REFERAT
INFERTILITAS PADA PRIA
Oleh
Alfred H L Toruan
Pembimbing :
Dr. Heru Prasetya, SpB, SpU
FAKULT FAKULTAS KEDOKTERAN KEDOK TERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN RSUP HASAN SADIKIN/RSUD ULIN BANJARMASIN 2!"
BAB I PENDAHULUAN
Lebih kurang 1!1"# istri dari pasangan sua$i istri atau pasutri yang berhubungan seksual tanpa $e$pergunakan alat kontrasepsi belu$ ha$il pada tahun perta$a perka%inan. &egagalan pasutri dala$ $e$peroleh keturunan itu, '# disebabkan oleh faktor yang berasal dari sua$i, (# disebabkan oleh faktor yang berasal dari sua$i dan isteri. )adi paling sedikit terdapat "# penyebab infertilitas yang berasal dari pria.1 *eskipun pada tahun!tahun berikutnya ke$ungkinan untuk $endapatkan keha$i keha$ilan lan $asih $asih tetap tetap ada, ada, tetapi tetapi pasutr pasutrii yang yang belu$ belu$ berhasi berhasill pada pada saat itu ke$u ke$ung ngki kina nan n untu untuk k teta tetap p infer infertil til +$an +$andu dul l
-uku -ukup p besar besar sehin sehingg ggaa
ealu ealuasi asi
$edik harus sudah $ulai dilakukan. 1 *engin *engingat gat ke$ung ke$ungkin kinan an inferti infertilita litass yang yang diseba disebabka bkan n oleh isteri isteri /uga /uga -ukup -ukup besar besar $aka $aka ealuas ealuasii inferti infertilit litas as pada pada pasutr pasutrii harus harus dilaku dilakukan kan se-ara se-ara ko$prehensif bersa$a!sa$a dengan seorang spesialis ginekologi. 1 0nfertilitas 0nfertilitas didefinisika didefinisikan n sebagai sebagai ketidak$a$p ketidak$a$puan uan untuk untuk $en/adi $en/adi ha$il setel setelah ah pali paling ng sedik sedikit it sela$ sela$aa 1 tahu tahun n $elak $elakuk ukan an hubu hubung ngan an seks seksua uall tanp tanpaa perlindungan. 0nfertilitas 0nfertil itas $enyebabkan $asalah pada indiidual dan sosial untuk pasangan. Pengobatan pada infertilitas pria $erupakan hal yang sulit, khususnya pada negara berke$bang. Pada negara berke$bang, pola dari infertilitas berbeda deng dengan an nega negara ra $a/u. $a/u. Sebu Sebuah ah pene penelit litia ian n yang yang dilak dilakuk ukan an oleh oleh H2 H2 telah telah $enun/ukkan 34# %anita dan ',4# laki!laki $enderita infertilitas sekunder dan karena karenany nyaa terdap terdapat at penye penyebab bab yang yang dapat dapat dilaku dilakukan kan pen-eg pen-egaha ahan n pada pada kasus kasus infertilitas.(
BAB I PENDAHULUAN
Lebih kurang 1!1"# istri dari pasangan sua$i istri atau pasutri yang berhubungan seksual tanpa $e$pergunakan alat kontrasepsi belu$ ha$il pada tahun perta$a perka%inan. &egagalan pasutri dala$ $e$peroleh keturunan itu, '# disebabkan oleh faktor yang berasal dari sua$i, (# disebabkan oleh faktor yang berasal dari sua$i dan isteri. )adi paling sedikit terdapat "# penyebab infertilitas yang berasal dari pria.1 *eskipun pada tahun!tahun berikutnya ke$ungkinan untuk $endapatkan keha$i keha$ilan lan $asih $asih tetap tetap ada, ada, tetapi tetapi pasutr pasutrii yang yang belu$ belu$ berhasi berhasill pada pada saat itu ke$u ke$ung ngki kina nan n untu untuk k teta tetap p infer infertil til +$an +$andu dul l
-uku -ukup p besar besar sehin sehingg ggaa
ealu ealuasi asi
$edik harus sudah $ulai dilakukan. 1 *engin *engingat gat ke$ung ke$ungkin kinan an inferti infertilita litass yang yang diseba disebabka bkan n oleh isteri isteri /uga /uga -ukup -ukup besar besar $aka $aka ealuas ealuasii inferti infertilit litas as pada pada pasutr pasutrii harus harus dilaku dilakukan kan se-ara se-ara ko$prehensif bersa$a!sa$a dengan seorang spesialis ginekologi. 1 0nfertilitas 0nfertilitas didefinisika didefinisikan n sebagai sebagai ketidak$a$p ketidak$a$puan uan untuk untuk $en/adi $en/adi ha$il setel setelah ah pali paling ng sedik sedikit it sela$ sela$aa 1 tahu tahun n $elak $elakuk ukan an hubu hubung ngan an seks seksua uall tanp tanpaa perlindungan. 0nfertilitas 0nfertil itas $enyebabkan $asalah pada indiidual dan sosial untuk pasangan. Pengobatan pada infertilitas pria $erupakan hal yang sulit, khususnya pada negara berke$bang. Pada negara berke$bang, pola dari infertilitas berbeda deng dengan an nega negara ra $a/u. $a/u. Sebu Sebuah ah pene penelit litia ian n yang yang dilak dilakuk ukan an oleh oleh H2 H2 telah telah $enun/ukkan 34# %anita dan ',4# laki!laki $enderita infertilitas sekunder dan karena karenany nyaa terdap terdapat at penye penyebab bab yang yang dapat dapat dilaku dilakukan kan pen-eg pen-egaha ahan n pada pada kasus kasus infertilitas.(
BAB II REPRODUKSI FISIOLO#IS PRIA
&e$a$puan seorang pria untuk $e$berikan keturunan tergantung pada kualitas sper$a yang dihasilkan oleh testis dan ke$a$puan organ reproduksinya untuk untuk $enghantark $enghantarkan an sper$a berte$u dengan ou$. ou$. &ualitas &ualitas sper$a sper$a yang baik dapat dapat dihasil dihasilkan kan oleh oleh testis testis yang yang sehat sehat setelah setelah $endap $endapatk atkan an rangsa rangsanga ngan n dari dari orga organ! n!or org gan
pret pretes esti tiku kule lerr
$ela $elalu luii
su$b su$bu u
hipo hipota tala la$ $o!hi o!hipo pofi fisi sis! s!go gona nad. d.
