Articles Section / Secţiunea de Articole Romanian Journal of Cognitive and Behavioral Psychotherapies, Psychotherapies, Vol. 3, No. 1, March 2003, 1-104. 1 -104.
INTERVENŢII INTERVENŢII COGNITIV-COMPORTAMENTALE ÎN TULBURĂRILOR DE PERSONALITATE / COGNITIVBEHAVIORAL BEHAVIORAL INTERVENTIONS FOR PERSONALITY DISORDERS 1
Adrian OPRE, OPRE, Ph.D. Babes-Bolyai University, Cluj-Napoca Romania revieved
Abstract The treatment of clients with with various personality disorders have been discused in the clinical literature since the beginning of th recorded history of psychotherapy. All therapists recognize that therapy with individuals diagnosed as having personality disorders is often described as being complex, time consuming and frustrating.This frustrating.This article provide an overview overview of the current status of cognitive-behavioral theory, research and practice regarding personality disorders. First, we have focused on different cognitive – behavioral prespectives on personality disorders and their implication for therapy. Second, empirical evidences regarding effectiveness of cognitive-behavioral interventions with personality disorders are reviwed. Finally, some some usseful usseful general guidelines guidelines for cognitive – cognitive – behavioral behavioral therapy with clients who have personality diosrders are presented. Key words: personality disorders, cognitive behavior therapy
În nomenclatorul psihiatric psihiatric atât personalitatea normală cât şi formele sale tulburate sunt definite în termeni ai comportamentelor observabile. Toate aceste comportamente pot fi însă traduse în termeni ai strategiilor de relaţionare interpersonală. Strategiile la rândul lor pot fi extrase, cel puţin în parte, din convingeri, atitudini, şi şi asumpţii elemente ce constituie constituie ţintele principale ale unei unei intervenţii terapeutice de tip cognitiv. Unele strategii, consideră Pretzer şi Beck (1993), s-au dezvolatat foarte timpuriu din din punct de vedere filogenetic şi aceasta deoarece în sălbăticia colectivităţilor primitive ele s-au s-au dovedit a fi deosebit de 1
Correspondence concerning this article should be addressed to: Adrian Opre, Babeş-Bolyai Babeş-Bolyai University, No. 37, Gh. Bilaşcu street, 3400 Cluj-Napoca, Cluj-Napoca, Romania; E-mail:
[email protected] Treatment of personality disorders
89
Article / Articol
adaptative. Tabelul 1 redă o serie serie de strategii (adaptative) (adaptative) primare precum şi tulburările de personalitate în care acestea se evidenţiază marcant. Tabelul 1. Strategiile primare de relaţionare şi tulburările de personalitate corespondente corespondente (adaptat după Pretzer şi Beck, 1993) Strategia Prădare Solicitare (de ajutor) Competitivitate Exibiţionism Autonomie Defensivitate Reragere Ritualizare
Tulburarea de personlitate Antisocială Dependenţă Narcisită Histrionică Schizoidă Paranoidă Evitantă Compulsivă
În tabel sunt expuse acele tulburări ale căror trăsături definitorii corespund unei strategii strategii primare particulare. Spre exemplu, o personalitate personalitate de tip antisocial etalează acte ce pot fi atribuite unor reminiscenţe ale comportamentului de prădare (atacul asupra altor persoane în scopul unui câştig persoanal). Similar o personalitate paranoidă se afirmă prin conduite ce trădează comportamente autoprotective primare. Comportamentul de retragere a servit protecţiei împotriva oricăror răniri fizice sau sau psihice, psihice, etc. etc. Asemenea corespondenţe, susţin cei doi autori (Pretzer & Beck, 1993), pot fi identificate în cazul majorităţii majorităţii tulburărilor de personalitate fiind deosebit de informative pentru conceptulizările cogntivcogntivcomportamentale ale acestor tulburări. Încă de la început trebuie semnalat semnalat faptul că înaintea anului 1975, termenul “tulburări de personalitate” apărea rareori în discuţiile psihologilor cognitiv-comportamentalişti. cognitiv-comportamentalişti. În acest sens, sens, în 1984 Marshall Marshall şi Barbaree scriau: “Cu mai puţin de 15 ani în urmă, o perspectivă comportamentalistă asupra tulburărilor de personalitate ar fi părut intangibilă atât susţinătorilor cât şi oponenţilor analizei comportamentale (...). Abordarea comportamentală din acea perioadă considera învăţarea ca fiind situaţionalsituaţional -specifică, astfel încât ar fi fost anatema să sugerezi că tulburările de personalitate controlează comportamentul circumstanţial circumstanţial .”
Cu toate acestea, psihologii de orientare comportamentalistă nu puteau ignora tulburările de personalitate pentru prea mult timp. ti mp. Aceasta cu atât mai mult cu cât persoane diagnosticate cu tulburări de personalitate sunt întâlnite frecvent în practica clinică, reprezentând până la 50% din cazurile ce sunt consultate/tratate în anumite centre clinice (Turkat & Maisto, 1985). Trebuie însă recunoscut faptul că tratamentul tulburărilor de personalitate reprezintă o provocare pentru orice clinician, indiferent de orientarea sa teoretică. 90
Adrian Opre
Articles Section / Secţiunea de Articole
Terapia acestor clienţi este deseori descrisă ca fiind complexă, consumatoare de timp şi frustrantă (Fleming & Pretzer, 1990). În plus, cercetările de pionierat ale angajamentului cognitiv-comportamental au relevat o serie de aspecte definitorii pentru domeniu: a. tulburările de personalitate reprezintă o sursă majoră de rezultate negative în psihoterapie (Mays & Franks, 1985); b. cel puţin unele dintre tulburările de personalitate nu răspund la intervenţiile cognitiv-comportamentale cognitiv-comportamentale (Rush & Shaw, 1983); 1983); c. prezenţa unei tulburări de personalitate are efecte nefaste majore asupra rezultatelor tratamentului pentru tulburările de pe axa I (Giles, Young, & Young, 1985). În ultimii 20 ani s-a dezvoltat o mare varietate de abordări comportamentale şi cognitiv-comportamentale cognitiv-comportamentale ale tratamentului tulburărilor de personalitate, şi chiar şi cei mai radicali behaviorişti au început să fie preocupaţi de acest domeniu (Koerner, (Koerner, Koklenberg, & Parker, 1996). Progresele recente ale investigaţilor şi aplicaţiilor clinice cognitivcognitivcomportamentale, constituie suficiente motive de speranţă pentru dezvoltarea unor abordări eficiente, validate empiric, ale tratamentului persoanelor cu tulburări de personalitate. Acest articol oferă o privire privire de ansamblu asupra stadiului actual al teoriei, cercetării şi practicii cognitiv-comportamentale cognitiv-comportamentale în domeniul tulburărilor de personalitate.
EVOLUŢIA PERSPECTIVELOR COGNITIVCOGNITIV COMPORTAMENTALE ASUPRA TULBURĂRILOR DE PERSONALITATE Iniţial, însăşi termenul “tulburare de personalitate” în sine prezenta serioase probleme pentru cognitivişti şi behaviorişti. O astfel de etichetare îi deranja deoarece părea să implice faptul că o persoană diagnosticată astfel “are” o “personalitate tulburată” şi că toate problemele problemele sale sunt urmarea acestei personalităţi tulburate. Nemulţumirea Nemulţumirea a diminuat însă în intensitate o dată cu definirea, de către DSM III, a tulburărilor de personalitate ca fiind “pattern-uri “pattern-uri stabile de percepere, relaţionare şi gândire asupra mediului şi propriei persoanei care se manifestă într -o largă varietate de contexte sociale si personale importante iar inflexibilitatea şi caracterul lor dezadaptativ generează fie tulburări funcţionale semnificative, fie distress subiectiv”. Cu această definiţie a tulburărilor de personalitate, nu mai trebuie considerat că o “personalitate tulburată” ar sta la baza acestor boli. Conceptualizările cognitivcognitiv-comportamentale ale tulburărilor de personalitate au evoluat printr-o printr-o serie de iteraţii în ultimii ani. Până la momentul de faţă ss-au înregistrat progrese importante, dar rămân încă controverse semnificative în ceea ce priveşte cea mai bună modalitate de a conceptualiza tulburările de personalitate. În cele ce urmează urmează prezentăm câteva dintre cele mai cunoscute abordări cognitivcognitiv-comportamentale ale tulburărrilor de personalitate.
Treatment of personality disorders
91
Article / Articol
Tulburările de personalitate personalitate interpretate ca o colecţie de simptome simptome Într-o Într-o primă abordare a etiopatogeniei şi tratamentului persoanelor cu tulburări de personalitate s-a s-a preferat, pur şi simplu, aplicarea conceptualizărilor şi intervenţiilor behavioriste consacrate. Modele clasice au fost astfel aplicate fiecărui simptom din constelaţia tulburării abordate. În definitiv, comportamentele problematice şi simptomele caracteristice ale clienţilor diagnosticaţi cu tulburări de personalitate, cum sunt comportamentul impulsiv, deprinderile sociale deficitare sau exprimarea neadecvată a furiei, nu sunt specifice doar acestor persoane. Mai mult, tratamentul comportamental al acestor probleme are o considerabilă bază empirică. Un exemplu elocvent în acest sens este cel propus de Stephens şi Parks (1981), care susţin tratarea simptom cu simptom a clienţilor cu tulburări de personalitate, fără a prezenta vreo conceptualizare particularizată a acestor acestor tulburări. Ei susţin că o persoană care se prezintă la un cabinet de specialitate cu probleme incluzând depresia, anxietatea şi lipsa l ipsa asertivităţii, şi care întruneşte criteriile diagnostice DSM IV pentru tulburarea de personalitate de tip dependent, necesită pur şi simplu tratament pentru depresie, tratament pentru anxietate şi training asertiv. Având în vedere că intervenţiile cognitivcognitivcomportamentale sunt eficiente pentru fiecare din aceste probleme, suntem tentaţi să acceptăm că tratarea acestui client nu ar trebui să ridice probleme deosebite. Dealtfel, pentru a-şi a-şi susţine tezele, Stephens & Parks citează dovezi empirice ale eficacităţii intervenţiilor comportamentale pentru tratamentul a 10 categorii de comportamente dezadaptative caracteristice persoanelor cu tulburări de personalitate. În realitate, studiile evaluative care au examinat protocoalele terapeutice ale intervenţilor cognitivcognitiv-comportamentale “standard” la subiecţi diagnosticaţi cu tulburări de personalitate au generat rezultate care pun sub semnul întrebării abordarea simptom cu simptom. De exemplu, într-un studiu asupra terapiei cognitiv-comportamentale cognitiv-comportamentale în fobia socială, Turner (1987) a constatat ameliorări semnificative la pacienţii fără tulburări de personalitate după 15 săptămâni de terapie în grup care s-au s-au menţinut şi la un an de la încheierea terapiei. În schimb, pacienţii diagnosticaţi cu tulburări de personalitate asociate fobiei sociale nu au prezentat ameliorări semnificative nici imediat după tratament şi nici după un an de la încheierea acestuia. În virtutea acestor rezultate Turner concluzionează: “Rezumând, datele prezentului studiu pilot sugerează că un tratament eficient pentru fobia socială nu reprezintă cu necesitate un tratament eficient pentru fobia socială asociată cu tulburări de personalitate (...). Dacă rezultatele acestui studiu vor putea fi validate in condiţii mai exacte, atunci opoziţia psihologilor behaviorişti la conceptul de tulburare de personalitate ar trebui reevaluată. Aceasta ar însemna o schimbare majoră în teoria şi practica psihoterapiei comportamentale” comportamentale” (pag.142).
