c c
Katarak adalah kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi akibat hidrasi lensa, denaturasi protein lensa, ataupun keduanya. Katarak dapat terjadi akibat pengaruh kelainan kongenital atau penyulit mata lokal menahun, dan bermacam-macam penyakit mata dapat mengakibatkan katarak, seperti glaucoma, ablasi, uveitis dan retinitis pigmentosa. Katarak merupakan penyebab utama kebutaan (WHO). Sebanyak tujuh belas juta populasi dunia mengidap kebutaan yang disebabkan oleh katarak dan dijangka menjelang tahun 2020, angka ini akan meningkat menjadi empat puluh juta. Katarak senilis merupakan jenis katarak yang paling sering ditemukan dimana 90 % dari seluruh kasus katarak adalah katarak senilis. Biasanya kekeruhan mengenai kedua mata dan berjalan progresif ataupun tidak mengalami perubahan dalam waktu yang lama. Pengobatan pada katarak adalah tidakan pembedahan. Setelah pembedahan, lensa diganti dengan kacamata afakia, lensa kontak atau lensa tanam intraocular. Dengan peningkatan pengetahuan mengenai katarak, penatalaksanaan sebelum, selama, dan post operasi, diharapkan penganganan katarak dapat lebih diperluas sehingga prevalensi kebutaan di Indonesia dapat diturunkan. 1
c u ini membahas mengenai definisi, epidemiologi, etiologi, klasifikasi, patofisiologi, diagnosis, penatalaksanaan, komplikasi, dan prognosis dari katarak Senilis.
Penulisan
u ini
bertujuan
pengetahuan para dakter muda mengenai Katarak Senilis.
menambah
! " Penulisann u ini disusun berdasarkan tinjauan kepustakaan yang merujuk kepada berbagai literature.
c c # $ % ! & mensa adalah suatu struktur bikonveks, avaskular tak berwarna dan transparan. Jaringan ini berasal dari ectoderm permukaan pada lensplate.1 Tebal sekitar 4 mm dan diameternya 9 mm. Dibelakang iris lensa digantung oleh zonula (zonula Zinnii) yang menghubungkan dengan korpus siliare. Disebelah anterior lensa terdapat humour aquos dan disebelah posterior terdapat vitreus. Kapsul lensa adalah suatu membran semipermeabel yang dapat dilewati air dan elektrolit. Disebelah depan terdapat selapis epitel subkapsular. Nukleus lensa lebih keras daripada korteksnya. Sesuai dengan bertambahnya usia, serat-serat lamelar subepitel terus diproduksi, sehingga lensa lamakelamaan menjadi kurang elastik.2 mensa terdiri dari enam puluh lima persen air, 35% protein, dan sedikit sekali mineral yang biasa ada di jaringan tubuh lainnya. Kandungan kalium lebih tinggi di lensa daripada di kebanyakan jaringan lain. Asam askorbat dan glutation terdapat dalam bentuk teroksidasi maupun tereduksi. Tidak ada serat nyeri, pembuluh darah atau pun saraf di lensa.2
& Fungsi utama lensa adalah memfokuskan berkas cahaya ke retina. Untuk memfokuskan cahaya yang datang dari jauh, otot-otot siliaris relaksasi, menegangkan serat zonula dan memperkecil diameter anteroposterior lensa sampai ukurannya yang terkecil, daya refraksi lensa diperkecil sehingga berkas cahaya paralel atau terfokus ke retina. Untuk memfokuskan cahaya dari benda dekat, otot siliaris berkontraksi sehingga tegangan zonula berkurang. Kapsul lensa yang elastik kemudian mempengaruhi lensa menjadi lebih sferis diiringi oleh
peningkatan daya biasnya. Kerjasama fisiologik tersebut antara korpus siliaris, zonula, dan lensa untuk memfokuskan benda dekat ke retina dikenal sebagai akomodasi. Seiring dengan pertambahan usia, kemampuan refraksi lensa perlahan-lahan berkurang. Selain itu juga terdapat fungsi refraksi, yang mana sebagai bagian optik bola mata untuk memfokuskan sinar ke bintik kuning, lensa menyumbang +18.0Dioptri.2
