JOURNAL READING
DEPRESSION DURING PREGNANCY
Oleh: Yennie Ayu Setianingsih 0910714056
PEMBIMBING: dr. Happy Indah, Sp.KJ
LAB/SMF PSIKIATRI RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA 2013
Depresi Selama Masa Kehamilan Donna E. Stewart, M.D. Wanita, 24 tahun, sudah menikah dengan riwayat 1 bulan konsentrasi dan minat menurun, insomnia, fatigue, sering menangis, dan mood depresi. Dia hamil 10 minggu, telah berhenti kerja sejak 3 minggu yang lalu, dan sering tidur-tiduran. Dua tahun yang lalu, dia pernah diterapi menggunakan sertralin dengan dosis harian 50 mg karena percobaan bunuh diri. Dia mengatakan bahwa dia ingin meneruskan kehamilannya dan mengatakan bahwa dia tidak merasa ingin bunuh diri. Apa yang akan anda sarankan? Poin Kunci Klinis Depresi selama Masa Kehamilan Depresi mayor merupakan disabilitas, gangguan yang bisa diobati yang terjadi pada lebih dari 12% wanita hamil Depresi yang tidak terobati selama kehamilan berhubungan dengan meningkatnya risiko bunuh diri, abortus spontan, lahir prematur, pertumbuhan janin yang buruk, dan gangguan prekembangan janin dan postnatal Terapi meliputi psikoterapi, pengobatan antidepresan, atau keduanya; yang terakhir disebut diindikasikan untuk depresi berat Data studi randomized, controlled trials mengenai antidepresan selama kehamilan masih kurang, namun data hasil observasi menyarankan SSRI dan SNRI cukup aman digunakan Beberapa efek samping yang timbul sedikit lebih sering pada wanita offspring yang menggunakan antidepresan selama kehamilan, termasuk diantaranya prematur, kesulitan adaptasi neonatus, hipertensi pulmonal persisten neonatus, dan malformasi jantung pada neonatus Wanita dengan depresi harus diberikan informasi mengenai risiko penggunaan obat antidepresan dan risiko bila depresi tidak terobati, dan mereka harus dimonitor selama kehamilan dan tahun pertama post partus.
Depresi mayor merupakan gangguan mental yang paling sering ditemui dan bisa disembuhkan dan merupakan penyebab utama disabilitas.1 Hasil survei berdasarkan populasi, kurang lebih 7% orang dewasa dilaporkan mengalami depresi dalam 12 bulan1 dan 12,7% mengalami depresi selama masa kehamilan.2,3 Kriteria diagnostik episode depresi mayor ditunjukkan pada Tabel 1.4 Depresi yang tidak memenuhi kriteria masih bisa menyebabkan distress dan memerlukan terapi.4,5 Faktor risiko terkuat pada depresi selama kehamilan adalah adanya riwayat depresi.6 Faktor risiko lain, termasuk adanya keluarga yang depresi atau gangguan
bipolar, kekerasan saat masa kanak-kanak, pendapatan rendah, usia kurang dari 20 tahun, kurangnya dukungan sosial, dan domestik violence. 6-8 Dampak depresi selama kehamilan termasuk didalamnya kesulitan melakukan aktivitas seperti biasa dan kegagalan perawatan prenatal, diet yang inadekuat, penggunaan tembakau, alkohol, dan zat-zat lain yang berbahaya, dan risiko membahayakan diri sendiri atau bunuh diri.8 Depresi bisa mempengaruhi pertumbuhan janin dan juga sifat janin, dan kemudian perilaku di masa kanak. 