Imagenologia ESTUDANTE.pdf

SUMÁRIO

1 . I NTRODUÇÃO À RADIOLOGIA ....................... 3 Marcelo

Souto Nacif, Léo de Oliveira Freitas

e

7. ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX

87

Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif

Roberto Lima Pinto

87 ........................................................87 Parte teórica ........................................................ Parte prática prática........................................................ 90

2. ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX ..........1 1 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif .........................................................11 1 Parte teórica ......................................................... prática........................................................ ........................................................ 1 3 Parte prática

8. TUMOR DE PULMÃO ..................................... 1 0 1 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica...................................................... 1 01

Parte prática...................................................... prática ...................................................... 1 03 9. CARDIOVASCULAR I .......................................119

3. ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS

Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica .......................................................119

23

Parte prática ...................................................... 123

Marcelo Souto Nacif e Léo de Oliveira Freitas

23 ........................................................23 Parte teórica ........................................................ 26 prática ........................................................26 Parte prática........................................................

10. CARDIOVASCULAR 13 5 CARDIOVASCULAR IIII..................................... 135 Marcelo Souto Nacif e Léo de Oliveira Freitas Parte teórica ...................................................... 1 35 Parte prática prática...................................................... 137

4. PNEUM EUMONIAS IAS................................................... 35 Léo de Oliveira Freitas, Marcelo Souto Nacif e Roberto Lima Pinto Parte teórica ........................................................ 35

11. OSTEOARTICULAR I ....................................... 1 47

Parte prática........................................................ prática ........................................................ 38

Parte prática...................................................... prática ......................................................11 53

5. TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS

55

Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica........................................................ 55

Parte prática........................................................ prática........................................................58 58

6. ATELECTASIA E

Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica......................................................1 47

OSTEOARTICULAR II II...................................... 169 1 2 . OSTEOARTICULAR Marcelo Souto Nacif e Léo de Oliveira Freitas Parte teórica ...................................................... 1 69

Parte prática...................................................... prática...................................................... 1 72 13. COLUNA VERTEBRAL ..................................... 1 89 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica...................................................... 1 89

Parte prática ...................................................... 1 92

DERRAME PLEURAL ................ 73

Léo de Oliveira Freitas, Marcelo Souto Nacif e Andréa Petrelli Parte teórica ........................................................ 73

Parte prática ........................................................ 75

14.

205 MAMOGRAFIA................................................ 205 Andréa Andréa Petrelli Petrelli 205 Parte teórica ...................................................... 205

Parte prática...................................................... prática ......................................................210

15.

UM POUCO DE HISTÓRIA DA RADIOLOGIA

21. 229

Max Agostinho Vianna do Amaral

16.

Fábio Nanci, Gilberto Torres Neto, Renato Carvalho, Marcelo Souto Nacif e Maria de Fátima Guimarães

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO TÓRAX 231

Parte teórica...................................................... teórica...................................................... 329 Parte prática...................................................... prática ......................................................334 334

Edson Marchiori

Parte teórica ......................................................231 Parte prática ......................................................235 17. RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA ............ 241

SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO ( US e RM) ..........................................................329

22.

ESTUDO HEMODINÂMICO .......................... 345

José Fernando Cardona Zanier

Daniel Chamié e Francisco Chamié

Parte teórica ......................................................241 Parte prática...................................................... prática ......................................................245

Parte teórica...................................................... teórica ...................................................... 345 Parte prática ...................................................... 353

257 18. RADIOLOGIA RADIOLOGIA PEDIÁTRICA ........................... 257 Pedro Daltro, Tatiana Fazecas e Leíse Rodrigues

23. MEDICINA NUCLEAR ..................................... 363 Aulus Aulus Silva Silva Júni Júnior, or, Alva Alvaro ro Cam Campos pos e Fábio Nanci

257 Parte teórica ......................................................257 Parte prática...................................................... prática ......................................................266


19. ULTRA-SONOGRAFIA .................................... 289 Denise Madeira Moreira

Parte teórica...................................................... teórica ......................................................289 Parte prática...................................................... prática ......................................................292 20. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ........................ 299 Alair Alair Sar Sarme mett dos dos Santos, Santos, Cristin Cristina a Pan Pantal taleão eão,, Pedro Angelo Andreiuolo e Marcelo Nacif

Parte teórica ......................................................299 Parte prática...................................................... prática ...................................................... 304

24.