&e$a$puan sper$a untuk $elakukan fertilisasi ditentukan oleh patensi organ! organ pas-a testikuler dala$ $enyalurkan sper$a untuk berte$u dengan ou$. 1
An$%&mi
1 Testis Testis adalah organ genitalia pria yang pada orang nor$al /u$lahnya ada dua yang $asing!$asing terletak di dala$ skrotu$ kanan dan kiri. Bentuknya ooida dan pada orang de%asa ukurannya adalah 3 5 ' 5 (," -$, dengan olu$e olu$e 1" 6 (" $l. &edua &edua buah buah testis testis terbung terbungkus kus oleh /aring /aringan an tunika tunika albuginea yang $elekat pada testis. Di luar tunika albuginea terdapat tunika aginalis yang terdiri atas lapisan iseralis dan parietalis, serta tunika dartos. 2tot 2tot kre$as kre$aster ter yang yang berada berada di sekitar sekitar testis testis $e$ung $e$ungkin kinkan kan testis testis dapat dapat digerakkan $endekati rongga abdo$en untuk $e$pertahankan te$peratur testis agar tetap stabil.1 Se-aa histopatologis, testis terdiri atas (" lobuli dan tiap lobulus terdiri atas atas tubu tubuli li se$i se$ini nife feri ri.. Di dala dala$ $ tubu tubulu luss se$$ se$$in inif ifer erus us terd terdap apat at sel sel sper$atogonia dan sel Sertoli, sedangkan di antara tubuli se$iniferi terdapat sel Leydig. Sel sper$atogoniu$ pada proses sper$atogenesis $en/adi sel sper$at sper$ato7o o7oa. a. Sel Sertol Sertolii berfun berfungsi gsi $e$beri $e$beri $akan $akan pada pada bakal bakal sper$a sper$a,, sedangk sedangkan an sel Leydig Leydig atau disebu disebutt sel interst interstitia itiall testis testis berfun berfungsi gsi dala$ dala$ $enghasilkan hor$on testosteron. 1 Sel sper$ato7oa yang diproduksi diproduksi di tubulus tubulus se$iniferus se$iniferus testis disi$pan disi$pan dan $engala $engala$i $i pe$atan pe$atangan gan8$a 8$atur turasi asi di epidid epididi$i i$is. s. Setelah Setelah de%asa, de%asa, sel
sper$ato7oa bersa$a!sa$a dengan getah epididi$is dan as deferens disalurkan $enu/u ke a$pula as deferens, esika se$inalis, serta -airan prostat $e$bentuk -airan se$en.1 Testis $endapatkan arah dari beberapa -abang arteri, yaitu 1 arteri sper$atika interna yang $erupakan -abang dari aorta, +( arteri deferensialis -abang dari arteri esikalis inferior, dan +' arteri kres$atika yang $erupakan -abang arteri epigastrika. Pe$buluh ena yang $eninggalkan testis berku$pul $e$bentuk pleksus Pa$pinifor$is. Pleksus ini pada beberapa orang $engala$i dilatasi dan dikenal sebagai arikokel. 1 ( 9pididi$is 9pididi$is adalah organ yang berbentuk seperti sosis terdiri atas kaput, korpus, dan kauda epididi$is. &orpus epididi$is dihubungkan dengan testis $elalui duktuli deferentes. :askularisasi epididi$is berasal dari arteri testikularis
dan
arteri
deferensialis.
Di
sebelah
kaudal,
epididi$is
berhubungan dengan asa deferens.1 Sel sper$ato7oa setelah diproduksi di dala$ testis dialirkan ke epididi$is. Disini sper$ato7oa $engala$i $aturasi sehingga $en/adi $otil +dapat bergerak dan disi$pan di dala$ kauda epididi$is sebelu$ dialirkan ke as deferens.1
;a$bar 1. Anato$i testis dan epididi$is ' :as deferens
:as deferens adalah organ berbentuk tabung ke-il dan pan/angnya '!'" -$, ber$ula dari kauda epididi$is dan berakhir pada duktus e/akulatorius di uretra posterior. Duktus deferens dibagi dala$ beberapa bagian, yaitu +1 parts tunika aginalis, +( pars skrotalis, +' pars inguinalis, +3 pars peliku$, +" pars a$pularis. Pars skrotalis ini $erupakan bagian yang dipotong dan diligasi saat asekto$i. Duktus ini terdiri atas otot polos yang $endapatkan persarafan dari siste$ si$patetik sehingga dapat berkontraksi untuk $enyalurkan sper$a dari epididi$is ke uretra posterior.1 3 :esikula se$inalis :esikula se$inalis terletak di dasar buli!bli dan di sebelah kranial dari kelen/ar prostat. Pan/angnya kurang lebih < -$ berbentuk sakula!sakula. :esikula se$inalis $enghasilkan -airan yang $erupakan bagian dari se$en. =airan ini diantaranya adalah fruktosa, berfungsi dala$ $e$beri nutrisi pada sper$a. Bersa$a!sa$a dengan as deferens, esikula se$inalis ber$uara di dala$ duktus e/akulatorius.1
" &elen/ar prostat Prostat adalah organ genitalia pria yang terletak di sebelah inferior buli! buli, di depan rektu$ dan $e$bungkus uretra posterior. Bentuknya seperti buah ke$iri dengan ukuran 35'5(," -$ dan beratnya kurang lebih ( gra$. &elen/ar ini terdiri dari /aringan fibro$uskular dan glandular yang terbagi dala$ beberapa daerah atau 7ona, yaitu 7ona perifer, 7ona sentral, 7ona transisional,
7ona
preprostatik
sfingter,
dan
7ona
anterior.
Se-ara
histopatologik, kelen/ar prostat terdiri atas ko$ponen kelen/ar dan stro$a. &o$ponen stro$a ini terdiri atas otot polos, fibroblas, pe$buluh darah, saraf, dan /aringan penyangga yang lain. 1 Prostat $enghasilkan suatu -airan yang $erupakan salah satu ko$ponen dari -airan se$en atau e/akulat. =airan ini dialirkan $elalui duktus sekretorius dan ber$uara di uretra posterior untuk ke$udian dikeluarkan bersa$a -airan se$en yang lain pada saat e/akulasi. :olu$e -airan prostat $erupakan ("# dari seluruh olu$e e/akulat. 1 Prostat $endapatkan inerasi otono$ik si$patetik dan parasi$patetik dari pleksus prostatikus atau pleksus pelikus yang $eneri$a $asukan
serabut parasi$patetik dari korda spinalis S(!S3 dan si$patetik dari nerus hipogastrikus +T1!L(. >angsangan parasi$patetik $eningkatkan sekresi kelen/ar pada epitel prostat, sedangkan rangsangan si$patetik $enyebabkan pengeluaran -airan prostat ke dala$ uretra posterior, seperti pada saat e/akulasi. Siste$ si$patetik $e$berikan inerasi pada otot polos prostat, kapsula prostat, dan leher buli!buli. Di te$pat itu banyak terdapat reseptor adrenergik!?. >angsangan si$patetik $enyebabkan dipertahankan tonus otot polos tersebut. Pada usia lan/ut sebagian pria akan $engala$i pe$besaran kelen/ar prostat akibat hiperplasi /inak sehingga dapat $enyebabkan penye$pitan uretra posterior dan $engakibatkan ter/adinya obstruksi saluran ke$ih. 1 < Penis Penis terdiri atas ' buah korpora berbentuk silindris, yaitu ( buah korpora kaernosa yang saling berpasangan dan sebuah korpus spongiosu$ yang berada di sebelah entralnya. &orpora kaernosa dibungkus oleh /aringan fibroelastik tunika albuginea sehingga $erupakan suatu kesatuan, sedangkan di sebelah proksi$al terpisah $en/adi dua sebagai krura penis. Setiap krus penis dibungkus oleh otot ishio!kaernosus yang ke$udian $ene$pel pada ra$i osis is-hii. 1 &orpus spongiosu$
$e$bungkus
uretra
$ulai
dari
diafrag$a
urogenitalis hingga $uara uretra eksterna. Sebelah proksi$al korpus spongiosu$ dilapisi oleh otot bulbo!kaernosus. &orpus spongiosu$ ini berakhir pada sebelah distal sebagai glans penis. &etiga korpora, yakni dua buah korpora kaernosa dan sebuah korpus kaernosu$ dibungkus oleh fasia Bu-k dan lebih ke superfisial lagi oleh fasia =olles atau fasia Dartos yang $erupakan kelan/utan dari fasia S-arpa. 1 Di dala$ setiap korpus yang terbentuk oleh tunika albuginea terdapat /aringan erektil yang berupa /aringan kaernus +berongga seperti spon. )aringan ini terdiri atas sinusoid atau rongga lakuna yang dilapisi oleh endoteliu$ dan otot polos kaernosus. >ongga lakuna ini dapat $ena$pung darah yang -ukup banyak sehingga $enyebabkan ketegangan batang penis. 1
