BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Kurang lebih 10-15% istri dari pasangan suami-istri atau pasutri yang berhubungan seksual tanpa mempergunakan alat kontrasepsi belum hamil pada tahun pertama perkawinan. Kegagalan pasutri dalam memperoleh keturunan itu, 30% disebabkan oleh faktor yang berasal dari suami, 20% disebabkan oleh faktor yang berasal dari suami dan isteri. Jadi paling sedikit terdapat 50% penyebab infertilitas berasal dari pria.1 Meskipun pada tahun-tahun berikutnya kemungkinan untuk mendapatkan kehamilan masih tetap ada, tetapi pasutri yang belum berhasil pada saat itu kemungkinan untuk tetap infertile (mandul) cukup besar sehingga evaluasi medik harus sudah mulai dilakukan.2 Mengingat kemungkinan infertilitas yang disebabkan oleh istri juga cukup besar maka evaluasi infertilitas pada pasutri harus dilakukan secara komprehensif bersama-sama dengan seorang spesialis ginekologi.1,2 WHO pada awal tahun 90-an mendata 50 sampai 80 juta pasangan didunia mempunyai masalah fertilitas, dan diperkirakan sekitar 2 juta pasangan infértil baru muncul setiap tahun, jumlah ini diperkirakan terus meningkat. Walaupun angka ini kecil dibandingkan 5,9 juta kasus baru kanker per tahun dan 100 juta kasus baru malaria,masalah infertilitas cukup berarti dan dapat menimbulkan penderitaan pribadi, masalah keluarga dan sosial. Di samping itu infertilitas mungkin merupakan manifestasi klinis dari keadaan patologis, baik pada pihak istri maupun suami. Lebih kurang seperlima pasangan usia subur di Amerika Serikat adalah pasangan infertil.Sekitar 10% dari pasangan suami-istri mengalami infertilitas. Faktor peyebabinfertilitas berasal dari suami, istri, atau keduanya. Faktor lain dari kedua belah pihak sebesar 30-40%. Menurut penelitian yang dilakukan Lim dan Ratnam, faktor penyebabyang berasal dari suami sebesar 33%, sedangkan hasil penelitian WHO pada 1989 sebesar 40%. Penelitian yang dilakukan Arsyad
terhadap 246 pasangan infertil di Palembangmenunjukkan infertilitas yang disebabkan faktor pria sebesar 48,4% .1
1.2 Rumusan Masalah Bagaimanakah definisi, epidemiologi, etiologi, patofisiologi, patogenesa, diagnosa, terapi, dari infertilisasi pada pria ?
1.3 Tujuan Untuk
mengetahui
definisi,
epidemiologi,
patogenesa, diagnosa, terapi dari Infertilitas pada pria. .
BAB II
etiologi,,
patofisiologi,
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Infertilitas Infertilitas adalah tidak terjadinya konsepsi setelah bersenggama dalam waktu satu tahun tanpa proteksi (smith). Definisi lain dari infertilitas adalah tidak adanya kehamilan setelah satu tahu bersenggama dengan frekuensi yang wajar tanpa menggunakan kontrasepsi. Infertilitas adalah suatu keadaaan pasangan suami istri yang telah kawin satu tahun atau lebih (WHO 2 tahun) dan telah melakukan hubungan seksual secara teratur dan adekuat tanpa memakai kontrasepsi tapi tidak memperoleh kehamilan atau keturunan. Dari pengertian infertil ini terdapat tiga faktor yang harus memenuhi persyaratan yaitu lama berusaha, adanya hubungan seksual secara teratur dan adekuat, tidak memakai kontrasepsi
Secara garis besar infertilitas dapat di bagi dua yaitu: 1. Infertilitas primer, suatu pasangan dimana istri belum hamil walau telah berusahaselama satu tahun atau lebih dengan hubungan seksual yang teratur dan adekuattanpa kontrasepsi. 2. Infertilitas sekunder, bila suatu pasangan dimana sebelumnya istri telah hamil, tapikemudian tidak hamil lagi walau telah berusaha untuk memperoleh kehamilan satutahun atau lebih dan pasangan tersebut telah melakukan hubungan seksual secarateratur dan adekuat tanpa kontrasepsi.Pada infertilitas sekunder ini sebagian telah mempunyai anak, tapi adakeinginan untuk menambah anak, baik karena anaknya masih satu atau karena jeniskelamin yang diinginkan belum didapatkan. Dan sebagian lagi memang istri telah pernah hamil mungkin anak yang lahir meninggal atau mengalami keguguran dan sebagainya (Masrizal,2006)
2.2 Epidemiologi
Infertility terjadi pada 15% pasanyan. Sekitar
40% kasus disebabkan
masalah pada pria , 40% masalah dari wanita dan 20% sisanya disebabkan oleh keduanya.(smith) Menurut WHO, insidensi infertilitas adalah sekitar 8-10% dari pasangan suami istri di seluruh dunia (sekitar 50-80 juta pasangan). Sedangkan di Indonesia, insidensinya adalah sekitar 12% (3 juta pasangan). Bahkan dari kepustakaan lain ada yang menyebutkan 1 dari 7 pasutri di Indonesia mengalami infertilitas.