BUCOCRANIANA................. 397 RADIOLOGIA BUCOCRANIANA................. Paulo Afonso Ciruffo

Parte teórica...................................................... teórica ...................................................... 397 Parte prática...................................................... prática ......................................................405 ÍNDICE REMISSIVO .........................................411

15.

UM POUCO DE HISTÓRIA DA RADIOLOGIA

21. 229

Max Agostinho Vianna do Amaral

16.

Fábio Nanci, Gilberto Torres Neto, Renato Carvalho, Marcelo Souto Nacif e Maria de Fátima Guimarães

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO TÓRAX 231

Parte teórica...................................................... teórica...................................................... 329 Parte prática...................................................... prática ......................................................334 334

Edson Marchiori

Parte teórica ......................................................231 Parte prática ......................................................235 17. RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA ............ 241

SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO ( US e RM) ..........................................................329

22.

ESTUDO HEMODINÂMICO .......................... 345

José Fernando Cardona Zanier

Daniel Chamié e Francisco Chamié

Parte teórica ......................................................241 Parte prática...................................................... prática ......................................................245


257 18. RADIOLOGIA RADIOLOGIA PEDIÁTRICA ........................... 257 Pedro Daltro, Tatiana Fazecas e Leíse Rodrigues

23. MEDICINA NUCLEAR ..................................... 363 Aulus Aulus Silva Silva Júni Júnior, or, Alva Alvaro ro Cam Campos pos e Fábio Nanci

257 Parte teórica ......................................................257 Parte prática...................................................... prática ......................................................266


19. ULTRA-SONOGRAFIA .................................... 289 Denise Madeira Moreira

Parte teórica...................................................... teórica ......................................................289 Parte prática...................................................... prática ......................................................292 20. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ........................ 299 Alair Alair Sar Sarme mett dos dos Santos, Santos, Cristin Cristina a Pan Pantal taleão eão,, Pedro Angelo Andreiuolo e Marcelo Nacif

Parte teórica ......................................................299 Parte prática...................................................... prática ...................................................... 304

24.

BUCOCRANIANA................. 397 RADIOLOGIA BUCOCRANIANA................. Paulo Afonso Ciruffo

Parte teórica...................................................... teórica ...................................................... 397 Parte prática...................................................... prática ......................................................405 ÍNDICE REMISSIVO .........................................411

INTRODUÇÃO À RADIOLOGIA Marcelo Souto Nacif - Léo de Oliveira Freitas - Roberto Lima Pinto

Para adequada interpretação das imagens radiográfioas são necessários conhecimentos conhecimentos básicos sobre a formação da imagem e das radiações ionizantes. A radiação ionizante é toda forma de radiação que tem energia suficiente para liberar um ou mais elétrons de um átomo. Observar a Fig. 1-1, que é a geométrica de um átomo.

PRODUÇÃO E PRINCIPAIS TIPOS DE RADIAÇÕES •

material que emite partículas ou ondas eletromagnéticas de dentro do núcleo. Exemplo: raios gama, partículas beta, partículas Material radioativo:

alfa e nêutrons.

•

quando a emissão é produzida pelos elétrons da camada em torno do núcleo. Assim os raios X compõem uma parte do espectro de radiaRaios X:

ções eletromagnéticas.

Fig. 1-2.

Wilhelm Conrad Roentgen. FÍSICA DAS RADIAÇÕES

A radiologia corno ciência se desenvolveu a partir da descoberta dos raios X em 8 de novembro de 1 895, por por Wilhe Wilhelm lm Conr Conrad ad Roen Roentg tgen en (1843-1923) (Fig. 1-2), físico alemão da Universidade de Würzburg, e que fazia experiências com raios catódicos em tubos a

Fig. 1-1.

