BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang
Angka kematian ibu bersalin dan angka kematian perinatal umunya dapat digunakan sebagai petunjuk untuk menilai keadaan gizi dan kesehatan ibu, tingkat pelayanan kesehatan ibu pada waktu hamil, melahirkan dan masa nifas, serta kondisi kesehatan lingkungan. Menurut data MDGs, angka kematian ibu bersalin di Indonesia masih tinggi, berkisar 228 per 100.000 kelahiran hidup. Bila kita bandingkan dengan negara Asean lainnya, dimana angka kematian ibu bersalin berkisar 5-60 per 100.000 kelahiran hidup, maka angka tersebut jelas sangat tinggi. Sebagian besar kematian ibu tersebut yaitu sekitar 67% ternyata terjadi pada masa kehamilan 7 bulan ke atas, masa bersalin, atau masa nifas. Diduga angka kematian ibu yang tinggi ini erat hubungannya dengan :
Status wanita Indonesia yang masing rendah. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya diskriminasi terutama dalam soal makanan dan pendidikan terhadap wanita, yang pada akhirnya akan menyebabkan keadaan gizi yang kurang memadai dan pendidikan yang tertinggal terutama pada wanita pedesaan.
Pekerjaan wanita terutama di pedesaan yang terlalu berat dan tidak didukung oleh gizi yang cukup.
Proses reproduksi yang berlangsung terlalu giat, terlalu dini, terlalu banyak dan terlalu rapat, dan umumnya semua ini berhubungan dengan kemiskinan, ketidaktahuan dan kebodohan.
Pelayanan obstetri masih sangat terbatas cakupannya sehingga belum mampu menaggulangi ibu hamil resiko tinggi dan kasus gawat darurat pada lini terdepan. Disamping itu transportasi yang sulit, ketidakmampuan membayar pelayanan yang baik dan pantangan tertentu pada wanita hamil juga ikut berperan. Dari uraian di atas terlihat faktor yang multi komplek yang masih ikut berperan
dan arus ditanggulangi untuk menurunkan angka kematian ibu bersalin. Umunya sebagian besar faktor-faktor di ataslah yang akan menyebabkan terjadinya gangguan dan penyulit pada kehamilan, persalinan dan nifas.
1
1.2 Tujuan 1.2.1 Tujuan Umum
Untuk mengetahui tentang gangguan selama kehamilan. 1.2.2 Tujuan Khusus
Untuk mengetahui tentang anemia pada ibu hamil
Untuk mengetahui tentang diabetes gestasional
Untuk mengetahui tentang kelahiran prematur
Untuk mengetahui tentang berat bayi lahir rendah (BBLR)
2
BAB 2 PEMBAHASAN
2.1 Gangguan Selama Kehamilan 2.1.1 Anemia Pada Kehamilan
Anemia adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin (Hb) dalam darahnya kurang dari 12 gr%. Sedangkan anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin dibawah 11 gr% pada trimester I dan III atau kadar <10,5 gr% pada trimester II. Yang sering terjadi adalah anemia karena kekurangan zat besi. Anemia defisiensi besi adalah anemia yang disebabkan oleh kurangnya zat besi dalam tubuh, sehingga kebutuhan zat besi (Fe) untuk eritropoesis tidak cukup, yang ditandai dengan gambaran sel darah merah hipokrom-mikrositer, kadar besi serum (Serum Iron = SI) dan transferin menurun, kapasitas ikat besi total (Total Iron Binding Capacity/TIBC ) meninggi dan cadangan besi dalam sumsum tulang serta di tempat yang lain sangat kurang atau tidak ada sama sekali. Banyak faktor yang dapat menyebabkan timbulnya anemia defisiensi besi, antara lain, kurangnya asupan zat besi dan protein dari makanan, adanya gangguan absorbsi diusus, perdarahan akut maupun kronis, dan meningkatnya kebutuhan zat besi seperti pada wanita hamil, masa pertumbuhan, dan masa penyembuhan dari penyakit. Anemia defisiensi besi pada wanita hamil merupakan problema kesehatan yang dialami oleh wanita diseluruh dunia terutama dinegara berkembang. Badan kesehatan dunia (World Health Organization/WHO) melaporkan bahwa prevalensi ibu-ibu hamil yang mengalami defisiensi besi sekitar 35-75% serta semakin meningkat seiring dengan pertambah usia kehamilan. Menurut WHO 40% kematian ibu dinegara berkembang berkaitan dengan anemia pada kehamilan dan kebanyakan anemia pada kehamilan disebabkan oleh defisiensi besi dan perdarahan akut, bahkan tidak jarang keduanya saling berinteraksi. Gejala
Gejala anemia defisiensi besi dapat digolongkan menjadi 3 golongan besar yaitu : gejala umum anemia, gejala khas akibat defisi ensi besi, gejala penyakit dasar: a. Gejala umum anemia Gejala ini berupa badan lemah, lesu, cepat lelah, mata berkunang- kunang, serta telinga berdenging. Anemia bersifat simtomatik jika
3
