Laporan Kasus SEORANG LAKI-LAKI 58 TAHUN DENGAN KLINIS SIROSIS HEPATIS DEKOMPENSATA DENGAN ASCITES PERMAGNA, ANEMIA HIPOKROMIK MIKROSITIK
Oleh: Rizki Kurnia F G0007223 Residen Pendamping
dr.Rahma A.
Penguji
dr. P. Kusnanto, Sp. PD, KGEH-FINASIM
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2012
DAFTAR MASALAH
No.
Masalah aktif
1.
Klinis sirosis hepatis dengan
Masalah pasif
Tanggal Tangga l
3 Des 2012
ascites permagna 2.
Anemia hipokromik mikrositik
3 Des 2012
Keterangan
LAPORAN KASUS
I. ANAMNESIS
Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan pada tanggal 4 Desember di bangsal Melati I bed 2C.
A. Identitas Penderita
Nama
: Tn. M
Umur
: 58 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Widoro 2/5 Sidoharjo Wonogiri
No. RM
: 01164827
Masuk RS
: 3 Desember 2012
Pemeriksaan
: 4 Desember 2012
B. Keluhan Utama
Perut membesar
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 6 bulan SMRS pasien mengeluh perut membesar, semakin lama semakin membesar dan menetap. Keluhan ini membuat pasien merasa mbebesek, terasa cepat kenyang, dan penuh bila diisi makanan. Mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-). Keluhan juga diikuti dengan penurunan nafsu makan, badan dirasa semakin kerus tetapi perut tetap membesar. Sesak saat aktivitas (-), terbangun pada malam hari karena sesak (-). Bengkak pada kedua kaki (+), muncul bersamaan pada kedua kaki, menetap, tidak berkurang dengan istirahat maupun aktivitas. Bengkak pada kedua kelopak mata (-), bengkak seluruh tubuh (-). Pada 7 bulan SMRS pasien mengeluh BAK berwarna seperti teh. Tetapi seiring berjalan waktu, keluhan tersebut, menghilang dan BAK kembali
jernih. BAK 2-3x sehari, @ 1-1 ½ gelas belimbing, nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), anyang-anyangan (-), pasir (-), batu (-), darah (-). BAB 1x sehari, BAB warna hitam disangkal. Keluar benjolan maupun darah yang menetes saat BAB disangkal. Sejak 9 bulan SMRS pasien mengeluhkan badan terasa lemas. Lemas dirasakan terus menerus dan semakin lama semakin memberat. Lemas dirasakan pasien saat beraktivitas ringan seperti berjalan beberapa meter saja. Lemas tidak berkurang dengan istirahat, makan, ataupun minum minuman yang manis. Aktivitas sehari-hari pasien dirasakan semakin terbatas karena keadaan pasien yang mudah lelah, sehingga pasien selalu dibantu oleh keluarga untuk melakukan aktivitas sehari-hari. Demam (-), berkeringat pada malam hari (-).
D. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat sakit serupa
: disangkal
2. Riwayat sakit kuning
: (+) saat pasien duduk di kelas 5 SD, tidak kontrol ke dokter, hanya berobat ke dukun kampung.
3. Riwayat sakit darah tinggi
: disangkal
4. Riwayat sakit gula
: disangkal
5. Riwayat sakit jantung
: disangkal
6. Riwayat sakit ginjal
: disangkal
7. Riwayat transfusi
: disangkal
8. Riwayat mondok
: disangkal
E. Riwayat Kebiasaan
1. Riwayat merokok
: disangkal
2. Riwayat minum jamu
: (+) sejak 1 tahun yang lalu, minum jamu 1x tiap minggu, namun pasien telah berhenti minum jamu sejak 7 bulan SMRS
3. Riwayat minum obat-obatan
: disangkal
4. Riwayat olahraga teratur
: disangkal
F. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga
1. Riwayat sakit dengan keluhan serupa : disangkal 2. Riwayat sakit kuning
: disangkal
3. Riwayat tekanan darah tinggi
: disangkal
4. Riwayat sakit gula
: disangkal
5. Riwayat sakit jantung
: disangkal
G. Riwayat Perkawinan dan Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang suami dengan seorang istri dan tiga orang anak. Pasien bekerja sebagai petani. Pasien berobat dengan biaya Jamkesmas.