Transparansi lensa dipertahankan oleh keseimbangan air dan kation (sodium dan kalium). Kedua kation berasal dari humour aqueous dan vitreous. Kadar kalium di bagian anterior lensa lebih tinggi di bandingkan posterior. Dan kadar natrium di bagian posterior lebih besar. Ion K bergerak ke bagian posterior dan keluar ke aqueous humour, dari luar Ion Na masuk secara difusi dan bergerak ke bagian anterior untuk menggantikan ion K dan keluar melalui pompa aktif NaK ATPase, sedangkan kadar kalsium tetap dipertahankan di dalam oleh Ca-ATPase. Metabolisme lensa melalui glikolsis anaerob (95%) dan HMP-shunt (5%). Jalur HMP shunt menghasilkan NADPH untuk biosintesis asam lemak dan ribose, juga untuk aktivitas glutation reduktase dan aldose reduktase. Aldose reduktse adalah enzim yang merubah glukosa menjadi sorbitol, dan sorbitol dirubah menjadi fructose oleh enzim sorbitol dehidrogen % $ Katarak Senilis adalah semua kekeruhan lensa yang terdapat pada usia lanjut, yaitu usia di atas 50 tahun2. Pada katarak senilis terjadi penurunan penglihatan secara bertahap dan lensa mengalami penebalan secara progresif. Katarak senilis menjadi salah satu penybeab kebutaan di dunia saat ini..16
Penyebab sebenarnya dari katarak senilis belum diketahuidan pada kasus-kasus yang ditemukan biasanya bersifat familial, jadi sangat penting untuk mengetahui riwayat keluarga pasien secara detil.pocket atlas
" ! Katarak merupakan penyebab utama kebutaan (WHO). Sebanyak tujuh belas juta populasi dunia mengidap kebutaan yang disebabkan oleh katarak dan dijangka menjelang tahun 2020, angka ini akan meningkat menjadi empat puluh juta.aao Katarak senilis merupakan bentuk katarak yang paling sering ditemukan. 90% dari seluruh kasus katarak adalah katarak senilis. Sekitar 5 % dari golongan usia 70 tahun dan 10% dari golongan usia 80 tahun harus menjalani operasi katarak.pocket atlas ' Patofisiologi katarak senilis sangat kompleks dan belum sepenuhnya diketahui. Diduga adanya interaksi antara berbagai proses fisiologis berperan dalam terjadinya katarak senilis dan belum sepenuhnya diketahui. Komponen terbanyak dalam lensa adalah air dan protein. Dengan menjadi tuanya seseorang maka lensa mata akan kekurangan air dan menjadi lebih padat. mensa akan menjadi padat di bagian tengahnya, sehingga kemampuan fokus untuk melihat benda dekat berkurang. Pada usia tua akan terjadi pembentukan lapisan kortikal yang baru pada lensa¶ yang mengakibatkan nukleus lensa terdesak dan mengeras (sklerosis nuklear). Pada saat ini terjadi perubahan protein lensa yaitu terbentukanya protein dengan berat molekul yang tinggi dan mengakibatkan perubahan indeks refraksi lensa sehingga memantulkan sinar masuk dan mengurangi transparansi lensa. Perubahan kimia ini juga diikut dengan pembentukan pigmen pada nuklear lensa. pdf+vougan Pada keadaan normal lensa mata bersifat bening. Seiring dengan pertambahan usia lensa mata dapat mengalami perubahan warna menjadi kuning
keruh atau coklat keruh. Proses ini dapat menyebabkan gangguan penglihatan (pandangan kabur/buram) pada seseorang. pdf Kekeruhan lensa mengakibatkan lensa tidak transparan sehingga pupil berwarna putih dan abu-abu./ Kekeruhan ini juga dapat ditemukan pada berbagai lokalisasi di lensa seperti korteks dan nukleus. Fundus okuli menjadi semakin sulit dilihat seiring dengan semakin padatnya kekeruhan lensa bahkan reaksi fundus bisa hilang sama sekali. 17 Miopia tinggi, merokok, konsumsi alkohol dan paparan sinar UV yang tinggi menjadi faktor risiko perembangan katarak sinilis.pocket atlas op
% ' Berdasarkan morfologinya katarak senilis dapat diklasifikasikan menjadi: 1. Katarak Nuklear 2. Katarak Kortikal 3. Katarak Subkapsular Posterior
% Pada katarak Nuklear terjadi sklerosis pada nukleus lensa dan menjadikan nukleus lensa menjadi berwarna kuning dan opak. Katarak yang lokasinya terletak pada bagian tengah lensa atau nukleus. Nukleus cenderung menjadi gelap dan keras (sklerosis), berubah dari jernih menjadi kuning sampai coklat. Progresivitasnya lambat. Bentuk ini merupakan bentuk yang paling banyak terjadi. Pandangan jauh lebih dipengaruhi daripada pandangan dekat (pandangan baca), bahkan pandangan baca dapat menjadi lebih baik.