;a$bar (. Penis
A'(i( )e*)&+,'(i *$+$ *)i$
@ungsi reproduksi pada laki!laki dikontrol oleh aksis reproduksi, di$ana $e$iliki ' urutan uta$a dala$ pengelolaannya, yaitu hipotala$us, kelen/ar pituitari, dan testis +gonad. *asing!$asing dari dua urutan teratas dari aksis $e$produksi sebuah $olekul sinyal endokrin yang berfungsi sebagai sebuah pe$i-u sekret untuk sekresi hor$on pada tingkat diba%ahnya. Saraf hipotala$us yang berlokasi di dala$ area preoptik dengan akson!akson yang diproyeksikan ke $edian uta$a dari gonadotropin-releasing hormone +;n>H ke siste$ portal pe$buluh darah yang $engarah ke pituitari, $elalui saluran hipotala!hipofisial. &elen/ar pituitari anterior $engandung gonadotrop, atau sel!sel yang $e$punyai kekhususan untuk sekresi dari gonadrotopin. Aktifitas sekretori dari gonadotrop disti$ulasi oleh ;n>H. Dua gonadotropin yang disekresi oleh gonadotrop pituitari adalah luteinizing hormone +LH dan follicle-stimulating hormone +@SH. &e$udian, dua gonadotropin tersebut $e$asuki aliran darah dan berhenti pada
testis, di$ana LH $ensti$ulasi produksi testosteron $elalui sel Leydig didala$ interstition se%aktu @SH, $elalui sti$ulasi dari sel Sertoli, $endukung sper$atogenesis di dala$ epiteliu$ se$iniferus. Tingkat dari sekresi testosteron dan produksi sper$a diatur dengan baik $elalui sebuah /aringan dari hubungan u$pan balik negatif + feedback negatif mechanism antara testis dan tingkat yang lebih tinggi pada aksis reproduktif. Testosteron dan $etabolis$enya, estradiol, $enekan aktiitas pelepasan oleh ;n>H dan gonadotrop. *ekanis$e feedback negatif diketahui dengan adanya penurunan sekresi @SH dan LH apabila terdapat kenaikan testosteron. 9fek inhibisi testosteron terhadap @SH dan LH dapat ter/adi' !
Se-ara tidak langsung dengan $e$pengaruhi hipotala$us sehingga ter/adi penurunan frekurnsi sekresi ;n>H yang ke$udian berpengaruh pada
!
hipofisis. Se-ara langsung dengan $e$pengaruhi pars anterior hipofisis, sehingga ter/adi penurunan sekresi hor$on @SH dan LH. Terdapat pula $ekanis$e inhibisi dari testis terhadap sekresi @SH yaitu
adanya hor$on yang diproduksi oleh sel Sertoli. 0nhibin, sebuah glikoprotein '(! kD yang disekresi oleh sel Sertoli, $enekan sekresi @SH oleh gonadotrop. Bentukan dari inhibin yang disekresi oleh sel Sertoli, disebut inhibin B, diberikan na$a tersebut karena $erupakan ko$posisi heterodi$er dari subunit ? dan dan $e$iliki arian B dari subunit . 0nhibin B se-ara selektif $engha$bat sekresi @SH pada gonadrotrop dengan -ara $engha$bat transkripsi dari pengkodean gen subunit dari @SH. Penggunaan se-ara klinis dari inhibin B sebagai sebuah $arker dari kegagalan fungsi testis $asih kontroersial. Beberapa penelitian lain $enun/ukkan inhibin B dan @SH telah disarankan $en/adi prediktor dari keberadaan sper$a pada testis dari laki!laki infertil.'
;a$bar '. Aksis hipotala$us!hipofisis!hipogonad
Hi*&%$l$m,(
Sebagai pusat terintegrasi dari aksis dari HP; +hipotala$us!hipofisis! gonad, hipotala$us $eneri$a input neuronal dari banyak pusat otak, ter$asuk diantaranya a$igdala, tala$us, pons, retina, dan korteks, dan sebagai pengerak denyut untuk sekresi dari hor$on pituitari dan gonadal. Se-ara anato$i, hipolata$us terhubung dengan kelen/ar pituitari dengan siste$ askular portal dan /alur neuronal. Dengan $enghindari sirkulasi siste$ik, siste$ askular portal $enyediakan $ekanis$e langsung untuk pengiri$an dari hor$on hipotala$us ke anterior pituitari. Dari beberapa hor$on hipotala$us yang beker/a pada kelen/ar pituitari, satu diantaranya yang terpenting untuk reproduksi adalah gonadotropinreleasing atau LH-releasing hormone +;n>H atau LH>H, $erupakan sebuah asa$ a$ino peptida yang disekresi dari sel tubuh neuronal di dala$ nukleus preoptik dan arkuata. Sekarang, fungsi yang diketahui dari ;n>H adalah untuk sti$ulasi dari sekresi dari LH dan @SH dari pituitari anterior. Sekali disekresikan ke sirkulasi portal pituitari, ;n>H $e$iliki %aktu paruh kira!kira "!4 $enit,
sebagian besar dikeluarkan pada aliran perta$a $elalui pituitari dengan bantuan internalisasi reseptor atau degradasi en7i$. ;n>H yang disekresi oleh hipotala$us dihasilkan dari berbagai $a-a$ pengaruh, ter$asuk efek dari stres, latihan, dan diet dari pusat yang otak yang lebih tinggi, gonadotropin yang dihasilkan dari pituitari, dan pengaliran hor$on gonadal. Sekresi ;n>H berbentuk denyutan. Pola sekresi $e$erintahkan pelepasan siklus se-ara bersa$aan dari gonadotropin LH dan @SH dari pituitari. @rekuensi denyutan ditun/ukan ber$a-a$!$a-a$, dari sekali dala$ se/a$ atau $en/adi /arang seperti sekali atau dua kali dala$ (3 /a$. 3
Pi%,i%$)i $n%e)i&)
&elen/ar pituitari anterior, berlokasi pada tulang daerah sella tursica dari kranial, $erupakan te$pat dari aksi ;n>H. ;n>H $ensti$ulasi dari produksi dan pelepasan dari @SH dan LH dengan $elalui $ekanis$e flux-dependent kalsiu$. Sensitiitas dari gonadotrop untuk ;n>H berariasi pada pasien dihubungkan dengan u$ur dan status hor$onal. @SH dan LH $erupakan hor$on pituitari uta$a yang $engatur dari fungsi testis. *ereka berdua $erupakan glikoprotein yang terdiri dari ( subunit rantai polipeptida, dina$akan ? dan , $asing!$asing $e$iliki pengkodean dengan gen terpisah. Denyutan sekresi dari LH berariasi dari C!1< denyutan dala$ (3 /a$ dan dengan a$plitudo yang berariasi yaitu 1!' ikatan. Denyutan ini se-ara u$u$ $engga$barkan pelepasan dari ;n>H. &edua androgen dan estrogen $engatur dari sekresi LH $elalui $ekanis$e u$pan balik negatif. >ata!rata, denyutan @SH ter/adi kurang lebih setiap 1," /a$ dan ariasi a$plitudo (#. 3 9fek dari @SH dan LH terletak pada gonad. *ereka $engaktiasi dari adenylate cyclase, di$ana $engarah pada peningkatan pada intraselular -A*P. Pada testis, LH $ensti$ulasi steroidogenesis didala$ sel Leydig dengan $enginduksi konersi dari kolesterol ke pregnenolon dan testosteron. @SH $engikat sel Sertoli dan $e$bran sper$atogonial di dala$ testis dan $erupakan sti$ulator uta$a dari peru$buhan tubulus se$iniferus sela$a perke$bangan. @SH penting untuk inisiasi dari sper$atogenesis pada pubertas. Pada orang
de%asa, peran fisiologis uta$a dari @SH adalah $ensti$ulasi terbentuknya sper$a se-ara nor$al sela$a sper$atogenesis.3
Te(%i(
:irilitas dan fertilitas dari pria no$al $e$butuhkan kolaborasi dari testis eksokrin dan endokrin. &edua unit tersebut berada diba%ah kendali dari aksis HP;. &o$parte$en interstitial terdiri dari sel Leydig yang bertanggung /a%ab untuk steroidogenesis. Tubulus se$iniferus $e$iliki fungsi eksokrin dengan sper$ato7oa sebagai produknya. 3 !