2.3 Etiologi Proses reproduksi untuk mencapai suatu kehamilan adalah suatu proses yang kompleks, hasil dari beberapa tahapan. Untuk terjadinya sebuah kehamilan, diperlukan hal-hal sebagai berikut:2,3 1. Adanya pelepasan oosit yang normal saat ovulasi 2. Produksi spermatozoa yang adekuat (jumlah, bentuk, dan geraknya) 3. Tuba fallopi yang normal dimana fertilisasi terjadi, dan 4. Transport dari tuba ke endometrium untuk implantasi dan pertumbuhan. Infertilitas dapat disebabkan oleh gangguan dalam salah satu dari langkah-langkah tersebut di atas. Infertilitas yang disebabkan faktor wanita berjumlah sekitar 40% dari seluruh kasus. Faktor pria juga sekitar 40% kasus. Sedangkan sisanya yaitu sebanyak 20% kasus tidak diketahui penyebabnya.4 Mereka yang mengalami infertilitas dengan penyebab yang tidak diketahui ini dapat dikategorikan sebagai normal infertile couple (NIC), yang menunjukkan bahwa semua tes standar yang dilakukan untuk mengevaluasi pasangan memberikan hasil yang normal.1,4 Banyak faktor yang menyebabkan mengapa seorang wanita tidak bisa atau sukar menjadi hamil setelah kehidupan seksual normal yang cukup lama. Diantara faktor-faktor tersebut yaitu faktor organik / fisiologik, faktor ketidakseimbangan jiwa dan kecemasan berlebihan.6 Dimic dkk di Yugoslavia mendapatkan 554 kasus (81,6%) dari 678 kasus pasangan infertil disebabkan oleh kelainan organik, dan 124 kasus (18,4%) disebabkan oleh faktor psikologik. Ingerslev dalam penelitiannya mengelompokkan penyebab infertilitas menjadi 5 kelompok yaitu faktor anatomi,
endokrin, suami, kombinasi, dan tidak diketahui (unexplained infertility).7 Sumapraja membagi masalah infertilitas dalam beberapa kelompok yaitu air mani, masalah vagina, masalah serviks, masalah uterus, masalah tuba, masalah ovarium, dan masalah peritoneum. Masalah air mani meliputi karakteristiknya yang terdiri dari koagulasinya dan likuefasi, viskositas, rupa dan bau, volume, pH dan adanya fruktosa dalam air mani. Pemeriksaan mikroskopis spermatozoa dan uji ketidakcocokan imunologi dimasukkan juga kedalam masalah air mani.8
2.4 Fisiologi reproduksi pria Kemampuan seorang pria untuk memberikan keturunan tergantung pada kualitas sperma yang dihasilkan oleh testis dan kemampuan organ reproduksinya untuk menghantarkan sperma bertemu dengan ovum. Kualitas sperma yang baik dapat dihasilkan oleh testis yang sehat setelah mendapatkan rangsangan dari organ-organ pretestikuler melalui sumbu hipotalamo-hipofisis-gonad. Kemampuan sperma untuk melakukan fertilisasi ditentukan oleh patensi organ-organ pasca testikuler dalam menyalurkan sperma untuk bertemu dengan ovum. Spermatogenesis Sperma diproduksi di dalam testis melalui proses spermatogenesis. Proses ini diatur oleh sumbu hipotalamo-hipofisis-gonad. Hipotalamus mengeluarkan hormon Gonadotropin releasing hormone (GnRH) yang merangsang kelenjar hipofisis anterior untuk memproduksi hormon gonadotropin yaitu Follicle Stimulating hormone (FSH) dan Luteinizing hormone (LH).
Gambar 1 : Komponen utama aksis HPG dan dikenal sistem hormon umpan balik. GnRH, gonadotropin- melepaskan hormon; PRL, prolaktin; T, testosteron; FSH, follicle-stimulating hormone, LH, luteinizing hormon; +, umpan balik positif; -, umpan balik negate Produksi hormon testosteron oleh sel Leydig di dalam testis diatur oleh LH dan pada kadar tertentu, testosteron memberikan umpan balik negatif kepada hipotalamus/hipofisis sebagai kontrol terhadap produksi LH. FSH merangsang tubuli seminiferi (terutama sel-sel Sertoli) dalam proses spermatogenesis, di samping itu sel-sel ini memproduksi inhibin yaitu suatu substansi yang mengontrol produksi FSH melalui mekanisme umpan balik negatif (Gambar 17-1).
Gambar 2
Skema reproduksi pria, dimulai dari fase pre testikuler-testikuler (pada sumbu hipotalamo-hipofisis-gonad) sampai pasca testikuler. HT: hipotalamus, HA: hipofisis anterior.