hemoglobin telah turun dibawah 7 g/dl. Pada pemeriksaan fisik dijumpai pasien yang pucat, terutama pada konjungtiva dan jaringan dibawah kuku. b. Gejala Khas Defisiensi Besi, gejala yang khas dijumpai pada defisiensi besi, tetapi tidak dijumpai pada anemia jenis lain adalah koilonychia, atropi papil lidah, stomatitis angularis, disfagia, atrofi mukosa gaster sehingga menimbulkan akhloridia, pica. c. Gejala penyakit dasar. Pada anemia defisiensi besi dapat dijumpai gejalagejala penyakit yang menjadi penyebab anemia defisiensi besi tersebut. Misalnya pada anemia akibat cacing tambang dijumpai dispepsia, parotis membengkak, dan kulit telapak tangan berwarna kuning seperti jerami. Gejala anemia pada kehamilan yaitu ibu mengeluh cepat lelah, sering pusing, palpitasi, mata berkunang-kunang, malaise, lidah luka, nafsu makan turun (anoreksia), konsentrasi hilang, nafas pendek (pada anemia parah) dan keluhan mual muntah lebih hebat pada hamil muda, perubahan jaringan epitel kuku, gangguan sistem neurumuskular, lesu, lemah, lelah, disphagia dan pembesaran kelenjar limpa. Patofisiologi
Darah akan bertambah banyak dalam kehamilan yang lazim disebut Hidremia atau Hipervolemia. Akan tetapi, bertambahnya sel darah kurang dibandingkan dengan bertambahnya plasma sehingga terjadi pengenceran darah. Perbandingan tersebut adalah sebagai berikut: plasma 30%, sel darah 18% dan haemoglobin 19% Bertambahnya darah dalam kehamilan sudah dimulai sejak kehamilan 10 minggu dan mencapai puncaknya dalam kehamilan antara 32 dan 36 minggu. Secara fisiologis, pengenceran darah ini untuk membantu meringankan kerja jantung yang semakin berat dengan adanya kehamilan. Perubahan hematologi sehubungan dengan kehamilan adalah oleh karena perubahan sirkulasi yang makin meningkat terhadap plasenta dan pertumbuhan payudara. Volume plasma meningkat 45-65% dimulai pada trimester ke II kehamilan, dan maksimum terjadi pada bulan ke 9 dan meningkatnya sekitar 1000 ml, menurun sedikit menjelang aterem serta kembali normal 3 bulan setelah partus. Dampak Pada Ibu Hamil
Anemia defisiensi besi dapat berakibat fatal bagi ibu hamil karena ibu hamil memerlukan banyak tenaga untuk melahirkan. Setelah itu, pada saat melahirkan biasanya darah keluar dalam jumlah banyak sehingga kondisi anemia akan
4
memperburuk keadaan ibu hamil. Kekurangan darah dan perdarahan akut merupakan penyebab utama kematian ibu hamil saat melahirkan. Penyebab utama kematian maternal antara lain perdarahan pascapartum (disamping eklampsia dan penyakit infeksi) dan plasenta previa yang kesemuanya bersumber pada anemia defisiensi.14 Ibu hamil yang menderita anemia gizi besi tidak akan mampu memenuhi kebutuhan zat-zat gizi bagi dirinya dan janin dalam kandungan. Oleh karena itu, keguguran, kematian bayi dalam kandungan, berat bayi lahir rendah, atau kelahiran prematur rawan terjadi pada ibu hamil yang menderita anemia gizi besi. Anemia pada ibu hamil bukan tanpa risiko. Menurut penelitian, tingginya angka kematian ibu berkaitan erat dengan anemia. Anemia juga menyebabkan rendahnya kemampuan jasmani karena sel-sel tubuh tidak cukup mendapat pasokan oksigen. Pada wanita hamil, anemia meningkatkan frekuensi komplikasi pada kehamilan dan persalinan. Risiko kematian maternal, angka prematuritas, berat badan bayi lahir rendah, dan angka kematian perinatal meningkat. Di samping itu, perdarahan antepartum dan postpartum lebih sering dijumpai pada wanita yang anemis dan lebih sering berakibat fatal, sebab wanita yang anemis tidak dapat mentolerir kehilangan darah. Salah satu efek Anemia defisiensi besi (ADB) adalah kelahiran prematur dimana hal ini berasosiasi dengan masalah baru seperti berat badan lahir rendah, defisiensi respon imun dan cenderung mendapat masalah psikologik dan pertumbuhan. Apabila hal ini berlanjut maka hal ini berkorelasi dengan rendahnya IQ dan kemampuan belajar. Semua hal tersebut mengakibatkan rendahnya kualitas sumber daya manusia, produktivitas dan implikasi ekonomi. cara penanganannya dengan memberikan tablet besi folat (Tablet Tambah Darah/TTD) yang mengandung 60 mg elemental besi dan 250 ug asam folat) 1 tablet selama 90 hari berturut-turut selama masa kehamilan. Penyebab
Beberapa hal yang menyebabkan defisiensi zat besi adalah kehilangan darah, misalnya dari uterus atau gastrointestinal seperti ulkus peptikum, karsinoma lambung, dll. Dapat juga disebabkan karena kebutuhan meningkat seperti pada ibu hamil, malabsorbsi dan diet yang buruk. Kekurangan zat besi menyebabkan anemia defisiensi besi. Terjadinya anemia defisiensi besi juga dapat disebabkan oleh beberapa faktor, diantaranya kurangnya kandungan zat besi dalam makanan sehari-hari, penyerapan zat besi dari makanan yang sangat rendah, adanya zat-zat yang menghambat penyerapan zat
5