H. Riwayat Gizi
Sebelum sakit, pasien makan 2-3 kali sehari dengan nasi, sayur, tahu, dan tempe. Pasien jarang mengkonsumsi telur, ikan, daging dan buahbuahan.
I. Anamnesis Sistem
1. Keluhan utama 2. Kulit
: perut membesar : pucat (-), kuning (-), kering (-), kebiruan (-), gatal (-), bercak kuning (-), luka (-), bintik-bintik perdarahan pada kulit (-).
3. Kepala
: pusing (-), nggliyer (-), kepala terasa berat (-), perasaan berputar – putar putar (-), rambut mudah rontok (-), atrofi m. temporalis (-).
4. Mata
: mata berkunang kunang (-), pandangan kabur (-), gatal (-), mata kuning kuning (-), mata merah merah (-), kelopak mata bengkak (-).
5. Hidung
: tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air berlebihan (-), gatal (-).
6. Telinga
: telinga berdenging (-), pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-).
7. Mulut
: bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan berulang (-), gigi gigi tanggal tanggal (-), sulit berbicara berbicara (-).
8. Tenggorokan Tenggorokan
: rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit tenggorokan (-), suara serak (-).
9. Sistem respirasi : sesak nafas nafas (-), batuk (-), dahak (-), darah (-), nyeri dada (-), mengi (-). 10. Sistem kardiovaskuler
: nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-), sering
pingsan (-),
berdebar-debar berdebar-debar
(-),
keringat dingin (-), ulu hati terasa panas (-), denyut jantung meningkat (-), bangun malam karena sesak nafas (-). 11. Sistem gastrointestinal
: perut membesar, nafsu makan berkurang (+), mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-),
perut sebah (-), cepat kenyang (-), diare (-), sulit BAB (-), perut nyeri setelah makan(-), BAB warna hitam seperti petis (-). 12. Sistem musculoskeletal musculoskeletal
: lemas (+), badan terasa keju-kemeng (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-), kejang (-).
13. Sistem genitouterina
: BAK berwarna seperti teh (+), nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), sering buang air kecil (-), BAK darah (-), nanah (-), BAK berkali-kali karena tidak lampias/ anyanganyangan (-), sering menahan kencing (-), rasa pegal di pinggang, rasa gatal pada saluran kencing (-), rasa gatal pada alat kelamin (-).
14. Ekstremitas : a. Atas
: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam-lebam kulit (-/-)
b. Bawah
: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (+/+), lemah (-/-), nyeri ( /-), lebam-lebam kulit (-/-)
15. Sistem neuropsikiatri : kesemutan (-), kejang (-), gelisah (-), mengigau(-)
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 4 Desember 2012 1. Keadaan Umum
Sakit sedang, kesadaran compos mentis, gizi kesan cukup 2. Tanda Vital
Tensi
: 130/80 mmHg
Nadi
: 100 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
Denyut jantung
: 100 x/menit, irama reguler
Frekuensi nafas
: 20 x/menit, pernafasan torakoabdominal
Suhu
: 36,8°C per aksiler
3. Status Gizi
BB = 48 kg TB = 150 cm 2
2
2
BMI = 48/(1,5) = 21,3 kg/m (harga normal = 18,5-22,5 kg/m )
Kesan : normoweight
4. Kulit
Warna
coklat,
turgor
menurun
(-),
hiperpigmentasi
(-),
kering
(-),
teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-), l ebam kemerahan (-). 5. Kepala
Bentuk mesocephal, mesocephal, rambut warna hitam, uban (-), mudah rontok (-), luka (-) 6. Wajah
Simetris, eritema (-) 7. Mata
Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+) normal, edema palpebra (-/-), strabismus (-/-). 8. Telinga
Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-), gangguan fungsi pendengaran (-).