1. Spermatocytogenesis Merupakan spermatogonia yang mengalami mitosis berkali-kali yang akan menjadi spermatosit primer. Spermatogonia merupakan struktur primitif dan dapat melakukan reproduksi (membelah) dengan cara mitosis. Spermatogonia ini mendapatkan nutrisi dari sel-sel sertoli dan berkembang menjadi spermatosit primer. Spermatogonia yang bersifat diploid (2n atau mengandung 23 kromosom berpasangan), berkumpul di tepi membran epitel germinal yang disebut spermatogonia tipe A. Spermatogonia tipe A membelah secara mitosis menjadi spermatogonia tipe B. Kemudian, setelah beberapa kali membelah, sel-sel ini akhirnya menjadi spermatosit primer yang masih bersifat diploid Spermatosit primer mengandung kromosom diploid (2n) pada inti selnya dan mengalami meiosis. Satu spermatosit akan menghasilkan dua sel anak, yaitu spermatosit sekunder.
2. Tahapan Meiois Spermatosit primer menjauh dari lamina basalis, sitoplasma makin banyak dan segera mengalami meiosis I menghasilkan spermatosit sekunder yang n kromosom (haploid). Spermatosit sekunder kemudian membelah lagi secara meiosis II membentuk empat buah spermatid yang haploid juga. Sitokenesis pada meiosis I dan II ternyata tidak membagi sel benih yang lengkap terpisah, tapi masih berhubungan lewat suatu jembatan (Interceluler bridge). Dibandingkan dengan spermatosit I, spermatosit II memiliki inti yang gelap.
3. Tahapan Spermiogenesis Merupakan transformasi spermatid menjadi spermatozoa yang meliputi 4 fase yaitu fase golgi, fase tutup, fase akrosom dan fase pematangan. Hasil akhir berupa empat spermatozoa (sperma) masak. Ketika spermatid dibentuk pertama kali, spermatid memiliki bentuk seperti sel-sel epitel. Namun, setelah spermatid mulai memanjang menjadi sperma, akan terlihat bentuk yang terdiri dari kepala dan ekor.
Gambar 3 Spermatogenesis Bila spermatogenesis sudah selesai, maka ABP testosteron (Androgen Binding Protein Testosteron) tidak diperlukan lagi, sel Sertoli akan menghasilkan hormon inhibin untuk memberi umpan balik kepada hipofisis agar menghentikan sekresi FSH dan LH. Spermatozoa akan keluar melalui uretra bersama-sama dengan cairan yang dihasilkan oleh kelenjar vesikula seminalis, kelenjar prostat dan kelenjar cowper. Spermatozoa bersama cairan dari kelenjar-kelenjar tersebut dikenal sebagai semen atau air mani. Pada waktu ejakulasi, seorang laki-laki dapat mengeluarkan 300 – 400 juta sel spermatozoa.
Proses Ejakulasi Sperma yang dibentuk di tubuli seminiferi terkumpul di dalam rete testis, (yaitu tempat bermuaranya tubuli seminiferi di dalam testis), yang kemudian disalurkan ke epididimis melalui duktuli eferentes. Di dalam epididimis sperma mengalami maturasi sehingga mampu bergerak (motile), disimpan beberapa saat di kauda epididimis, dan selanjutnya dialirkan melalui vas deferens untuk disimpan di
ampula duktus deferens. Sperma dikeluarkan dari organ reproduksi pria melalui proses ejakulasi. Proses ini diawali dari fase emisi yaitu terjadinya kontraksi otot vas deferens dan penutupan leher buli-buli dibawah kontrol saraf simpatik. Proses itu menyebabkan sperma beserta cairan vesikula seminalis dan cairan prostat terkumpul di dalam uretra posterior dan siap untuk disemprotkan keluar dari uretra. Proses ejakulasi terjadi karena adanya dorongan ritmik dari kontraksi otot bulbo kavernosus. Komposisi cairan yang diejakulasikan atau disebut semen terdiri atas spermatozoa (1%), cairan vesikula seminalis (50-55%), cairan prostat (15-20%), dan cairan-cairan dari epididimis dan vas deferens. Setelah dideposit di dalam vagina, sperma masih dapat hidup hingga 36-72 jam. Dalam waktu 5 menit sperma dapat bergerak mencapai ampula tuba falopii dan setelah mengalami perubahan fisiologis bertemu dengan ovum dan terjadilah fertilisasi.
Diagram 1 : proses ejakulasi Struktur Sperma Sperma diproduksi di testis, organ reproduksi pria. Pria mulai memproduksi sperma saat pubertas (kurang lebih usia 15 tahun), dan sebagian besar pria mempunyai sperma dewasa sampai usia tua. Sperma diproduksi sebanyak 300 juta per hari, dan mampu bertahan hidup selama 48 jam setelah ditempatkan di dalam vagina sang wanita. Rata-rata volume air mani untuk setiap ejakulasi adalah 2.5 sampai 6 ml, dan rata-rata jumlah sperma yang diejakulasikan adalah 40-100 juta per ml. Spermatozoa masak terdiri dari : 1. Kepala (caput), terdiri dari sel berinti tebal dengan hanya sedikit sitoplasma, mengandung inti (nukleus) dengan kromosom dan bahan genetiknya. Pada
bagian membran permukaan di ujung kepala sperma terdapat selubung tebal yang disebut akrosom. Akrosom mengandung enzim hialuronidase dan proteinase yang berfungsi untuk menembus lapisan pelindung ovum. 2. Leher (cervix), menghubungkan kepala dengan badan. 3. Badan (corpus), banyak mengandung mitokondria yang berfungsi sebagai penghasil energi untuk pergerakan sperma. 4. Ekor (cauda), berfungsi untuk mendorong spermatozoa masak ke dalam vas deferen dan ductus ejakulotoris.
