menjadi normal kembali.
Pada
pemeriksaan terlihat iris dalam posisi normal, bilik mata depan normal, sudut bilik mata depan terbuka normal,dan uji bayangan iris negatif. Tajam penglihatan sangat menurun dan dapat hanya tinggal proyeksi sinar positif.
4
4. Stadium hipermatur Pada stadium ini terjadi proses degenerasi lanjut lensa dan korteks lensa dapat mencair sehingga nukleus lensa tenggelam di dalam korteks lensa (katarak Morgagni). Pada stadium ini juga terjadi degenerasi kapsul lensa sehingga bahan lensa ataupun korteks lensa yang mencair keluar dan masuk ke bilik mata depan. Pada stadium hipermatur akan terlihat lensa yang lebih kecil daripada normal, yang akan mengakibatkan iris trimulans, dan bilik mata depan terbuka. Pada uji bayangan iris terlihat positif walaupun seluruh lensa telah keruh sehingga pada stadium ini disebut uji bayangan iris pseudopositif. Bayangan iris terbentuk pada 10
kapsul lensa anterior yang telah keruh dengan lensa yang telah mengecil. Akibat bahan lensa keluar dari kapsul, maka akan timbul reaksi jaringan uvea berupa uveitis.
4,9
Bedasarkan letak kekeruhan, katarak senil ini terbagi menjadi katarak nuklear, kortikal, subkapsuler.
4,10
A.Katarak Nuklear Sklerosis pada inti lensa yang menyebabkan kapasitas sentral pada lensa. Berjalan lambat, bilateral/unilateral. Inti homogen tanpa lapisan selular. Gejalanya penglihatan lebih terang bila melihat pagi hari/malam hari.
4
B. Katarak Kortikal Perubahan komposisi ionik pada korteks lensa yang menyebabkan opasitas korteks. Biasanya asimetris. Gejalanya penglihatan berasap dan diplopia monoculer.
4
C. Katarak Subkapsular Posterior Opasitas granular seperti plak pada korteks. Etiologi: Trauma, kortikosteroid sistemik dan topikal, inflamasi, radiasi . Gejala: Pandangan silau, visus menurun ditempat terang, diplopia monokuler.
4
II.8 Diagnosis Diagnosis katarak senil dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan gejala klinik serta pemeriksaan visus. a. Anamnesis Pada anamnesis didapatkan adanya keluhan yang merupakan gejala utama yaitu : Penglihatan yang berangsur-angsur memburuk atau berkurang dalam beberapa bulan atau tahun merupakan gejala utama. b. Pemeriksaan dengan menggunakan Slit lamp Pemeriksaan dengan menggunakan slit lamp tidak hanya ditujukan untuk melihat adanya kekeruhan pada lensa, tetapi juga untuk melihat struktur okular
11
yang lain seperti konjungtiva, kornea, iris dan segmen anterior lainnya.
II.9 Tatalaksana Pengobatan terhadap katarak adalah pembedahan. Pembedahan dilakukan apabila tajam
penglihatan sudah menurun
sedemikian rupa dan mengganggu
kehidupan sosial sehingga mengganggu pekerjaan sehari-hari atau bila katarak ini menimbulkan penyulit. Terdapat dua jenis pembedahan pada Intracapsular
Cataract
(ICCE)
Extraction
atau
ekstraksi
katarak
intrakapsular
yaitu dan
Extracapsular Cataract Extraction (ECCE) atau ekstraksi ekstrakapsular.
1. Intracapsular Cataract Extraction (ICCE) atau ekstraksi intrakapsular Jenis pembedahan yang sudah jarang dilakukan ini adalah mengangkat lensa in toto, yakni mengeluarkan seluruh lensa bersama kapsulnya, melalui insisi limbus superior 140 hingga 160 derajat. Pembedahan ini dapat dilakukan pada zonula Zinn yang telah rapuh atau berdegenerasi dan mudah putus. Pada ekstraksi ini tidak akan terjadi katarak sekunder.
2
2. Extracapsular Cataract Extraction (ECCE) atau ekstraksi ekstrakapsular. Ekstraksi ini adalah tindakan pembedahan pada lensa katarak dimana dilakukan pengeluaran isi lensa dengan memecah atau merobek kapsul lensa anterior sehingga masa lensa dan korteks lensa dapat keluar melalui robekan tersebut. Jenis pembedahan ini sejak beberapa tahun silam telah menjadi operasi pembedahan katarak yang paling sering dilakukan karena apabila kapsul posterior utuh, maka lensa intraokuler dapat dimasukkan ke dalam kamera posterior. Insidensi komplikasi pasca-operatif lebih kecil terjadi jika kapsul posteriornya utuh.