9. Hidung
Deviasi septum nasi (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi pembau baik, foetor ex nasal (-) 10. Mulut
Sianosis (-), papil lidah atrofi (+), gusi berdarah (-), bibir kering (-), stomatitis (-), pucat (-), lidah tifoid (-), luka pada sudut bibir (-). 11. Leher
JVP tidak meningkat, trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran kelenjar kelenjar getah bening (-), leher kaku (-), distensi vena leher (-). 12. Thoraks
Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-), spider nevi (-), pernafasan thorakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-), rambut ketiak rontok (-), ginecomastia (-). Jantung :
Inspeksi
: ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: ictus cordis tidak kuat angkat, thrill (-)
Perkusi
:
kiri atas
: SIC II linea parasternalis sinistra
kiri bawah
: SIC V 1 cm medial li linea nea midclavicularis sinistra
kanan atas
: SIC II linea sternalis dextra
kanan bawah : SIC IV linea linea parasternalis dextra
pinggang jantung : SIC II-III lateral linea parasternalis sinistra
konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : HR 100x/menit, bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-), gallop (-) Pulmo : Depan
Inspeksi : Statis
: normochest, simetris kanan-kiri, sela iga tak melebar, retraksi (-), sela iga tidak mendatar
Dinamis
: simetris, pengembangan pengembangan dada dada kanan kanan = kiri, sela iga tak melebar, retraksi (-),
Palpasi :
Statis
: simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-), tidak ada yang tertinggal
Dinamis
: pengembangan pengembangan paru simetris, simetris, tidak ada yang yang tertinggal, tertinggal, fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Kanan
: sonor hingga SIC III, batas paru – hepar redup relatif di SIC VI LMCD, batas paru – hepar redup absolut di SIC VII LMCD
Kiri
: sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC VI LMCS.
Auskultasi : Kanan
: suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-) ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-), krepitasi (-)
Kiri
: suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-) ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-), krepitasi (-)
Belakang
Inspeksi : Statis
: punggung kanan kiri simetris
Dinamis
: pengembangan pengembangan dada simetris
Palpasi : Statis
: punggung kanan dan kiri simetris
Dinamis
: pergerakan kanan = kiri, fremitus fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Kanan
: sonor, mulai redup pada batas paru bawah V Th X
Kiri
: sonor, mulai redup pada batas paru bawah V Th XI
Peranjakan diafragma 5 cm kanan sama dengan kiri. 13. Punggung
kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-/-) 14. Abdomen
Inspeksi
: dinding perut lebih tinggi dari dinding dada , distended (-)
Auskultasi
: peristaltik (+) normal, bruit hepar (-), bising epigastrium (-)
Perkusi
: tympani, pekak sisi (+), pekak alih (+), liver span = 10cm
Palpasi