Representação Representação geométrica de um átomo.

vácuo (ampolas de Crookes). Já se sabia, naquela ocasião, que substâncias fluorescentes como o platinocianureto de bário, bá rio, quando estimuladas, emitiam luz. Roentgen constatou que os raios produzidos nas am polas polas de Crook Crookes es eram eram capaze capazess de de atrav atravess essar ar a matématéria, pois mesmo com a ampola envolvida em papelão, tornavam fluorescentes à distância a placa de platino3

4

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

cianureto de bário. Notou Notou que o vidro, papelão e madeira deixavam "passar" os raios, enquanto que os metais os detinham ou os absorviam. Interpondo sua mão entre o tubo emissor e o écran fluorescente (placa de platino-cianureto platino-cia nureto de bário), Roentgen observou observou seus próprios ossos e, mais tarde, "fotografou" os da mão de sua mulher. Esta foi a primeira radiografia e a grande descoberta foi feita. Tal fato histórico foi descrito por Sylvanus P. Thompson, pesquisador, físico e fundador fundador da Sociedade Britânica de Radiologia, Radiologia, em 5 de novembro de 1897. Naquela ocasião os aparelhos dispunham de uma fonte emissora de Raios X de baixo rendimento (1 a 2 mA). Uma radiografia da mão durava minutos e a do crânio 1 hora. A Radiolo Radiologia gia como como especialidade especialidade médica não não se se utiliza apenas de imagens por raios X para o diagnóstico e por isso atualmente é denominada de radiologia e diagnóstico por imagens. 3 NATUREZA

DOS RAIOS X Os raios X são radiações eletromagnéticas de pequeno comprimento de onda que se propagam em linha reta, com a velocidade da luz, e ionizam a matéria, inclusive o ar. Podem atravessar corpos opacos, ser absorvidos ou refletidos pela matéria, dependendo do peso atômico desta e da energia dos raios.

•

lung depende da carga do núcleo, da distânoria distânoria entre o elétron e o núcleo e, evidentemente, da energia do elétron. A energia cinética perdida pelo elétron é emitida diretamente direta mente sob a forma de um fóton de radiação. No diagnóstico, a maior parte dos fótons de raios X são de origem Bremsstrahlung (Fig. 1-3). Radiação característica: resulta de uma interação suficientemente suficientemente forte para arrancar a rrancar do átomo um elétron de uma camada interna. Sempre que um elétron ioniza um átomo de um alvo removendo um elétron da camada K, temporariamente um "buraco" é produzido. Este estado é totalmente anormal, sendo corrigido pelo deslocamento de um elétron mais externo, completando assim a camada K. Esta mudança de posição orbital do elétron de uma camada externa para uma camada interna é acompanhada pela emissão do fóton de raios X. Desta maneira o elétron novamente novamente se t o r n a estável (Fig. 1-4).

Onde ocorre? Ocorre no tubo de raios X, que consiste essencialmente das seguintes seguintes partes (Fig. ( Fig. 1-5): Uma diferença de potencial elétrico (DDP) aplicada entre os terminais positivo (anódio) e negativo (oatódio), determina um fluxo de elétrons que se desloca em alta velocidade, do catódio para o anódio, onde

3 COMPOSIÇÃO

DO FEIXE DE RAIOS X Os raios X são produzidos a partir de dois mecanismos básicos diferentes. •

Radiação de frenagem (Bremsstrahlung): quando

um elétron penetra na eletrosfera de um átomo no alvo de tungstênio ele reduz subitamente a sua velocidade (energia cinética), emitindo um fóton de raios X e modificando após a sua trajetória inicial. A energ energia ia do fóton emitido emitido na radiaç radiação ão Bremss Bremsstrahtrah-

0-0--

Fig. 1-3.

Produção Produção da radiação r adiação de frenagem fr enagem (Bremsstrahlung).

Fig. 1-4.

Produção Produção da radiação característica. carac terística.

INTRODUÇÃO À RADIOLOGIA

Barra de cobre

Envoltório de vidro

Fig. 1-5.

Feixe de elétrons

Filamento

A

são bruscamente frenados. Com esta frenação, a energia cinética dos elétrons transforma-se em calor (99%) e raios X (1%). Assim, a alta voltagem faz com que os elétrons s e ja m atraídos e acelerados na direção do anódio. Quando estes elétrons atingem o anódio, a Bremsstrahlung e os raios X característicos são produzidos. A quantidade de radiação produzida é proporcional à corrente elétrica (mA), que percorre o filamento ao tempo de emissão, medido em segundos (s). O proo resduto mA x s (mAs) — miliampère segundo ponsável pela quantidade de radiação. A energia da radiação que determina sua força de penetração depende da kilovoltagem (kV) aplicada. A qualidade da radiação é dependente do kV. Fatores radiológicos •

Miliampere (mA): número de elétrons que inci-

dem no anódio a cada segundo. •

Miliampère por segundo (mAs): número total que

atinge o anódio. Responsável pela quantidade de radiação.