Gambar 4 : struktur sperma
2.5 Etiologi Infertilitas pria dapat disebabkan oleh karena kelainan yang terdapat pada fase: (1) pre testikuler yaitu kelainan pada rangsangan proses spermatogenesis, (2) testikuler yaitu kelainan dalam proses spermatogenesis, dan (3) pasca testikuler yaitu kelainan pada proses transportasi sperma hingga terjadi fertilisasi (Tabel 17-1 dan Gambar 17-1). Selain itu 40% penyebab infertilitas pria adalah idiopatik yaitu infertilitas yang masih belum dapat diketahui penyebabnya. Tabel 17-1. Etiologi Infertilitas Pria PreTestikuler • Kelainan pada hipotalamus • Defisiensi hormon gonadotropin yaitu LH, dan FSH • Kelainan pada Hipofisis • Insufisiensi hipofisis oleh karena tumor, radiasi, atau operasi • Hiperprolaktinemia • Hemokrornatosis • Substitusi/terapi hormon yang berlebihan
•
Anomali kromosom
•
Anorkhismus bilateral
•
Gonadotoksin : obat-obatan, radiasi
•
Orkitis
•
Trauma testis
•
Penyakit sistemik: gagal ginjal, gagal hepar, anemi bulan sabit
•
Kriptorkismus
•
Varikokel
Pasca
•
Gangguan transportasi sperma
Testikuler
•
Kelainan bawaan: vesikula seminalis atau vas deferens tidak
Testikuler
terbentuk yaitu pada keadaan congenital bilateral absent of the vas deferens (CBAVD) •
Obstruksi vas deferens/epididimis akibat infeksi atau vasektomi
•
Disfungsi
ereksi,
gangguan
emisi,
dan
gangguan
ejakulasi (ejakulasi retrograd) •
Kelainan fungsi dan motilitas sperma
•
Kelainan bawaan ekor sperma
•
Gangguan maturasi sperma
•
Kelainan imunologik
•
Infeksi
Tabel 1 : penyebab infertilitas pada pria
Penyebab infertilitas pada pria. Pretesticular / Penyakit hipotalamus. 1) Gonodotropin defisiensi (kaliman syndrome) Gejalanya adalah anosmia, wajah asimetris, buta warna, kalainan ginjal, mikrocefalus
dan cryptochidismus. Dan gejala utamanya adalah
terlambarnya purbertas, testis pasien atropi (<2 cm) dengan biopsy memperlihatkan germ cell arrest dan sel
leydig hipoplasi. Evaluasi
hormon : testoteron, LH dan FSH rendah. 2) Isolated LH defisiensi (Fertile cunuch) LH cukup untuk stimulasi produksi testoteron intra testiculan dan
spermatogenesis tapi tidak dapat merangsang maskulinisasi. Akibatnya pasien memiliki proporsi tubuh eunuchoid, maskulinisasi yang bervariasi dan sering gynecomasti, ukuran testis normal tapi hasil ejakulasi, spermanya sangat sedikit, estenormal, tetapi LH dan testoteron menurun. 3) Defisiensi FSH. Maskulinisasi normal, testis normal, LH & FSH normal, FSH turun dan dengan GnRH tidak berrespon jumlah sperma azoospermia hingga oligosperma. 4) Cengenital Hypogonadotropik sindrom. (Prader – willi syndrome) Delesi gen kromoson 15. Tandanya : Obesitas genetik, retardasi, tangan & kaki kecil, spermatogenesis dapat di rangsang dengan FSH dan LH eksogen. Pituitary desease 1) Pituitary insufisiensi Bisa disebabkan oleh tumor, infalk, pembedahan radiasi, dan infitresi dan granuloma proses. 2) Hiperprdaktinani 3) Hormon eksogen dan endogen Bisa berupa estrogen, endrogen, glukokortikaid, hiper dan hipotiroid, dan growth hormone. Testicular 1) Kelainan kromosom Yang tersering adalah klinefelter sindrom trias klinefelter sindrom,: testis kecil, gejnekomosti, dan azoosperma, kelainan kromosom yang lain adalah hoonan sindrom yang ditandai dengan webbed neck, badan pendek, dan kelainan jantung. Beberapa sindrom lainnya : xx male sindrom, XYY sindrom, myotonic distrofi, vanishing testis sindrom, sertoli cell only sindrom, Y kromosom mikrodelesi. 2) Gonadotoksin Radiasi masih diperdebatkan efeknya terhadap produksi sperma. Obat – obatan yang dapat pengaruhi infestiktis adalah ketokanazol, spironalakton dan alkohol
yang hambat sintesis teskoteron, cemetidin yang merupakan antagonis androgen dan beberapa obat lain sperti : CCB, As Valproath, kolkisin, alfabloker, litium dll. 3) Penyakit sistemik Penyakit sistemik yang dapat sebabkan infertilitas, gagal ginjal (Uremia menyebabkan menurunya libido, disfungsi ereksi dan ginekomasti, sirosis hepatis juga penyakit siokle sel. 4) Aktivitas androgen yang disebabkan dua kondisi : defisiensi 5 – alfa reduktase & defisiensi reseptor androgen. 5) Anorkidisme Anorkidisme adalah penyakit dimana testis hanya bejumlah satu atau tidak ada sama sekali.