Testis endokrin Produksi testosteron pada pria nor$al berkisar "g8hari, dan sekresi ter/adi dala$ -ara yang basah, iregular dan pulsatil. Pada pria nor$al, (# dari testosteron tidak terikat atau bebas dan $erupakan fraksi aktif se-ara biologi. Sebagian sisanya berikatan dengan albu$in atan sex hormone binding globulin +SHB; didala$ darah. SHB; dapat /uga berikatan dengan estradiol didala$ darah perifer, tetapi afinitas ikatan lebih rendah daripada testosteron. Beberapa kondisi patologik dapat $engubah leel SHB; dan sebagai konsekuensinya $engubah /u$lah testosteron yang aktif yang tersedia untuk /aringan. Testosteron di$etabolis$e $en/adi ( $etabolit aktif uta$a di dala$ /aringan target 1 androgen uta$a dihydrotestosteron +DHT dari aksi dari "?!reduktase dan ( estogen estradiol $elalui aksi dari aro$atase. DHT $erupakan androgen potensial yang lebih besar daripada testosteron. Pada sebagian besar /aringan perifer, reduksi testosteron $en/adi DHT diperlukan untuk aksi dari androgen, tetapi pada testis dan $ungkin pada otot skeletal, konersi ke DHT
!
$en/adi tidak penting untuk aktiitas hor$onal.3 Testis eksokrin Te$pat uta$a dari aksi @SH adalah sel Sertoli di dala$ tubulus se$iniferus. Sebagai respon ikatan @SH, sel Sertoli disti$ulasi untuk $e$buat inang dari produk sekret yang penting untuk pertu$buhan sel ger$, ter$asuk androgen yang terikat protein, transferin, laktat, seruloplas$in, clusterin,
aktiator plas$inogen,
prostaglandin
dan
beberapa growth factor . *elalui aksi yang di$ediasi @SH, pertu$buhan dari tubulus se$iniferus disti$ulasi sela$a perke$bangan dan produksi sper$a diinisiasi sela$a pubertas. Pada de%asa, @SH diperlukan untuk !
sper$atogenesis nor$al.3 0nhibin dan aktiin 0nhibin adalah sebuah protein '(!kDa berasal dari sel Sertoli yang $e$iliki kekhususan untuk $engha$bat pelepasan @SH dari pituitari. Didala$ testis, produksi inhibin disti$ulasi oleh @SH dan beker/a dengan -ara feedback negatif pada pituitari atau hipotala$us. Aktiin, sebuah hor$on protein dengan struktur yang ha$pir sa$a se-ara ho$olog dengan gro%th fa-tor!, $enun/ukkapan penggunaannya untuk $e$a-u efek pada sekresi @SH.3
S*e)m$%&gene(i(
Sper$atogenesis $erupakan sebuah proses ko$plek di$ana se-ara pri$itif, sel ste$ totipotent dibagi untuk $e$perbaharui diri $ereka sendiri atau produksi sel untuk $en/adi sper$ato7oa. Proses ini ter/adi didala$ tubulus se$iniferus dari testis. Pada kenyataannya, # dari olu$e testis ditentukan oleh tubulus se$iniferus dan sel ger$inal pada berbagai tahapan perke$bangan. 3 a. Sel Sertoli Tubulus se$iniferus terkait dengan sel Sertoli yang beristirahat pada dasar $e$bran tubular dan $eluas ke lu$en dengan sitoplas$a ko$pleks. Sel Sertoli dihubungkan dengan tight junction, barier terkuat interselular di dala$
tubuh. &o$pleks hubungan ini
$e$bagi rongga tubulus
se$iniferus $en/adi basal +dasar $e$bran dan bagian lu$en. Pengaturan anato$i ini $e$bentuk dasar dari barier darah!testis, $e$ungkinkan sper$atogenesis ter/adi dala$ sebuah te$pat yang isti$e%a se-ara i$unologi. &epentingan dari efek perlindungan $en/adi nyata apabila $engingat sper$ato7oa diproduksi pada pubertas dan dapat $en/adi benda asing bagi siste$ i$un yang $enge$bangkan pengenalan sendiri sela$a tahun perta$a dari kehidupan. Sel sertoli berker/a seperti sel Epera%atF
bagi
sper$atogenesis,
$e$elihara
sel
ger$inal
sela$a
$ereka
berke$bang.3 b. Sel ;er$inal Didala$ tubulus, sel ger$inal diatur dala$ sebuah perintah berurutan dari $e$bran dasar ke lu$en. Sper$atogonia ber/alan langsung pada $e$bran dasar, diikuti oleh sper$atosit pri$er, sper$atosit sekunder, dan sper$atid $engarah ke lu$en. Se-ara keseluruhan, 1' tahap sel ger$inal yang berbeda telah diidentifikasi pada $anusia. Barier tight /un-tion $enyokong sper$atogoni dan sper$atosit a%al di dala$ ko$parte$en basal dan s$ua sel ger$inal lan/utan yang berada di dala$ ko$parte$en lu$en.3 -. Siklus dan gelo$bang Siklus dari sper$atogenesis $enge$bangkan pe$buahan dari sel ste$ sper$atogonial pri$itif $en/adi sel ger$inal lan/utan. Durasi dari siklus se-ara keseluruhan dari sper$atogenik di dala$ $anusia adalah 43 hari. Sela$a sper$atogenesis, pengikut dari sel ger$inal pada titik yang sa$a saat perke$bangan terhubung oleh /e$batan sitoplas$ik dan $ele%ati proses se-ara bersa$a!sa$a. Terdapat pula organisasi spesifik dari langkah!langkah
siklus
sper$atogenik
di
dala$
rongga
tubulus,
dina$akan dengan gelo$bang sper$atogenik. Pada $anusia, hal ini ta$pak seperti pengaturan sel spiral, di$ana $e$ungkinkan produksi sper$a $erupakan suatu produksi yang berkelan/utan dan bukan $erupakan suatu proses pulsatil. 3
T)$n(*&)%$(i (*e)m$%&-&$
Setelah pe$an/angan sper$atid se$purna, sitoplas$a di dekatnya $engala$i retraksi dan sper$atid dilepas ke dala$ lu$en tubulus se$iniferus, dilingkupi -airan dala$ lu$en. Pergerakan sper$ato7oa dari testis ke epididi$is disebabkan oleh e$pat faktor 1 1. (. '. 3.