92
Adrian Opre
Articles Section / Secţiunea de Articole
Tulburările de personalitate ca rezultat al condiţionării “simple” şi al învăţării sociale O limită importantă a abordărilor simptomatice ale tratamentului tulburărilor de personalitate este aceea că persoanele cu tulburări de personalitate manifestă în mod tipic o largă varietate de simptome şi probleme. Un client poate solicita tratament în timpul unei perioade de criză, prezentând simptome ca depresie, anxietate şi probleme interpersonale interpersonale semnificative. În lipsa unei conceptualizări coerente, este însă destul de dificil pentru clinician să decidă ordinea de abordare a simptomelor şi să conceapă un plan terapeutic complet. shall & Un număr de autori (Koerner, Kohlenberg, & Parker, 1996, Mar shall Barbaree, 1984, Turner & Hersen, 1981) precizează că multe dintre problemele cu care se confruntă persoanele cu tulburări de personalitate sunt în esenţă de natură interpersonală. Ei conceptualizează tulburările de personalitate ca tulburări ale comportamentului comportamentului social, dobândite în concordanţă cu principiile condiţionării operante şi ale învăţării sociale. Prin urmare e foarte posibil ca programe complexe ce combină întăriri directe şi pedepse să conducă la dobândirea dobândirea unor pattern-uri comportamentale comportamentale care se generalizează în diferite situaţii şi care tind să fie relativ persistente. Această perspectivă stipulează că tulburările de personalitate sunt dobândite şi menţinute în acelaşi mod ca majoritatea comportamentelor interpersonale. Altfel spus, subiecţii cu tulburări de personalitate diferă de alte persoane în principal în termeni ai antecedentelor de învăţare. În consecinţă, pentru a trata eficient un subiect cu tulburări de personalitate, este necesară modificarea contingenţelor naturale astfel încât să se instaleze şi să fie menţinut un comportament social adaptativ. Abordând tulburările de personalitate din prisma principiilor tradiţionale ale condiţionării operante şi ale învăţării sociale, Turner şi Hersen (1981) citează un număr de studii ce pot oferii suport empiric punctelor lor de vedere. Rezultatele acestor investigaţii arată că: a. manipularea contingenţelor poate produce ameliorări comportamentale persistente în cazul deţinuţilor din penitenciare şi al delincvenţilor juvenili; b. antr enamentul deprinderilor sociale poate fi utilizat cu succes în cazul persoanelor etichetate ca pasiv-agresive, agresive sau explozive; c. tratamentul comportamental poate fi eficient în cazul persoanelor diagnosticate cu tulburare de personalitate de tip histrionic. Cu toate acestea, ca şi în cazul cercetărilor citate de Stephens şi Parker (1981), aceste studii nu au utilizat subiecţi care să întrunească neechivoc criteriile diagnostice din DSM IV pentru tulburări de personalitate. personalitate. Prin urmare, urmare, nu este posibil să se se determine dacă intervenţiile utilizate în aceste investigaţii oferă un tratament eficient persoanelor cu tulburări de personalitate. Pe de altă parte, studiile care au utilizat subiecţi ce întruneau, fără dubii, criteriile diagnostice pentru tulburări tulburări de personalitate au produs rezultate contradictorii. Mai mult, ideea că intervenţiile comportamentale respectiv cognitiv-comportamentale cognitiv-comportamentale “standard” pot oferi un tratament adecvat clienţilor cu Treatment of personality disorders
93
Article / Articol
tulburări de personalitate este contrazisă de o serie de alte cercetări. Acestea au -comportamentale demonstrat că până şi în cazurile în care intervenţiile cognitiv cognitiv-comportamentale se focalizează specific asupra problemelor interpersonale ale clienţilor, prezenţa tulburărilor de personalitate poate avea un impact negativ asupra eficienţei tratamentului (Edelman & Chambless, 1995).
Tulburările de personalitate ca rezultat al cogniţiilor disfuncţionale şi al învăţării sociale Din cele expuse mai sus reiese limpede că interpretările strict behavioriste ale tulburărilor de personalitate sunt dificil de elaborat. Principala limită este dată de faptul că foarte multe concepte behavioriste sunt specifice situaţional, în vreme ce tulburările de personalitate implică pattern-uri pattern-uri comportamentale pattern-urilor transsituaţionale în transsituaţionale. Se poate încerca explicarea explicarea pattern-urilor termeni de generalizare, de persistenţă a comportamentului dobândit prin întăriri intermitente, sau prin efectele întăririlor din mediu (ecologice). Cu toate acestea, este dificil de explicat persistenţa pe termen termen lung a comportamentului dezadaptativ într-o într-o mare varietate de situaţii disparate. Majoritatea perspectivelor behavioriste ar prezice că un comportament cu adevărat dezadaptativ va fi în cele din urmă înlocuit cu unul mai adaptativ, sau se va manifesta cu precădere în acele situaţii în care comportamentul dezadaptativ este întărit. Abordările cognitivcognitivcomportamentale prezintă avantajul de a se adresa şi pattern-urilor pattern-urilor transsituaţionale, având în vedere că o serie de concepte cognitiviste importante (scheme (scheme cognitive, cogniţii disfuncţionale sau credinţe iraţionale) sunt presupuse a fi persistente într-o într-o mare variatate de situaţii. Turkat şi colaboratorii săi (Turkat & Maisto, 1985) au prezentat o abordare cognitiv-comportamentală cognitiv-comportamentală fundamentată empiric a înţelegerii şi tratamentului diferitelor tulburari de personalitate. În paradigma lor, cei doi autori mai întâi realizează formulări detaliate ale problemelor fiecărui client în parte. În virtutea unei evaluări iniţiale amănunţite, generează apoi ipoteze specifice şi testează fiecare din aceste ipoteze în parte, utilizând cele mai adecvate instrumente disponibile. În continuare, pe baza formulării cazului, este elaborat un plan terapeutic, iar pe măsură ce este implementat acest plan, intervenţiile care dau rezultate rezultate pozitive sunt considerate probe ce validează formularea iniţială, în vreme ce intervenţiile fără rezultate antrenează reevaluarea formulării. Acest -o serie de designuri experimentale cu un singur demers se concretizează într -o subiect ce sunt animate de două scopuri; pe de o parte ele testează diferite ipopteze referitoare la tulburările de personalitate iar pe de altă parte urmăresc sporirea eficenţei tratamentelor individualizate. Turkat şi Maisto (1985) deţin dovezi empirice conform cărora intervenţiile intervenţiile cognitivcognitiv-comportamentale bazate pe conceptualizări individualizate ale cazurilor pot fi eficiente în tratarea clienţilor cu tulburări de personalitate. Modificările din postpost-test şi de la reevaluările ulterioare sunt documentate în 94
Adrian Opre
Articles Section / Secţiunea de Articole
unele cazuri atât pe atât pe baza observaţiilor comportamentale cât şi prin utilizarea unor instrumente de evaluare consacrate. O analiză detaliată a unora din aceste cazuri arată că intervenţiile bazate pe conceptualizările individualizate au fost eficiente atunci când un tratament simptomatic anterior s-a dovedit ineficace. În plus, rezultatele raportate sugerează că strategia lui Turkat şi Maisto poate oferi un tratament complet şi complex pentru unii dintre clienţii cu tulburări de personalitate, şi nu doar tratarea unor simptome specifice. Cu toate acestea există mărturii conform cărora tratamentul propus de cei doi terapeuţi a fost ineficace pentru multe alte persoane cu tulburări de personalitate. Cele mai frecvent menţionate dificultăţi au fost: incapacitatea de a realiza o abordare terapeutică bazată pe formularea de caz, refuzul clienţilor de a se angaja în tratament şi părăsirea prematură de către subiecţi a terapiei. Din acest motiv cei doi autori sunt sunt foarte reticenţi în a generaliza rezultatele lor la alte persoane având acelaşi diagnostic. Acest aspect reprezintă una dintre limitele importante ale abordării lor. Preocupaţi, şi ei de eficienţa intrevenţilor cognitive o serie de autori au lor preferat să extindă perspectivele cognitive deja consacrate la studiul tulburărilor de personalitate. Astfel Padesky (1986, 1988) a decis să adapteze teoria cognitivă a lui Beck (Beck, 1976). De asemenea, o abordare mai complexă a conceptualizării tulburărilor de personalitate într -un cadru de referinţă cognitiv a fost prezentată de Pretzer şi Beck (1996). În fapt, pe baza teoriei cognitive a lui cognitiv-comportamentale şi strategii Beck s-au s-au realizat conceptualizări cognitivterapeutice pentru diferite tulburări de personalitate (Beck şi colab., 1990, Fleming, 1983, 1985, 1988, Freeman şi colab.., 1990, Layden şi colab., 1993, Pretzer, 1983, 1985, 1988, Simon, 1983, 1985). Aceşti autori au extins perspectivele cognitiv-comportamentale cognitiv-comportamentale consacrate prin accentuarea interacţiunii dintre cogniţie şi comportamentul interpersonal. Tulburările de per sonalitate sonalitate sunt privite ca rezultat al unor “cicluri cognitive/interpersonale autoîntreţinute”, şi se argumentează că în vederea unei intervenţii eficiente este necesară o abordare strategică a intervenţiei, bazată pe o conceptualizare clară a problemelor clientului. Alţi autori de orientare cognitivă susţin că, pentru a se adresa adecvat caracteristicilor persoanelor cu tulburări de personalitate, terapia cognitivă necesită o revizuire semnificativă. În aces sens, ei avansează propriile modificări ale tratamentului cognitiv (Liotti, 1992, Lockwood, 1992, Rothstein &Vallis, 1991, Young, 1990) etc. Aceste abordări, denumite de către autorii lor “structurale”, “constructiviste” sau “post“post-raţionaliste”, propun adăugarea unor concepte noi sau a unor concepte împrumutate din alte sisteme teoretice la conceptele cognitiv-comportamentale existente. De exemplu, Young (1990) a susţinut ideea adăugării unui “al patrulea nivel de cogniţie”, pe care el îl numeşte “scheme dezadaptative timpurii” (early maladaptive schemas, schemas, EMS); Lockwood (1992) susţine integrarea unor concepte din teoria relaţiilor obiectuale în terapia cognitivă; Liotti (1992) accentuează rolul egocentrismului în tulburările de personalitate. Treatment of personality disorders
95
Article / Articol