6) Cidera testis : -
Orkitis : Inflamasi jaringan testis yang paling banyak disebabkan infleksi bakteri dan virus (mumps arkitis)
-
Torsio testis : golden periode nya adalah 6 jam jika lebih dapat menjadi inferti munokosis.
Post testicular 1) Uretritis Uretritis adalah peradangan uretra dengan gejala rasa gatal pada penis dan sering buang air kecil. Organisme yang paling sering menyebabkan uretritis adalah Chlamydia trachomatis, Ureplasma urealyticum atau virus herpes. 2) Prostatitis Prostatitis adalah peradangan prostat yang sering disertai dengan peradangan pada uretra. Gejalanya berupa pembengkakan yang dapat menghambat uretra sehingga timbul rasa nyeri bila buang air kecil. Penyebabnya dapat berupa bakteri, seperti Escherichia coli maupun bukan bakteri. 3) Epididimitis Epididimitis adalah infeksi yang sering terjadi pada saluran reproduksi pria. Organisme penyebab epididimitis adalah E. coli dan Chlamydia.
4) Orkitis Orkitis adalah peradangan pada testis yang disebabkan oleh virus parotitis. Jika terjadi pada pria dewasa dapat menyebabkan infertilitas.
Hyperthropic prostat Hyperthropic prostat adalah pembesaran kelenjar prostat yang biasanya
terjadi pada usia-usia lebih dari 50 tahun. Penyebabnya belum jelas diketahui
2.6 Evaluasi dan Diagnosis Evaluasi pasutri yang menderita infertilitas harus dilakukan secara komprehensif bersama ahli obstetri dan ginekologi, yang bertujuan untuk mencari kemungkinan adanya kelainan dari fihak isteri. Evaluasi dari fihak pria meliput anamnesis, pemeriksaan fisis, laboratorium, dan pemeriksaan penunjang yang mungkin dapat mememukan penyebab infertilitas. Anamnesis Pada anamnesis ditanyakan mengenai riwayat seksual, riwayat penyakit yang pernah diderita, dan riwayat reproduksi sang isteri seperti terlihat pada tabel 2 I.
Riwayat seksual: Libido/potensi seksual, frekuensi senggama, dan penggunaan lubrikan pada saat senggama II. Riwayat penyakit dahulu: - Penyakit sistemik (kencing manis, gangguan faal ginjal, faal liver, dan fungsi tiroid), infeksi saluran kemih, mump (gondongen), sering menderita episode febris, trauma, atau torsio testis - Riwayat pemakaian obat-obatan dalam jangka lama : marijuana dan steroid - Riwayat operasi: pasca herniorafi, orkidopeksi, dan pembedahan pada retroperitoneal - Pekerjaan dan kebiasaan: perokok, alkohol, terpapar oleh radiasi, dan pestisida III. Riwayat reproduksi pasangannya (isteri). Tabel 2 : Anamnesis pasien infertil
Libido maupun potensi seksual yang lemah mengurangi kemampuan
sperma mengumpul di vagina, sedangkan penggunaan pelicin sewaktu senggama dapat mengurangi motilitas sperma seperti pada pemakaian air ludah/saliva, dan bahkan dapat membunuh sperma seperti pada pemakaian jeli KY. Tindakan pembedahan yang pernah dijalani pada masa lalu dapat pula mempengaruhi sistem reproduksi, antara lain: herniorafi dapat merusak pembuluh darah vas deferens, pembedahan pada pelvis dan rongga retroperitoneal dapat mempengaruhi fungsi seksual. Penyakit sistemik (kencing manis, gagal ginjal, gagal liver, anemia bulan sabit, dan disfungsi tiroid) dapat menurunkan kualitas testis dan mengurangi potensi seksual. Infeksi gonore atau tuberkulosis pada masa lalu menyebabkan pembuntuan vas deferens, epididimis, maupun duktus ejakulatorius. Demikian pula serangan parotitis akut (mump) yang diderita pada usia pubertas dapat meyebabkan kerusakan testis. Pemeriksaan Fisis Pada pemeriksaan fisis dicari kemungkinan adanya kelainan sistemik atau kelainan endokrinologi yang mempengaruhi proses spermatogenesis dan proses transportasi sperma, seperti terlihat pada tabel 17-3. Diperhatikan penampilan pasien, apakah tampak feminin atau seperti orang yang telah dikebiri (orang kasim atau eunuchoidism) yaitu badannya tumbuh besar, pertumbuhan rambut pada ketiak, pubis, dan badan sangat jarang, dan organ genitalia ukurannya kecil. Dicari