: supel (+), shifting dullnes (+), hepar sulit dievaluasi, lien teraba di schuffner 4, nyeri tekan (-)
15. Genitourinaria
Ulkus (-), secret (-), tanda-tanda radang (-) 16. Rectal Toucher
17. Kelenjar getah bening inguinal
Tidak membesar 18. Ekstremitas
Akral dingin
Edema
Palmar eritema
Sianosis
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Pemeriksaan Laboratorium Darah Hematologi Rutin
3 Des 2012
4 Des 2012
Satuan
Rujukan
Hb
6,7
6,5
g/dl
13,5 – 17,5
HCT
22
23
35 – 45
AL
11,8
11,7
10 / l
3
4,4 – 11,3
AT
477
607
10 / l
3
150 – 450
AE
3,05
3,14
10 / l
6
4,50 – 5,90
MCV
73,3
/um
80 – 96,0
MCH
20,8
Pg
28,0 – 33,0
MCHC
28,4
g/dl
33,0 – 36,0
RDW
18,5
%
11,6 – 14,6
HDW
3,1
g/dl
2,2 – 3,2
MPV
6,2
Fl
7,2 – 11,1
PDW
37
%
25 – 65
Gol.darah
B
Index Eritrosit
Hitung Jenis
Eosinofil
0,50
%
0,00 – 4,00
Basofil
0,10
%
0,00 – 1,00
Netrofil
85,60
%
55,0 – 80,0
Limfosit
6,90
%
22,0 – 44,0
Monosit
6,30
%
0,00 – 7,00
LUC
0,60
%
-
GDS
91
mg/dL
80 – 140
SGOT
11
U/L
0 – 35
SGPT
9
U/L
0 – 45
Kimia Klinik
Protein Total
4,7
g/dl
6,4 – 8,3
Albumin
2,2
g/dl
3,5 – 5,2
Globulin
2,5
g/dl
-
Ureum
23
mg/dL
<71
Kreatinin
0,5
mg/dL
0,8-1,3
Besi (SI)
10
ug/dl
59 – 158
TIBC
134
ug/dl
228 – 428
Saturasi transferin
7,5
%
15,0 – 45,0
Elektrolit
Na
131
mmol/ L
136-145
K
3,7
mmol/ L
3,3-5,1
Cl
100
mmol/ L
98-106
Serologi HEPATITITS
HbsAg Anti Hbc Anti-HCV (elisa)
Non reaktif
Non reaktif Positif
Negatif
Non reaktif
Non reaktif
Lain-lain
Ferritin
881,2
ng/ml
30 – 400
B. Pemeriksaan Laboratorium Urin tanggal 4 Desember 2012 Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Rujukan
Makroskopis
Warna Kejernihan
Yellow Sl. cloudy
Kimia urin
Berat jenis Ph Leukosit Nitrit
1.010
1,015 – 1,025
5,5
4,5 – 8,0
Negatif
/ul
++
Negatif Negatif
Protein
Negatif
mg/dl
Negatif
Glukosa
Normal
mg/dl
Normal
Keton
Negatif
mg/dl
Negatif
Urobilinogen
Normal
mg/dl
Normal
Bilirubin
Negatif
mg/dl
Negatif
Eritrosit
Negatif
/ul
Negatif
Eritrosit
22,5
/ul
0 – 6,4
Eritrosit
4
/lpb
0 – 5
Leukosit
29,7
/ul
0 – 5,8
Leukosit
0
/lpb
0 – 12
Epitel
2,6
/ul
0,0-3,5
Epitel
0
/lpb
0-2
0-1
/lpb
Negatif
Epitel transisional
-
/lpk
Negatif
Epitel bulat
-
/lpk
Negatif
Mikroskopis
Epitel
Epitel squamosa
Silinder
Hialin
0,12
/lpk
0 – 3
Granulated
-
/lpk
Negatif
Leukosit
-
/lpk
Negatif
Kristal
-
/lpb
Negatif
Silinder
0
/LPK
0-3
Bakteri
59,3
/µL /µ L
0,0-93,0
Kristal
0
/µL /µ L
0,0-0,0
Yeast Like Cell
0
/µL /µ L
0,0-0,0
Mukus
0,12
/µL /µ L
0,00-0,00
Sperma
0
/µL /µ L
0,0-0,0
Small round cell
0
/ µL
0,0-0,0
11,5
mS/cm
3,0-32,0
Lain-lain
Konduktivitas Lain-lain
Benang mukus (+++), bakteri (++)
C. Pemeriksaan Parasitologi dan Mikologi Feses tanggal 4 Desember 2012
1. Makroskopis : warna coklat, konsistensi lunak, lendir (-), pus (-), darah (-), cacing (-), kuman (+) 2. Mikroskopis : sel epitel (-), eritrosit (-), leukosit (-), protozoa (-), telur cacing (-), larva (-), proglotid (-) Kesimpulan : tinja lunak warna coklat, tidak ditemukan parasit maupun jamur patogen.
