PROIECT DE PSIHOTERAPIE
COGNITIV-COMPORTAMENTALA
STUDENT: COMAN (ALDEA) GABRIELA ANUL III : PSIHOLOGIE FACULTATEA DE PSIHOLOGIE-PEDAGOGIE UNIVERSITATAEA SPIRU HARET BRASOV DISCIPLINA: BAZELE PSIHOTERAPIEI PROF. UNIV. DR. PETRU LISIEVICI
2
ABORDAREA COGNITIV-COMPORTAMENTALA
Exista o mare varietate de abordari ale consilierii si psihoterapiei. De pe pozitiile acestor abordari teoretice au fost elaborate diverse modele si practice de consiliere si psihoterapie. Nu se pune problema de a distinge intre abordari teoretice “bune” si abordari ”rele”, intrucat fiecare dintre ele aduce o contributie unica sau specifica la intelegerea comportamentului uman si are implicatii proprii pentru practica consilierii. Abordarea cognitiv-comportamentala pune accentual pe formularea conceptelor in termini operationali si pe validarea empirica a rezultatelor tratamentului. Aparuta ca o antiteza fata de conceptia psihanalitica, aceasta abordare neaga rolul afectului si al inconstientului, acreditand importanta luciditatii constiintei, a judecatii si capacitatii subiectului de a testa realitatea. Bazele abordarii cognitiv-comportamentale au fost puse de A. T. Beck (1976) , care, fiind psihanalist in prima parte a carierei sale, a constatat ca pacientii aflati in psihanaliza nu sunt incurajati sa analizeze continutul manifest al cognitiilor lor, ei concentrandu-se asupra fantasmelor pe care le dezvolta. Acest lucru l-a determinat pe A. T. Beck sa incerce sa stabileasca in constiinta subiectilor cu care lucra, o legatura intre formularile lor cognitive si efectele asociate acestor cognitii, pentru a putea demonstra ca la depresivi anumite asociatii de idei dau nastere unor efecte disproportionate fata de continutul lor. Pornind de la aceste premise teoretice, A. T. Beck a elaborat o teorie structurata asupra depresiei, precum si o terapie psihologica adecvata, care a fost apoi definitivata operational de A. T. Rush si colaboratorii sai. Pe ansamblu abordarea cognitiv-comportamentala s-a dovedit eficienta in tratarea atacurilor de panica si a anxietatii generalizate. Ea are ca obiectiv principal diminuarea si inlaturarea anxietatii prin invatarea subiectului sa identifice, sa evalueze, sa controleze si sa modifice gandurile sale negative legate de pericole potentiale, precum si comportamente asociate cu aceste ganduri. Durata procesului de consiliere / psihoterapie este de 5-20 de sedinte bine structurate ,in care cei doi participanti ( consilierul si subiectul) stabilesc ce anume se va face in cursul unei sedinte. Reprezentantii abordarii cognitiv-comportamentale au in vedere doua nivele ale gandirii negative generatoare de anxietate. • Gandurile si imaginile negative, care apar in mod automat atunci cand subiectul traieste starea de anxietate. • Afirmatiile si regulile cu caracter disfunctional, care reprezinta seturi de atitudini si credinte pe care le impartasesc unii indivizi in legatura cu ei insisi si cu lumea inconjuratoare si care ii determina sa interpreteze anumite situatii intr-un mod negativ. Holdevici (1996) prezinta cateva modele de gandire negativa, care genereaza anxietate: • “ Daca o persoana ma critica, inseamna ca nu tine la mine” • “ Eu nu am nici o valoare daca ceilalti nu ma iubesc” • “ In viata sunt doar invingatori si invinsi” 3
• “ Daca fac o greseala sunt pierdut” • “ Nu pot face fata situatiei X” • “ Succesul celorlalti inseamna esecul meu” In cazul consilierii / psihoterapiei cognitiv-comportamentale, toate aspectele procesului respectiv ii sunt descrise in mod explicit subiectului, acesta fiind solicitat sa colaboreze cu consilierul / psihoterapeutul in planificarea unor strategii de rezolvare a problemelor cu care se confrunta. Sunt stabilite impreuna cu subiectul obiectivele consilierii. Pe parcursul procesului de consiliere, subiectul trebuie sa se simta securizat, pentru a fi capabil sa furnizeze informatii despre evenimente si situatii stresante. Consilierul trebuie sa puna accent pe rolul temelor pentru acasa, pentru a pune in aplicare ceea ce a invatat in cursul sedintei de terapie. Exista doua tipuri de metode si tehnici de abordare cognitiv-comportamentala: • Metode si tehnici de identificare a gandurilor negative; • Metode si tehnici de modificare a gandurilor negative si a comportamentelor aferente;