besi, dan adanya parasit di dalam tubuh seperti cacing tambang atau cacing pita, diare, atau kehilangan banyak darah akibat kecelakan atau operasi. Sumber lain mengatakan bahwa Etiologi Anemia defisiensi besi pada kehamilan, yaitu : a. Hipervolemia, menyebabkan terjadinya pengenceran darah b. Pertambahan darah tidak sebanding dengan pertambahan plasma c. Kurangnya zat besi dalam makanan d. Kebutuhan zat besi meningkat e. Gangguan pencernaan dan absorbs Pada ibu hamil, beberapa faktor risiko yang berperan dalam meningkatkan prevalensi anemia defisiensi zat besi, antara lain : 1. Umur ibu < 20 tahun dan > 35 tahun. Wanita yang berumur kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun, mempunyai risiko yang tinggi untuk hamil. Karena akan membahayakan kesehatan dan keselamatan ibu hamil maupun janinnya, berisiko mengalami pendarahan dan dapat menyebabkan ibu mengalami anemia. 2. Pendarahan akut 3. Pendidikan rendah 4. Pekerja berat 5. Konsumsi tablet tambah darah < 90 butir 6. Makan < 3 kali dan kurang mengandung zat besi. Program pencegahan
Program pemerintah saat ini, setiap ibu hamil mendapatkan tablet besi 90 tablet selama kehamilannya. Tablet besi yang diberikan mengandung FeSO4 320 mg (zat besi 60 mg) dan asam folat 0,25 mg. Program tersebut bertujuan mencegah dan menangani masalah anemia pada ibu hamil. 2.1.2 Diabetes Gestasional Definisi
Diabetes melitus gestational adalah keadaan intoleransi karbohidrat dari seorang wanita yang diketahui pertama kali ketika dia sedang hamil. Diabetes gestational terjadi karena kelainan yang dipicu olehkehamilan, diperkirakan karena terjadinya perubahan pada metabolisme glukosa. Teori yang lain mengatakan bahwa diabetes tipe 2 ini disebut sebagai “unmasked” atau baru ditemukan saat hamil dan patut dicurigai pada wanita yang memiliki ciri gemuk, riwayat keluarga diabetes, riwayat melahirkan bayi > 4 kg, riwayat bayi lahir mati, dan riwa yat abortus berulang. 6
Angka lahir mati terutama pada diabetes yang tidak terkendali dapat terjadi 10 kali dari normal. Wijono melaporkan rasio 0,18% diabetes dalam kehamilan di RS Dr.Cipto Mangunkusumo. Klasifikasi
Diabetes diklasifikasikan sebagai Tipe 1 (Insulin Dependent Diabetes Mellitus ) dan tipe 2 (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus ). Diabetes tipe 1 adalah kasus genetik yang pada umumnya dimiliki sejak kecil dan memerlukan insulin dalam pengendalian kadar gula darah. Diabetes tipe 2 dipengaruhi oleh keturunan dengan penyebabnya adalah kurangnya penghasil insulin dalam tubuh dan tidak sensitif terhadap hormon insulin. Diabetes tipe 2 adalah kasus yang tidak memerlukan insulin dalam pengendalian kadar gula darah. Insulin sendiri adalah hormon yang membawa glukosa dari darah masuk se dalam sel-sel tubuh. Diabetes adalah komplikasi umum dari kehamilan. Pasien dapat dipisahkan menjadi 2, yaitu mereka yang sudah diketahui sebelumya menderita diabetes dan mereka yang didiagnosis menderita diabetes saat sedang hamil ( gestasional). Skrining
Fourth
International
Workshop-Conference
on
Gestational
Diabetes:
Merekomendasikan skrining untuk mendeteksi Diabetes Gestasional :
Risiko Rendah : Tes glukosa darah tidak dibutuhkan apabila :
Angka kejadian diabetes gestational pada daerah tersebut rendah
Tidak didapatkan riwayat diabetes pada kerabat dekat
Usia < 25 tahun
Berat badan normal sebelum hamil
Tidak memiliki riwayat metabolism glukosa terganggu
Tidak ada riwayat obstetric terganggu sebelumnya
Risiko Sedang :
Dilakukan tes gula darah pada kehamilan 24 – 28 minggu terutama pada wanita dengan ras Hispanik, Afrika, Amerika, Asia Timur, dan Asia Selata n
Risiko Tinggi : wanita dengan obesitas, riwayat keluarga dengan diabetes, mengalami glukosuria (air seni mengandung glukosa)
Dilakukan tes gula darah secepatnya. Bila diabetes gestasional tidak terdiagnosis maka pemeriksaan gula darah diulang pada minggu 24 – 28 7
kehamilan atau kapanpun ketika pasien mendapat gejala yang menandakan keadaan hiperglikemia (kadar gula di dalam darah berlebihan) Komplikasi pada Ibu dan Bayi
Masalah yang ditemukan pada bayi yang ibunya menderita diabetes dalam kehamilan adalah kelainan bawaan, makrosomia (bayi besar > 4 kg), hipoglikemia (kadar gula darah rendah), hipokalsemia (kadar kalsium dalam tubuh rendah), hiperbilirubinemia (bilirubun berlebihan dalam tubuh), sindrom gawat napas, dan kematian janin. Faktor maternal (pada ibu) yang berkaitan dengan peningkatan angka kejadian makrosomia adalah obesitas, hiperglikemia, usia tua, dan multiparitas (jumlah kehamilan > 4). Makrosomia memiliki risiko kematian janin saat dilahirkan karena ketika melahirkan, bahu janin dapat nyangkut serta dan peningkatan jumlah operasi caesar. Hipoglikemia pada bayi dapat terjadi beberapa jam setelah bayi dilahirkan. Hal ini terjadi karena ibu mengalami hiperglikemia (kadar gula darah berlebihan) yang menyebabkan bayi menjadi hiperinsulinemia (kadar hormone insulin dalam tubuh janin berlebihan). Komplikasi yang didapatkan pada ibu dengan diabetes gestasional berkaitan dengan hipertensi, preeklampsia, dan peningkatan risiko operasi caesar. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan yang diperlukan adalah pemeriksaan kadar gula darah atau skrining glukosa darah serta ultrasonografi untuk mendeteksi adanya kelainan bawaan dan makrosomia. Terapi