Pada katarak kortikal terjadi perubahan komposisi ion dari korteks lensa serta komposisi air dari serat-serat pembentuk lensa. Katarak menyerang lapisan yang mengelilingi nukleus atau korteks. Biasanya mulai timbul sekitar usia 40-60 tahun dan progresivitasnya lambat, tetapi lebih cepat dibandingkan katarak nuklear. Terdapat wedge-shape opacities/cortical
spokes atau gambaran seperti ruji. Keluhan yang biasa terjadi yaitu penglihatan jauh dan dekat terganggu, penglihatan merasa silau.
% $ " %" '
Pada katarak subkapsular posterior terjadi peningkatan opasitas pada bagian lensa belakang secara perlahan. Biasanya mulai timbul sekitar usia 40-60 tahun dan progresivitasnya lebih cepat. Bentuk ini lebih sering menyerang orang dengan diabetes, obesitas atau pemakaian steroid jangka panjang. Katarak ini menyebabkan kesulitan membaca, silau, pandangan kabur pada kondisi cahaya terang.
$ ! Katarak senilis secara klinik dikenal dalam 4 stadium yaitu insipien, imatur, matur, dan hipermatur. Perbedaan stadium katarak senile. 2,3 Insipien
Imatur
Matur
Hipermatur
Kekeruhan
Ringan
Sebagian
Seluruh
Masif
Cairan mensa
Normal
Bertambah (air Normal
Berkurang (air+masa
masuk)
lensa keluar)
Iris Bilik
Normal
Terdorong
Normal
Tremulans
Mata Normal
Dangkal
Normal
Dalam
Bilik Normal
Sempit
Normal
Terbuka
Depan Sudut Mata Shadow Test
Negatif
Positif
Negatif
Pseudopos
Penyulit
-
Glaukoma
-
Uveitis+glaukoma
% " Pada stadium ini kekeruhan lensa tidak teratur, tampak seperti bercak-bercak yang membentuk gerigi dangan dasar di perifer dan daerah jernih di antaranya. Kekeruhan biasanya terletak di korteks anterior dan posterior. Kekeruhan ini pada awalnya hanya nampak jika pupil dilebarkan. Pada stadium ini terdapat keluhan poliopia yang disebabkan oleh indeks refraksi yang tidak sama pada semua bagian lensa. Bentuk ini kadang menetap untuk waktu yang lama.