5

•

•

•

( A e B) Ampola

de vidro com vácuo no seu interior – CROOKES. Eletrodo negativo num extremo – CATÓDIO. Eletrodo positivo no outro extremo – ANÓDIO . Filamento, em espiral, de tungstênio (no CATÓDIO), que quando incandescente emite elétrons, podendo atingir a temperatura de 1.800°C. Placa de tungstênio que serve de anteparo aos elétrons (no ANÓDIO rotatório). Esta placa, denominada ALVO, está aderida a uma barra de cobre. Há um sistema de refrigeração no anódio que permite a dissipação do calor. Blindagem de chumbo (vidro plumbífero) que envolve a ampola, com uma única abertura (área não plumbífera) denominada "janela", por onde passa o feixe de raios X. Um dispositivo denominado diafragma permite reduzir a dimensão do feixe ao tamanho da região a ser radiografada (colimação). Quando a corrente elétrica, medida em miliampere (mA) percorre o filamento, aquece-o à alta temperatura, possibilitando a emissão de elétrons.

Kilovoltagem: responsável pelo poder de

, sendo importante na determinação da qualidade da imagem. Distância: a distância padrão (foco-filme) no estudo radiológico convencional é de 1 m, com exceção do exame radiológico do tórax, onde se usa a distância de 1,80 m (telerradiografia). Tempo: é variável e inversamente proporcional ao movimento da região que está sendo radiografada. Exemplo: exame do tubo digestivo usa-se tempo J á curto para evitar o borramento (fiou) cinético. no estudo da mama utiliza-se um tempo de e xp o siç ã o maior.

Formação da imagem

Os raios que ultrapassam o corpo chegam ao écran, sensibilizando os cristais de tungstato de cálcio que possuem a capacidade de emitir luz (fluorescência). Esta luz irá sensibilizar o filme, formando a imagem latente que, após a revelação, se transformará em i m a g e m real. O écran, então, reduz a quantidade de raios X necessária à formação das imagens, já que o filme é cerca de 100 vezes mais sensível à luz do que aos raios X.

6


Os raios que são absorvidos pelo corpo não sensibilizam o filme e estas áreas correspondentes, após a revelação, ficarão brancas. Quando a radiação atravessa parcialmente o corpo e parte chega ao filme, determinará nestas áreas diferentes tons de cinza após a revelação. Assim, dependendo do peso atômico das diversas regiões radiografadas, e da capacidade de penetração dos raios (energia), maior ou menor radiação atravessará o corpo e sensibilizará o filme com maior ou menor intensidade. Determinará neste imagens que variam do negro ao branco, passando por tonalidades de cinza. Esta gama de tonalidades do branco ao negro são denominadas "densidades radiográficas". Existem cinco densidades radiográficas. Ab so rção do corpo Densidade radiográfica

Metal Cálcio (osso) Água (partes moles*) Gordura Ar

Total Grande Média Pouca Nenhuma

Im ag em no filme

Branco Menos branco Cinza Quase negro Negro

(*) As estruturas do corpo que têm densidade de partes moles são: tecido conectivo, músculos, sangue, cartilagem, pele, cálculos de colesterol (de vesícula) e cálculos de ácido úrico.

Refere-se como "opacidade" ou "imagem radiopaca" às imagens que tendem ao branco e como "transparência", "radiotransparência" ou "imagem radiotransparente" às imagens que tendem ao preto.

Efeito anódio Fenômeno que explica os 5% a mais de radiação no lado do catódio. A intensidade da radiação emitida Fig. 1-6.

Representação geométrica do efeito fotoelétrico.

na extremidade do catódio, do feixe de raios X, é maior do que aquela na extremidade do anódio, devido à angulação do anódio. Por isso devemos sempre colocar a parte mais espessa da região a examinar na direção do catódio.

Ionização No processo de ionização as radiações interagem com os materiais arrancando para fora dos átomos os elétrons ao seu redor. Ao serem ionizados os elementos químicos ficam ávidos por reagir com outros elementos, modificando as moléculas das quais fazem parte. Sob a ótica da radioproteção, a ionização é mais nociva aos seres vivos do que a excitação (exemplo: radicais livres). Os três processos principais de interação que removem os fótons de um feixe de raios X são: • Efeito fotoelétrico: ocorre quando um fóton t r a n s f e r e toda sua energia, desaparecendo e fazendo surgir um elétron livre. E mais comum quando fó ton s de baixa energia incidem em materiais com número atômico elevado (Fig. 1-6). • Efeito Compton: ocorre quando um fóton cede parte de sua energia para um elétron, que sai de sua órbita, tomando o fóton uma outra direção dentro do material (radiação secundária) (Fig. 1-7).