Pengawasan sendiri kadar gula darah sangat dianjurkan pada wanita dengan diabetes dalam kehamilan. Tujuan utama monitoring adalah mendeteksi konsentrasi glukosa yang tinggi yang dapat menyebabkan peningkatan angka kejadian kematian janin. Selain monitoring, terapi diabetes dalam kehamilan adalah : 1. Diet Terapi nutrisi adalah terapi utama di dalam penatalaksanaan diabetes. Tujuan utama terapi diet adalah menyediakan nutrisi yang cukup bagi ibu dan janin, mengontrol kadar glukosa darah, dan mencegah terjadinya ketosis (kadar keton meningkat dalam darah). 2. Olahraga Bersepeda dan olah tubuh bagian atas direkomendasikan pada wanita dengan diabetes gestasional. Para wanita dianjurkan meraba sendiri rahimnya ketika 8
berolahraga, apabila terjadi kontraksi maka olahraga segera dihentikan. Olahraga berguna untuk memperbaiki kadar glukosa darah. 3. Pengobatan insulin Penderita yang sebelum kehamilan memerlukan insulin diberikan insulin dengan dosis yang sama seperti sebelum kehamilan sampai didapatkan tanda-tanda perlu ditambah atau dikurangi. Terapi Obstetrik
Pada penderita diabetes gestational yang tidak berat, dapat dikendalikan gula darah melalui diet saja, tidak memiliki riwayat melahirkan bayi makrosomia, maka ibu dapat melahirkan secara normal dalam usia kehamilan 37 – 40 minggu selama tidak ada komplikasi lain. Wanita dengan diabetes gestasional memiliki risiko meningkat untuk mengalami diabetes tipe 2 setelah melahirkan. Kadar glukosa darah ibu harus diperiksa 6 minggu setelah melahirkan dan setiap 3 tahun ke depan. 2.2 Akibat Gangguan Selama Kehamilan 2.2.1 Berat Bayi Lahir Rendah (BBLR) Definisi
Berat bayi lahir rendah (BBLR) adalah bayi yang lahir dengan berat badan kurang dari 2500 gram. Berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir15 atau paling lambat sampai bayi berusia satu hari. Jika penimbangan tidak memungkinkan, BBLR dapat dideteksi dengan mengukur lingkar lengan atas Selain itu pengukuran juga dapat dilakukan pada lingkar dada. Dahulu BBLR dianggap sebagai bayi prematur, padahal sebenarnya dapat terjadi pada bayi prematur (kurang bulan), aterm (cukup bulan) atau postmatur (lebih bulan) tergantung masa kehamilan atau masa gestasinya. Keadaan ini dapat disebabkan oleh masa kehamilan yang kurang dari 37 minggu dengan berat yang sesuai (masa kehamilan dihitung mulai dari hari pertama haid terakhir dari haid yang teratur); bayi small for gestational age (SGA): bayi yang beratnya
kurang
dari
semestinya
menurut
kehamilannya
Kecil
untuk
masa
kehamilan=KMK); dan kombinasi dari kedua-duanya. Epidemiologi
Prevalensi bayi berat lahir rendah (BBLR) diperkirakan 15% dari seluruh kelahiran di dunia dengan batasan 3,3%-38% dan lebih sering terjadi di negara-negara berkembang atau sosio-ekonomi rendah. Secara statistik menunjukkan 90% kejadian BBLR didapatkan di negara berkembang dan angka kematiannya 35 kali lebih tinggi 9
dibanding pada bayi dengan berat lahir lebih dari 2500 gram. BBLR termasuk faktor utama dalam peningkatan mortalitas, morbiditas dan disabilitas neonatus, bayi dan anak serta memberikan dampak jangka panjang terhadap kehidupannya dimasa depan. Angka kejadian di Indonesia sangat bervariasi antara satu daerah dengan daerah lain, yaitu berkisar antara 9%-30%, hasil studi di 7 daerah multisenter diperoleh angka BBLR dengan rentang 2.1%-17,2 %. Secara nasional berdasarkan analisa lanjut SDKI, angka BBLR sekitar 7,5 %. Angka ini lebih besar dari target BBLR yang ditetapkan pada sasaran program perbaikan gizi menuju Indonesia Sehat 2010 yakni maksimal 7%.14 Menurut Survei Demografi dan Kesehatan (SDKI) 2002-2003, sekitar 57% kematian bayi terjadi pada bayi umur dibawah 1 bulan dan utamanya disebabkan oleh gangguan perinatal dan bayi berat lahir rendah. Menurut perkiraan, setiap tahunnya sekitar 400.000 bayi lahir dengan berat rendah. Klasifikasi