IV. RESUME
Seorang laki-laki 54 tahun datang ke RS Dr. Moewardi dengan keluhan perut membesar sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan ini membuat pasien merasa mbebesek, terasa cepat kenyang, dan penuh bila diisi makanan. Keluhan juga diikuti dengan penurunan nafsu makan, badan dirasa semakin kerus tetapi perut tetap membesar. Bengkak pada kedua kaki (+), muncul bersamaan pada kedua kaki, menetap, tidak berkurang dengan istirahat maupun aktivitas. Pada 7 bulan SMRS pasien mengeluh BAK berwarna seperti teh. Tetapi seiring berjalan waktu, keluhan tersebut, menghilang dan BAK kembali jernih. BAK 2-3x sehari, @ 1-1 ½ gelas belimbing. belimbing. Sejak 9 bulan SMRS SMRS pasien mengeluhkan mengeluhkan badan terasa lemas. Lemas dirasakan terus menerus dan semakin lama semakin memberat. Aktivitas sehari-hari pasien dirasakan semakin terbatas karena
keadaan pasien yang mudah lelah. Pasien pernah menderita penyakit kuning saat duduk di kelas 5 SD. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, gizi kesan cukup. Konjungtiva pucat (+/+), papil lidah atrofi (+). Pada pemeriksaan abdomen didapatkan dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, pekak sisi (+), pekak alih (+), liver span 10cm, shifting dullnes (+), lien teraba di schuffner 4. Oedem pada kedua ekstremitas inferior. Pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia berat hipokromik mikrositik, dan hipoalbumin.
V. DAFTAR ABNORMALITAS
Anamnesis : 1. perut membesar 2. perut terasa penuh, cepat kenyang, dan mbesesek 3. nafsu makan menurun 4. bengkak pada kedua kaki 5. BAK warna seperti teh 6. lemas 7. riwayat sakit kuning saat pasien duduk di kelas 5 SD
Pemeriksaan Fisik : 8. konjungtiva pucat (+/+) 9. papil lidah atrofi (+) 10. pekak sisi (+) 11. pekak alih (+) 12. shifting dullnes (+) 13. lien teraba di schuffner 4
Pemeriksaan Laboratorium : 14. anemia berat hipokromik mikrositik 15. hipoalbuminemia
VI. ANALISIS DAN SINTESIS
a. Abnormalitas 1,2,3,4,5,7,10,11,12,13,15
klinis sirosis hepatis dengan
ascites permagna b. Abnormalitas 6,8,9,14 anemia hipokromik mikrositik
VII. PROBLEM
1. Klinis sirosis hepatis dekompensata dengan ascites permagna 2. Anemia hipokromik normositik
VIII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 1. Klinis sirosis hepatis dengan ascites permagna
Ass
: perut membesar, perut terasa penuh, cepat kenyang, dan mbesesek,
nafsu makan menurun, bengkak pada kedua kaki, BAK warna seperti the, hipoalbuminemia, riwayat sakit kuning saat pasien duduk di kelas 5 SD, pekak sisi (+), pekak alih (+), shifting dullnes (+), lien teraba t eraba di schuffner 4 Ip Dx
: USG abdomen, PT,APTT,Bilirubin direct, Bilirubin indirect,
Ip Tx
: - Bed rest tidak total - O2 2 liter per menit - Diet hepar 1700 kkal, protein < 40 gram/hari - Infus D5% 20 tpm mikro - IVFD albumin 200g/hr - Injeksi Ceftazidime 1 gram/12 jam - Injeksi Furosemide 20 mg/12 jam - Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam - Sucralfat 3xCI - Propanolol 2x10mg - Curcuma 3 x 1 tab - Vit B complex 3 x 1 tab
Ip Mx
: KUVS, balance cairan
Ip Ex
: edukasi kepada pasien pasien dan keluarga tentang penyakitnya penyakitnya dan komplikasinya
Px
: Ad vitam
: dubia ad malam
Ad sanam
: dubia ad malam
Ad fungsionam
: dubia ad malam
Problem 2. Anemia hipokromik normositik
16. Ass : lemas konjungtiva konjungtiva pucat (+/+), (+/+), papil lidah atrofi atrofi (+), anemia berat berat hipokromik mikrositik Ip Dx
: GDT
Ip Tx
: - Transfusi PRC 2 kolf - Asam folat 3 x 1 tab
Ip Mx
: DR3 post transfusi
Ip Ex
: edukasi pasien dan keluarga tentang penyakitnya
Px
: Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad sanam
: dubia ad bonam
Ad fungsionam
: dubia ad bonam