% Pada katarak imatur terjadi kekeruhan yang lebih tebal, tetapi belum mengenai seluruh lapisan lensa sehingga masih terdapat bagian-bagian yang jernih pada lensa. Terjadi penambahan volume lensa akibat meningkatnya tekanan osmotik bahan lensa yang degeneratif. Pada keadaan lensa yang mencembung akan dapat menimbulkan hambatan pupil, mendorong iris ke depan, mengakibatkan bilik mata dangkal sehingga terjadi glaukoma sekunder. Pada pemeriksaan uji bayangan iris atau sahadaw test, maka akan terlihat bayangn iris pada lensa, sehingga hasil uji shadow test (+). $ ! Kekeruhan lensa disertai pembengkakan lensa akibat lensa yang degeneratif menyerap air. Masuknya air ke dalam lensa menyebabkan lensa menjadi bengkak dan besar yang akan mendorong iris sehingga bilik mata menjadi dangkal dibandingkan dalam keadaan normal. Katarak intumesen biasanya terjadi pada katarak yang berjalan cepat dan menyebabkan myopia lentikular
% Pada katarak matur kekeruhan telah mengenai seluruh lensa. Proses degenerasi yang berjalan terus maka akan terjadi pengeluaran air bersama hasil disintegrasi melalui kapsul, sehingga lensa kembali ke ukuran normal. Bilik mata depan akan berukuran kedalaman normal kembali. Tidak terdapat bayangan iris pada lensa yang keruh, sehingga uji bayangan iris negatif.
( % "
Merupakan proses degenerasi lanjut lensa, sehingga masa lensa yang mengalami degenerasi akan mencair dan keluar melalui kapsul lensa. mensa menjadi mengecil dan berwarna kuning. Bila proses katarak berjalan lanjut disertai kapsul yang tebal, maka korteks yang berdegenerasi dan cair tidak dapat keluar, maka korteks akan memperlihatkan sekantong susu dengan nukleus yang terbenam di korteks lensa. Keadaan ini disebut sebagai katarak Morgagni. Uji bayangan iris memberikan gambaran pseudopositif. Cairan / protein lensa yang keluar dari lensa tersebut menimbulkan reaksi inflamasi dalam bola mata karena di anggap sebagai benda asing. Akibatnya dapat timbul komplikasi uveitis dan glaukoma karena aliran melalui COA kembali terhambat akibat terdapatnya sel-sel radang dan cairan / protein lensa itu sendiri yang menghalangi aliran cairan bola mata.
( ! ! Katarak
didiagnosa
melalui
anamnesis,
pemeriksaan
fisik, dan
pemeriksaan penunjang yang lengkap. Keluhan yang membawa pasien datang antara lain: 1. Pandangan kabur Kekeruhan lensa mengakibatkan penurunan pengelihatan yang progresif atau berangsur-angsur dan tanpa nyeri, serta tidak mengalami kemajuan dengan
.
2. Penglihatan silau Penderita katarak sering kali mengeluhkan penglihatan yang silau, dimana tigkat kesilauannya berbeda-beda mulai dari sensitifitas kontras yang menurun dengan latar belakang yang terang hingga merasa silau di siang hari atau merasa silau terhadap lampu mobil yang berlawanan arah atau sumber cahaya lain yang mirip pada malam hari. Keluhan ini sering kali muncul pada penderita katarak kortikal.
3. Sensitifitas terhadap kontras Sensitifitas terhadap kontras menentukan kemampuan pasien dalam mengetahui perbedaan-perbedaan tipis dari gambar-gambar yang berbeda warna, penerangan dan tempat. Cara ini akan lebih menjelaskan fungsi mata sebagai optik dan uji ini diketahui lebih bagus daripada menggunakan bagan Snellen untuk mengetahui kepastuian fungsi penglihatan; namun uji ini bukanlah indikator spesifik hilangnya penglihatan yang disebabkan oleh adanya katarak. 4. Miopisasi Perkembangan katarak pada awalnya dapat meningkatkan kekuatan dioptri lensa, biasanya
menyebabkan
derajat
miopia
yang
ringan
hingga
sedang.
Ketergantungan pasien presbiopia pada kacamata bacanya akan berkurang karena pasien ini mengalami penglihatan kedua. Namun setelah sekian waktu bersamaan dengan memburuknya kualitas lensa,rasa nyaman ini berangsur menghilang dan diikuti dengan terjadinya katarak sklerotik nuklear. Perkembangan miopisasi yang asimetris pada kedua mata bisa menyebabkan anisometropia yang tidak dapat dikoreksi lagi, dan cenderung untuk diatasi dengan ekstraksi katarak. 5. Variasi Diurnal Penglihatan Pada katarak sentral, kadang-kadang penderita mengeluhkan penglihatan menurun pada siang hari atau keadaan terang dan membaik pada senja hari, sebaliknya paenderita katarak kortikal perifer kadang-kadang mengeluhkan pengelihatan lebih baik pada sinar terang dibanding pada sinar redup. 6. Distorsi Katarak dapat menimbulkan keluhan benda bersudut tajam menjadi tampak tumpul atau bergelombang.