Berdasarkan berat badannya BBLR dapat dibagi menjadi tiga kelas yaitu Low Birth Weight (LBW) yaitu BBLR dengan berat antara 1.500-2499 gram, Very Low Birth Weight (VLBW) yaitu BBLR dengan berat antara 500-1499 gram, dan Extreme Low Birth Weight (ELBW) yaitu BBLR dengan berat <500 gram. 7,9 BBLR dapat dikategorikan menjadi dua, yaitu: 1. Prematuritas Murni Prematuritas murni adalah bayi lahir dengan umur kehamilan kurang dari 37 minggu dan mempunyai berat baan untuk masa kehamilan atau disebut Neonatus Kurang Bulan-Sesuai Masa Kehamilan (NKBSMK).15 Karakteristik bayi prematur adalah berat lahir sama dengan atau kurang dari 2500 gram, panjang badan kurang atau sama dengan 45 cm, lingkar dada kurang dari 30 cm, Lingkar kepala kurang dai 33 cm, umur kehamilan kurang dari 37 minggu. Lebih dari 60% BBLR terjadi akibat bayi lahir prematur. Semakin awal bayi lahir, semakin belum sempurna perkembangan organorgannya, semakin rendah berat badannya saat lahir dan semakin tinggi resikonya untuk mengalami berbagai komplikasi berbahaya. 2. Dismaturitas Dismaturitas adalah bayi yang lahir dengan berat badan kurang dari seharusnya untuk masa gestasi itu. Dismatur dapat terjadi dalam preterm, term, atau post term. Dismatur ini dapat pula Neonatus Kurang Bulan Kecil untuk Masa Kehamilan (NKBKMK), Neonatus cukup bulan Kecil Masa Kehamilan (NCB-KMK), dan Neonatus Lebih Bulan Kecil Masa kehamilan (NLB-KMK).15 Setiap bayi yang berat lahirnya 10
sama dengan atau lebih rendah dari 10 th persentil untuk masa kehamilan pada denver intra uterin growth curves, berarti bayi mengalami retardasi pertumbuhan intrauterin dan merupakan bayi yang kecil untuk masa kehamilannya (KMK). Patofisiologi dan Etiologi
Patofisiologi terjadinya BBLR bergantung terhadap faktor-faktor yang berkaitan dengan prematuritas dan IUGR. Sangat susah untuk memisahkan secara tegas antara faktor-faktor yang berkaitan dengan prematur dan faktor-faktor yang berkaitan dengan IUGR dan menyebabkan terjadinya BBLR6. Penyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran prematur. Faktor ibu yang lain adalah umur, paritas, dan lain-lain. Faktor plasenta seperti penyakit vaskuler, kehamilan kembar/ganda, serta faktor janin juga merupakan penyebab terjadinya BBLR. Kelahiran prematur dari BBLR yang sesuai masa kehamilan dihubungkan dengan kondisi medis yang berhubungan dengan ketidakmampuan uterus untuk mempertahankan janin, tindakan-tindakan selama masa kehamilan, pecah ketuban prematur atau solusio plasenta prematur, atau rangsangan-rangsangan yang tidak dapat dijelaskan yang dapat menimbulkan konstraksi uterus sebelum waktunya. Infeksi bakterial ( Listeria monocytogenes, Streptococcus grup B, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Trichomanas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp.) baik yang menimbulkan gejala klinis atau asimtomatik pada cairan amnion dan membrannya (chorioamnionitis) dapat menyebabkan kelahiran prematur. Produk bakteri dapat menstimulasi produksi dari mediator inflamasi lokal (interleukin 6, prostaglandin) yang dapat menginduksi konstraksi uterus prematur atau respon inflamasi lokal yang dapat menyebabkan ruptur membran fokal. Terjadinya IUGR berkaitan dengan kondisi medis yang mengganggu sirkulasi dan efisiensi dari plasenta, dengan perkembangan dan pertumbuhan dari fetus, atau dengan kondisi kesehatan umum dan nutrisi dari ibu. Masalah-masalah yang Muncul pada Bayi BBLR
1. Suhu Tubuh a. Pusat pengatur panas badan belum sempurna b. Luas badan bayi relatifbesar sehingga penguapannya bertambah c. Otot bayi masih lemah d. Lemak kulit dan lemak coklat kurang sehingga cepat kehilangan panas badan
11
e. Kemampuan metabolisme panas masih rendah, sehingga bayi dengan BBLR perlu diperhatikan agar tidak terlalu banyak kehilangan panas badan dan dapat diperhatikan sekitar 30 0C sampai 37 0C 2. Pernafasan a. Pusat pengatur pernafasan belum sempuma b. b.Surfaktan
paru-paru
masih
kurang, sehingga
perkembangannya
tidak
sempurna c. Otot pernafasan dan tulang iga lemah d. Dapat disertai penyakit-penyakit : penyakit hialin membran, mudah infeksi paru paru, gagal pernafasan. 3. Alat pencernaan makanan a. Belum berfungsi sempurna, sehingga penyerapan makanan kurang baik b. Aktivitas
otot
pencernaan
makanan
masih
belum
sempurna
sehingga
pengosongan lambung berkurang. c. Mudah terjadinya regurtasi isi lambung dan dapat menimbulkan aspirasi pneumonia. 4. Hepar yang belum matang (immatur) Mudah menimbulkan gangguan pemecahan bilirubin, sehingga mudah terjadi hiperbilirubinemia (kuning) sampai keroikterus. 5. Ginjal masih belum matang Kemampuan mengatur pembuangan sisa metabolisme dan air masih belum sempurna sehingga mudah terjadi edema. 6. Perdarahan dalam otak a. Pembuluh darah bayi prematur masih rapuh dan mudah pecah b. b.Sering mengalami gangguan pernafasan sehingga memudahkan terjadi perdarahan dalam otak. c. Perdarahan dalam otak memperburuk keadaan dan dapat menyebabkan kematian. d. Pemberian oksigen belum mampu diatur sehingga memudahkan terjadi perdarahan dan nekrosis.