Metodele si tehnicile de identificare a gandurilor negative sunt: • Discutarea unei experiente emotionale recente. In cazul acestei metode i se cere subiectului sa-si reaminteasca o situatie sau eveniment care a fost asociat cu o anxietate puternica. Consilierul intervine cu intrebari de tipul: “Cand ti-a fost cel mai teama?”; “Ce credeai ca se poate intampla?” Senzatiile pe care le simte subiectul sunt: palpitatii, dificultati in respiratie, ameteli. Aceste senzatii sunt interpretate de catre subiect astfel: “voi face un atac de cord”; “respiratia se va opri, ma voi sufoca si voi muri”. Consilierul trebuie sa-l ajute pe subiect sa sesizeze legatura dintre senzatiile sale corporale si interpretarile pe care le da acestora. • Utilizarea tehnicii imaginatiei dirijate sau a jocului dramatic pentru a-l face pe subiect sa retraiasca o experienta neplacuta. • Utilizarea modificarilor de dispozitii in cursul unei sedinte de consiliere. Fluctuatiile de dispozitii din cursul unei sedinte de terapie pot fi surse utile pentru declansarea automata a gandurilor subiectului. Atunci cand consilierul observa o modificare de dispozitii poate pune o intrebare de tipul: “Ce ti-a trecut prin minte acum?” • Determinarea semnificatiei unui eveniment. Uneori, declansarea automata a patternurilor de gandire nu se realizeaza in cadrul unei sedinte de consiliere. Terapeutul trebuie sa discearna ce semnificatie are pentru subiect evenimentul respectiv prin intrebari specifice.
Metode si tehnici de modificare a gandurilor negative si a comportamentelor aferente: • Rationalizarea: demonstrarea relatiei dintre gandire, sentiment si comportament. Exemplu oferit de Beck:” daca subiectul aude in toiul noptii un zgomot in camera alaturata, el poate sa-si spuna in minte ca a intrat un hot. In consecinta, 4
comportamentul sau va fi de a se ascunde sau de a telefona la politie. Daca, dimpotriva, isi va spune in minte ca a lasat geamul deschis, el se va scula, va inchide geamul si sentimental de teama nu va mai apare. De aici, rezulta rolul terapeutului de a-l ajuta pe subiect sa constientizeze disfunctiile cognitive si sa se indrepte spre reducerea starii anxioase. • Furnizarea unor informatii cu privire la mecanismele anxietatii. Descrierea simptomelor legate de anxietate , evolutia lor, trairea anxietatii nu inseamna trairea unei boli psihice grave, simptomele produse de anxietate nu sunt periculoase. • Distragerea: utilizata pentru a exercita un control direct si imediat asupra simptomului; concentrarea subiectului asupra continutului conversatiei si nu asupra starii proprii. De exemplu: atunci cand subiectul manifesta anxietate in cursul sedintei de consiliere, consilierul ii poate solicita clientului sau sa descrie mobilierul din cabinet. • Programarea activitatilor: tehnica prin care subiectii trebuie sa-si noteze sistematic activitatile pe care le desfasoara, evaluandu-le dupa o scala de la 0 la 100, sub aspectul unor trairi afective , cum ar fi: anxietatea, oboseala, placerea. Se va intocmi o lista de principii ale planificarii timpului: revizuieste-ti obiectivele, stabileste prioritati, cauta sa faci un lucru si sa termini ce ai inceput. • Verificarea veridicitatii gandurilor negative automate. Exemple de tipuri de intrbari: “ ce dovada ai ca acest gand este adevarat?”; “nu exista si alt mod de a privi aceasta situatie?”; “ai tendinta sa-ti fixezi obiective nerealiste?” • Experimentarea in sfera comportamentului: prin aceasta metoda consilierul ii cere subiectului sa verifice in viata reala daca gandurile sale negative sunt adevarate. Experimentarea in cazul subiectilor cu anxietate generalizata. Exemplu: cazul omului de afaceri care trebuie sa vorbeasca in public. Este inregistrat pe caseta video si pus apoi s-o vizioneze. Concluzia: n-a vazut nici un semn vizibil de anxietate. Experimentarea in cazul subiectilor cu atac de panica. Cu acesti subiecti, se desfasoara exercitiu de hiperventilatie prin care se pot reproduce in mod voluntar simptomele ce corespund starii de panica. Exemplu: “ I se cere sa inspire rapid pe nas si pe gura, timp de 2 minute, golind cat mai mult plamanii la expiratie, fara sa i se spuna ce senzatie va trai. Dupa aceea subiectul, este solicitat sa aprecieze daca nu cumva senzatiile traite, seamana cu cele din cursul atacului de panica. Se analizeaza apoi asemanarile si deosebirile dintre cele doua tipuri de senzatii. Se trece apoi la invatarea subiectului sa realizeze o tehnica de respiratie controlata, care contribuie la reducerea simptomelor fiziologice de panica.