kemungkinan adanya ginekomasti, anosmia (pada sindroma Kallmann), galaktore, dan gangguan lapangan penglihatan yang terdapat pada tumor hipofisis. Pemeriksaan genitalia pria meliputi testis, epididimis, vas deferens, vesikula seminalis, prostat, dan penis. Pada palpasi testis, diperhatikan konsistensi dan ukurannya. Panjang testis diukur dengan kaliper, sedangkan volume testis diukur dengan orkidometer atau USG. Panjang testis normal orang pada dewasa adalah lebih dari 4 cm dengan volume 20 ml. Testis yang mengecil merupakan tanda adanya kerusakan tubulus seminiferus. Dicari pula kemungkinan adanya varikokel yang dapat mempengaruhi kualitas maupun kuantitas sperma. Epididimis diperiksa mulai dari kaput, korpus, dan kauda. Adanya obstruksi pada epididimis ditandai dengan adanya jaringan fibrosis yang teraba seperti tasbeh
akibat infeksi kuman tuberkulosis. Tidak didapatkannya vas deferens pada kedua sisi perlu difikirkan adanya kelainan bawaan pada vas deferens atau congenital bilateral absent of the vas deferens (CBAVD), yang menyebabkan kegagalan dalam transportasi sperma.
I.
Pemeriksaan Umum: Fisik tubuh kekar, ginekomasti, galaktore, anosmia, atau penyenpitan lapangan pandang (visualfield) II. Pemeriksaan genitalia Jaringan parut (bekas herniotomi atau bekas orkidopeksi / orkidektomi), keadaan testis (jumlah, ukuran, dan konsistensinya), varikokel, epididimis atau vas deferens menebal atau tak teraba, adanya hipospadi, atau penyempitan muara uretra III. Colok dubur Menilai pembesaran/nyeri pada prostat, keadaan vesikula seminalis, dan reflek bulbokavernosus. Tabel 3 : Pemeriksaan Infertilitas pada Pria
Laboratorium Pemeriksaan laboratorium adalah bagian penting dari evaluasi inpertilitas pada pria. Pemeriksaan yang di perlukan : 1) Urinalisa dapat memberikan informasi : adanya infeksi, kematuri, glukosauria, atau penyakit ginjal dan gambaran kelainan anatomi atau masalah medis pada. 2) Semen Analisa : memberikan informasi produksi sperma dan patensi dari saluran reproduksi, nilai normal semen analisa berdasarkan standar WHO (1999) terdapat pada tabel berikut : Vomule ejakulasi 1,5 – 5,5 ml Konsentrasi sperma >20 x 106 Sperma/ ml Mobilitas >50 % Florward Iorogresion 2 (Skala 1 – 4) Morfologi >30% bentuk normal Tanpa aglutinasi (clumping), white cells, atau meningkatnya viskositas Tabel 4 : Penilaian dan nilai normal analisis sperma Semen Collection : Cara pengumpulan semen mempengaruhi hasil analisa semen. Jika pasien absen caitus selama, 1 minggu, volume semen bisa mencapai 0,4 ml, dan konsetrasi sperma bisa mencapai 10 – 15 juta/ ml.
motilitas sperma berkurang jika absen koitus 5 km 5 hari/ lebih dengan alasan itu, pengumpulan sperma, dilakukan setelah 48 – 72 jam setelah koitus, dibutuhkan 2 x pengumpulan sperma, dikeluarkan bisa dengan self stimulation atau coitus interplus (yang ideal) atau dengan kondom yang nonspermiciadal. Analisa dilakukan harus dalam 1 jam setelah ejakulasi, karena jika lebih bisa pengaruhi motalitas dan sample disimpan dalam temperature tubuh. Computer Assisted semen Analysis. Seminal fructose and postejaculate urinalysis Fruktosa adalah karbohidrat dari vasicula seminalis dan ada dalam hasil ejakulasi. Jika tidak terdapat fruktosa, mengindikasikan obstruksi/ agenisis vesicular seminalis. Di Indikasikan pada pasien daya volume ejakulasi yang rendah dan konsentrasi sperma yang kurang. 3) Pemeriksaan hormon. Evaluasi dari pituitary – gonadal axis dapat member informasi berharga masalah pada pituitary axis dapat menyebabkan infertilises seperti hyperprolaktinemi, defisiensi gonadotropin, congerital adrenal hyperplasia FSH, testoteron, LH, Prolaktin, Thyroid hormon, estrodiol. Kondisi Testoteram Normal NL Primary testis failatre ↓ Ny Pogonadotropic , Nypogonadisme ↓ Ny Perprolaetinemi ↓ Androgen Resisten ↑ NL : Normal, ↑ : meningkat , ↓ : Menurun.