7. Halo Penderita dapat mengeluh adanya lingkaran berwarna pelangi yang terlihat disekeliling sumber cahaya terang, yang harus dibedakan dengan halo pada penderita glaucoma. 8. Diplopia monokuler
Gambaran ganda dapat terbentuk pada retina akibat refraksi ireguler dari lensa yang keruh, menimbulkan diplopia monocular, yang dibedakan dengan diplopia binocular dengan cover test dan pin hole. 9. Perubahan persepsi warna Perubahan warna inti nucleus menjadi kekuningan menyebabkan perubahan persepsi warna, yang akan digambarkan menjadi lebih kekuningan atau kecoklatan dibanding warna sebenarnya. 10.Bintik hitam Penderita dapat mengeluhkan timbulnya bintik hitam yang tidak bergerakgerak pada lapang pandangnya. Dibedakan dengan keluhan pada retina atau badan vitreous yang sering bergerak-gerak.3,16,17,18
Pemeriksaan Fisik - Penurunan ketajaman penglihatan Katarak sering kali berkaitan dengan terjadinya penurunan ketajaman penglihatan, baik untuk melihat jauh maupun dekat. Ketajaman penglihatan dekat
lebih sering menurun jika dibandingkan dengan ketajaman pengihatan jauh, hal ini mungkin disebabkan adanya daya konstriksi pupil yang kuat. 16,17,18 Peneglihatan menurun tergantung pada derajat katarak. Katarak imatur dari sekitar 6/9-1/60; pada katarak matur hanya 1/300-1/~.3 - Miopisasi Perkembangan katarak pada awalnya dapat meningkatkan kekuatan dioptri lensa, biasanya
menyebabkan
derajat
miopia
yang
ringan
hingga
sedang.
Ketergantungan pasien presbiopia pada kacamata bacanya akan berkurang karena pasien ini mengalami penglihatan kedua. Namun setelah sekian waktu bersamaan dengan memburuknya kualitas lensa,rasa nyaman ini berangsur menghilang dan diikuti dengan terjadinya katarak sklerotik nuklear. Perkembangan miopisasi yang asimetris pada kedua mata bisa menyebabkan anisometropia yang tidak dapat dikoreksi lagi, dan cenderung untuk diatasi dengan ekstraksi katarak.
) % Indikasi operasi katarak dibagi dalam 3 kelompok: 1. Indikasi Optik Merupakan indikasi terbanyak dari pembedahan katarak. Jika penurunan tajam penglihatan pasien telah menurun hingga mengganggu kegiatan sehari-hari, maka operasi katarak bisa dilakukan. 2. Indikasi Medis Pada beberapa keadaan di bawah ini, katarak perlu dioperasi segera, bahkan jika prognosis kembalinya penglihatan kurang baik: - Katarak hipermatur - Glaukoma sekunder - Uveitis sekunder - Dislokasi/Subluksasio lensa - Benda asing intra-lentikuler - Retinopati diabetika - Ablasio retina
3. Indikasi Kosmetik Jika penglihatan hilang sama sekali akibat kelainan retina atau nervus optikus, namun kekeruhan katarak secara kosmetik tidak dapat diterima, misalnya pada pasien muda, maka operasi katarak dapat dilakukan hanya untuk membuat pupil tampak hitam meskipun pengelihatan tidak akan kembali.3,22
Teknik-teknik pembedahan katarak Penatalaksanaan utama katarak adalah dengan ekstraksi lensa melalui tindakan bedah. Dua tipe utama teknik bedah adalah Intra Capsular Cataract Extraction/Ekstraksi katarak Intra Kapsular (ICCE) dan Extra Capsular Cataract Extraction/Ekstraksi katarak Ekstra Kapsular (ECCE). Di bawah ini adalah metode yang umum digunakan pada operasi katarak, yaitu ICCE, ECCE dan phacoemulsifikasi.16