Terapia cognitiv-comportammentala 5
Dintre toate tipurile de psihoterapii disponibile in prezent, cercetarile si studiile de validare stiintifica sustin cel mai mult terapia cognitiv-comportamentala.Ea isi propune sa actioneze asupra a doua lucruri foarte importante: ideile si comportamentele individului. Terapia cognitiv-comportamentala porneste de la ideea ca modul in care gandim determina modul in care simtim si in care ne comportam. Convingerile, credintele, gandurile, motivele, scopurile sau dorintele, perceptiile, imaginile, reprezentarile, evaluarile noastre ne determina reactiile emotionale, comportamentele, gandurile si reactiile fiziologice. Conform terapiei cognitiv-comportamentale, pshiopatologia (bolile psihice) este rezultatul cognitiilor (idei si convingeri) disfunctionale si/sau irationale. Emotiile negative, comportamentele dezadaptative sau starile de spirit depresive sunt rezultatul unor moduri de gandire gresite sau irationale sau disfunctionale. In loc sa reactionam la situatia reala, noi reactionam la propriul punct de vedere, care e distorsionat. De exemplu o persoana poate sa ajunga la concluzia ca nu are valoare pentru simplul fapt ca nu a trecut un examen sau a fost parasita de prieten. Asadar, o componenta importanta a tratamentului este sa-i faca pe subiecti constienti de gandurile lor dezadaptative si sa le schimbe. De multe ori, oamenii sunt atat de obisnuiti sa aiba ganduri negative, si aceste ganduri se declanseaza atat de repede incat nici macar nu sunt constienti ca le au. Dintre tintele importante ale terapiei cognitiv-comportamentale sunt credintele si asteptarile vizavi de propria persoana si de viitor, vizavi de altii si de lume. Odata ce subiectii sunt constienti de acestea, e esential ca ei sa invete sa-si evalueze gandurile si sa le restructureze pentru a fi mai rationale si mai adaptative, in acelasi timp fiind constienti de faptul ca schimband modul de gandire se schimba si sentimentele si tiparele de comportament. De exemplu un pacient care sufera de depresie poate sa evite contactul social si sa se simta nenorocit si parasit din cauza izolarii. Cand este intrebat de ce, subiectul spune ca ii este frica de respingere, de ceea ce i-ar putea spune oamenii. La o explorare mai in profunzime, subiectul si terapeutul descopera ca teama lui reala nu este respingerea, ci ideea ca este neinteresant si nu merita sa fie iubit. Terapeutul testeaza apoi realitatea acestei idei cerandu-i pacientului sa numeasca prieteni si rude care il iubesc si care se simt bine in compania lui. Prin aceea ca ii arata pacientului ca altii il apreciaza, terapeutul scoate in evidenta irationalitatea gandurilor pacientului si ii ofera un nou model de gandire pentru a schimba vechiul mod comportamental. In acest caz persoana invata sa gandeasca „sunt o persoana interesanta si care merita sa fe iubita, prin urmare nu ar trebui sa-mi fie greu sa-mi fac prieteni noi..” O alta componenta a terapiei cognitiv-comportamentale este partea de modificari comportamentale. Partea aceasta vizeaza inlocuirea comportamentelor nedorite cu tipare de comportament mai sanatoase. Orice comportament este determinat de anumite situatii si este intarit prin consecintele sale. Daca vrem sa modificam un comportament trebuie sa actionam la nivelul situatiilor declansatoare sau prin manipularea intaririlor. In cadrul acestui tip de interventie terapeutul nu incearca sa inteleaga de ce se comporta oamenii asa cum o fac, ci doar ii invata cum sa schimbe acest comportament. Astfel scopul interventiei cognitiv comportamentale este sa puna sub semnul intrebarii si sa schimbe cognitiile disfunctionale si contrare siesi si sa-l faca pe subiect mai productiv si mai multumit de viata sa. Terapeutul pune la dispozitia subiectului strategii simple de invatat prin care acesta dobandeste abilitati practice si eficiente care pot fi aplicate toata 6
viata in organiarea vietii de zi cu zi. Schimbarea se poate face prin tehnici cognitive si/saucomportamentale.