12
Pencegahan
Pada kasus bayi berat lahir rendah (BBLR) pencegahan/ preventif adalah langkah yang penting. Hal-hal yang dapat dilakukan : 1. Meningkatkan pemeriksaan kehamilan secara berkala minimal 4 kali selama kurun kehamilan dan dimulai sejak umur kehamilan muda. Pada ibu hamil dianjurkan mengkonsumsi diet seimbang serat dan rendah lemak, kalori yang cukup, vitamin, dan mineral termasuk 400 mikrogram vitamin B asam folat setiap hari. Penambahan berat badan yang sehat selama kehamilan sekitar 12,5 sampai 15 kilogram. Selain itu ibu hamil perlu menghindari merokok atau asap rokok dan konsumsi alkohol. 2. Penyuluhan kesehatan tentang pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim, tanda tanda bahaya selama kehamilan dan perawatan diri selama kehamilan agar mereka dapat menjaga kesehatannya dan janin yang dikandung dengan baik 3. Hendaknya ibu dapat merencanakan persalinannya pada kurun umur reproduksi sehat (20-34 tahun) 4. Perlu dukungan sektor lain yang terkait untuk turut berperan dalam meningkatkan pendidikan ibu dan status ekonomi keluarga agar mereka dapat meningkatkan akses terhadap pemanfaatan pelayanan antenatal dan status gizi ibu selama hamil 2.2.2 Kelahiran Prematur Definisi
Bayi prematur semula didefinisikan sebagai bayi dengan berat badan lahir < 2500 gram (bayi kecil). Definisi bayi prematur berdasarkan BBLR ini pertama kali digunakan sebagai standard oleh Nikolaus T. Miller, kepada dokter di Moscow Foundling Hospital . The American Academy of Pediatrics mengadopsi standar ini tahun 1935. Pada tahun 1948 WHO menetapkan prematuritas sebagai berat badan lahir 2500 gram atau kurang. Saat ini, definisi WHO untuk persalinan prematur adalah persalinan yang terjadi antara kehamilan 20 minggu sampai dengan usia kehamilan kurang dari 37 minggu, dihitung dari hari pertama haid terakhir. Insidensi
Kejadian persalinan prematur berbeda pada setiap negara, di negara maju, misalnya Eropa, angkanya berkisar antara 5-11%. Di USA, pada tahun 2000 sekitar satu dari Sembilan bayi dilahirkan prematur (11.9%), dan di Australia kejadiannya sekitar 7%. Meskipun di negara-negara maju deteksi dini, pencegahan, dan pengelolaan persalinan prematur telah dilakukan dengan baik, namun dalam decade terakhir terdapat 13
sedikit
kenaikan
insidensi
akibat
dari
meningkatnya
angkatan
kerja
wanita,
meningkatnya kehamilan dengan teknologi berbantu (bayi tabung, ART – Assisted Reproductive Technique) yang meningkatkan kejadian bayi kembar. Namun di Swedia (5.6%), Prancis, dan Finlandia dilaporkan kejadian persalinan prematur menurun. Di negara yang sedang berkembang, kejadiannya masih jauh lebih tinggi, misalnya di India sekitar 30%, Afrika Selatar sekitar 15%, Sudan 31% dan Malaysia 10%. Di Indonesia angka kejadian prematuritas nasional belum ada, namun angka kejadian Bayi dengan Berat Lahir Rendah (BBLR) dapat mencerminkan angka kejadian prematuritas secara kasar. Angka kejadian nasional BBLR nasional rumah sakit adalah 27.9%. Klasifikasi
Menurut kejadiannya, persalinan prematur digolongkan menjadi: 1. Idiopatik / Spontan Sekitar 50% penyebab persalina prematur tidak diketahui, oleh karena itu digolongkan pada kelompok idiopatik atau persalinan prematur spontan. Termasuk dalam golongan ini antara lain persalinan prematur akibat kehamilan kembar, polihidramnion, atau persalinan prematur yang didasari oleh faktor psikososial dan gaya hidup. 2. Iatrogenik / Elektif Perkembangan teknologi kedokteran dan perkembangan etika kedokteran menempatkan janin sebagai individu yang mempunyai hak atas kehidupannya ( Fetus as Patient ). Maka apabila kelanjutan kehamilan diduga dapat membahayakan janin, janin akan dipindahkan ke dalam lingkungan luar yang dianggap lebih baik dari rahim ibunya sebagai tempat kelangsungan hidupnya. Kondisi tersebut dapat menyebabkan persalinan prematur buatan / iatrogenic yang disebut Elective preterm. Sekitar 25% persalinan prematur masuk ke dalam golongan ini: 1. Keadaan ibu yang sering menyebabkan persalinan prematur elektif adalah:
Preeklamsi berat dan eklamsi
Perdarahan antepartum (plasenta previa dan solusio plasenta)
Korioamnionitis
Penyakit jantung yang berat atau penyakit ginjal yang berat.