FSH NL ↑ ↓ ↓/ NL ↑
LH NL NL / ↑ ↓ ↓ ↑
Prolaksin NL NL NL ↑ NL
Tabel 5 : Pemeriksaan hormon 4) Adjunctive test. -
Semen leukasih analysies.
-
Anti sperma antibody test Jika semen terdapat aglutinesi atau elaimpinsi dan motilitas sperma yang rendah dengan riwayat penbedahan atau trauma testis, infetiltias yang tidak ditemukan penyebabnya.
-
Hyprosmotic sweding test
-
Sperma penetration Assay
-
Sperm chromatin structure
-
Chromosanal, studes klinefelter syndrome (xxy) adalah kelainan sex kromosom yang paling sering terjadi pada infertilitas pada pria.
-
Cyshic fibrosis mutation
-
Y chromosome microdeletion analysis.
5) Radiologic Testing -
Scrotal Ultrasonografi : frekuasi 7,5 – 10 mHz untuk evaluasi lesi testis & serotum scrotal di Indikasikan untuk hidrokel & testis tak teraba. USG scrotal dapat digunakan untuk investigasi varikokel.
-
Venograf
-
Trans rectal ultrasound : untuk lihat prostat, vasikula seminalis dan ductus ejakulatorius. Indikasi Trus : Infertil karena ejakulasi volume rendah, azoosperma, oligo sperma, ↓ motilites.
-
Ct scan / MRI pelvis : untuk lihat saluran reproduksi, diindikasikan untuk varikokel kanan soliter, kondisi – kondisi yang dihubungkan dengan patologi retroperitoneal, dan evaluasi testisyang tidak teraba
6) Biopsi testis dan Vasografi : Biopsi testis berguna untuk evaluasi proses spermatogenesis dan pasien suspek intratubular germcell. Untuk vasografi, kontras di suntikkan di vas deferens, vesicula seminalis dan ductus ejakulatorius gunannya untuk melihat sumbatan. 7) Fine medle Aspiration “Mapping” Of testis 8) Kultur Semen : diindikasikan untuk pasien infertile dengan riwayat infeksi saluran genitalia, sekresi prostat abnormal, adanya, >1000 bakteri patogren permilitan semen, dan adanya > 1 x 106 leukosit / ml dari semen (pyospermia) Organism tersering penyebab infeksi genetalia pada pria. -
Nisseria gonorrhoeae
-
Mycoplasma hominis
-
Chlamydia trachomatis
-
Cytomegalovirus
-
Trichamonas vaginalis
-
Herpes simplex II
-
Ureaplasma urealyticum
-
Human papilloma virus
-
Escherichia coli
-
Epstein barr virus
-
HIV
2.7 Dasar-dasar Urologi Infertilitas Testis yang pernah mengalami torsio, trauma serta didapatkannya varikokel atau kriptorkismus dapat mempengaruhi spermatogenesis. Di samping itu torsio atau trauma pada testis dapat menyebabkan reaksi imunitas testis akibat rusaknya blood testis bqrier. Pemakaian obat-obatan nitrofurantoin, simetidin, kokain, nikotin, dan marijuana dapat menurunkan kemampuan spermatogenesis. Pada pemakaian steroid dalam jangka waktu lama dapat menimbulkan hipogonadotropik hipogonadisme yang menghambat spermatogenesis. Untuk mencari keberadaan dan adanya kelainan pada vesikula seminalis serta kelenjar prostat, dilakukan colok dubur atau USG transrektal. Tidak didapatkannya vesikula seminalis mungkin disebabkan karena kelainan bawaan. Prostat yang teraba keras, besar dan nyeri merupakan tanda dari prostatitis. Pada penis diperhatikan adanya hipospadi atau korde yang keduanya dapat mempengaruhi kemampuan pengumpulan sperma di vagina. Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan kimia klinik rutin untuk mencari kemungkinan adanya kelainan sistemik, pemeriksaan analisis semen, pemeriksaan hormon untuk menilai fungsi sumbu hipotalamo-hipofisis-gonad (FSH, LH, testosteron, dan prolaktin), uji fungsi sperma, biopsi testis, dan beberapa pemeriksaan imunologik yang mungkin diperlukan untuk membantu mencari penyebab infertilitas. Kadang-kadang dibutuhkan pemeriksaan pencitraan antara lain: USG doppler guna membantu mencari adanya varikokel, vasografi untuk menilai patensi saluran vas deferens/duktus ejakulatorius, dan USG transrektal untuk mencari keberadaan vesikula seminalis. Uji Fungsi Sperma Sekarang banyak sekali pemeriksaan untuk menilai kemampuan fungsi sperma dalam menembus organ genitalia wanita hingga bertemu dengan sel telur dan terjadinya pembuahan. Beberapa pengujian itu adalah: interaksi sperma dengan mukus (getah) serviks, uji penetrasi sperma (zone free harmster penetration), hemizona assay, dan hyposmotic swelling test.