Conceptualizările cognitive ale tulburărilor de personalitate sunt sunt relativ recente, iar cercetările asupra rolului cogniţiei în tulburările de personalitate se află încă în stadii incipiente. Studii preliminare (Gasperini şi colab., 1989, O’Leary şi colab., 1991) au examinat rolul cogniţiilor în tulburările de personalitate personalitate oferind dovezi în sprijinul tezei generale conform căreia cogniţiile disfuncţionale joacă un rol foarte important în tulburările de personalitate. Cu toate acestea, aceste studii nu au testat ipotezele derivate din nici una din conceptualizările cognitivcognitiv-comportamentale comportamentale recente ale tulburărilor de personalitate. Cercetări din anii 1990 au examinat relaţia dintre tulburări de personalitate specifice şi credinţele şi cogniţiile considerate considerate de Beck (1990) a avea un rol covârşitor în tulburările de personalitate. personalitate. Aceste studii au produs rezultate încurajatoare, dar până în prezent sunt disponibile doar rezultate preliminare (Beck şi colab., 1996, Huprich & Nelson-Gray, Nelson-Gray, 1996). Mai mult, nici unul din aceste studii nu a examinat interrelaţia dintre cogniţii şi comportamentele interpersonale, care joacă un rol central în conceptualizările cognitive ale tulburărilor de personalitate (Pretzer & Beck, 1996). Trebuie remarcat aici că mulţi dintre autorii care susţin că terapia cognitivă necesită o revizuire substanţială pentru a putea aborda într -o manieră eficientă tulburările de personalitate, nu fac nici o referire la cercetările extinse care au fost deja realizate pentru conceptualizarea şi tratarea tulburărilor de personalitate în cadrul cognitiv deja existent. Multe dintre punctele de vedere susţinute de constructivişti, cum ar fi natura puternic autoperpetuantă a tulburărilor de personalitate, rolul relaţiilor familiale în etiologia tulburărilor de personalitate şi importanţa i mportanţa relaţiei terapeutice în tratarea acestor tulburări, au fost accentuate de câtva timp de autorii care operează în cadrul cognitiv deja existent. Este evident faptul faptul că cei care susţin revizuirea terapiei cognitive trebuie mai întăi să prezinte conceptualizări conceptualizări detaliate ale tulburărilor de personalitate personalitate şi să propună strategii terapeutice adaptate caracteristicilor fiecărei tulburări în parte. Prin urmare, este încă prea devreme să se determine dacă propunerile lor reprezintă sau nu contribuţii importante. Studii preliminare oferă date care susţin că schemele dezadaptative timpurii propuse de Young (1990) sunt relaţionate cu tulburarea de personalitate de tip borderline într-un într-un eşantion clinic (Bauserman şi -un colab., 1996) şi cu anxietatea, depresia şi tulburările de personalitate într -un eşantion universitar (Schmidt şi colab., 1995). Alţi teoreticieni au dezvoltat perspective cognitive asupra tulburărilor de personalitate care sunt bazate fie pe alte abordări cognitiv-comportamentale, cognitiv-comportamentale, conţinând revizuiri majore ale acestora, fie sunt independente. independente. De exemplu, Murray (1988) susţine că tulburările de personalitate pot fi înţelese în termeni de “core rubric” incluzând percepţia asupra sinelui, percepţia asupra lumii şi instrucţiuni de acţiune; Proeve (1995) pledează pentru o perspectivă terapeutică multimodală; Wessler (1993) prezintă o startegie de intervenţie pe care o numeşte “terapie de evaluare cognitivă”; Safran şi McMain (1992) propun o abordare cognitiv-interpersonală cognitiv-interpersonală a tratamentului. 96
Adrian Opre
Articles Section / Secţiunea de Articole
O paradigmă cu adevărat promiţătoare o reprezintă, însă, “terapia comportamental- dialectică” (TCD) dezvoltată de Linehan (1987a, 1987b, 1993). Tehnica a fost dezvoltată în mod specific pentru tulburarea de personalitate de tip borderline. Autoarea combină perspectiva cognitivcognitiv-comportamentală cu o serie de concepte derivate din materialismul dialectic şi din budism. Rezultatul este un cadru teoretic complex şi o abordare modernă cognitivcognitiv-comportamentală, de tip rezolvare de probleme, a tratamentului. Se pune accent pe colaborare, antrenamentul deprinderilor şi respectiv clarificarea şi managementul -o serie de caracteristici contingenţelor. Procedura se particularizează printr -o desemnate să se adreseze unor probleme care sunt considerate a fi foarte importante în tratamentul persoanelor cu tulburare de personalitate de tip borderline. Acestea includ recunoaşteri frecvente, empatice ale sentimentului de -of-fact” în faţă disperare resimţit de aceste persoane, o atitudine de tip “matter -of-fact” comportamentului parasuicidar şi al altor comportamente disfuncţionale. La acesatea acesatea se adugă încercarea de de a recadra tentativele suicidare suicidare şi şi alte comportamente disfuncţionale ca parte a procesului de rezolvare de probleme. Terapeuţii predau activ deprinderi de control al emoţiilor, încearcă să amplifice eficienţa interpersonală a persoanelor afectate şi încurajează creşterea toleranţei faţă de propriile afecte. Deasemenea se încearcă menţinerea acelor contingenţe care susţin un comportament adaptativ şi determină extincţia comportamentelor disfuncţionale. Într-o serie de articole, Linehan Linehan şi colaboratorii săi ( Linehan şi colab. 1991; Linehan şi colab., 1993) au relatat rezultatele unor studii comparative. Selectînd doar pacienţii de tip borderline cu tendinţe parasuicidare ei au comparat efectele terapiei comportamentale dialectice dialectice (TCD) cu cele ale “tratamentului uzual”. După un an de tratament, pacienţii trataţi cu TCD au prezentat rate semnificativ mai reduse de abandon a tratamentului şi de comportamente automutilante comparativ cu subiecţii care au primit “tratamentul uzual” (Linehan (Linehan şi colab., 1991). Subiecţii trataţi prin TCD au demonstrat de asemenea scoruri mai bune la evaluarea adaptării interpersonale şi sociale, a furiei, a performanţelor profesionale şi a ruminaţiei anxioase (Linehanm, Tutk & Heard, 1992). Totuşi, ambele ambele grupe au prezentat doar o ameliorare modestă a depresiei şi a altor simptome asociate tulburării de personalitate, personalitate, subiecţii din cele două grupe nediferând semnificativ sub acest aspect. La un an de la tratament, subiecţii trataţi pri mele cu TCD au demonstrat o funcţionare globală semnificativ îmbunătăţită. În primele 6 luni de follow-up follow-up pacienţii au prezentat un comportament parasuicidar diminuat, mai puţină furie şi o adaptare socială (autoevaluată) mai bună. În următoarele 6 luni de folow-up folow-up aceştia au avut mai puţine zile de spitalizare şi o adaptare socială (evaluată de intervievator) mai bună. Există mai multe motive pentru a considera aceste rezultate încurajatoare pentru terapia cognitivă. Astfel, toţi subiecţii au întrunit criteriile diagnostice ale tulburării tulburării de personalitate de tip borderline, aveau de asemenea tendinţe parasuicidare cronice, spitalizări multiple în spitalele de psihiatrie şi probleme Treatment of personality disorders
97
Article / Articol
profesionale din cauza simptomelor psihiatrice. Aceşti subiecţi erau în mod evident mai grav afectaţi comparativ cu alte persoane care întrunesc criteriile diagnostice ale tulburării de personalitate de tip borderline, dar fără propensiuni parasuicidare, au spitalizări rare şi reuşesc reuşesc să îşi menţină un loc de de muncă.
EFICACITATEA TERAPIEI COGNITIV-COMPORTAMENTALE CA TRATAMENT AL TULBURĂRILOR DE PERSONALITATE Terapia cognitiv-comportamentală cognitiv-comportamentală ss-a dovedit a fi eficientă pentru un mare număr de tulburări de pe axa I. Există o serie de similarităţi şi diferenţe importante între terapia cognitivă a tulburările de personalitate (Axa II) şi respectiv terapia cognitivă a tulburărilor de stare mentală (Axa I). Aceste aspecte pot fi identificate în tabelul 2.2 Tabelul 2. Caracteristici ale tulburările de personalitate Lungimea tratamentului Ritmul tratamentului Scala de probleme constatate în timp Relaţia terapeutică
terapiei cognitive aplicate în stările mentale şi respectiv Tulburări de mentală 3 - 4 luni Alert Aici şi acum
stare
Tulburări de personalitate 9 sau mai multe luni Variabil, în ritmul pacientului Aici şi acum şi dede -a lungul întregii vieţi
Colaborativ
Colaborativ, cu limitări clare între pacient şi terapeut terapeut Lumea pacientului; Lumea pacientului; trecutul, prezentul Conţinutul problemelor prezentul şi trecutul trecutul şi viitorul; relaţia terapeutică Comportament; Comportament; Comportament; cogniţii; emoţii; Centrarea pe probleme cogniţii; emoţii relaţia terapeutică Gânduri automate Schemele comportamentale Focalizari în intervenţie Gânduri automate; Comportamentul; colectarea de date; Teme pentru acasă colecţii de date schimbarea credinţelor Experimentală Experimentală Metoda ştiinţifică Învăţarea dezadaptativă Învăţarea dezadaptativă dezadaptativă sau eşecul de de Modelul de învăţare a învăţa datorită lipsei oportunităţilor adecvate Explicită Explicită; limitată de reguli Deschiderea Sursa: Davidson K: “Terapia cognitivă în tulburările de personalitate: Ghid clinic.” Oxford, Anglia, Butterworth-Heinemann, Butterworth-Heinemann, 2000. 2
În contextul acestui studiu am optat pentru o accepţiune accep ţiune mai largă a terapiei cognitive astfel încât ea să includă şi terapia cognitivcognitiv-comportamentală, comportamentală, motiv pentru pentru care cele două sintagme se substituie frecvent în cele ce urmează. Am preferat această echivalenţă deoarece majoritatea terapeuţilor cognitivişti au renunţat deja la distincţia clasică dintre gândire şi comportament care, pentru o bună bucată de timp, a constituit trăsătura centrală a diferenţierii între terapia cognitivă şi cea comportamentală 98
Adrian Opre
Articles Section / Secţiunea de Articole
Trebuie făcută menţiunea că majoritatea cercetărilor asupra eficacităţii terapiei cognitive şi a abordărilor terapeutice relaţionate cu aceasta pentru persoanele cu tulburări de personalitate sunt de natură recentă, iar dovezile empirice sunt încă şi mai mai limitate. Tabelul 3 oferă o privire de ansamblu ansamblu asupra datelor disponibile privind eficacitatea intervenţiilor cognitiv-comportamentale intervenţiilor cognitiv-comportamentale în tratamentul persoanelor cu tulburari de personalitate. Reiese foarte evident din acest tabel că există numeroase rapoarte clinice necontrolate care susţin că terapia cognitiv-comportamentală cognitiv-comportamentală poate fi o metoda terapeutică eficace pentru tulburările de personalitate, multe dintre acestea propunând abordări specifice. Dimpotrivă, există puţine studii evaluative controlate care să susţină aceste afirmaţii. Acest lucru i-a i-a determinat pe unii practicieni să fie preocupaţi de riscurile asociate unei expansiuni rapide ale teoriei şi practicii, care au depăşit cercetarea empirică (Dobson & Pusch, 1993) Tabelul 3. Eficienţa terapiei cognitiv comportamnatale în tratamantul tulburărilor de personalitate (adaptat după Pretzer, Pretzer, 1998) Tipul tulburării de personalitate Antisocială Evitantă Bordeline Dependentă Istrionică Nacisitică Obs-compuls Paranoică Pasiv-agresivă Pasiv-agresivă Schizoidă
Rapoarte clinice necontrolate + + +/+ + + + + + +
Experimente cu un singur subiect +/+/+ + +/+/+
Efect. ale TP asupra trat. tulb. de pe axa I + +/+ + -
Rezultata ale unor studii controlate a + +
+
Legendă: + = terapia cognitivcognitiv-comportamentală comportamentală a fost eficientă; - = terapia terapia cognitivcognitiv-comportame comportamentală ntală nu a fost eficientă a = terapia terapia cognitivcognitiv-comportame comportamentală ntală a fost eficientă doar pentru personalitatea personalitatea antisocială.