Tekanan -airan dala$ tubulus se$iniferus &ontraksi $ioepitel tubuli se$iniferus &ontraksi tunika albuginea testin ;erakan silia dan kontraksi duktus aferen
Sper$ato7oa di dala$ testis $e$iliki $otilitas yang sangat sedikit atau tidak ada dan tidak $e$iliki ke$a$puan dala$ pe$buahan sebuah telur. *ereka $en/adi berfungsi hanya setelah $elintasi epididi$is dan proses $aturasi ta$bahan. Se-ara anato$is, epididi$is se-ara klasik dibagi $en/adi ' daerah -aput, -orpus, dan -auda. Bagian!bagian yang $elintasi dari epididi$is $enginduksi banyak perubahan pada sper$a yang baru terbentuk, ter$asuk perubahan pada per$ukaan, ko$posisi protein $e$bran, i$unoreaktiitas, fosfolipid dan kandungan asa$ le$ak, dan aktiitas adenilat siklase. Perubahan! perubahan ini diperlukan untuk $eningkatkan intregitas struktural $e$bran dan $eningkatankan ke$a$puan pe$buahan. aktu transit dari sper$a $elalui tubulus epididi$is diperkirakan 1!1" hari. Sper$a dikeluarkan dari organ reproduksi pria $elalui proses e/akulasi. Proses ini dia%ali dari fase e$isi yaitu ter/adinya kontraksi otot as deferens dan penutupan leher buli!buli diba%ah kontrol saraf si$patetik. Proses itu $enyebabkan sper$a beserta -airan esikula se$inalis dan -airan prostat terku$pul di dala$ uretra posterior dan siap untuk dise$protkan keluar dari uretra. Proses e/akulasi ter/adi karena adanya dorongan rit$ik dari kontraksi otot bulbo kaernosus. 3 &o$posisi -airan yang die/akulasikan atau disebut $ani8-airan se$en terdiri atas, sper$ato7oa +1#, -airan esikula se$inalis +"!""#, -airan prostat +1"!(#, dan -airan!-airan dari epididi$is dan as deferens. 1 Setelah dideposit di dala$ agina, sper$a $asih dapat hidup hingga '
S*e)m$%&-&$
Sper$ato7oa $atur disi$pan di dala$ -auda epididi$is dan duktus deferens $erupakan sel yang berdiferensiasi -epat. Sper$ato7oon $anusia berkisar < G$ pada pan/ang. &epala sper$a berbentuk oal, berkisar pan/angnya 3," G$ dan lebar ' G$, se-ara dasar terdiri dari nukleus, di$ana $engandung $aterial kro$atin yang tersusun rapat, dan sebuah akroso$, sebuah organela yang
terikat $e$bran yang $engandung en7i$ yang diperlukan untuk penetrasi bagian terluar dari telur sebelu$ fertilisasi. Bagian tengah dari sper$ato7on adalah seg$en yang terorganisasi dengan baik yang $engandung $itokondria yang tersusun se-ara heli5 dan $engelilingi seku$pulan dari serat terluar dan karakteristik dari ( struktur $ikrotubuler dari akson sper$a. Serat tebal yang terluar kaya akan ikatan disulfida,
yang diperlukan untuk $enyokong ekor
sper$a +$e$punyai pan/ang < G$ dengan rigiditas yang diperlukan untuk $otilitas yang progresif.'
BAB III INFERTILITAS PADA PRIA
E%i&l&gi
0nfertilitas pria dapat disebabkan oleh karena kelainan!kelainan yang terdapat pada fase +1 pre!testikuler yaitu kelaina pada rangsangan proses sper$atogenesis, +( testikuler yaitu kelainan dala$ proses sper$atogenesis, +' pas-a testikuler yaitu kelainan pada proses transportasi sper$a hingga ter/adi fertilisasi. Selain itu 3# penyebab infertilitas pria adalah idiopatik yaitu infertilitas yang $asih belu$ dapat diketahui penyebabnya. 1 9tiologi infertilitas pada pria, di/abarkan berikut ini 1 1 Pre Testikuler ! &elainan pada hipotala$us ! Defisiensi hor$on gonadotropin yaitu LH, dan @SH ! &elainan pada hipofisis ! 0nsufisiensi hipofisis oleh karena tu$or, radiasi, atau operasi ! Hiperprolaktine$ia ! He$okro$atosis ! Subtitusi8terapi hor$on yang berlebihan ( Testikuler ! Ano$ali kro$oso$, -ontohnya sindro$ &linefelter, sindro$ II *ale, sindro$ IJJ ! Anorkhis$us bilateral ! ;onadotoksin obat!obatan, radiasi ! 2rkitis ! Trau$a testis ! Penyakit siste$ik gagal gin/al, gagal hepar, ane$i bulan sabit ! &riptorkis$us ! :arikokel ' Pas-a testikuler ! ;angguan transportasi sper$a ! &elainan ba%aan esikula se$inalis atau as deferens tidak terbentuk yaitu pada keadaan Congenital Bilateral Absent of the as !eferens ! !
+=BA:D 2bstruksi as deferens8epididi$is akibat infeksi atau asekto$i Disfungsi ereksi, gangguan e$isi, dan gangguan e/akulasi +e/akulasi
! ! ! ! !
retrograd &elainan fungsi dan $otilitas sper$a &elainan ba%aan ekor sper$a ;angguan $aturasi sper$a &elainan i$unologik 0nfeksi
E.$l,$(i +$n Di$gn&(i(
9aluasi pasangan sua$i istri yang $enderita infertilitas harus dilakukan se-ara ko$prehensif bersa$a ahli obstetri dan ginekologi, yang bertu/uan untuk $en-ari ke$ungkinan adanya kelainan dari pihak istri. 9aluasi dari pihak pria $eliputi ana$nesis, pe$eriksaan fisik, laboratoriu$, dan pe$eriksaan penun/ang yang $ungkin dapat $ene$ukan penyebab infertilitas. 1 Tu/uan dari ealuasi dari infertilitas pria adalah untuk +1 kondisi yang reersibelK +( penyebab ireersibel yang dapat diatur dengan A>T +assisted reproducti"e techni#ue $enggunakan sper$a pasangan laki!lakiK +' kondisi irreersibel yang tidak dapat ditatalaksana dengan $enggunakan teknik di atas dan di$ana pasangan diarahkan untuk $enge/ar inse$inasi donor atau adopsiK +3 patologi $edis yang $endasari se-ara signifikanK +" genetik dan 8atau abnor$alitas kro$oso$al yang dapat $e$berian efek kepada pasien atau keturunannya.'