Cognitii disfunctionale Iata cateva exemple de idei disfunctionale care apar in urmatoarele tulburari: Tulburarea de panica: „gandurile astea care imi fug prin minte, sentimentele ciudate de detasare de pierdere a controlului…sunt o dovada ca innebunesc” sau “simt ca nu am aer” o sa lesin…trebuie neaparat sa ies de aici “ sau “o fac infarct” (in conditiile in care s-a facut control medical la inima si nu exista probleme) sau “trebuie sa trag masina pe dreapta sau altfel o sa pierd controlul asupra ei” Fobie sociala: “nu stiu despre ce sa vorbesc cu oamenii, nu stiu ce sa le spun ….vor observa ce stanjenit sunt …vor observa ca m-am inrosit …ca imi tremura mainile si vocea ...si vor crede ca sunt ciudat si nu vor vrea sa aiba de a face cu mine si nu voi putea suporta asta". Tulburare de anxietate generalizata: „daca i s-a intamplat un accident?”, “daca durerile astea sunt un semn de cancer?”, “daca o sa fiu concediat?”, “ daca nu o sa ne ajunga banii sa platim facturile?" Depresie: „nimic nu-mi iese bine niciodata…am facut atat de multe greseli in viata…ma simt ca un ratat…sunt prea deprimat pentru a face macar o plimbare…orice as incerca sa fac, o sa esuez…totul pe lumea asta merge inspre rau…cine ar vrea sa-mi stea in preajma? De fapt nimanui nu-i pasa ..ce rost are? …nu o sa trec niciodata peste depresia asta” Tulburare obsesiv-compulsiva: “sunt contaminat…iarasi trebuie sa ma spal pe maini…nu pot risca!” sau „daca nu ma intorc sa verific, din vina mea se va porni un incediu!” sau „daca gandesc aceste lucruri ingrozitoare inseamna ca sunt o persoana ingrozitoare sau inseamna ca imi voi pierde controlul si voi face ceea ce gandesc”.
Cum se desfasoara o interventie cognitiv-comportamentala? In terapia cognitiv-comportamentala nu exista un numar standard de sedinte. Numarul mediu de sedinte este intre 20 si 25, insa ele pot ajunge la 50 sau la sute, daca patologia este complexa. O sedinta dureaza in medie 45-50 minute. In prima sedinta, terapeutul ii ofera subiectului informatii cu privire la boala si psihoterapie, ii explica acestuia ce este psihoterapia, cum functioneaza care va fi structura sedintelor si la ce sa se astepte. Clinicianul il invata pe subiect despre modelele cognitive care au fost dezvoltate pentru a explica cauzele bolilor si mai important, mentinerea problemei specifice a subiectului. Prima sedinta are si rolul de a trezi in subiect speranta de ameliorare, de a-i crea asteptari realiste fata de terapie. Terapeutul isi face o imagine de ansamblu asupra problemei subiectului, face examinarea psihologica si pune diagnosticul. Se stabileste o lista de probleme specifice. In functie de ceea ce se identifica, subiectul impreuna cu terapeutul hotarasc tratamentul adecvat, uneori fiind necesara combinarea psihoterapiei cu tratamentul medical. In cazul unor tulburari severe, terapeutul poate solicita control medical pentru a identifica potentialele mecanisme 7
biologice care cauzeaza boala. Totodata terapeutul estimeaza numarul sedintelor si prezinta pe baza literaturii de specialitate efectele posibile (vindecare, ameliorare, controlul simptomelor). La sfarsit pacientul va decide daca vrea sau nu sa urmeze psihoterapia. In urmatoarele sedinte se va urmari rezolvarea problemelor de pe lista. Clinicianul il invata pe subiect tehnicile cognitive si comportamentale create pentru a-i alina suferinta. Subiectul isi cunoaste cel mai bine experienta de viata; cei doi lucreaza impreuna pentru a depasi dificultatile subiectului. In fapt, subiectii sunt invatati sa devina proprii lor terapeuti, sa aplice principiile terapiei cognitiv-comportamentale cu tot mai putina indrumare din partea terapeutului. De aceea, ceea ce a fost invatat in timpul terapiei tinde sa fie mentinut sau chiar crescut odata terminata terapia. In mod tipic la inceputul unei sedinte, subiectul si terapeutul vor decide impreuna principalele subiecte