Operasi katarak intrakapsular/ Ekstraksi katarak intrakapsular Metode yang mengangkat seluruh lensa bersama kapsulnya melalui insisi limbus superior 140-160 derajat. Metode ini sekarang sudah jarang digunakan. Masih dapat dilakukan pada zonula Zinn yang telah rapuh atau berdegenerasi atau mudah putus. Keuntungannya adalah tidak akan terjadi katarak sekunder. 2,4,16,17 Meskipun demikian, terdapat beberapa kerugian dan komplikasi post operasi yang mengancam dengan teknik ICCE. Insisi limbus superior yang lebih besar 160-180º dihubungkan dengan penyembuhan yang lebih lambat, rehabilitasi tajam penglihatan yang lebih lambat, angka kejadian astigmatisma yang lebih tinggi, inkarserata iris, dan lepasnya luka operasi. Edema kornea juga dapat terjadi sebagai komplikasi intraoperatif dan komplikasi dini.16 Operasi katarak ekstrakapsular Metode ini mengangkat isi lensa dengan memecah atau merobek kapsul lensa anterior, sehingga masa lensa dan korteks lensa dapat keluar melalui robekan tersebut. Pembedahan ini dilakukan pada pasien katarak muda, pasien dengan kelainan endotel, bersama-sama keratoplasti, implantasi lensa okuler posterior. Keuntungan dari metode ini adalah karena kapsul posterior untuh maka
dapat dimasukan lensa intraokuler ke dalam kamera posterior serta insiden komplikasi paska operasi (ablasi retina dan edema makula sistoid) lebih kecil jika dibandingkan metode intrakapsular. Penyulit yang dapat terjadi yaitu dapat timbul katarak sekunder.2,3,16
Fakoemulsifikasi Merupakan modifikasi dari metode ekstrakapsular karena sama-sama menyisakan kapsul bagian posterior. Insisi yang diperlukan sangat kecil yaitu 5 mm yang berguna untuk mempercepat kesembuhan paska operasi. Kemudian kapsul anterior lensa dibuka. Dari lubang insisi yang kecil tersebut dimasukan alat yang mampu mengeluarkan getaran ultrasonik yang mampu memecah lensa menjadi kepingan-kepingan kecil, kemudian dilakukan aspirasi. Teknik ini bermanfaat pada katarak kongenital, traumatik dan kebanyakan katarak senilis. Namun kurang efektif untuk katarak senilis yang padat. Keuntungan dari metode ini antara lain: ! (Insisi yang dilakukan kecil, dan tidak diperlukan benang untuk menjadhit
karena akan menutup sendiri. Hal ini akan mengurangi resiko terjadinya astigmatisma, dan rasa adanya benda asing yang menempel setelah operasi. Hal ini juga akan mencegah peningkatan tekanan intraokuli selama pembedahan, yang juga mengurangi resiko perdarahan. ! Cepat menyembuh. ! Struktur mata tetap intak, karena insisi yang kecil tidak mempengaruhi
struktur mata. 16,20
* +, - Setelah pembedahan, pasien akan mengalami hipermetropi karena kahilangan kemampuan akomodasi. Maka dari itu dilakukan penggantian dengan lensa buatan (berupa lensa yang ditanam dalam mata, lensa kontak maupun kacamata). IOm dapat terbuat dari bahan plastik, silikon maupun akrilik. Untuk metode fakoemulsifikasi digunakan bahan yang elastis sehingga dapat dilipat ketika akan dimasukan melalui lubang insisi yang kecil.3,22 ) (% " % Komplikasi katarak yang tersering adalah glaukoma yang dapat terjadi karena proses fakolitik, fakotopik, fakotoksik. 9,16 ! Fakolitik
- Pada lensa yang keruh terdapat lerusakan maka substansi lensa akan keluar yang akan menumpuk di sudut kamera okuli anterior terutama bagian kapsul lensa. - Dengan keluarnya substansi lensa maka pada kamera okuli anterior akan bertumpuk pula serbukan fagosit atau makrofag yang berfungsi merabsorbsi substansi lensa tersebut. - Tumpukan akan menutup sudut kamera okuli anterior sehingga timbul glaukoma. ! Fakotopik
- Berdasarkan posisi lensa - Oleh karena proses intumesensi, iris, terdorong ke depan sudut kamera okuli anterior menjadi sempit sehingga aliran humor
aqueaous tidak lancar sedangkan produksi berjalan terus, akibatnya tekanan intraokuler akan meningkat dan timbul glaukoma ! Fakotoksik
- Substansi lensa di kamera okuli anterior merupakan zat toksik bagi mata sendiri (auto toksik) - Terjadi reaksi antigen-antibodi sehingga timbul uveitis, yang kemudian akan menjadi glaukoma.