An$mne(i(
Pada ana$nesis, ditanyakan $engenai ri%ayat seksual, ri%ayat penyakit yang pernah diderita, dan ri%ayat reproduksi sang isteri. 1,' 1. >i%ayat seksual Durasi dari hubungan seksual dengan dan tanpa kontrol kelahiran *etode dari kontrol kelahiran Teknik seksual potensi, penggunaan lubrikan +beberapa $erupakan sper$i-idal @rekuensi dan %aktu dari $elakukan hubungan seksual (. >i%ayat penyakit dahulu a Deelop$ental ! Se/arah kriptokidis$e ! Usia saat pubertas ! ;ineko$astia ! Abnor$alitas kongenital dari traktus urinarius atau siste$ saraf pusat b Pe$bedahan - $rchidopexy ! Pe$bedahan pada pelis, skrotal, inguinal, atau retroperitoneal - Herniorrhaphy - %ympathectomy
! ! !
asectomy Trau$a pada skrotu$ %pinal cord injury Torsio testis - *edikal ! 0nfeksi urinarius - %exually transmitted diseases ! 2rkitis yang disebabkan irus ! Penyakit gin/al ! Diabetes ! >adioterapi ! Penyakit de$a$ terbaru ! 9pididi$itis ! Tuberkulosis atau penyakit kronis lainnya ! Anos$ia ! Defek pada garis tengah tubuh d 2bat!obatan ! Daftar lengkap se$ua pengobatan $asa lalu dan sekarang. 2bat!obatan yang berhubungan dengan sper$atogenesis, ereksi, dan e/akulasi e Peker/aan dan kebiasaan Hubungan dengan terpapar pada bahan ki$ia dan panas, $andi air panas, $andi uap, radiasi, rokok, alkohol, dan steroid anabolik f Se/arah reproduksi sebelu$nya Ter$asuk keha$ilan dan keturunan dengan pasangannya '. Se/arah keluarga ! Hipogonadis$e ! &riptokidis$e - Congenital midline defects - Cysctic fibrosis 3. Se/arah reproduksi pasangan ! Se/arah sebelu$nya ter$asuk keha$ilan dan keturunan dengan ! !
pasangannya $asing!$asing Se/arah $enstruasi 9aluasi infertilitas berdasarkan tanggal
Libido $aupun potensi seksual yang le$ah $engurangi ke$a$puan sper$a $engu$pul di agina, sedangkan penggunaan peli-in se%aktu sengga$a dapat $engurangi $otilitas sper$a seperti pada pe$akaian air ludah8salia, dan bahkan dapat $e$bunuh sper$a seperti pada pe$akaian /eli &J. 1 Se/arah perke$bangan dari pasien /uga harus dieksplorasi lebih dala$. &riptokidis$e
unilateral
akan
$engurangi
fertilias
se-ara
ringan,
dan
kriptokidis$e bilateral $enghasilkan pengurangan yang signifikan pada fertilitas.
Penelitian dan bukti klinis $enun/ukkan %aktu dari orkidopeksi tidak $enun/ukkan efek pada abnor$alitas sper$atogenesis sela$a testis ditarik ke ba%ah sebelu$ ter/adinya pubertas. >i%ayat dari tertundanya atau ketidakadaan pubertas dihubungkan dengan sebuah endokrinopati atau abnor$alitas reseptor androgen.' Tindakan pe$bedahan yang pernah di/alani $asa lalu dapat pula $e$pengaruhi siste$ reproduksi, antara lain herniorafi dapat $erusak pe$buluh darah as deferens, pe$bedahan pada pelis dan rongga retroperitoneal dapat $e$pengaruhi fungsi seksual. 1 Penyakit siste$ik +ken-ing $anis, gagal gin/al, gagal lier, ane$ia bulan sabit, dan disfungsi tiroid dapat $enurunkan kualitas testis dan $engurangi potensi seksual. 0nfeksi gonore atau tuberkulosis pada $asa lalu $enyebabkan pe$buntuan as deferens, epididi$is, $aupun duktus e/akulatorius. De$ikian pula serangan parotitis akut +mump yang diderita pada usia pubertas dapat $enyebabkan kerusakan testis. 1 2besitas $erupakan ta$pilan kardinal dari sindro$ $etabolik. 9fek $erugikan yang disebabkan oleh obesitas pada infertilitas pria dapat ter/adi $elalui beberapa $ekanis$e. Perta$a, konersi perifer dari testosteron ke estrogen pada /aringan adiposa perifer yang berlebihan dapat $enybabkan hipogonadis$e sekunder $elalui inhibisi aksis hipotala$us!pituitari!gonad. &edua, stres oksidasi pada tingkat lingkungan $ikro dapat $enyebabkan penurunan dari sper$atogenesis dan kerusakan sper$a. &etiga, aku$ulasi dari le$ak pada paha dan suprapubik dapat $eningkatkan te$peratur s-rotu$ khususnya pada laki!laki obesitas berat. " Testis yang pernah $engala$i torsio, trau$a serta didapatkannya arikokel atau kriptokir$us dapat $e$pengaruhi sper$atogenesis. Di sa$ping itu torsio atau trau$a pada testis dapat $enyebabkan reaksi i$unitas testis akibat rusaknya blood testis barier . 1 Pe$akaian obat!obatan nitrofurantoin, si$etidin, kokain, nikotin, dan $ari/uana dapat $enurunkan ke$a$puan sper$atogenesis. Pada pe$akaian
steroid dala$ /angka %aktu la$a dapat $eni$bulkan hipogonadotropik hipogonadis$e yang $engha$bat sper$atogenesis. 1
Peme)i'($$n i(i'
Pada pe$eriksaan fisis di-ari ke$ungkinan adanya kelainan siste$ik atau kelainan endokrinologi yang $e$pengaruhi proses sper$atogenesis dan proses transportasi sper$a. 1 Diperhatikan pena$pilan pasien, apakah ta$pak fe$inin atau seperti orang yang telah dikebiri +orang kasi$ atau eunuchoidism yaitu badannya tu$buh besar, pertu$buhan ra$but pada ketiak, pubis, dan badan sangat /arang, dan organ genitalia ukurannya ke-il. Di-ari ke$ungkinan adanya gineko$asti, anos$ia +pada sindro$a &all$ann, galaktore, dan gangguan lapangan penglihatan yang terdapat pada tu$or hipofisis. 1 Pe$eriksaan genitalia pria $eliputi testis, epididi$is, as deferens, esikula se$inalis, prostat, dan penis. Pada palpasi testis, diperhatikan konsistensi dan ukurannya. Pan/ang testis diukur dengan kapiler, sedangkan olu$e testis diukur dengan orkido$eter atau ultrasonografi. Pan/ang testis nor$al orang pada de%asa adalah 3 -$ dengan olu$e ( $l. Testis yang $enge-il $erupakan tanda adanya kerusakan tubulus se$iniferus. Di-ari pula ke $ungkinan adanya arikokel yang dapat $e$pengaruhi kualitas $aupun kuantitas sper$a. 1 9pididi$is diperiksa $ulai dari kaput, korpus, dan kauda. Adanya obstruksi pada epididi$is ditandai dengan adanya /aringan fibrosis yang teraba seperti tasbih akibat infeksi ku$an tuberkulosis. 1 Tidak didapatkannya as deferens pada kedua sisi perlu dikaitkan adanya kelainan ba%aaan pada as deferens atau congenital bilateral absent of the "as deferens +=BA:D, yang $enyebabkan kegagalan pada transportasi ena. 1 Berikut ini $erupakan pe$eriksaan infertilitas pada pria 1 0. Pe$eriksaan u$u$ @isik tubuh kekar, gineko$asti, galaktore, anos$ia, atau penye$pitan lapangan pandang