Efectele tulburărilor de personalitate comorbide asupra tratamentului tulburărilor de pe axa I Un număr semnificativ de studii au examinat eficacitatea tratamentului tratamentului cognitiv-comportamental cognitiv-comportamental pentru tulburări de pe axa I la subiecţi care fuseseră de asemenea diagnosticaţi cu tulburări de personalitate Rezultatele au dovedit că prezenţa unui diagnostic de pe axa II scade probabilitatea eficienţei tratamentului. De exemplu, Turner (1987), în studiul citat anterior, a constatat că pacienţii cu fobie socială fară tulburări de personalitate ss-au ameliorat semnificativ după o perioadă de 15 săptămâni de terapie de grup pentru fobie socială, menţinând Treatment of personality disorders
99
Article / Articol
aceste progrese la follow-up-ul follow-up-ul de după 1 an. În schimb, pacienţii care prezentau tulburari de personalitate asociate cu fobia socială nu au demonstrat ameliorări semnificative. Similar, Mavissakalian şi Hamman (1987) au constatat că 75% din subiecţii cu agorafobie fără caracteristici caracteristici ale vreunei tulburari de personalitate au răspuns bine la un tratament comportamental şi farmacologic pentru agorafobie limitat în timp. În schimb, numai 25% din subiecţii ce etalau simptome ale unei tulburari de personalitate au răspuns la acest acest tratament. Există şi alte studii care au arătat de asemenea că tratamentele cognitivcognitivcomportamentale consacrate sunt mai puţin eficiente la persoanele care prezintă tulburări de personalitate în asociere cu tulburări ce ţin de axa I ( Black şi colab., 1994; Giles, Young & Young, 1985; Tyrer şi colab., 1993). Totuşi, datele referitoare la impactul tulburărilor de personalitate comorbide asupra tratatratamentului tulburărilor de pe axa I sunt mult mai complexe, şi uneori contradictorii. Astfel, unele cercetări au arătat că prezenţa tulburărilor de personalitate nu influenţează rezultatele terapeutice (Dreesen şi colab., 1994; Mersch, Jansen, & Arntz, 1995). O altă categorie de studii au constatat că tulburările de personalitate influenţează tratamentul tulburărilor de pe axa I numai în anumite condiţii, (Fahy, Eisler, & Russel, 1993; Felske şi colab., 1996; Hardy şi colab.1995) că subiecţii cu tulburari de personalitate au tendinţa de a abandona prematur terapia, dar că cei care rămân în tratament pot fi trataţi eficient (Pearsons, Burns, & Perlof, 1988; Sanderson, Beck & McGinn, 1994) şi că unele tulburari de personalitate au un impact negativ, în vreme ce altele, nu (Neziroglu, 1996). Unele investigaţii au oferit date conform cărora tratamentul specific al tulburărilor de pe axa I poate avea efecte benefice asupra tulburărilor comorbide de pe axa II. De exemplu, Mavissakalian & Hamman (1987) au arătat că 4 din 7 subiecţi care iniţial prezentau criteriile diagnostice pentru o tulburare de personalitate singulară singulară nu au mai întrunit aceste criterii după tratamentul tulburării de pe axa I. În contrast, subiecţii diagnosticaţi cu mai mult de o tulburare de personalitate nu au prezentat ameliorări similare. O limită majoră a acestor cercetări este aceea că abordările abordările terapeutice utilizate nu au luat în considerare prezenţa tulburărilor de personalitate. Aceasta lasă fără răspuns întrebarea dacă protocoalele terapeutice realizate ţinând cont de tulburările de personalitate s-ar putea dovedi mai eficiente.
cognitiv-comportamental Studii asupra asupra eficacităţii tratamentului cognitiv-comportamental pentru tulburări de pe axa II Un număr de studii s-au s-au focalizat specific asupra tratamentului cognitivcomportamental la persoanele cu tulburari de personalitate. Turkat şi Maisto (1985) au utilizat o serie de design-uri experimentale cu un singur subiect pentru a investiga eficacitatea tratamentului cognitiv-comportamental individualizat pentru pacienţii cu tulburari de personalitate. Studiul lor oferă dovezi că unii clienţi cu tulburări de personalitate au putut fi trataţi eficient, dar nu ss-a reuşit acest lucru în 100
Adrian Opre
Articles Section / Secţiunea de Articole
prea multe cazuri. În 1990 Beck şi colab. şişi-au propus să testeze eficacitatea abordării cognitive, apelând la paradigma experimetului cu un singur subiect, masurători repetate (apud. Nelson-Gray Nelson-Gray şi colab., 1996). Cei 9 subiecţi incluşi în studiu au fost diagnosticaţi cu depresie majoră şi una sau mai multe tulburări de personalitate asociate. Fiecare subiect a fost evaluat, preterapie, postterapie şi după 3 luni, urmărindu-se urmărindu-se nivelul de de presie şi numărul de criterii diagnostice diagnostice ale tulburării de personalitate primare. După 12 săptămâni de tratament efectele s-au s-au regăsit după cum urmează: 6 din cei 8 subiecţi care au încheiat încheiat şi perioada de 3 luni de follow-up au prezentat o reducere semnificativă semnificativă a nivelului de depresie; 2 subiecţi au prezentat o reducere semnificativă atât a nivelului de depresie, cât şi a simptomatologiei tulburării de personalitate; 2 nu au etalat nici un fel de ameliorare; 4 dintre cei 9 au prezentat rezultate mixte. Trebuie desigur să luăm în calcul şi observaţiile unor autori care menţionează faptul că 12 săptămâni de tratament reprezintă o perioadă mult prea scurtă de tratament comparativ cu cea prevăzută de Beck şi colab. (1990) ca fiind fii nd necesară pentru majoritatea clienţilor cu tulburari de personalitate (Pretzer, 1998) Majoritatea teoriilor şi cercetăriilor vizând terapia tulburărilor de personalitate s-au s-au focalizat asupra tratamentului ambulator. Totuşi, există o serie de date şi asupra tratamentului pacienţilor spitalizaţi. pacienţilor spitalizaţi. Springer şi colab. (1995) au raportat că terapia cognitivcognitiv-comportamentală de grup (de scurtă durată) a produs ameliorări semnificative la un eşantion de subiecţi spitalizaţi cu diferite tulburări de personalitate. La acelaşi rezultat a condus şi o analiză secundară a unui subset de pacienţi cu tulburare de personalitate de tip borderline care a revelat date similare. Cel puţin 3 tulburari de personalitate au constituit subiectul unor studii evaluative controlate. Într-un studiu asupra tratamentului persoanelor dependente de opioide Woody şi colab., (1985) au constatat că subiecţii care au întrunit criteriile DSM III pentru depresie majoră şi tulburare de personalitate de tip antisocial au răspuns favorabil atât la terapia cognitivă cât şi la psihoterapia suportiv-expresivă suportiv-expresivă sistematizată de Luborsky şi colab. (1985). Subiecţii au demonstrat o ameliorare statistic semnificativă la 11 din cele 22 de variabile evaluate, inclusiv simptome psihiatrice, consumul de droguri, activităţile ilegale şi viaţa viaţa profesională. Subiecţii care au întrunit criteriile pentru tulburare de personalitate de tip antisocial, dar nu şi pentru depresie majoră au demonstrat un răspuns redus la tratament, cu ameliorări la numai 3 din cele 22 variabile. Acest pattern al rezultatelor rezultatelor a fost menţinut şi la follow-upfollow-up-ul ul de la 7 luni. Subiecţii fără tulburare de personalitate de tip antisocial au răspuns la tratament sensibil mai bine decât sociopaţii. Pe de altă parte subiecţi sociopaţi care erau iniţial şi depresivi, au beneficiat beneficiat aproape în aceaşi masură de efectele pozitive ale tratamentului precum nonsociopaţii, în timp ce sociopaţii fără depresie asociată au avut rezultate mult mai slabe. Studiile asupra tratamentului aplicat în tulburarea de personalitate de tip evitant au demonstrat că antrenamentul de scurtă durată al deprinderilor sociale şi Treatment of personality disorders
101
Article / Articol
antrenamentul deprinderilor sociale asociat cu intervenţii de tip cognitiv nu pot fi diferenţiate în baza efectelor asupra anxietăţii sociale (Stravynski, Marks, & Yule, 1982). Cei trei trei autorii au interpretat aceste constatări ca demonstrând “lipsa de valoare” a intervenţiilor cognitive. Totuşi trebuie menţionat că cele 2 tipuri de tratament au fost la fel de eficiente, că toate tratamentele au fost oferite de un singur terapeut (care a fost de asemenea principalul investigator) şi că a fost utilizată o singură intervenţie cognitivă (disputarea convingerilor iraţionale) din mai multe posibile (vezi Pretzer, 1998). Într-un studiu ulterior (Greenberg & Stravynski, 1985) se menţionează că teama subiectului evitant de a părea ridicol poate contribui la renunţarea prematură la terapie, sugerândusugerându-se că intervenţiile care modifică aspecte relevante ale cogniţiilor clientului ar putea avea un rol substanţial în eficacitatea intervenţiei. Studiile Studiile lui Linehan, citate anterior, asupra eficacităţii tratamentului tulburării de personalitate de tip borderline au obţinut o largă recunoaştere. Ele sunt recunoscute ca veritabile argumente conform cărora intervenţiile cognitivcognitivcomportamentale pot fi eficiente eficiente în cazul clienţilor care au tulburări severe de personalitate. În domeniul de interes al studiului de faţă, aceste rezultate sunt considerate ca fiind fiind cele mai încurajatoare probe probe ale deceniului al noulea din secolul trecut. trecut. TCD a produs produs ameliorări semnificative semnificative la subiecţii care dincolo de îndeplinirea criteriilor diagnostice ale tulburării de personalitate de tip borderline, aveau de asemenea tendinţe parasuicidare cronice, spitalizări multiple în spitalele de psihiatrie şi probleme profesionale din cauza simptomelor psihiatrice.