2
3. Fakoemulsifikasi Fakoemulsifikasi dengan irigasi atau aspirasi (atau keduanya) adalah teknik ekstrakapsular yang menggunakan getaran - getaran ultrasonik untuk mengangkat
12
nukleus dan korteks melalui insisi limbus yang kecil (2 -5 mm), sehingga mempermudah penyembuhan luka pasca operasi.
2
II.10 Komplikasi Glaukoma
dikatakan
sebagai
komplikasi
katarak.
Glaukoma
ini
dapat
timbul akibat intumesenensi atau pembengkakan lensa. Jika katarak ini muncul dengan komplikasi glaukoma maka diindikasikan ekstraksi lensa secara bedah. Selain itu Uveitis telah
kronik
yang
terjadi
setelah
adanya
operasi
katarak
banyak dilaporkan. Hal ini berhubungan dengan terdapatnya bakteri
patogen termasuk Propionibacterium acnes dan Staphylococcus epidermidis
2,6
II.11 Prognosis Katarak senilis biasanya berkembang lambat. Jika cepat terdeteksi
katarak dapat dengan
serta mendapatkan pengobatan dan pembedahan katarak yang
tepat maka 95 % penderita dapat melihat kembali dengan normal.
13
(2)
BAB IV KESIMPULAN
Katarak senilis adalah semua kekeruhan lensa yang terdapat pada usia lanjut, yaitu usia diatas 50 tahun. Penyebab terjadinya katarak senilis ialah karena proses degeneratif. Katarak senilis secara klinis dikenal dalam empat stadium, yaitu stadium insipien,
imatur, matur dan hipermatur. Jika bedasarkan tempat
terjadinya kekeruhan maka katarak terbagi menjadi nuklear, kortikal, dan subkapsular. Gejala umum gangguan katarak meliputi penghlihatan kabur disertai pandangan berasap, Penghlihatan berbayang atau diplopia, sensitif terhadap cahaya sehingga mudah silau, lebih nyaman melihat gelap, lebih jelas melihat dalam jarak dekat dikarenakan myopic shift . Pengobatan pada katarak adalah pembedahan. Untuk menentukan kapan katarak dapat dibedah ditentukan oleh keadaan tajam penglihatan. Jika penurunan pengllihatan cukup menggangu aktivitas sehari – hari maka operasi ECCE dengan pemasangan lensa intraokuler dianjurkan. ICCE jarang dilakukan karena resiko terjadi ablasi retina cukup tinggi. ICCE hanya diindikasikan jika zonulla zinn mudah putus dan rapuh. Apabila penglihatan
dibiarkan
katarak
akan
menimbulkan
gangguan
dan komplikasi seperti glaukoma. Pada katarak imatur, Lensa
yang membesar akan menekan iris sehingga menggangu aliran aqueous humor
14
sehingga TIO akan meningkat, keadaan ini disebut sebagai glaukoma fakomorfik. Pada Katarak Hipermatur, cairan lensa akan menyumbat trabekular schemm sehingga memicu glaukoma fakolitik. Selain itu pada katarak hipermatur juga dapat memicu uveitis. Katarak senilis tidak dapat dicegah karena penyebab terjadinya katarak senilis alah disebabkan oleh faktor usia, namun dapat dilakukan pencegahan terhadap hal- hal yang memperberat seperti mengontrol penyakit metabolik, mencegah
paparan langsung
menggunakan
kaca
mata
terhatap gelap
sinar
ultraviolet
dengan
dan sebagainya. Pemberian intake
antioksidan (seperti asam vitamin A, C dan E) secara teori bermanfaat. Apabila pada proses pematangan katarak dilakukan penanganan yang tepat sehingga tidak menimbulkan komplikasi serta dilakukan tindakan pembedahan pada saat yang tepat maka prognosis pada katarak senilis umumnya baik.
15
DAFTAR PUSTAKA
1. Ilyas SD. Penuntun Ilmu Penyakit Mata. Edisi ke 3. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2005. 2. Vaughan DG, Asbury T, Riordan P. Oftalmologi Umum. Jakarta: Widya Medika;2000. hal 175-177. 3. American Academy of Ophtalmology. Lens and Cataract. 1997-1998. San Fransisco: AAO 4. Langston, Pavan D. Manual of Ocular Diagnosis and Therapy 5th edition (July 2002). USA.Lippincott, Williams & Wilkins 5. Daniel J, Garrett M, Straus H, et al. Lens and Cataract: Section 11. Basic and Clinical Science Course: American Academy of Ophtalmology. USA. 20012002 6. Jhons Kj, Feder RS, Hamill MB. Fundamentals and Principles of Ophthalmology.San Fransisco : American Academy of Ophtalmology; 2004. page40-48,81 104,173.
16
17
[Type text]
[Type text]
18