00. Pe$eriksaan genitalia )aringan parut +bekas hernioto$i atau bekas orkidopesi8orkidekto$i. &eadaan testis +/u$lah, ukuran, dan konsistensinya, arikokel, epididi$is, atau as deferens $enebal atau tak teraba, adanya hipospadi, atau penye$pitan $uara uretra 000. =olok dubur *enilai pe$besaran8nyeri pada prostat, keadaan esikula se$inalis dan reflek bulbokaernosus. Untuk $en-ari keberadaan dan adanya kelainan pada esikula se$inalis serta kelen/ar prostat, dilakukan -olok dubur atau ultrasonografi transrektal. Tidak didapatkannya esikula se$inalis $ungkin disebabkan karena kelainan ba%aan. Prostat yang teraba keras, besar, dan nyeri $erupakan tanda dari prostatitis. Pada penis
diperhatikan adanya hipospadi
atau korde yang keduanya dapat
$e$pengaruhi ke$a$puan pengu$pulan sper$a di agina. 1 Pe$eriksaan laboratoriu$ $eliputi pe$eriksaan ki$ia klinik rutin untuk $en-ari ke$ungkinan adanya kelainan siste$ik, pe$eriksaan analisis se$en, pe$eriksaan hor$on untuk $enilai fungsi su$bu hipotala$us!hipofisis!gonad +@SH, LH, testosteron, dan prolaktin, u/i fungsi sper$a, biopsi testis, dan beberapa pe$eriksaan i$unologik yang $ungkin diperlukan untuk $e$bantu $en-ari penyebab infertilitaas. 1 &adang!kadang
dibutuhkan
pe$eriksaan
pen-itraan
antara
lain
ultrasonografi doppler guna $e$bantu $en-ari adanya arikokel, asografi untuk $enilai patensi saluran as deferens8duktus e/akulatorius, dan ultrasonografi transrektal untuk $en-ari keberadaan esikula se$inaalis. 1
An$li(i( Semen
Pe$eriksaan analisis se$en dilakukan setelah (!' hari pasangan sua$i istri $en/alani abstinensi +tidak berhubungan seksual. =ontoh e/akulat dita$pung di dala$ tabung yang tidak $engandung sper$isidal dan paling la$bat analisis dilakukan ( /a$ setelah e/akulasi. Pada pe$eriksaan ini dihitung beberapa para$eter, antara lain olu$e e/akulat, /u$lah +konsentrasi sper$a, $otilitas, dan $orfologinya. 1
&e-uali itu diperhatikan pula konsentrasi fruktose yang dihasilkan oleh esikula se$inalis. )ika didapatkan adanya leukosit pada analisis se$en atau diduga terdapat infeksi pada genitalia harus di-ari ku$an penyebab infeksi dengan $elakukan kultur -airan se$en. 1
Tabel 1. Analisis se$en
Peme)i'($$n H&)m&n
Pe$eriksaan hor$on dilakukan /ika penyebab infertilitas adalah karena kelainan endokrin. &e-urigaan adanya kelainan hor$onal adalah /ika pada analisis se$en didapatkan densitas sper$a yang sangat rendah +kurang dari " /uta sper$a per $l atau oligosper$ia ekstre$. &eadaan ini terdapat pada '# dari infertilitas pria. Hor$on yang diperiksa $eliputi @SH, LH, prolaktin, dan testosteron. 1 Selain itu, penelitian $enun/ukkan bah%a
hipotiroidis$e $e$berikan
efek kepada fungsi ereksi dan para$eter sper$a, ter$asuk didala$nya /u$lah sper$a, $orfologi, dan $otilitas. 2leh karena itu dian/urkan untuk $elakukan pe$eriksaan terhadap hor$on tiroid.<
Tabel (. &arakteristik Profil 9ndo-rine pada 0nfertilitas Pria
Peme)i'($$n Im,n&l&gi'
Antibodi antisper$a terdapat pada '!4# pria infertil. Terbentuknya antibodi ini ada hubungannya dengan infla$asi pada genitalia, torsio testis, pernah $engala$i -edera testis, dan setelah $en/alani asekto$i. 1
Bi&*(i %e(%i(
Biopsi testis diker/akan untuk $e$bedakan antara kelainan pri$er pada proses sper$atogenesis dengan kelainan obstruksi transportasi sper$aa. &edua kelainan itu $enun/ukkan adanya oligosper$ia yang berat atau a7oosper$ia tetapi pada pe$eriksaan hor$on @SH nor$al. )aringan testis hasil biopsi tidak boleh dia%etkan dala$ larutan for$alin $elainkan dala$ larutan Boulin, Aenker, atau =onroy. 1 Untuk $elihat patensi as deferens, duktus e/akulatorius, dan esikula se$inalis biasanya dilan/utkan dengan pe$eriksaan asografi atau se$inal esikulografi uyaitu dengan $enyuntikkan bahan kontra $elalui as deferens dan $engikuti /alannya kontras sa$pai ke uretra posterior. 1
U0i F,ng(i S*e)m$
Sekarang banyak sekali pe$eriksaan untuk $enilai ke$a$puan fungsi sper$a dala$ $ene$bus organ genitalia %anita hingga berte$u dengan sel telur dan ter/adinya pe$buahan. Beberapa pengu/ian itu adalah inteaksi sper$a dengan $ukus +getah seriks, u/i penetrasi speer$a, hemizona assay, dan hypoosmotic swelling test . 1
Te)$*i $1 Me+i'$men%&($
&elainan!kelainan $edika$entosa
adalah
yang
$ungkin
defisiensi
$asih
hor$on,
antisper$a, infeksi, dan e/akulasi retrograd. 1
dapat
reaksi
dikoreksi
i$unologik,
se-ara antibodi,
Pada hipogonadotropik!hipogonadis$us +hipogonadis$us sekunder dapat di-oba diberikan LH untuk $erangsang sel Leydig $e$produksi testosteronK ke$udian diberikan hor$on human chorionic gonadotropin atau h=; +$isalkan dengan Pregnyl atau Profasi. 1 Adanya
antibodi
antisper$a
yang
didapatkan
pada
pe$eriksaan
i$unologik dapat di-oba dengan pe$berian kortikosteroid. 9/akulasi retrograd dapat diberikan golongan adrenergik alfa atau trisiklik antidepresan +i$ipra$in yang dapat $enyebabkan kontraksi leher!leher buli pada saat e$isi sper$a pada uretra posterior. 1
Tabel '. Terapi &ortikosteroid
b1 Pembe+$h$n
Usaha pe$bedahan yang dilakukan ditu/ukan pada te$pat kelainan penyebab infertilitas, yaitu $ungkin operasi pada organ pretestikuler, koreksi terhadap penyebab kerusakan testis, dan koreksi saluran yang $e$buntu penyaluran sper$a. Tindakan itu bisa berupa 1 1. Adeno$ekto$i hipofisis pada adeno$a hipofisis (. :arikokel yang dapat $enyebabkan teradinya
kerusakan
pada
sper$atogoniu$ dilakukan operasi asoligasi tinggi atau arikokelekto$i. '. )ika terdapat penyu$batan pada as deferens karena infeksi atau setelah $en/alani asekto$i dilakukan penya$bungan ke$bali as deferens atau "aso-"asostomi, sedangkan pada penyu$batan yang lebih proksi$al yaitu pada epididi$is dilakukan penya$bungan epididimo-"asostomi yaitu
penya$bungan epididi$is dengan as deferens. *elalui teknik bedah $ikroskopik angka keberhasilan penya$bungan as deferens +yang ditandai dengan terdapatnya sper$a pada e/akulat C!# sedangkan angka keberhasilan fungsional +pasangan $en/adi ha$il "!<#. 3. Penyu$batan pada duktus e/akulatoriu ". Penyu$batan pada duktus e/akulatorius dilakukan rekseksi transuretral.