9-11 Depresi post partus lebih sering terjadi pada wanita dengan depresi prenatal daripada pada wanita yang tidak mengalami depresi prenatal, dan hal ini bisa menyebabkan kesulitan dalam merawat bayi, pendekatan ibu-anak, perawatan anak yang lain, dan hubungan dengan pasangan wanita.7 Depresi seringkali rekuren, sekitar 90% orang dengan depresi mengalami lebih dari satu episode.12 Kondisi alami pada episode depresi mayor (baik berhubungan maupun tidak berhubungan dengan kehamilan) bervariasi. Data longitudinal pasien yang tidak hamil menunjukkan kemungkinan perbaikan tanpa terapi sekitar 20% pada minggu pertama setelah kriteria diagnostik terpenuhi atau menurun dengan adanya peningkatan lamanya depresi (contoh, setelah 6 bulan, kemungkinan perbaikan selama minggu berikutnya adalah kurang dari 1%).13 Depresi bisa memberat atau resisten terhadap terapi yang terlalu lama, dan risiko membahayakan diri sendiri atau bunuh diri perlu dipertimbangkan.7 Tabel 1. Kriteria Diagnosis Episode Depresi Mayor Terdapat lima atau lebih gejala selama periode 2 minggu dan terlihat adanya perubahan dari fungsi sebelumnya paling sedikit satu gejala lainnya, 1) mood depresif 2) hilangnya minat dan rasa nyaman Mood depresi hampir sepanjang hari, hampir setiap hari Hilangnya minat atau kesenangan secara jelas dalam semua atau hampir semua aktivitas sepanjang hari, hampir setiap hari Penurunan berat badan yang bermakna ketika tidak sedang melakukan diet atau penambahan berat badan (misalnya perubahan berat badan lebih dari 5% dalam satu bulan) atau penurunan atau peningkatan nafsu makan hampir setiap hari. Insomnia atau hiperinsomnia hampir setiap hari Agitasi atau retardasi psikomotor hampir setiap hari Kelelahan atau hilangnya energi hampir setiap hari Perasaan tidak berharga atau perasaan bersalah yang berlebihan atau tidak sesuai (yang mungkin bersifat waham) hampir setiap hari Hilangnya kemampuan untuk berpikir atau memusatkan perhatian, atau tidak dapat mengambil keputusan, hampir setiap hari
Pikiran tentang kematian yang berulang (bukan hanya rasa takut akan kematian), ide bunuh diri yang berulang tanpa suatu rencana spesifik, atau suatu usaha bunuh diri atau rencana khusus untuk melakukan bunuh diri Gejala-gejala tidak memenuhi kriteria untuk episode campuran (termasuk gejala hipomanik atau manik) Gejala-gejala menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau hendaya dalam fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi penting lainnya Gejala-gejala bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya obat yang disalahgunakan, suatu medikasi) atau suatu kondisi medis umum (misalnya hipotiroidisme) Gejala tidak lebih baik diterangkan oleh dukacita, yaitu setelah kehilangan orang yang dicintai, gejala-gejalanya menetap lebih dari 2 bulan atau ditandai oleh hendaya fungsional yang jelas, preokupasi morbid dengan rasa tidak berharga, ide bunuh diri, gejala psikotik atau retardasi psikomotor.
Kriteria dari American Psychiatric Association .4
STRATEGI DAN BUKTI EVALUASI Semua wanita yang hamil atau ingin hamil harus ditanyakan mengenai riwayat gangguan mental personal dan keluarga dan terapi.7 Pertanyaan rutin mengenai depresi antenatal ditanyakan14 dan harus menyertakan pertanyaan yang direkomendasikan oleh National Institute for Health and Clinical Excellence7 (Tabel 2); Skala Depresi postnatal Edinburg (The Edinburg Postnatal Depression Scale),15 yang divalidasi penggunaannya selama kehamilan (lihat Supplementary Appendix, tersedia dengan fulltext artikel ini di NEJM.org); atau Kuesioner Kesehatan Pasien 9 (Patient Health Questionnaire 9)(PHQ9).16 Tabel 2. Pertanyaan untuk Skrining Depresi selama Kehamilan Beberapa bulan terakhir, apakah anda pernah terganggu dengan perasaan jatuh, tertekan, atau tidak memiliki harapan? Beberapa bulan terakhir, apakah anda pernah terganggu oleh sedikitnya minat atau kesenangan dalam melakukan sesuatu? Bila jawabannya “Ya”, tanyakan “apakah ini sesuatu yang anda rasakan perlu atau ingin dibantu?”