Outros equipamentos Filme. Placa de poliéster recoberta por emulsão de gelatina e cristais de prata. A prata é sensibilizada pela luz ou radiação, tornando-se negra após a revelação. Chassis. Estojo onde é colocado o filme virgem para protegê-lo da luz.

INTRODUÇÃO À RADIOLOGIA 7 Fig. 1-7.

Representação geométrica do efeito Compton.

Écran. Folha flexível de plástico ou papelão do ta-

manho correspondente ao tamanho do filme usado: forra o chassis, ficando em íntimo contato com o filme. E revestido por material fluorescente (cristais de tungstato de cálcio) que emite luz quando irradiado. Esta luz sensibiliza o filme, o que possibilita menor quantidade de radiação. A função do écran é reduzir a dose de radiação (Figs. 1-8 e 1-9). Qualidade da imagem Uma boa radiografia depende fundamentalmente do contraste e da nitidez da imagem. Porém, outros fa-

tores também são importantes, como podemos observar na Fig. 1-10. O contraste é dado pela diferença entre áreas claras e escuras da radiografia e depende das condições técnicas durante a execução do exame (dosagem equili brada do mAs e do kV). Outro fator que pode influenciar a qualidade da i magem é a presença de radiação difusa que se forma durante a atenuação do feixe de raios X principalmente no corpo do paciente, no chassis e na mesa. Esta radiação, espalhada em todas as direções, é denominada radiação secundária, que, ao contrário de contribuir para a formação da imagem, escurece o filme

CHASSIS Fluoresced

Raios X

FILME

Cristais de ' tungstato d e c á l c i o

Fluorescência

Fig. 1-9. Fig. 1-8.

Diagrama representando um corte dos componentes de um chassis-écran. Comumente, todos os elementos estão em contato uniforme.

Ação dos cristais de tungstato de cálcio (fluorescência) em uma tela intensificadora. A luz, que é visível após a sensibilização dos cristais pelos raios X, irá agir no filme influenciando a qualidade da i magem.

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fatores que afetam o detalhe radiográfico

Fig. 1-10.

Definição

Paciente

Filme

A — Densidades do tecido

A — Tipo do filme

B — Qualidade da radiação C — Uso do

contraste

D — Radiação secundária: • Diafragmas • Colimadores • Filtros

radiográfico de maneira não uniforme, suprimindo o contraste e levando à perda de qualidade da imagem. Para reduzir a radiação secundária são utilizados alguns dispositivos, entre outros: Diafragmas e colimadores. Reduzem o feixe de radiação que sai da ampola, limitando-o à área a ser radiografada. Grade anti-difusora ou Bucky. Dispositivo de lâminas metálicas intercaladas com material radiotransparente, dispostas de maneira a absorver a radiação secundária, permitindo que só a radiação primária atinja o filme. E colocado antes do filme, na mesa ou em suporte próprio na parede (Fig. 1-11). Fig. 1-11.

Diagrama da ação de uma' grade demonstrando como grande quantidade da irradiação secundária é absorvida e como a radiação primária (formadora da i magem) passa e sensibiliza o filme. Dessa forma a grade possui ação seletiva.

Radiação

B — Tempo

Temperatura Movimento C — Característica do revelador D — Exposição com ou sem intensificador

Fatores geométricos A —

Ponto focal

B — Distância

foco-filme

Outros A — Tipo de tela intensificadora B — Quantidade de luz

C — Contato do fil me com a tela D – Distância paciente-filme

Filtros. Para obtenção de radiografias de alta qualidade com o mínimo de exposição do paciente, alguns colimadores permitem a colocação dos denominados filtros de alumínio, com aproximadamente 0,5 mm de espessura. Na verdade é uma tentativa de se bloquear os fótons de baixa energia e que não contribuem para a formação da imagem no filme e só aumentam a dose de radiação ao paciente . A nitidez da imagem depende basicamente da i mobilidade do corpo, da distância do objeto ao filme e do tamanho do foco (Fig. 1-12).