;a$bar 3. &ransurethral resection of the ejaculatory ducts
Te'ni' )e*)&+,'(i $)%ii(i$l
Pada klinik infertilitas $odern, saat ini telah dike$bangkan teknik untuk $engatasi ha$batan dala$ proses fertilisasi +perte$uan antara sel sper$a dengan ou$ $elalui inse$inasi buatan. Teknik itu antara lain adalah inse$inasi intra uterin +0U0, fertilisasi in itro +0:@, gamette intrafallopian tube transfer +;0@T, dan $ikro$anipulasi. 1 Dengan dikete$ukan teknik $ikro$anipulasi pada ga$et $elalui teknik intracyto-plasmic sperm injection +0=S0 sat ini dike$bangkan fertilisasi in "itro se$akin berta$bah $a/u. Pada teknik 0=S0, satu sper$a disuntikkan ke dala$ sel telur +yang telah $engala$i prosesing sehingga ha$batan fertilisasi berupa
ketidak $a$puan sper$a untuk $ene$bus 7ona prelusida sel telur sudah tidak ada lagi. 1 Sper$a dia$bil dari e/akulat, epididi$is, ataupun langsung dari testis. Penga$bilan sper$a dari epididi$is8testis dilakukan pada pasien a7oosper$ia obstruktif +pas-a testikuler. Pasien yang $enderita kelainan ba%aan karena tidak $e$punyai as deferens pada kedua sisi +=B:AD dibuatlan lubang pada epididi$is +sper$atokel aloplastik sehingga dapat dilakukan aspirasi sper$a langsung dari epididi$is. Teknik aspirasi sper$a ini dapat dilakukan $elalui bedah $ikroskopik yang disebut dengan microsurgical epididymal sperm aspiration +*9SA atau $elalui perkutan yang disebut percutaneous epididymal sperm aspiration +P9SA. 1
VARIKOKEL
:arikokel adalah dilatasi abnor$al dari ena pada pleksus pa$pinifor$is akibat gangguan aliran darah balik ena sper$atika interna. &elainan ini terdapat pada 1"# pria. :arikokel ternyata $erupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria. Dari beberapa penelitian didapatkan bah%a (1!31# pria yang $andul $enderita arikokel.1,4
E%i&l&gi +$n $n$%&mi
Hingga sekarang $asih belu$ diketahui se-ara pasti penyebab arikokel, tetapi dari penga$atan $e$buktikan bah%a arikokel sebelah kiri lebih sering di/u$pai daripada sebelah kanan +arikokel sebelah kiri 4!'#. Hal ini disebabkan karena ena sper$atika interna kiri ber$uara pada ena renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan ber$uara pada ena kaa dengan arah $iring. Di sa$ping itu ena sper$atika interna kiri lebih pan/ang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten. 1 )ika terdapat ariokokel di sebelah kanan atau arikokel bilateral patut di-urigai adanya kelainan pada rongga retroperitoneal +terdapat obstruksi ena karena tu$or, $uara ena sper$atika kanan pada ena renalis kanan, atau adanya situs inersus. 1
P$%&gene(i(
:arikokel dapat $eni$bulkan gangguan proses sper$atogenesis $elalui beberapa -ara, antara lain 1 1. Ter/adi stagnasi darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis $engala$i hipoksia karena kekurangan oksigen (. >efluks hasil $etabolit gin/al dan adrenal +antara lain katekola$in dan prostaglandin $elalui ena sper$atika interna ke testis. '. Peningkatan suhu testis 3. Adanya anasto$osis antara pleksus pa$pinifor$is kiri dan kanan, $e$ungkinkan 7at!7at hasil $etabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke testis kanan sehingga $enyeabkan gangguan sper$atogenesis testis kanan dan pada akhirnya ter/adi infertilitas.
#$mb$)$n 'lini( +$n +i$gn&(i(
Pasien datang ke dokter biasanya $engeluh belu$ $e$punyai anak setelah beberapa tahun $enikah, atau kadang!kadang $engeluh adanya ben/olan di atas testis yang terasa nyeri. 1 Pe$eriksaan dilakukan dala$ posisi berdiri, dengan $e$perhatikan keadaan skrotu$ ke$udian dilakukan palpasi. )ika diperlukan, pasien di$inta untuk $elakukan $anuer alsala atau $engedan. )ika terdapat arikokel, pada inspeksi dan palpasi terdapat bentukan seperti ku$pulan -a-ing!-a-ing di dala$ kantung yang berada di sebelah kranial testis. 1 Se-ara klinis arikokel dibebedakan dala$ ' tingkatan8dera/at 1 1. Dera/at ke-il, adalah arikokel yang dapat dipalpasi setelah pasien $elakukan $anuer alsala (. Dera/at sedang, adalah arikokel yang dapat dipalpasi tanpa $elakukan $anuer alsala '. Dera/at besar, adalah arikokel yang sudah dapat dilihat bentuknya tanpa $elakukan $anuer alsala &adangkala sulit untuk $ene$ukan adanya bentukan arikokel se-ara klinis $eskipun terdapat tanda!tanda lain yang $enun/ukkan adanya arikokel.
Untuk itu pe$eriksaan auskultasi dengan $e$akai stetoskop Doppler sangat $e$bantu, karena alat ini dapat $endeteksi adanya peningkatan aliran darah pada pleksus pa$pinifor$is. :arikokel yang sulit diraba se-ara klinis sepert ini disebut ariokokel subklinik. 1 Diperhatikan
pula
konsistensi
testis
$aupun
ukurannya,
dengan
$e$bandingkan testis kiri dengan testis kanan. Untuk lebih ob/ektif dala$ $enentukan besar atau olu$e testis dilakukan pengukuran dengan alat orkido$eter. Pada beberapa keadaan $ungkin kedua testis teraba ke-il dan lunak, karena telah ter/adi kerusakan pada sel!sel ger$inal. 1 Untuk $enilai seberapa /auh arikokel telah $enyebabkan kerusakan pada tubuli se$iniferi dilakukan pe$eriksaan analisis se$en. *enurut *-Leod, hasil analisis se$en pada arikokel $enun/ukkan pola stress yaitu $enurunnya $otilitas sper$a, $eningkatnya /u$lah sper$a $uda +immature, dan terdapat kelainan bentuk sper$a +tapered . 1 Te)$*i
*asih ter/adi silang pendapat di antara para ahli tentang perlu tidaknya $elakukan operasi pada arikokel. Di antara $ereka berpendapat bah%a arikokel
yang
telah
$eni$bulkan
gangguan
fertilitas
atau
gangguan
sper$atogenesis $erupakan indikasi untuk $endapatkan suatu terapi. 1 Tindakan yang diker/akan adalah +1 ligasi tinggi ena sper$atika interna se-ara
Palo$o
$elalui
operasi
terbuka
atau
bedah
laparoskopi,
+(
arikokelekto$i -ara 0anisei-h, +' atau se-ara perkutan dengan $e$asukkan bahan sklerosing ke dala$ ena sper$atika interna. 1
E.$l,$(i
Pas-a tindakan dilakukan ealuasi keberhasilan terapi, dengan $elihat beberapa indikator antara lain +1 berta$bahnya olu$e testis, +( perbaikan hasil analisis se$en +yang diker/akan setiap ' bulan, atau +' pasangan itu $en/adi ha$il. 1
Pada kerusakan testis yang belu$ parah, ealuasi pas-a bedah asoligasi tinggi dari Palo$o didapatkan C# ter/adi perbaikan olu$e testis, <!C# ter/adi perbaikan analisis se$en, dan "# pasangan $en/adi ha$il. 1