Pertanyaan dari National Institute for Health and Clinical Excellence.7
Wanita dengan hasil skrining depresi positif atau yang suspek depresi harus menjalani evaluasi menyeluruh5 untuk menentukan lama dan intensitas gejala saat ini, efek pada fungsi dan kualitas hidup pasien, dan pikiran dan rencana pasien yang membahayakan diri atau bunuh diri, dan juga tingkat kecemasannya, gejala psikotik, dukungan sosial, hubungannya dengan pasangan, perilaku
terhadap kehamilannya, keamanan finansial, riwayat kerja, dan keamanan (misal. Risiko mengalami kekerasan fisik). Dia juga harus ditanyai mengenai penyesuaian dirinya dengan kejadian menegangkan serta riwayat psikiatrinya (misal episode depresi dan lamanya, kecemasan, obsesi, kompulsi, mania, keinginan bunuh diri, ata gejala psikotik dan respon terhadap terapi). Riwayat mania atau hipomania mengindikasikan gangguan bipolar, faktor risiko utama untuk depresi post partus berat dan psikosis post partus.5,8 Riwayat keluarga harus secara spesifik mengenai gangguan bipolar dan gangguan mood lainnya (khususnya yang berhubungan dengan kehamilan), diagnosa psikiatri lainnya, dan keinginan bunuh diri. Pada anamnesa harus ditanyakan mengenai kondisi medis, pengobatan (termasuk pengobatan tanpa resep dokter), dan penggunaan alkohol, tembakau dan penyalahgunaan obat. Pemeriksaan harus menilai status mental pasien. Evaluasi kondisi medis yang bisa menyebabkan depresi harus dilakukan bila ada indikasi klinis.5 TATA LAKSANA Pengobatan holistik sangat direkomendasikan dengan melibatkan ahli obstetri pasien, internist atau dokter keluarga; psikiater atau kesehatan mental profesional, bila perlu; dan spesialis anak (bila ada).7 Pasien harus diberitahukan mengenai risiko bila depresi tidak terobati. Pilihan terapi, termasuk psikoterapi (lihat bawah) dan farmakoterapi, keduanya memiliki potensi menguntungkan dan risiko penggunaan antidepresan selama kehamilan harus terawasi dan terdokumentasi.8 Adanya penyalahgunaan zat dan psikiatri lain serta gangguan medis harus diarahkan. Penggunaan tembakau, alkohol, dan zat membahayakan lainnya perlu dihambat.5,7 Indikasi perujukan ke psikiater dirangkum pada Tabel 3. Tabel 3. Indikasi Perujukan ke Psikiater Berpikir, berencana, atau berperilaku membahayakan diri sendiri atau percobaan bunuh diri Gejala Psikotik Gangguan bipolar (atau riwayat mania atau hipomania) Episode depresi berat saat ini atau terakhir kali Tidak berespon terhadap farmakoterapi atau psikoterapi Riwayat skizofrenia atau psikosis post partus Beratnya kecemasan, gangguan obsesif-kompulsif, gangguan panik, gangguan makan, atau penyalahgunaan zat
Risiko yang Berhubungan dengan Depresi Tak Terobati Depresi yang tidak terobati selama kehamilan berhubungan dengan meningkatnya risiko abortus spontan, BBLR, lahir prematur.17 Bayi dengan ibu depresi, dibandingkan dengan ibu tidak depresi, dilaporkan mengalami peningkatan iritabilitas, ekspresi wajah yang sedikit, dan kadar kortisol lebih tinggi11 serta berisiko mengalami gangguan perkembangan.18 Meskipun begitu, beberapa penemuan ini seringkali berhubungan dengan faktor lain yang berhubungan baik dengan depresi dan efek samping dari faktor pernyerta lain, misal alkohol atau penyalahgunaan obat dan obesitas Terapi Antidepresan Tidak ada data mengenai penilaian efikasi atau keamanan penggunaan obat antidepresan selama kehamilan dari penelitian random maupun control trial. Sehingga, informasi mengenai efek antidepresan pada janin sebagian besar diperoleh dari studi kohort prospektif atau retrospektif atau case-control, meta