É fundamental que o corpo esteja imóvel ao ser radiografado para que a "foto" saia nítida. Porém, vís-

Uma sombra nítida (A) é obtida com uma pequena fonte de luz. Uma sombra mais difusa (B ) é conseguida com uma fonte de luz maior. Com a utilização do mesmo foco de luz, um aumento da distância entre a mão e a parede resulta no alargamento da sombra (C) e a redução na nitidez aumenta com o afastamento da mão (D) (Modificado do Medical Radiology and Photography – Kodak.) ceras que se movimentam como intestino e coração, não param. Por isso é necessário que a radiografia seja executada no menor tempo possível. Consegue-se isso diminuindo-se o tempo de exposição. O objeto tem que estar o mais próximo possível do fil me para evitar ampliação da imagem. O tamanho do foco tem que ser o menor possível a fim de evitar a penumbra, que "borra" o contorno da imagem (Fig. 1-12).

EFEITOS BIOLÓGICOS DA RADIAÇÃO O efeito biológico é uma resposta natural do organismo a um agente agressor e esta resposta pode comportar-se de diversas formas. O conhecimento sobre os efeitos biológicos da radiação é de extrema importância para que se possa utilizar as radiações ionizantes de forma não prejudicial.

O dano causado pela radiação é cumulativo, ou seja, a lesão causada tem seus danos aumentados por doses repetidas de radiação. Porém, os riscos diminuem com a redução da quantidade de radiação. Os efeitos biológicos da radiação são classificados em: •

3

•

proporcionais à dose de radiação recebida, sem existência de um limiar. São cumulativos. Provocam modificações nas células, podendo levar ao câncer ou a efeitos hereditários. Exemplo: neoplasias e leucemia. Efeitos da exposição pré-natal: os efeitos dependem do período da gestação em que ocorre a exposição. Quando o número de células do embrião é pequeno, a probabilidade da ocorrência do efeito é maior. Efeitos estocásticos: são

10


Os efeitos a longo prazo podem ser divididos em:

Efeitos determinísticos: são li miares dependentes.

•

Provocam um número elevado de células mortas, causando o colapso do tecido. Aparecem, em geral, dias ou semanas após a irradiação do órgão ou tecido. Exemplo: radiodermite exsudativa, aplasia medular, catarata, esterilidade (temporária ou permanente). O mais importante dano celular está relacionado com o DNA, que pode levar a s células à morte imediata ou a alterações no material genético, com conseqüências a longo prazo nos descendentes do indivíduo irradiado. Uma célula que manteve a capacidade reprodutiva, mas com modificações neoplásicas no DNA, pode dar origem a um câncer. Porém, na maioria das vezes, as células modificadas são eliminadas pelo sistema i munológico. Quando estas células superam as dificuldades de reprodução, diferenciação e dos mecanismos de defesa do organismo, o tumor cancerígeno surge. A radiossensibilidade celular é variável. Quanto mais jovens (que se dividem rapidamente) e não-diferenciadas a s células, mais sensíveis serão à radiação. Os cinco órgãos mais sensíveis à radiação são:

– Genéticos: são os que podem surgir quando os

órgãos reprodutores são expostos à radiação. O dano não se expressa na pessoa irradiada, e sim em gerações futuras, por mutações genéticas na s

células reprodutoras. —Somáticos: são observados na pessoa irradiada. ra d iodermite , câncer, catarata, leucemia, malformações (exposição do feto). PRINCÍPIOS DA RADIOPROTEÇÃO E SEUS MEIOS Os principais objetivos da proteção contra as ra-

V

diações são: • Diminuição dos efeitos somáticos. • Redução da deterioração genética das populações. Os princípios da radioproteção são:

qualquer atividade envolvendo radiação ou exposição deve ser justificada com relação a outras alternativas e produzir um benefício posie s t ô m a g o . ,e tivo para a população. Células mais sensíveis: glóbulos brancos (princiOtimização: as exposições à radiação devem ser • palmente Iinfócitos ) , glóbulos vermelhos, óvulos e esmantidas tão baixas quanto razoavelmente exepermatozóides. qüíveis (princípio ALARA – As Low As Reasonably Células de sensibilidade intermediária: células Achivable). epiteliais e células do cristalino. Limitação de dose: as doses individuais não de• Células mais resistentes: Células nervosas e musvem ultrapassar os li mites das doses anuais pré-esculares (à exceção do sistema nervoso do embrião). tabelecidos. EFEITOS DA RADIAÇÃO

V

Curto prazo: observáveis em horas, dias ou sema-

•

nas, produzidos por uma grande quantidade de radiação em grandes áreas corporais, num curto

período de tempo. – Síndrome aguda de irradiação: náuseas, vômitos, infecções, hemorragias, diarréia, desidrata-

ção, alopecia. Longo prazo: causadas por grandes exposições em curto espaço de tempo ou pequenas quantidades num longo período de tempo (onde se enquadra a situação a qu e os pacientes podem estar

•

).