Efectul tulburărilor de personalitate asupra practicii clinice În practica clinică, majoritatea terapeuţilor evită să aplice protocoale terapeutice standard eşantioanelor omogene omogene de indivizi care au acelaşi acelaşi diagnostic. diagnostic. Ei preferă să ia în considerare o abordare individualizată a tratamentului. Un studiu recent asupra eficacităţii terapiei cognitive în condiţiile “lumii reale” oferă un argument important pentru utilizarea terapiei cognitive la clienţii diagnosticaţi cu tulburari de personalitate. Persons, Burns şi Perloff (1988) au realizat un studiu empiric interesant în care au implicat clienţi ce erau deja angajaţi în terapie cognitivă pentru depresie. Subiecţii erau 70 de persoane care au solicitat consecutiv tratament în practicile private ale dr. Burns sau ale dr. Persons. Ambii sunt terapeuţi cognitivişti consacraţi, care au predat şi publicat foarte mult, iar în acest studiu cei doi terapeuţi au condus terapia în modul în care o făceau de obicei. Aceasta înseamnă înseamnă că tratamentul era deschis (open-ended), (open-ended), era individualizat şi nu standardizat, şi în plus era utilizată medicaţia şi psihoterapia cu pacientul spitalizat, dacă era cazul. Scopul principal al acestui studiu a fost acela de a identifica predictorii abandonului abandonului şi rezultatele terapeutice ale terapiei cognitive pentru depresie. Este important de subliniat aici că 54,3% dintre subiecţi întruneau criteriile DSM III 102
Adrian Opre
Articles Section / Secţiunea de Articole
pentru un diagnostic de tulburare de personalitate. Prin urmare investigatorii au considerat prezenţa considerat prezenţa unei tulburări de personalitate ca un potenţial predictor atât al încheierii premature a terapiei cât şi al rezultatului terapeutic. Într -adevăr s-a s-a constatat că pacienţii cu tulburari de personalitate au fost în mod semnificativ mai predispuşi să abandoneze tratamentul comparativ cu cei fără tulburari de personalitate. Cu toate acestea acei pacienţi cu tulburari de personalitate care c are au rămas în terapie până la încheierea ciclului terapeutic au prezentat ameliorări substanţiale şi nu au diferit în mod semnificativ în ceea ce priveşte gradul de remitere a simptomatologiei faţă de pacienţii fără tulburari de personalitate. -un Rezultate similare au fost obţinute de Sanderson, Beck şi McGinn (1994) intr -un studiu asupra terapiei cognitive în tulburarea de anxietate generalizată. Subiecţii diagnosticaţi cu tulburari de personalitate comorbidă au tins să abandoneze abandoneze tratamentul, dar terapia s-a s-a dovedit a fi eficientă în reducerea anxietăţii şi depresiei la cei care au încheiat perioada minimă necesară de ter apie. S-a S-a susţinut recent că modelul terapiei cognitive propusă de Beck (Beck şi colab., 1979) nu oferă un tratament eficient adecvat pentru persoanele cu tulburari de personalitate (McGinn, Young, & Sanderson, 1995). Este demn de menţionat însă, că, în demersul lor critic asupra terapiei cognitive, McGinn, Young şi Sanderson au ales să să conteste o abordare terapeutică care a fost dezvoltată ca tratament pentru depresie. Mai mult chiar, criticii nici măcar nu menţionează protocoalele terapeutice care au fost realizate special pentru tratamentul tulburărilor de personalitate (Freeman şi colab., 1990; Layden şi colab., 1993). Terapia cognitivă pentru depresie a lui Beck nu a fost concepută ca tratament pentru persoanele cu tulburări de personalitate. În plus Beck şi colaboratorii săi nici nu au pretins vreodată că ea ar oferi un tratament adecvat pentru tulburările de personalitate nici măcar pentru tulburările de anxietate, sau pentru abuzul de substanţe. În schimb, Beck a realizat mai târziu, protocoale terapeutice specifice pentru un număr de tulburări, inclusiv pentru tulburari de personalitate (Beck şi coalb., 1990, Freeman şi coalb., 1990, Layden şi coalb., 1993). Cercetările empirice care testează aceste protocoale terapeutice recent dezvoltate sunt relativ relativ limitate, dar cu toate acestea rezultatele evaluării preliminare sunt încurajatoare.
IMPLICAŢII PENTRU PRACTICA CLINICĂ Aşa cum am menţionat menţionat anterior, în ultimii 20 ani s-au s-au înregistrat progrese remarcabile în domeniul teoretico-aplicativ, care au depăşit cercetarea empirică (Dobson & Pusch, 1993). Cu toate că acest lucru, cel puţin pentru unii, generează o îngrijorare legitimă, ar fi totuşi incorect să se suspende cercetarea teoretică şi cea clinică până când vor fi disponibile mai multe date empirice. Nu trebuie să uităm că, clinicianul practician are de făcut faţă unei situaţii delicate, deoarece Treatment of personality disorders
103
Article / Articol
este foarte dificil să refuzi tratamentul tratamentul unei categorii de tulburări care poate fi atât de frecventă încât să afecteze până la 50% din cazurile ambulatorii. ambulatorii. În vederea dezvoltării dezvoltării unui protocol de tratament special special destinat terapiei cognitive a tulburărilor de personalitate, s-a s-a încercat limitarea tratamentului la o perioadă de cel mult 9 luni. SS-a avut însă în vedere acoperirea tuturor elementelor esenţiale ale terapiei aşa cum rezultă şi din cerinţele de mai jos pe care le reclama terapia oricărei tulburări de personalitate (după Tzrer T zrer & Davidson, 2000). Acesta presupune o abordare fundamentală a terapiei cognitive care să faciliteze tratamentul psihoterapeutic al tulburărilor care în mod normal ar fi dificil de tratat prin psihoterapie (e.g., schizofrenia cronică) cronică) (Tarrier, 1999). O formulare completă a problemelor pacientului . Această formulare este împărtăşită cu pacientul şi ghidează tratamentul. Astfel, abordarea cognitivă îi permite pacientului să dezvolte o mai bună înţelegere a modalităţii în care experienţele de viaţă pot influenţa propriile percepţii, fiind ulterior identificate drept cauze ale unor probleme consecvente. Acordul în privinţa scopurilor terapiei, prioritar fiind cel de reducere a vătămării de sine şi a celorlalţi. Evaluarea şi definirea problemelor de personalitate în termeni de “adaptare” la mediu. Modalităţile alternative de gândire şi comportament sunt privite ca o mai bună “adaptare”. Tratamentul se centrează pe identificarea cogniţiilor şi comportamentelor dezadaptative (inclusiv dificultăţile de relaţionare interpersonală) şi schimbarea acestora în unele mai adaptative . În acest sens, sunt utilizate experimentele comportamentale pentru testarea schimbărilor ce au loc în schemele cognitive cognitive deja cronicizate. Aplicarea principiului empirismului colaborativ.