& .$ % 1. Setiohadji, B., Community Opthalmology., Cicendo Eye Hospital/Dept of Ophthalmology Medical Faculty of,Padjadjaran University. 2006. 2. Ilyas, Prof. Sidarta, dr., Sp.M. 2005. Ilmu Penyakit Mata.Jakarta: FKUI 3. Dhawan,
Shanjay.
mens
and
Cataract.
Diakses
dari
internet
http://sdhawan.com/ophthalmology/lens.html tanggal 21 Mei 2006. 4. insight.med.utah.edu. diakses 19 Mei 2006 5. www.onjoph.com diakses 19 Mei 2006 6. www.austenoptometrists.co.uk/images/starcat.j diakses 19 Mei 2006 7. www.opt.indiana.edu/NewHorizons/Graphics/Zonu diakses 19 Mei 2006 8. Bashour, M
et al. Cataract, Congenital.
Diakses
dari internet
http://www.emedicine.com. 21 Mei 2006 9. Wijana, Nana, dr., Ilmu Penyakit Mata. Bandung. 10.dro.hs.columbia.edu/lc1/antpolarb.jpg diakses 19 Mei 2006 11.www.opt.indiana.edu/NewHorizons/Graphics/AntP diakses 19 Mei 2006 12.www.journals.uchicago.edu/AJHG/Journal/issues diakses 19 Mei 2006 13.www.mrcophth.com/cataract/lamellarcataract.jp diakses 19 Mei 2006 14.www.opt.indiana.edu/NewHorizons/Graphics/Sutu diakses 19 Mei 2006 15.www.opt.indiana.edu/riley/HomePage/Congenital diakses 19 Mei 2006 16.Victor V. Cataract Senile (Diambil tanggal 19 mei 2006). Tersedia di : http://www.emedicine.com
17.Vaughan DG, Asbury T, riordan-Eva P . Penerbit Widya medika. Jakarta: 2000. 18.Bradford C. Basic Ophtalmology. 8th Edition. San Fransisco-American Academy of opthalmology. 2004. 19.AAO. Cataract surgery in special situation. In Basic and clinical science course : lens and cataract. United State of America. mifelong Education for The Ophthalmology (mEO). 2003. p-72-80,187-213. 20.Cataracts.
Diambil
tanggal
19
Mei
2006).
Tersedia
di
http://www.nortwesteyeclinic.com 21.www.nei.nih.gov diakses 19 Mei 2006 22.Cataract Surgery (Diambil tanggal 19 mei 2006). Tersedia di http://en.wikipedia.org/wiki/cataractsurgery 23.Kanski, J. Jack. mens. Inm Clinical Ophthalmology : a systematic approach, 5th ed. Toronto. Butterworth heinemann. 2003. p 168. 24.Boyd Benjamin, prof, MD, F.A.C.S. Indication for surgery-preoperative evaluation. Dalam : The Art and The Science of Cataract Surgery. Colombia. Highlight of Ophthalmology.2001.p11-33 25.Ratnaningsih. N., Penetlaksanaan Katarak Komplikata. Bagian Ilmu Penyakit Mata FKUP/RS Mata Cicendo.2005