analisis, 19-21 dan register populasi berdasarkan kehamilan,22-24 yang mengamati hubungan pemakaian antidepresan maternal dan efek sampingnya bisa berkesinambungan dengan kondisi yang sudah ada atau perilaku ibu.25 Golongan antidepresan yang digunakan selama kehamilan antara lain trisiklik, selective serotonin-reuptake inhibitors (SSRI) dan serotoninnorepinephrine reuptake inhibitors (SNRI). Meski tidak ada satu pun agen yang terbukti aman bagi ibu hamil, ada lebih banyak data pasti tentang SSRI daripada kedua agen lainnya. Wanita yang menerima terapi antidepresan mengalami depresi yang lebih berat daripada mereka yang tidak menerima pengobatan; sehingga penjelasan risiko akibat penggunaan obat diperoleh pada penyakit yang berat atau kondisi yang ada (yaitu ditemukan berdasar indikasi). Selain itu, sekitar 13% wanita mendapat antidepresan,26 dan setidaknya lebih dari 80% mengambil satu dosis pengobatan (selain vitamin) selama kehamilan,27 sehingga sulit untuk menilai efek terpisah antidepresan. Akhirnya, neonatus yang terpapar antidepresan harus dievaluasi dengan baik daripada neonatus lainnya, mengarah pada bias yang tidak tentu.21 Beberapa risiko komplikasi maternal, termasuk diantaranya diabetes gestasional, preeklampsia, gangguan placenta, PROM, perdarahan, induksi persalinan, dan sectio caesaria, 23 dilaporkan sedikit meningkat pada wanita yang menerima antidepresan. Dua studi meta analysis 20,28 menunjukkan sedikit peningkatan risiko abortus spontan yang berhubungan dengan penggunaan
berbagai antidepresan pada wanita dengan depresi, dibandingkan dengan wanita pada populasi umum. Risiko terjadinya malformasi kongenital janin pada populasi umum sebanyak 2-4%. Kebanyakan studi menunjukkan rata-rata tidak ada peningkatan signifikan risiko malformasi struktural kongenital pada penggunaan antidepresan di awal kehamilan.20,29,30 Meskipun begitu, analisis data dari Swedish Medical Birth Register, dimana lebih dari 15.000 janin yang terpapar antidepresan, menunjukkan peningkatan signifikan risiko malformasi kongenital “cukup berat” (odds ratio disesuaikan dengan penyerta, termasuk index masa tubuh dan status merokok, 1:36; interval kepercayaan 95%, 1,07-1,72). Kebanyakan malformasi berupa defek septum jantung yang dihubungkan dengan penggunaan antidepresan trisiklik maternal (terutama clomipramine)23 tapi tidak terjadi pada ibu yang menggunakan SSRI atau SNRI. Beberapa studi, termasuk meta analysis21 dari tujuh studi menunjukkan hubungan antara penggunaan paroxetine dengan defek jantung kongenital.23,24,31 Studi berdasarkan populasi Danish tidak mengkonfirmasi hal ini, tapi menunjukkan peningkatan signifikan risiko terjadinya defek septum jantung kongenital dengan paparan lebih dari satu SSRI di dalam uterus.22 Beberapa studi menghubungkan sertraline, citalopram, dan fluoxetine dengan sedikit peningkatan risiko defek jantung pada bayi,22-24,32 meningkatkan kemungkinan efek golongan ini. Beberapa studi, bukan lainnya,33 menunjukkan peningkatan sedang risiko anencephaly,30 craniosynostosis,30 omphalocele,30 dan hipospadia pada penggunaan SSRI oleh ibu hamil. Citalopram berhubungan dengan meningkatnya defek neural-tube.24 Observasi bayi pada studi Finnish,24 gangguan spektrum alkohol janin 10 kali lebih sering pada bayi yang terpapar SSRI dibanding pada bayi yang tidak terpapar, hal ini menandai efek penyerta alkohol diantara faktor lainnya. Pada sembilan studi meta-analysis, penggunaan antidepresan selama kehamilan berhubungan dengan sedikit peningkatan risiko kelahiran sebelum usia gestasi 