În acelaşi scop dar mult mult mai detaliat Pretzer & Beck (1996), au formulat formulat o serie de recomandări generale pentru terapia cognitivă a clienţilor cu tulburari de personalitate. Aceste recomandări pot fi aplicate cu succes şi în cazul altor intervenţii terapeutice terapeutice de tip cognitiv-comportamental cognitiv-comportamental (vezi Pretzer, 1998). 1. O intervenţie terapeutică îşi sporeşte eficienţa dacă se bazează pe o conceptualizare individualizată a problemelor clientului. În abordarea clienţilor cu tulburari de personalitate, terapeutul trebuie de multe ori să aleagă între mai multe scopuri posibile ale intervenţiei şi între o varietate de intervenţii posibile. Un plan terapeutic clar, bazat pe o evaluare atentă, pe observaţia clinică şi pe rezultatele intervenţiilor clinice, minimalizează riscul de confuzie generat de complexitatea problemelor clientului. 2. Este important pentru terapeut şi pentru client să lucreze împreună, în colaborare, pentru atingerea unor scopuri clar identificate şi comune. În 104
Adrian Opre
Articles Section / Secţiunea de Articole
terapie formularea unor scopuri clare este uneori imperativă deoarece doar astfel se poate evita trecerea de la o problemă la alta înainte de a se produce un efect pozitiv de durată. Totuşi, este important ca aceste scopuri să fie comune, pentru a se reduce noncomplianţa şi lupta pentru putere care de cele mai multe ori afectează tratamentul persoanelor cu tulburari de personalitate. Timpul şi efortul necesar găsirii unor scopuri mutual acceptabile poate fi o foarte bună investiţie pentru viitor. 3. Este important să se acorde o atenţie sporită relaţiei terapeut -client -client . O relaţie terapeutică bună este foarte necesară şi în terapia cognitivă, la fel ca şi în orice orice altă abordare terapeutică. Terapeuţii comportamentalişti şi cognitivcognitivcomportamentalişti sunt în general obisnuiţi să realizeze o relaţie terapeutică deschisă la începutul terapiei şi apoi să continue fără a acorda prea multă atenţie aspectelor interpersonale ale terapiei. Totuşi, abordarea clienţilor cu tulburari de personalitate este oarecum diferită. Percepţia terapeutului de către client poate fi biasată în unele momente, iar comportamentele interpersonale disfuncţionale pe care le manifestă clienţii în relaţiile din afara terapiei pot să se manifeste de asemenea şi în relaţia clientclient-terapeut. Dificultăţile interpersonale care se manifestă în relaţia clientclient-terapeut pot să conturbe terapia dacă nu sunt adresate în mod eficient. Ele oferă de asemenea terapeutului terapeutului ocazia de a face observaţii şi intervenţii in vivo. 4. Începeţi terapia cu intervenţii care nu necesită dezvăluiri extensive. Clienţii cu tulburari de personalitate se simt deseori inconfortabili în situaţiile de autodezvăluire, datorită lipsei de încredere în terapeut, a disconfortului în faţă intimităţii, a fricii de respingere, etc. Dacă uneori este necesară începerea tratamentului cu intervenţii care necesită discutarea unor sentimente şi gânduri profund persoanle, în cele mai multe situaţii poate fi utilă începerea tratamentului prin abordarea unor probleme care nu necesită prea multe dezvăluiri persoanle. Această abordare îi acordă clientului timp pentru a deveni mai confortabil cu terapia şi îi oferă terapeutului şansa de a se adresa treptat disconfortului disconfortului clientului faţă de autodezvăluire. 5. Intervenţiile care amplifică sentimentul de autoeficacitate al clientului reduc de multe ori intensitatea simptomatologiei şi facilitează alte intervenţii. Intensitatea răspunsurilor emoţionale şi comportamentale comportamentale manifestate de persoanele cu tulburari de personalitate este frecvent exacerbată de îndoielile persoanei că vor putea face faţa în mod eficient unor situaţii problematice. Dacă este posibil să se crească încrederea clientului că va fi capabil să facă faţă situaţiilor care vor apărea, acest lucru va reduce de multe ori nivelul de anxietate, va modera simptomatologia, îi va permite să reacţioneze mai deliberat şi va uşura implementarea altor intervenţii. Sentimentul de autoeficacitate al clientului poate fi amplificat prin intervenţii care corectează orice exagerare a cerinţelor situaţiei sau minimalizare a capacităţilor individului, prin asistarea lui în a-şi a-şi ameliora deprinderile de coping şi printr o combinare a celor două. Treatment of personality disorders
105
Article / Articol
6. Nu vă bazaţi în primul rând pe intervenţiile verbale. Cu cât sunt mai grave problemele clientului, cu atât este mai important să se utilizeze intervenţii comportamentale pentru pentru a se ajunge la modificări modificări cognitive şi deopotrivă comportamentale. O ierarhie graduală de “experimente comportamentale” oferă nu numai o ocazie pentru apariţa desensibilizării şi pentru dobândirea de noi deprinderi de către client, dar poate fi de asemenea eficace pentru atacarea credinţelor şi expectanţelor nerealiste. 7. Incercaţi să identificaţi şi să combateţ i temerile clientului înainte de a implementa modificări. Clienţii cu tulburări de personalitate prezintă de multe ori temeri intense, neexprimate, cu privire la modificările pe care le caută sau care le sunt solicitate în cursul terapiei. Încercările de a induce clientului modificări fără ai combate mai întâi temerile sunt de multe ori fără succes. Dacă terapeutul se obişnuieşte să discute expectanţele şi îngrijorările clientului înainte de a se încerca vreo modificare, este de aşteptat reducerea nivelului de anxietate al clientului cu privire la terapie şi amelioararea complianţei. 8. Ajutaţi clientul să facă faţă în mod adaptativ emoţiilor aversive. Clienţii cu tulburări de personalitate experienţiază de multe ori reacţii emoţionale aversive foarte intense î n situaţii specifice. Aceste reacţii intense pot reprezenta ele însele o problemă importantă. În plus, încercarea individului de a evita experienţierea acestor emoţii, încercarea lui de a scăpa de ele precum şi răspunsul lui cognitiv şi comportamental la aceste emoţii au de multe ori un rol deosebit de important în problemele de viaţă cu care se confruntă. Persoanele cu tulburari de personalitate necesită adesea dobândirea unor deprinderi cognitive şi/sau comportamentale reclamate de managementul eficient al al emoţiilor. 9. Anticipaţi problemele de complianţă. Există mulţi factori care contribuie la rata crescută a noncomplianţei clienţilor cu tulburari de personalitate. Pe lângă complexitatea relaţiei terapeutterapeut-client şi temerile legate de schimbări, menţionate mai sus, comportamentele disfuncţionale ale persoanelor cu tulburari de personalitate sunt foarte adânc înrădăcinate şi de multe ori susţinute de întăriri din mediul clientului. Totuşi, episoadele de noncomplianţa nu reprezintă numai un impediment în faţa progresului progresului terapeutic, ele pot constitui deopotrivă şi oportunităţi pentru intervenţii eficiente. Dacă noncomplianţa a fost anticipată, se poate ameliora complianţa prin identificarea şi combatarea problemelor anterioare. Dacă noncomplianţa apare pe neaşteptate, ea oferă oportunitatea de a se identifica probleme care impiedică progresul în terapie, permiţând apoi rezolvarea lor. 10. Nu porniţi de la premisa că subiectul trăieşte intr -un -un mediu rezonabil . Unele comportamente, cum ar fi asertivitatea, sunt atât de general adaptative, încât este uşor de presupus că ele reprezintă întotdeauna o idee bună. Cu toate acestea, clienţii cu tulburari de personalitate sunt de multe ori produsul unor familii atipice şi trăiesc în medii atipice. Când se implementează modificări, modificări, 106
Adrian Opre
Articles Section / Secţiunea de Articole
este important să se evalueze care vor fi răspunsurile posibile ale persoanelor semnificative din anturajul anturajul clientului. E greşit dacă se pleacă de la ideea că aceştia vor răspunde în mod rezonabil la aceste schimbări. 11. Urmăriţi propriile voastre reacţii emoţionale în cursul terapiei. Interacţiunile cu clienţi cu tulburari de personalitate pot genera diverse reacţii emoţioanale din partea terapeutului. Acestea se pot întinde de la sentimente empatice de depresie, la furie intensă, descurajare, teamă si până la atracţie sexuală. Este important ca terapeutul să fie conştient de aceste răspunsuri astfel încât ele să nu influenţeze munca lui cu clientul. Preventiv dar şi curativ ar trebui ca terapeuţii să beneficieze de utilizarea unor tehnici cognitive de autocontrol autocontrol sau de consultaţii cu alţi colegi. 12. Fiţi realişti în ceea ce priveşte durata terapiei, scopurile terapiei şi standardele pentru autoevaluarea terapeutului. Mulţi terapeuţi care utilizează tehnici comportamentale şi cognitiv-comportamentale cognitiv-comportamentale sunt o bişnuiţi să obţină rezultate importante în timp scurt. Un terapeut poate deveni cu uşurinţă frustrat sau nervos în faţa unui client “rezistent”, când terapia merge lent, sau să devină autocritic şi descurajat dacă terapia merge prost. Intervenţiile comportamentale comportamentale şi cognitivcognitiv-comportamentale pot să determine modificări substanţiale, aparent de durată în cazul unora dintre pacienţii cu tulburari de personalitate. Există însă cazuri în care rezultatele obţinute sunt fie modeste, i mportant să nu se renunţe fie inexistente. Când terapia progresează terapia progresează lent este important prematur şi să nu se persevereze cu o abordare terapeutică care nu dă rezultatele scontate. Dacă tratamentul se dovedeşte fără succes, este esenţial să reţineţi că nu doar competenţa terapeutului este responsabilă de rezultatul terapiei.
CONCLUZII În ciuda interesului deosebit de care s-a s-a bucurat, mai cu seamă în ultimii 20 de ani, progresul în terapia cognitiv comportamentală a tulburărilor de personalitate nu a fost pe măsura aşteptărilor. Numărul studiilor studiilor publicate este încă destul de limitat iar unele dintre acestea prezintă neajunsuri metodologice. Cu toate acestea, din datele existente pot fi desprinse o serie de concluzii de anumită generalitate. În primul rând, multe rapoarte sugerează că tratamentele tratamentele cognitiv-comportamentale cognitiv-comportamentale standard dezvoltate pentru tulburări de pe axa I pot să nu fie la fel de eficiente pentru persoanele cu tulburări comorbide de pe axa II. Acest lucru e valabil chiar şi atunci atunci când tratamentele sunt foarte foarte eficace pentru acei subiecţi care nu au tulburări ale axei II asociate bolii de bază. În al doilea rând, datele disponibile sugerează că pentru unele persoane ce prezintă o tulburare de pe axa I şi o tulburare asociată de pe axa II, tratamentul comportamental sau cognitiv-comportamental cognitiv-comportamental pentru boala de pe axa I nu numai că se dovedeşte eficace în ameliorarea tulburării de pe axa I, dar poate produce o ameliorare Treatment of personality disorders
107
Article / Articol