care vor fi abordate in timpul saptamanii. De asemenea vor aloca putin timp si pentru a discuta concluziile din sedinta trecuta si vor evalua progresul facut cu tema de casa . La sfarsitul sedintei terapeutul si subiectul vor stabili o alta tema pe care clientul sa o faca in afara sedintelor. Indeplinirea temelor pentru acasa intre sedinte este o parte vitala a terapiei. Tema de casa poate sa ia diverse forme. De exemplu la inceputul terapiei terapeutul ii poate cere subiectului sa tina un jurnal in care sa noteze toate incidentele care provoaca sentimente de anxietate sau depresie, pentru a putea determina gandurile care insotesc incidentul. Mai tarziu in timpul terapiei, o alta tema poate consta in exercitii de a face fata la situatii problema foarte specifice. Temele continua de fapt sedinta terapeutica in viata cotidiana; ele pot dezvolta sentimentul de auto-control. Dupa rezolvarea tuturor problemelor de pe lista, terapeutul va gandi un program de preventie a recaderilor si recurentei. Subiectul invata sa fie propriul terapeut si sa functioneze autonom prin intreruperea treptata a psihoterapiei. Terapeutul il pune pe subiect sa se confrunte cu probleme posibile pentru a se asigura ca el, va rezista la viitoarele situatii problema. Psihoterapeutul planifica urmarirea evolutiei la intervale stabilite de el.
Cat de eficienta este terapia cognitiv-comportamentala? Scopul terapiei cognitiv-coportamentale este remiterea simptomelor asa cum se manifesta in viata subiectului nu doar in timpul sedintei de terapie. Intr-adevar, terapia cognitiv-comportamentala realizeaza o schimbare reala care inseamna mai mult decat a te simti mai bine pe durata terapiei; ea are efecte pe termen lung. Este la fel de sau chiar mai eficienta decat medicamentele si nu are efectele secundare ale acestora. De prea multe ori, cand tratamentul cu medicamente prescris se termina, boala reapare, si astfel psihiatrii vor sfatui pacientii sa continue tratamentul pentru inca mult timp. De multe ori terapia cognitiv-comportamentala se dovedeste superioara in tratamentul recaderilor pentru ca subiectii invata auto-ajutorarea in timpul terapiei.
Ce boli se pot trata prin terapie cognitiv-comportamentala? Interventia cognitiv-comportamentala este eficienta pentru urmatoarele categorii de probleme: • anxietate generalizata si atac de panica • fobii (ex., agorafobie, fobie sociala) 8
• • • • • • • • • • • • • • • •
sindromul oboselii cronice depresie tulburare obsesivo-compulsiva tulburari alimentare tulburari sexuale si de relationare tulburari specifice copilului si adolescentului tulburari generale legate de sanatate durere cronica tulburari ale impulsului dificultati legate de furie si agresivitate dependenta de substante (droguri si alcool) schizofrenie si alte tulburari psihotice tulburari asociate cu dificultatile de învatare tulburari bipolare tulburare de stres posttraumatic tulburari de somn
Ce tip de specialisti pot sa realizeze o terapie cognitiv-comportamentala? Terapeutii pot sa fie psihologi, psihiatri, asistenti sociali si alti profesionisti care au o formare in psihoterapii cognitiv-comportamentale. Tehnicile si strategiile terapiei cognitiv-comportamentale il ajuta pe terapeut sa il ghideze pe pacient pentru a-si rezolva singur problemele. Cei doi colaboreaza in depasirea dificultatilor, insa subiectii sunt invatati intr-un fel sa devina proprii lor terapeuti si sa aplice ei insisi principiile acestei psihoterapii. Tocmai din acest motiv psihoterapeutii ofera teme pentru acasa. Deprinderile invatate in timpul terapiei trebuie sa fie pastrate si chiar imbunatatite dupa incheierea tratamentului.
BIBLIOGRAFIE :
Irina Holdevici , 2009 – “ Tratat de psihoterapie cognitivcomportamentala”
Petru Lisievici , 2012 – “ Fundamentele psihoterapiei si consilierii”
Gheorghe Tomsa, 2011 – “Abordarile generale ale consilierii si consultantei scolare”
9