37 minggu (odd ratio, 1,85; interval kepercayaan 95%, 0,79-4,29) dan berat badan lahir kurang dari 2500 gram (odd ratio, 3,64; interval kepercayaan 95%, 1,01-13,08).19 Hubungan ini lebih kuat untuk antidepresan trisiklik daripada SSRI atau SNRI.23 Peningkatan risiko lahir prematur dan BBLR berhubungan dengan penggunaan SSRI tetap signifikan pada studi yang menyesuaikan dengan penyakit ibu,34-36 termasuk diantaranya depresi yang tidak terobati, atau menggunakan pencocokan skor propensitas.35,36 Dalam Registrasi Kelahiran Medis Swedia (Swedish Medical Birth Register), laju hipoglikemia, jaundice, masalah pernafasan, Apgar score rendah, sedikit meningkat pada neonatus yang terpapar antidepresan, dengan laju tertinggi
berhubungan dengan paparan antidepresan trisiklik, SNRI, dan SSRI.23 “Sindroma Adaptasi Neonatus” 15-30% terjadi pada neonatus yang terpapar SSRI di akhir masa kehamilan25,37,38; tanda dan gejalanya meliputi irritabilitas, menangis lemah hingga tidak menangis, takipneu, instabilitas suhu, hipoglikemia, dan terkadang kejang; tanda dan gejala ini menghilang 2 minggu setelah lahir. Mekanisme yang memungkinkan antara lain efek lepas obat, toksisitas obat, dan berubahnya fungsi otak.8 Tanda dan gejala yang sama juga terjadi pada neonatus yang terpapar antidepresan trisiklik selama kehamilan.25,30 Sembilan studi meta-analysis menunjukkan bayi yang terpapar SSRI sebaiknya dimasukkan ke NICU daripada bayi yang tidak terpapar.19 Dalam studi case-control, terpaparnya bayi oleh SSRI pada usia gestasi lebih dari 20 minggu39 berhubungan dengan meningkatnya risiko terjadinya hipertensi pulmonal resisten pada neonatus, kondisi yang jarang terjadi namun serius; dalam studi registrasi Swedia, kondisi ini berhubungan dengan paparan SSRI baik di awal maupun akhir kehamilan, namun risikonya rendah23 (0,56 kasus dari 1000 kelahiran). Kurangnya penelitian mengenai efek jangka panjang pada anak dengan ibu yang mengalami depresi antenatal dan terpaparnya janin oleh antidepresan; seperti penelitian mengenai komplikasi dari depresi maternal yang sedang terjadi terhadap anak. Satu studi berdasarkan populasi dan studi case control menunjukkan peningkatan sedang risiko gangguan autisme setelah janin terpapar antidepresan pada trimester pertama,40 tapi penemuan ini perlu dikaji lebih lanjut. Kebanyakan studi menunjukkan tidak ada perbedaan signifikan antara perkembangan anak dengan paparan antidepresan saat di rahim dengan anak yang tidak terpapar, tapi ketersediaan data masih terbatas.25 Psikoterapi Terapi perilaku kognitif bertujuan untuk mengubah tingkah laku yang berhubungan dengan depresi. Psikoterapi interpersonal bertujuan meningkatkan faktor interpersonal, seperti kurangnya kemampuan sosial, yang berhubungan dengan depresi.5 Keduanya, terapi kognitif dan psikoterapi interpersonal dilakukan selama 6 hingga 12 minggu selama 1 jam, menghasilkan terapi depresi yang efektif.5 Meskipun data dari randomized trial, yang melibatkan ibu hamil terbatas, 41 guidelines profesional merekomendasikan terapi ini untuk depresi selama kehamilan.5,7,8 REKOMENDASI TERAPI Terapi harus melibatkan pendekatan bertahap. Respon klinis harus dimonitor, dan sebaiknya menggunakan skala validasi seperti PHQ-9.16