generală şi a tulburării de pe axa II. În al treilea rând, rapoartele clinice arată că terapia cognitiv-comportamentală cognitiv-comportamentală poate fi o abordare terapeutică eficientă pentru majoritatea tulburărilor de personalitate. Nu există încă suficiente date empirice care să susţină acest entuziasm, dar tot mai multe date sugerează că tratamentul cognitiv-comportamental poate fi eficient pentru unele persoane cu tulburari de personalitate. În sfârşit, există puţine date care să permită compararea terapiei cognitiv-comportamentale cognitiv-comportamentale cu alte metode terapeutice în tratarea tulburărilor de personalitate. Cu circa două decade în urmă, Turkat & Levin (1984) au concluzionat că “există relativ puţine date în literatura de specialitate privind tulburările de personalitate pentru a se putea trage concluzii”. În mod similar, Kellner (1986) arăta că există există prea puţine studii (experimentale) controlate privind eficienţa abordărilor terapeutice de tip comportamental la subiecţi clar diagnosticaţi cu tulburări de personalitate. Din acest motiv nu se poate oferi o bază empirică solidă pentru recomandarea unor intervenţii specifice în tratarea acestor clienţi. În anii care au trecut însă de la realizarea acestor acestor două studii, studii, situaţia s-a s-a ameliorat lent, dar continuu. În special rezultatele obţinute de Persons, Burns şi Perloff (1988) sunt foarte încurajatoare. Acestea sugerează că în vreme ce prezenţa unei tulburări de personalitate creşte riscul ca terapia cognitivcognitiv-comportamentală să fie ineficientă (dacă clientul abandonează prematur terapia), atunci când este posibilă menţinerea în tratament a clientului, rezultatele terapiei cognitiv-comportamentale cognitiv-comportamentale pot fi foarte bune. Trebuie menţionat că subiecţii din studiul lui Persons şi colab. (1988) au fost trataţi într -o perioadă în care încă nu fuseseră publicate progresele recente în tratamentul tulburărilor de personalitate. Pe măsură ce sunt testate abordările abordările terapeutice special desemnate pentru persoanele cu tulburări de personalitate (Beck şi colab., 1990, Linehan, 1993), putem spera să aflăm mai multe despre punctele tari şi slabe ale abordărilor curente în înţelegerea şi tratarea clienţilor cu tulburăr i de personalitate. Cele mai promiţătoare investigaţii aparţin, aşa cum am văzut, lui Linehan; din păcate ele se limitează doar la tulburarea de tip Bordeline. Pentru a generaliza însă valoarea terapeutică a intervenţilor de tip cognitiv-comportamental cognitiv-comportamental trebuie coroborate rezultatele obţinute prin aplicarea aplicarea procedurilor la pacienţii diagnosticaţi cu diferite tulburări de personalitate. Mai Mai sunt necesare multe studii pentru a putea determina dacă această paradigmă este la fel de eficientă şi pentru tulburări tulbur ări de personalitate de tipul celor schizoide, paranoide, dependente, anxioase etc. Cercetările de viitor vor trebui de asemenea să se centreze şi pe analize comparative ale eficacităţii diverselor abordări terapeutice în remiterea tulburărilor de personalitate. In plus, se insită în ultima vreme, poate mai mult ca oricând, pe dezvoltarea unor modele eclectice care să îmbine cele mai viabile tehnici din diferite angajamente paradigmatice. O încercare în acest sens ne oferă Stone în 1990, 1990, care propune un nou model de abordare pentru care utilizează acronimul ABCDE. În paradigma sa terapeutul trebuie mai întâi să analizeze 108
Adrian Opre
Articles Section / Secţiunea de Articole
diverse abordări: analitică (A), behavioristă (B), cognitivă (C), medicamentoasă (Drug terapy, D) D) şi apoi să elaboreze elaboreze un model model eclectic (E). Care şi cât de mare este impactul intervenţilor cognitiv-comportamentale cognitiv-comportamentale într-o asemenea combinare de tehnici este incă greu de desluşit. Cu toate acestea una dintre cele mai valoroase calităţi ale terapiei cognitiv-comportamentale cognitiv-comportamentale rămâne însă “abilitatea ei” de a se face acceptată de către acei pacienţi care resping orice altă formă de terapie. BIBLIOGRAFIE Alden, L. E. (1992). Cognitive-interpersonal treatment of avoidant personality disorder. In L. VandeCreek, S. Knapp, & T.L Jackson (eds), Innovations in Clinical P rofessional Resource Press. Practice: a Sourcebook, Vol. II. Sarasota, FL: Professional American Psychiatric Association (1987). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd edn, revised. Washington, DC: American Psychiatric Association. Andrews, J. D. W., & Moore, S. (1991). Social cognition in the histrionic/overconventional personality. In P.A Magaro (ed.), Cognitive Bases of Mental Disorders. Newbury Park, CA: Sage. Bandura, A. (1977). Social Learning Theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. Bauserman, S.A. K., Hayes, A., Harris, M., & Schaeffer, A. (1996). Early maladaptive schemas and borderline personality disorder. Paper presented at the 30th Annual Conference of the Association for the Advancement of Behavior Therapy, New York, November. Beck, A. T. (1976). Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. New York: International Universities Press. Beck, A. T., Butler, Ac., Brown, G. K., & Dahlsgaard, K. K. (1996). The Personality Belief Questionnaire: Evidence of validity for five axis II disorders. Paper presented at the 30th Annual Conference of the Association for the Advancement of Behavior Therapy, New York, November. Beck, A. T., Freeman, A., Pretzer, J., Davis, D. O., Fleming, B., Ottaviani, R., Beck, J., Simon, K. M., Padesky, c., Meyer, J., & Trexler, L. (1990). Cognitive Therapy of the Personality Disorders. New York: Guilford. Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). Cognitive Therapy of Depression. New York: Guilford. Black, D. W., Wesner, R. B., Gabel, J., Bowers, W., & Monahan, P. (1994). Predictors of short-term treatment response in 66 patients with panic disorder. Journal of Affective Disorders, Disorders, 30 , 233-241. Brantley, P. J., & Sutker, P. B. (1984). Antisocial personality disorder. In H. E. Adams, & P. B. Sutker (eds), Comprehensive Handbook of Psychopathology. New York: Plenum. Burns, D. O., & Epstein, N. (1983). Passive-aggressiveness: a cognitive-behavioral approach. In R. D. Parsons & R. J. Wicks (eds), Passive-aggressiveness: Passive-aggressiveness: Theory and Practice. New York: Bruner/Maze!. Bux, D. A. (1992). Narcissistic personality disorder. In A. Freeman, & F. Dattilio (eds), Comprehensive Casebook of Cognitive Therapy. New York: Plenum. Treatment of personality disorders
109
Article / Articol
Carey, M. P., Flasher, L. V., Maisto, S. A., & Turkat, L. D. (1984). The a priori approach to psychological assessment. Professional Psychology: Research and Practice, 15, 515-527. Davis, M. H., & Schrodt, G. R. Jr. (1992). Inpatient treatment. In A. Freeman, & F. Dattilio (eds), Comprehensive Casebook of Cognitive Therapy. New York: Plenum. Digiuseppe, R., Robin, M., Szeszko, P. R. & Primavera, L. H. (1995). Cluster analysis of narcissistic personality disorders on the MCMI-IL Journal of Personality Disorders, 9, 304-317. Dobson, K. S., & Pusch, D. (1993). Towards a definition of the conceptual and empirical boundaries of cognitive therapy. Australian Psychologist, Psychologist, 28 , 137-144. Dreesen, L., Arnq:, A., Luttels, C., & Sallaerts, S. (1994). Personality disorders do not influence the results of cognitive behavior therapies for anxiety disorders. Comprehensive Psychiatry, 35 , 265-274. Edelman, R. E., & Chambless, D. L. (1995). Adherence during sessions and homework in cognitive-behavioral group treatment of social phobia. Behavior Research and Therapy, 33,573-577. Fahy, T. A, Eisler, L., & Russell, G. F. (1993). Personality disorder and treatment response in bulimia nervosa. British Journal of Psychiatry, Psychiatry, 162 ,765-770. Farrell, J. M., & Shaw, L. A. (1994). Emotion awareness training: a prerequisite to effective cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. Cognitive and Behavioral Practice, 1 , 71-91. Felske, U., Perry, K. J., Chambless, D. L., Renneberg, B., & Goldstein, A. J. (1996). Avoidant personality disorder as a predictor for treatment outcome among generalized social phobics. Journal of Personality Disorders, Disorders, 10 , 174-184. Fleming, B. (1983). Cognitive therapy with histrionic patients: resolving a conflict in styles. Paper presented at the meeting of the American Psychological Association, Anaheim, CA, August. Fleming, B. (1985). Dependent personality disorder: managing the transition from dependence to autonomy. Paper presented at the meeting of the Association for the Advancement of Behavior Therapy, Houston, TX, November. Fleming, B. (1988). CT with histrionic personality disorder: resolving a conflict of styles. International Cognitive Therapy Newsletter, Newsletter, 4(4), 8-9, 12. Fleming, B., & Pretzer, l. (1990). Cognitive-behavioral approaches to personality disorders. In M. Hersen, R. M. Eisler, & P. M. Miller (eds), Progress in Behavior Modification, Vol. 25, 119-151. Newbury Park, CA: Sage. Freeman, A., Pretzer, l. L., Fleming, B., & Simon, K. M. (1990). Clinical Applications of Cognitive Therapy. New York: Plenum. Gasperini, M., Provenza, M., Ronchi, P., Scherillo, P., Bellodi, L., & Smeraldi, E. (1989). Cognitive processes and personality disorders in affective patients. Journal of Personality Disorders, 3 , 63-71. Giles, T. R., Young, R. R., & Young, D. E. (1985). Behavioral treatment of severe bulimia. Behavior Therapy, 16 ,393-405. ,393-405. Gorenstein, E. E. (1991). A cognitive perspective on antisocial personality. In P.A. Magaro (ed.) , Cognitive Bases of Mental Disorders. Newbury Park, CA: Sage. Greenberg, D., & Stravynski, A. (1985). Patients who complain of social dysfunction. I. Clinical and demographic features. Canadian Journal of Psychiatry, 30 , 206110
Adrian Opre
Articles Section / Secţiunea de Articole
211. Greenberg, R. (1992). Schizotypal personality disorder. In A. Freeman, & F. Dattilio (eds), Comprehensive Casebook of Cognitive Therapy. New York: Plenum. Hardy, G. E., Barkham, M., Shapiro, D. A., Stiles, W. B., Rees, A., & Reynolds, S. (1995). Impact of Cluster C personality disorders on outcomes of contrasting brief therapies for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 997-1004. Huprich, S. K., & Nelson-Gray, R. O. (1996). Distinctive dysfunctional thoughts associated with different personality disorders. Paper presented at the 30th Annual Conference of the Association for the Advancement of Behavior Therapy, New York, November. Kellner, R. (1986). Personality disorders. Psychotherapy and Psychosomatics, 46 , 58-66. Koerner, K., Kohlenberg, R. l., & Parker, c. R. (1996). Diagnosis of personality disorder: a radical behavioral alternative. Journal of Clinical and Consulting Psychology, 64, 1169-1176. Layden, M. A., Newman, c. F., Freeman, A., & Morse, S. B. (1993). Cognitive Therapy of Borderline Personality Personality Disorder. Boston, MA: Allyn and Bacon. Linehan, M. M. (1987a). Dialectical behavior therapy in groups: treating borderline personality disorders and suicidal behavior. In c.M. Brody (ed.), Women in Groups. New York: Springer. Linehan, M. M. (1987b). Dialectical behavioral therapy: a cognitive behavioral approach to parasuicide. Journal of Personality Disorders, Disorders, 1 , 328-333. Linehan, M. M. (1987c). Commentaries on "the inner experience of the borderline self mutilator": a cognitive-behavioral approach. Journal of Personality Disorders, 1, 328-333. Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York: Guilford. Linehan, M. M., Armstrong, H. E., Suarez, A., Allmon, D. l., & Heard, H. L. (1991). Cognitive-behavioral treatment of chronically suicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, Psychiatry, 48 , 1060-1064. Linehan, M. M., Heard, H. L., & Armstrong, H. E. (1993). Naturalistic follow-up of a behavioral treatment for chronically parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 50 , 971-974. Linehan, M. M., Tutek, D. A., & Heard, H. L. (1992). Interpersonal and social treatment outcomes in borderline personality disorder. Paper presented at the 26th Annual Conference of the Association for the Advancement of Behavior Therapy, Boston. MA, November. Liotti, G. (1992). Egocentrism and the cognitive psychotherapy of personality disorders. Journal of Cognitive Psychotherapy, Psychotherapy, 6 , 43-58. Lockwood, G. (1992). Psychoanalysis and the cognitive therapy of personality disorders. Journal of' Cognitive Psychotherapy, Psychotherapy, 6 , 25-42. Lockwood, G., & Young, J. (1992). Introduction: cognitive therapy for personality disorders. Journal of Cognitive Psychotherapy, Psychotherapy, 6 , 5-10. Luborsky, L., McLellan, A. T., Woody, G. E., O'Brien, C. P., & Auerbach, A. (1985). Therapist success and its determinants. Archives of Gen. Psychiatry, Psychiatry, 42 , 602-611. Marshall, W. L., & Barbaree, H. E. (1984). Disorders of personality, impulse, and adjustment. In S. M. Turner, & M. Hersen (eds), Adult Psychopathology and Treatment of personality disorders