2. Keadaan janin yang sering menyebabkan persalinan dilakukan adalah:
Gawat janin (Anemia, hipoksia, asidosis, atau gangguan jantung janin) 14
Infeksi Intrauterin
Pertumbuhan janin terhambat (IUGR)
Isoimunisasi Rhesus
Menurut usia kehamilannya, maka klasifikasi persalinan prematur adalah sebagai berikut: 1) Usia kehamilan 32-36 minggu disebut persalinan prematur ( preterm) 2) Usia kehamilan 28-32 minggu disebut sangat prematur (very preterm) 3) Usia kehamilan antara 20-27 minggu disebut ekstrim 4) prematur (extremely preterm) Menurut berat badan lahir, maka bayi prematur dibagi dalam kelompok: 1) Berat badan bayi 1500-2500 gram disebut bayi dengan berat badan lahir rendah. 2) Berat badan bayi 1000-1500 gram disebut bayi dengan berat badan sangat rendah. 3) Berat badan bayi <1000 gram disebut bayi dengan berat badan lahir ekstrim rendah. Faktor risiko
1. Idiopatik Saat ini penggolongan idiopatik dianggap berlebihan, karena ternyata setelah diketahui banyak faktor yang terlibat dalam persalinan prematur, maka sebagian besar penyebab persalinan prematur harus dapat digolongkan ke dalamnya. Apabila faktorfaktor penyebab lain tidak ada sehingga prematuritas tidak dapat diterangkan, maka penyebab persalinan prematur ini disebut idiopatik. 2. Iatrogenik (Elektif) Perkembangan teknologi kedokteran dan perkembangan etika kedokteran menempatkan janin sebagai individu yang mempunyai hak atas kehidupannya ( Fetus as Patient ). Maka apabila kelanjutan kehamilan diduga dapat membahayakan janin, janin akan dipindahkan ke dalam lingkungan luar yang dianggap lebih baik dari rahim ibunya sebagai tempat kelangsungan hidupnya. Kondisi tersebut dapat menyebabkan persalinan prematur buatan / iatrogenic yang disebut Elective preterm. Sekitar 25% persalinan prematur masuk ke dalam golongan ini: a. Keadaan ibu yang sering menyebabkan persalinan prematur elektif adalah:
15
Preeklamsi berat dan eklamsi
Perdarahan antepartum (plasenta previa dan solusio plasenta)
Korioamnionitis
Penyakit jantung yang berat atau penyakit ginjal yang berat.
b. Keadaan janin yang sering menyebabkan persalinan dilakukan adalah:
Gawat janin (Anemia, hipoksia, asidosis, atau gangguan jantung janin)
Infeksi Intrauterin
Pertumbuhan janin terhambat (IUGR)
Isoimunisasi Rhesus
3. Sosio demografik Yang termasuk ke dalam faktor ini adalah: a. Faktor psiko-sosial, adalah kecemasan, depresi, keberadaan stress, respon emosional, support social, pekerjaan, perilaku, aktivitas seksual, dan keinginan untuk hamil. b. Faktor demografik, adalah usia ibu, status marital, kondisi social-ekonomi, faktor ras dan etnik. 4. Faktor ibu a. Inkompetensi serviks Inkompetensi serviks didiagnosis secara klinis bila terdapat pembukaan serviks pada saat kehamilan (belum ada kontraksi uterus). Keadaan ini mungkin memacu terjadinya persalinan prematur apabila dipicu oleh perambatan infeksi asendens yang akan
menyebabkan
pecahnya
ketuban
atau
mengeluarkan
prostaglandin
dan
menyebabkan kontraksi rahim. b. Riwayat reproduksi
Pernah mengalami persalinan prematur
Pernah mengalami ketuban pecah dini (KPD)
Pernah mengalami abortus
Interval kehamilan yang terlalu pendek
c. Kehamilan kembar d. Program bayi tabung e. Kelainan uterus f. Pemeriksaan kehamilan g. Scoring resiko 16
Suatu kehamilan dikatakan beresiko rendah terhadap persalinan prematur apabila hasil scoring resikonya antara 1-5, sedang pada skor 6-9, dan resiko tinggi jika >10. 5. Penyakit medis dan keadaan kehamilan Berbagai penyakit ibu, kodisi dan pengobatan medis akan mempengaruhi keadaan kehamilan dan dapat berhubungan atau meningkatkan kejadian persalinan prematur. Penyakit sistemik terutama yang melibatkan sistem peredaran darah, oksigenasi, atau nutrisi ibu dapat menyebabkan gangguan sirkulasi plasenta yang akan mengurangi nutrisi dan oksigenasi bagi janin. Penyakit-penyakit ini dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan janin dalam rahim dan meningkatkan kejadian eklamsia/preeklamsia yang juga menjadi penyebab persalinan prematur buatan. Penyakit pada ibu yang menyebabkan hal tersebut di atas adalah: a. Hipertensi kronis dan hipertensi gestasional b. Lupus eritematosus sistemik c. Penyakit paru restriktif d. Hipertiroidism e. Diabetes mellitus pregestasional dan gestasional f.