Wanita dengan depresi sedang dengan onset 2 minggu bisa dirawat dengan watchful waiting, konseling tak berarah, atau memberi semangat untuk latihan.7 Bila tidak ada perbaikan yang terjadi dalam 2 minggu, klinisi harus merekomendasikan terapi perilaku kognitif atau psikoterapi interpersonal.7 Meskipun penggunaan antidepresan untuk depresi ringan hingga sedang masih kontroversial, tapi mungkin antidepresan diperlukan untuk beberapa wanita yang lebih menyukai terapi ini, wanita yang tidak ingin melakukan terapi kognitif atau psikoterapi interpersonal atau yang berrespon jelek terhadap terapi ini, dan wanita yang tidak mampu melakukan aktivitas seperti biasanya, riwayat depresi berat, atau sebelumnya berrespon terhadap antidepresan.5,7,8 Terapi kognitif individual, kelompok, atau yang dibantu komputer, atau psikoterapi interpersonal harus direkomendasikan pada ibu hamil dengan depresi sedang.7 Bila tidak terjadi perbaikan lebih dari 8 minggu (atau lebih awal pada wanita dengan gangguan fungsi, riwayat depresi berat, atau respon sebelumnya terhadap antidepresan), atau bila ada pertimbangan adanya risiko bunuh diri, antidepresan harus dipertimbangkan.8 Untuk depresi berat, antidepresan, terapi kognitif dan psikoterapi interpersinal merupakan pilihan yang tepat.5,7,8 Pilihan pasien, kesulitan menilai atau berespon terhadap terapi kognitif atau psikoterapi interpersonal, dan perlunya respon yang cepat, menjadi pertimbangan pengunaan antidepresan.5,8 Meskipun hal ini tidak dipelajari khusus pada ibu hamil, kombinasi terapi antidepresan dan psikoterapi ditunjukkan pada 3 studi meta analysis, yang menghasilkan laju remisi lebih tinggi dan laju relaps lebih rendah daripada pemberian satu jenis terapi.5 Bagi wanita dengan riwayat depresi, yang berencana hamil atau sudah hamil, beratnya episode depresi yang lalu dan sekarang, respon terapi, dan pilihan pasien bisa digunakan untuk menentukan terapi.8 Bila depresi di masa lampau atau sekarang berupa depresi ringan hingga sedang, bisa diberikan pertimbangan, jika wanita lebih menyukai antidepresan bertahap selama pergantian ke psikoterapi interpersonal atau terapi kognitif.7,8 Bagaimanapun, perlu monitoring yang baik untuk melihat adanya penurunan atau relaps, yang sering timbul selama masa kehamilan dan periode post partus, biasanya bila antidepresan dihentikan tibatiba.43 Pemilihan antidepresan didasarkan pada efek samping, respon pasien sebelumnya, dan golongan dengan risiko terendah bagi ibu dan janin berdasarkan data yang ada. Umumnyam SSRI memiliki efikasi yang sama dengan lainnya, dengan efek samping bagi ibu dan janin lebih kecil dibandingkan antidepresan trisiklik.5 Kebanyakan studi menyarankan SSRI dan SNRI berisiko sama,8
meskipun data dari Register Kelahiran Medis Swedia menunjukkan SNRI memiliki risiko antara risiko trisiklik dan SSRI.23 Paroxetine harus dihindari bila memungkinkan21,23-25,31 karena diantara berbagai antidepresan, dia memiliki hubungan terkuat dengan terjadinya malformasi jantung. Antidepresan mulai diberikan dengan dosis efektif terendah dan meningkat bertahap sesuai kebutuhan untuk mencapai remisi.5 Hambatan fisiologis selama kehamilan bisa menyebabkan dosis yang dibutuhkan lebih tinggi pada ibu hamil dibandingkan pada wanita yang tidak hamil.5 Monoterapi umumnya lebih disukai dibandingkan dengan antidepresan kombinasi atau kombinasi antidepresan dengan benzodiazepine,36 karena pendekatan selanjutnya berhubungan dengan tingginya laju malformasi jantung pada janin, setelah disesuaikan dengan beratnya depresi ibu hamil.36 Data mengenai penggunaan duloxetine, desvenlafaxine, bupropion, dan mirtazapine pada ibu hamil masih sedikit. Antidepresan dengan data penggunaan selama kehamilan lebih banyak merupakan pilihan yang lebih aman. Terapi Elektrokonvulsif dilakukan untuk depresi resisten berat atau depresi yang berhubungan dengan gejala psikotik