111
Article / Articol Diagnosis. New York: Wiley. Mavissakalian, M., & Hamman, M. S. (1987). DSM-III personality disorder in agoraphobia. II. Changes with treatment. Comprehensive Psychiatry, 28 , 356-361. Mays, D. T. (1985). Behavior therapy with borderline personality disorders: one clinician's perspective. In D. T. Mays, & C. M. Franks (eds), Negative Outcome in Psychotherapy and What to Do About It. New York: Springer. Mays, D. T., & Franks, C. M. (1985). Negative outcome: what to do about it. In D. T. Mays, & C. M. Franks (eds), Negative Outcome in Psychotherapy and What to Do About It. New York: Springer. McGinn, L. K., Young, J. Y., & Sanderson, W. C. (1995). When and how to do long-term therapy without feeling guilty. Cognitive and Behavioral Practice, 2 , 187-212. Mersch, P. P. A., Jansen, M. A., & Arntz, A. (1995). Social phobia and personality disorder: severity of complaint and treatment effectiveness. Journal of Personality Disorders, 9, 143-159. Millon, T. (1981). Disorders of Personality: DSM-III: Axis II. New York: Wiley. Millon, T. (1987). On the genesis and prevalence of the borderline personality disorder: a social learning thesis. Journal of Personality Disorders, Disorders, 1 ,354-372. Murray, E. J. (1988). Personality disorders: a cognitive view. Journal of Personality Disorders, 2 , 37-43. Nelson-Gray, R. O., Johnson, D., Foyle, L. W., Daniel, S. S., & Harmon, R. (1996). The effectiveness of cognitive therapy tailored to depressives with personality disorders. Journal of Personality Disorders, 10, 132-152. Neziroglu, F., McKay, D., Todaro, J., & Yaryura-Tobias, J. A. (1996). Effect of cognitive behavior therapy on persons with body dysmorphic disorder and comorbid Axis II diagnosis. Behavior Therapy, 27 , 67-77. O'Leary, K. M., Cowdry, R. W., Gardner, D. L., Leibenluft, E., Lucas, P. B., & deJongMeyer, R. (1991). Dysfunctional attitudes in borderline personality disorder. Journal of Personality Disorders, Disorders, 5, 233-242. Overholser, J. C. (1987). Facilitating autonomy in passive-dependent persons: an integrative model. Journal of Contemporary Psychotherapy, 17 , 250-269. Padesky, C. A. (1986). Personality disorders: cognitive therapy into the 90s. Paper presented at the Second International Conference on Cognitive Psychotherapy, Umefl, Sweden, September 18-20. Padesky, C. A. (1988). Schema-focused CT: comments and questions. International Cognitive Therapy Newsletter, 4, 5,7 . Perry, J. C., & Flannery, R. B. (1982). Passive-aggressive personality disorder: treatment implications of a clinical typology. Journal of Nervous and Mental Disease, 170 , 164-173. Persons, J. B., Burns, B. D., & Perl off, J. M. (1988). Predictors of drop-out and outcome in cognitive therapy for depression in a private practice selling. Cognitive Therapy and Research, 12 ,557-575. Pretzer, J. L. (1983). Borderline personality disorder: too complex for cognitivebehavioral approaches? Paper presented at the meeting of the American Psychological Association, Anaheim, CA, August. (ERIC Document Reproduction Service No. ED 243007.) Pretzer, J. L. (1985). Paranoid personality disorder: a cognitive view. Paper presented at the meeting of the Association for the Advancement of Behavior Therapy,
112
Adrian Opre
Articles Section / Secţiunea de Articole
Pretzer,
Houston, TX, November. J. L. (1988). Paranoid
personality
disorder: a cognitive view. InternationalCognitive Therapy Newsletter, Newsletter, 4, 4, 10-12. Pretzer, J. L., & Beck, A. T. (1996). A cognitive theory of personality disorders. In J. F. Clarkin, & M. F. Lenzenweger (eds), Major Theories of Personality Disorder. New York: Guilford. Pretzer, J. L., Beck, A. T., & Newman, e. F. (1990). Stress and stress management: a cognitive view. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly, 3,163-179. Pretzer, J. L. (1998). Cognitive-behavioral approaches to the treatment of personality disorders. In Perris, C. & McGarry, P.(eds) Cognitive psychotherpy of psyhotic and personality disorders. New York: John Willey. Proeve, M. (1995). A multimodal therapy approach to treatment of borderline personality disorder: a case study. Psychological Reports, 76 , 587-592. Rothstein, M. M., & Vallis, T. M. (1991). The application of cognitive therapy to patients with personality disorders. In T. M. Vallis, J. L. Howes, & P. e. Miller (eds), The Challenge of Cognitive Therapy: Applications to Non-traditional Populations.
New York: Plenum. Rush, A. J., & Shaw, B. F. (1983). Failures in treating depression by cognitive therapy. In E. B. Foa, & P. G. M. Emmelkamp (eds), Failures in Behavior Therapy. New York: Wiley. Safran, J. D., & McMain, S. (1992). A cognitive-interpersonal approach to the treatment of personality disorders. Journal of Cognitive Psychotherapy: Psychotherapy: An International Quarterly, 6 , 59-68. Sanderson, W. e., Beck, A. T., & McGinn, L. K. (1994). Cognitive therapy for generalized anxiety disorder: significance of co-morbid personality disorders. Journal of Cognitive Psychotherapy, 8 , 13-18. Schmidt, N. B., Joiner, T. E. Jr., Young, J. E., & Teich, M. J. (1995). The Schema Questionnaire: investigation of psychometric properties of a measure of maladaptive schemas. Cognitive Research and Therapy, 19 , 295-322. Simon, K. M. (1983). Cognitive therapy with compulsive patients: Replacing rigidity with structure. Paper presented at the meeting of the American Psychological Association, Anaheim, CA, August. Simon, K. M. (1985). Cognitive therapy of the passive-aggressive personality. Paper presented at the meeting of the Association for the Advancement of Behavior therapy, Houston, TX, November. Springer, T., Lohr, N. E., Buchtel, H. A., & Silk, K. R. (1995). A preliminary report of short-term cognitive-behavioral group therapy for inpatients with personality disorders. Journal of Psychotherapy Psychotherapy Practice and Research, Research, 5 , 57-71. Stephens, J. H., & Parks, S. L. (1981). Behavior therapy of personality disorders. In J. R. Lion (ed.), Personality Disorders: Diagnosis and Management, 2nd edn. Baltimore, MD: Williams & Wilkins. Stravynski, A., Marks, 1., & Yule, W. (1982). Social skills problems in neurotic outpatients: social skills training with and without cognitive modifkation. Archives of General Psychiatry, 39 , 1378-1385. Sutker, P. B., Archer, R. A., & Kilpatrick, D. G. (1981). Sociopathy and antisocial behavior: theory and treatment. In S. M. Turner, K. S. Calhoun, & H. E. Adams Treatment of personality disorders
113
Article / Articol
(eds), Handhook of Clinical Behavior Behavior Therapy. New York: Wiley. Turkat, J. D. (1985). The case of Mr P. In J. D. Turkat (ed.), Behavioral Case Formulation. New York: Plenum. Turkat, J. D. (1986). The behavioral interview. In A. R. Ciminero, K. S. Calhoun, & H. E. Adams (eds). Handhook of Behavioral Assessment, Assessment, 2nd edn New York: Wiley. Turkat, J. D. (1987). Invited case transcript: the initial clinical hypothesis. Journal of Behavioral Therapy & Experimental Psychiatry, Psychiatry, 18 , 349-356. Turkat, J. D. (1990). The Personality Disorders: a Psychological Approach to Clinical Management. New York: Pergamon. Turkat, J. D., & Banks, D. S. (1987). Paranoid personality and its disorder. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 9 , 295-304. Turkat, L. D., & Carlson, CoR. (1984). Data-based versus symptomatic formulation of treatment: the case of a dependent personality. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, Psychiatry, 15 , 153-160. Turkat, L. D., & Levin, R. A. (1984). Formulation of personality disorders. In H. E. Adams, & P. B. Sutker (eds), Comprehensive Handbook of Psychopathology. New York: Plenum. Turkat, L. D., & Maisto, S. A. (1985). Personality disorders: application of the experimental method to the formulation and modification of personality disorders. In D. H. Barlow (ed.), Clinical Handbook of Psychological Disorders: a Step-by-step Treatment Manual. New York: Guilford. Turner, R. M. (1987). The effects of personality disorder diagnosis on the outcome of social anxiety symptom reduction. Journal of Personality Disorders. Disorders. 1, 136-143. Turner, R. M. (1992). Borderline personality disorder. In A. Freeman, & F. Dattilio (eds), Comprehensive Casebook of Cognitive 711erapy. New York: Plenum. Turner, S. M., & Hersen, M. (1981). Disorders of social behavior: a behavioral approach to personality disorders. In S. M. Turner, K. S. Calhoun, & H. E. Adams (eds). Handbook of Clinical Behavior Therapy. Therapy. New York: Wiley. Tyrer, P., Seivewright, N., Ferguson, B., Murphy, S. şi colab. (1993). The Nottingham Study of Neurotic Disorder: effect of personality status on response to drug treatment, cognitive therapy and self-help over two years. British Journal of Psychiatry, 162,219226. Tyrer, P., & Davidson, K. (2000). Cognitive therapy for personality disorders. In Gunderson, G. J. & Gobbard, G. O. Psychoterapy for personality disorders. Washington. American Psychiatric Press. Wessler, R. L. (1993). Cognitive appraisal therapy and disorders of personality. In K. T. Kuehlwein, & H. Rosen (eds), Cognitive Therapies in Action: Evolvinfi !nnovative Practice. San Francisco, CA: Jossey-Bass. Woody, G. E., McLellan, A. T., Luborsky, L., & O'Brien, C. O. P. (1985). Sociopathy and psychotherapy outcome. Archives of General Psychiatry, Psychiatry, 42 . 1081-1086. Young, J. (1990). Cofinitive Therapy for Personality Disorders: a Schema-focused ApE xchange. proach. Sarasota, FL: Professional Resource Exchange. Young, J. E., & Lindemann, M. D. (1992). An integrative schema-focused model for personality disorders. Journal of Cognitive Psychotherapy, Psychotherapy, 6 , 11-24. Primit spre publicare în 20 Noiembrie, 2002 / Received 20 November, 2002 114
Adrian Opre
Articles Section / Secţiunea de Articole
Acceptat spre publicare în 5 Februarie, 2003 / Accepted (final revision) 5 February, 2003
Treatment of personality disorders
115