2.8 Terapi Medikamentosa Kelainan-kelainan
yang
mungkin
masih
dapat
dikoreksi
secara
medikamentosa adalah defisiensi hormon, reaksi imunologik antibodi antisperma, infeksi, dan ejakulasi retrograd. Pada hipogonadotropik-hipogonadismus (hipogonadismus sekunder) dapat dicoba diberikan LH untuk merangsang sel Leydig memproduksi testosteron; kemudian diberikan hormon human chorionic gonadotropin atau hCG (misalkan dengan Pregnyl atau Profasi). Adanya antibodi antisperma yang didapatkan pada pemeriksaan imunologik dapat dicoba dengan pemberian kortikosteroid. Untuk mengurangi aliran retrograd semen, dapat dicoba diberikan golongan adrenergik alfa atau trisiklik antidepresan (imipramin) yang dapat menyebabkan kontraksi leher buli-buli pada saat emisi sperma pada uretra posterior. Pembedahan Usaha
pembedahan
yang dilakukan
ditujukan
pada
tempat
kelainan penyebab infertilitas, yaitu mungkin operasi pada organ pretestikuler, koreksi terhadap penyebab kerusakan testis, dan koreksi saluran yang membuntu penyaluran sperma. Tindakan itu bisa berupa: 1. Adenomektomi hipofisis pada adenoma hipofisis. 2. Varikokel yang dapat menyebabkan terjadinya kerusakan pada spermatogonium dilakukan operasi vasoligasi tinggi atau varikokelektomi. 3. Jika terdapat penyumbatan pada vas deferens karena infeksi atau setelah menjalani vasektomi dilakukan penyambungan kembali vas deferens atau vaso-vasostomi, sedangkan pada pembuntuan yang lebih proksimal yaitu pada epididimis penyambungan
dilakukan epididimis
penyambungan dengan
vas
epididimo-vasostomi yaitu deferens.
Melalui
teknik
bedah mikroskopik angka keberhasilan penyambungan vas deferens (yang ditandai dengan terdapatnya sperma pada ejakulat) ± 80-90% sedangkan angka keberhasilan fungsional (pasangan menjadi hamil) ±50-60%. 4. Penyumbatan pada duktus ejakulatorius dilakukan reseksi transuretral.
Teknik reproduksi artifisial Pada klinik infertilitas modern, saat ini telah dikembangkan teknik untuk mengatasi hambatan dalam proses fertilisasi (pertemuan antara sel sperma dengan ovum) melalui inseminasi buatan. Teknik itu antara lain adalah inseminasi intra utrine (IUI), fertilisasi in vitro (IVF), gamete intrafallopian tube transfer (GIFT), dan mikromanipulasi. Dengan diketemukan teknik mikromanipulasi pada gamet melalui teknik intracyto-plasmic sperm injection (ICSI) saat ini perkembangan fertilisasi in vitro semakin bertambah maju. Pada teknik ICSI, satu sperma disuntikkan ke dalam sel telur (yang telah mengalami prosesing) sehingga hambatan fertilisasi berupa ketidak mampuan sperma untuk menembus zona pelusida sel telur sudah tidak ada lagi.
Gambar 5 : Beberapa kelainan vena spermatika interna kiri menyebabkan varikokel lebih sering terjadi di sebelah kiri. Sperma diambil dari ejakulat, epididimis, ataupun langsung dari testis. Pengambilan sperma dari epididimis/testis dilakukan pada pasien azoospermia obstruktif (pasca testikuler). Pasien yang menderita kelainan bawaan karena tidak mempunyai vas deferens pada kedua sisi (CBAVD) dibuatkan lubang pada epididimis (spermatokel aloplastik) sehingga dapat dilakukan aspirasi sperma
langsung dari epididimis. Teknik aspirasi sperma ini dapat dilakukan melalui bedah mikroskopik yang disebut dengan microsurgical epididymal sperm aspiration (MESA) atau melalui perkutan yang disebut percutaneous epididymal sperm aspiration (PESA).
DAFTAR PUSTAKA 1. Wasito B.2010.Kajian Infertil Pria di Laboratorium Infertil – Andrologi Puslitbang Sistem danKebijakan Keseshatan Surabaya, Tahun 2005 – 2008. Buletin Penelitian SistemKesehatan – Vol. 13 No. 2 April 2010: 181–188 2. Jain T, Gupta RS. Trends in the use of intracytoplasmic sperm injection in the United States. University of Maryland Medical Center. 2011. 3. Emil A. Tanagho et al, Smith’s General Urology. 17th edition. New York; Mc Graw Hill Medical. 2008. 4. Basuki P. Dasar-dasar Urologi; Jakarta. Sagung Seto. 2011 5. Hinting, Aucky. 2009. Penatalaksanaan Infertilitas Pria Terkini. Cermin Dunia Kedokteran –Vol 26 No 4 Juli-Agustus 2009: 266-270