atau berisiko tinggi bunuh diri.5,7,8,44 Laporan kasus menyarankan bahwa risiko yang berhubungan dengan penggunaan terapi elektrokonvulsif selama kehamilan rendah dengan monitoring yang baik.44 BEBERAPA HAL YANG PERLU DIKAJI Banyaknya studi yang membandingkan terapi kognitif, terapi interpersonal,41 dan obat antidepresan pada ibu hamil, diperlukan untuk menuntun pengambilan keputusan terapi. Data randomized, controlled trials antidepresan pada ibu hamil masih kurang. Data tambahan diperlukan dari studi prospektif yang menilai janin dan kondisi postnatal setelah penggunaan terapi antidepresan selama kehamilan, dengan memperhatikan lama penggunaan, jenis obat, dan dosis obat, serta adanya kondisi penyerta pada ibu hamil.45 Bukti masih kurang mengenai rekomendasi akupuntur,46 terapi hormon, terapi bright-light, n-3 asam lemak,47 atau St.John’s wort48 untuk depresi antenatal. Efek polimorfisme genetik pada neonatus setelah terpapar antidepresan saat dalam rahim perlu pembelajaran lebih lanjut.49 GUIDELINES Guideline terapi depresi selama kehamilan tersedia dari American Psychiatric Association5 dan National Institute for Health and Clinical Excellence in the United Kingdom.7 Laporan kombinasi dari American Psychiatric Association dan The American College of Obstetricians and Gynaecologists menyediakan
algoritma tatalaksana.8 Rekomendasi dalam artikel ini umumnya konsisten dengan guideline KESIMPULAN DAN REKOMENDASI Depresi selama kehamilan yang tidak terobati bisa memberikan efek samping bagi wanita, janinnya, anak-anaknya yang lain, dan pasangannya. Intervensi nonfarmakologis seperti terapi kognitif atau interpersonal berguna bagi wanita dengan depresi ringan hingga sedang.5,7,8 Terapi antidepresan ditujukan untuk depresi yang berat, tapi juga bisa digunakan untuk depresi yang kurang berat jika wanita lebih menyukai terapi tersebut atau jika terapi lain tidak bisa digunakan atau tidak berefek.5,8 Meskipun data randomized trials tentang terapi antidepresan pada ibu hamil masih kurang, data hasil observasi menyarankan SSRI dan SNRI cukup aman digunakan selama kehamilan, meskipun terdapat peningkatan risiko maternal dan janin, diantaranya abortus spontan, prematur, neonatus sulit beradaptasi, hipertensi pulmonal persisten neonatus, dan jantung (terutama paroxetine) serta malformasi lainnya pada neonatus; risiko timbulnya hal ini lebih tinggi pada penggunaan antidepresan trisiklik dibandingkan dengan SSRI atau SNRI.23 Pasien harus diedukasi tentang risiko ini, tapi juga diinformasikan bahwa risiko timbulnya hal tersebut rendah dan ada juga risiko bila depresi tidak terobati. Wanita yang dimaksud dalam literatur adalah mereka yang memiliki riwayat depresi dengan percobaan bunuh diri dan saat ini tidak dapat beraktivitas seperti biasa. Bila wanita tersebut berespon terutama dengan sertraline, saya akan mengawali terapi menggunakan sertraline dengan dosis 50 mg per hari dan memantaunya selama 1 minggu untuk memonitor responnya terhadap terapi dan menilai kemungkinan bunuh diri, dan efek samping lain. Dosis bisa ditingkatkan 50 mg tiap 2 minggu, bila diperlukan, hingga dosis maximum 200 mg. Dengan ijin pasien, pasangannya juga harus diedukasi mengenai depresi dan terapinya. Pasien ditawarkan terapi interpersonal atau kognitif sebagai terapi tambahan, dan diberitahukan mengenai keuntungan lebih dari terapi kombinasi dibandingkan farmakoterapi saja. Pasien harus dimonitor secara teratur selama masa kehamilannya dan tahun pertama post partus, karena ada risiko peningkatan terjadinya depresi post partus.50