Penyakit jantung
g. Penyakit ginjal 6. Infeksi Sumber infeksi yang berhubungan dengan kejadian persalinan prematur: a. Infeksi genital
Bacterial vaginosis
Group B streptococcus
Chlamydia trachomatis
b. Infeksi intrauterin
Penjajaran dari saluran genital
Melalui plasenta
Melalui darah (blood borne)
Melalui saluran telur (Transfallopian, Intraperitoneal)
Iatrogenik (akibat prosedur invasi)
c. Infeksi ekstrauterin 17
Radang piala ginjal ((pielonefritis)
Bakteriuri tanpa gejala (asymptomatic bateriuria)
Periodontitis
Malaria
Penyakit radang paru (pneumonia)
7. Genetik Mekanisme persalinan prematur sampai saat ini belum diketahui secara pasti. Saat ini dikenal lima jalur yang akan memicu persalinan prematur yakni melalui rangkaian: a. Respon inflamasi b. Uteroplasental c. Keseimbangan hormonal d. Respon terhadap stress e. Factor fetus Karena ketidakjelasan mekanisme persalinan, diupayakan untuk mencari penyebab persalinan prematur melalui pendekatan genetic. Inflammatory pathway Uteroplacental pathway Endocrine pathway Uterine contraction Metabolic pathway Gangguan Perkembangan pada Bayi Prematur
1. Immaturitas sistem saraf pusat (SSP) Immaturitas SSP menyebabkan mudahnya terjadi perdarahan ventrikuler. Tulang tengkorak yang lunak dan jaringan immature lebih rentan terhadap kompresi kepala dan risiko perdarahan intrakaranial adalah 5 kali lebih sering dibandingkan bayi aterm. Perdarahan intracranial menyebabkan kerusakan sel-sel otak yang permanen dan gangguan terjadi saat otak tumbuh pesat (brain growth spurt ) berlangsung, dapat menimbulkan gangguan proses tumbuh kembang anak. 2. Immaturitas metabolisme bilirubin Immaturitas
metabolisme
bilirubin
mempermudah
terjadinya
hiperbilirubinemia (bilirubin serum > 10 mg/dl). Bilirubin indirect (tak langsung) yang tidak terikat oleh albumin sehingga dapat menembus pembuluh darah otak dan 18
menimbulkan ensefalopatia bilaris yang akan mengganggu fungsi otak dikemudian hari. 3. Immaturitas paru-paru Respiratory Distress Syndrom (RDS) dan penyakit membrane hialin mudah terjadi pada bayi yang mempunyai paru-paru immatur. 4. Pneumonia aspirasi Sering ditemukan pada bayi premature, karena reflek menelan dan batuk kurang sempurna. 5. Immaturitas saluran pencernaan Mempermudah terjadinya malabsorbsi, dengan demikian tumbuh kembang amak akan terganggu. 6. Perdarahan intraventrikuler Biasanya disebabkan karena anoksia otak. Biasanya terjadi bersamaan dengan pembentukan membran hialin pada paru. 7. Fibroplasias retrolental Terutama ditemukan pada bayi premature dan disebabkan karena gangguan oksigen yang berlebihan. 8. Ginjal immatur Baik secara anatomis maupun fungsinya mengakibatkan produksi urine yang sedikit, “urea clearence” yang rendah, tidak sanggup mengurangi kelebihan air tubuh dan elektrolit dari badan, sehingga mudah terjadi odema dan asidosis metabolik. 9. Gangguan immunologi Daya tahan tubuh terhadap infeksi berkurang karena rendahnya kadar IgG gamma globulin. Pencegahan
1. Upayakan agar melakukan antenatal care yang baik, segera melakukan konsultasi merujuk penderita bila terdapat kelainan. 2. Meningkatkan
gizi
masyarakat
sehingga
dapat
mencegah
terjadinya persalinan dengan BBLR. 3. Tingkatkan penerimaan gerakan keluarga berencana. 4. Anjurkan lebih banyak istirahat bila kehamilan mendekati aterm atau istirahat baring bila terjadi keadaan yang menyimpang dari normal. 5. Tingkatkan kerjasama dengan dukun beranak yang masih mendapat kepercayaan masyarakat. 19
2.3 Usaha Pencegahan Penyulit pada Kehamilan dan Persalinan
Dari uraian di atas jelas terlihat bahwa usaha untuk pencegahan penyakit kehamilan dan persalinan tergantung pada berbagai faktor dan tidak semata-mata tergantung dari sudut medis atau kesehatan saja. Faktor sosial ekonomi diduga sangat berpengaruh. Karena pada umunya seseorang dengan keadaan sosial ekonomi rendah seperti diuraikan di atas, tidak akan terlepaa dari kemiskinan, kebodohan dan ketidaktahuan sehingga mempunyai kecenderungan untuk menikah pada usia muda dan tidak berpartisipasi dalam keluarga berencana. Disamping itu keadaan sosial ekonomi yang rendah juga akan megakibatkan gizi ibu dan perilaku pemanfaatan pelayanan kesehatan yang jelek. Transportasi yang baik disertai dengan ketersediaannya pusat-pusat pelayanan yang bermutu akan dapat melayani ibu hamil untuk mendapatkan asuhan anenatal yang baik, cakupannya luas, dan jumlah pemeriksaan yang cukup. Di negara maju setiap wanita hamil memeriksakan diri sekitar 15 kali selama kehamilannya. Sedangkan di Indonesia pada kehamilan resiko rendah dianggap cukup bila memeriksakan diri 4-5 kali. Jadi secara garis besar dapat disimpulkan bahwa usaha yang dapat dilakukan untuk pencegahan penyulit pada kehamilan dan persalinan adalah : 1. Asuhan antenatal yang baik dan bermutu bagi setiap wanita hamil. 2. Peningkatan pelayanan, jaringan pelayanan dan sistem rujukan kesehatan. 3. Peningkatan pelayanan gawat darurat sampai ke lini terdepan. 4. Peningkatan status wanita baik dalam pendidikan, gizi, masalah kesehatan wanita dan reproduksi dan peningkatan status sosial ekonominya. 5. Menurunkan tingkat fertilitas yang tinggi melalui program keluarga berencana.
20
BAB 3 PENUTUP 3.1 Kesimpulan
Gangguan yang terjadi saat kehamilan diantaranya adalah anemia zat besi dan diabetes gestasional. Gangguan tersebut dapat berdampak pada janin yang dikandung. Diantaranya kelahiran prematur dan BBLR. Untuk mencegah terjadinya gangguan kehamilan tersebut dapat dilakukan usaha pencegahan seperti yang telah disebutkan di atas. 3.2 Saran
Usaha yang dapat dilakukan untuk pencegahan penyulit pada kehamilan dan persalinan adalah :
Asuhan antenatal yang baik dan bermutu bagi setiap wanita hamil.
Peningkatan pelayanan, jaringan pelayanan dan sistem rujukan kesehatan.
Peningkatan pelayanan gawat darurat sampai ke lini terdepan.
Peningkatan status wanita baik dalam pendidikan, gizi, masalah kesehatan wanita dan reproduksi dan peningkatan status sosial ekonominya.
Menurunkan tingkat fertilitas yang tinggi melalui program keluarga berencana.
21