•

Justificação:

Para a proteção contra as radiações ionizantes são

necessários: • Distância: a exposição é inversamente proporcional à distância. • Blindagem: entre a fonte e o profissional. • Tempo: encurtar o máximo possível o tempo de

• •

• • •

exposição. Redução da área radiografada (colimação). Redução da exposição (dose de irradiação). Limitação do número de exames, principalmente em crianças. Proteção plumbífera para as gônadas. Biombos, óculos, protetores de tireóide e aventais plumbíferos para o profissional.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX L eo

de Oliveira Freitas + M arcelo

Souto Nacif ( if

v INTRODUÇÃO O método mais utilizado na prática médica para a avaliação do tórax ainda continua sendo a telerradiografia de tórax em PA (póstero-anterior) e perfil, pelo seu valor diagnóstico, pela sua simplicidade de execução e baixo custo. Uma telerradiografia de tórax possui este nome porque é realizada com uma distância de 1,80 m da ampola de raios X ao filme, o que a diferencia dos outros métodos de exames radiológicos, feitos com a distância de 1 m foco-filme. Esta maior distância é necessária para a redução dos efeitos de distorção da imagem pela divergência dos feixes de raios X, resultando em menor ampliação e maior definição dos contornos.

V COMO AVALIAR UMA TELERRADIOGRAFIA DE TÓRAX

Para uma correta avaliação do tórax pela radiologia convencional, temos que ter o conhecimento de alguns parâmetros básicos antes da interpretação radiográfica propriamente dita. Desta forma devemos avaliar em uma telerradiografia de tórax em PA e perfil os seguintes itens: • A identificação com o número da radiografia e o nome ou o código do técnico devem estar sempre à direita do paciente e à esquerda do observador ao ser analisada no negatoscópio. • A radiografia deve ser sempre analisada de fora para dentro e de modo comparativo, observandose os dois hemitóraces entre si. Assim, para o estudo das radiografias do tórax, devemos seguir um roteiro predeterminado e seqüencial: 1. partes moles; 2. esqueleto torácico; 3. abdome superior;

4. diafragma e seios costofrênicos; 5. coração e mediastino; 6. pulmões. • As densidades radiográficas devem ser identificadas detalhadamente. Assim, na prática médica podemos estudá-las em ordem decrescente de absorção da radiação X, ou seja, o metal é mais h ipertra n sparen te (branco), passando pelos ossos, partes moles, gordura, até chegar ao ar, que é o mais hipertransparente (preto). Na penetração adequada deve-se observar: no PA, • somente o terço superior da coluna torácica, en q u an to os dois terços inferiores desaparecem gradualmente atrás do pedículo vascular e do coração. No perfil, a densidade da coluna vertebral deve seguir um gradiente que vai do hipotransparente superiormente (terço superior) ao hipertransparente inferiormente (terço inferior). Centralização: a radiografia do tórax sempre deve • incluir, além da região específica (torácica), a região cervical inferior, os ombros e parte do abdome superior. • Rotação: deve ser evitada. A radiografia não estará rodada quando as extremidades mediais das clavículas estiverem eqüidistantes da linha média, o n d e se situam os processos espinhosos das vértebras torácicas.

Depois de avaliarmos todos os itens acima, poderemos iniciar a interpretação das radiografias do tórax. Métodos de investigação

1. Radiografia simples do tórax: A) Póstero-anterior (PA) e perfil. B) Oblíquas direita e esquerda. C) Ápico-lordótica. 11

12


D) Laurell. E) PA penetrada. F) Perfil com esôfago contrastado. G) Inspiração e expiração máximas. 2. Tomografia linear. 3. Broncografia. 4. Angiografia. 5. Tomografia computadorizada. 6. Ressonância magnética. 7. Radioscopia.

Rotina mínima PA e perfil esquerdo (esquerdo, pois distorce menos a imagem cardíaca, pela maior proximidade com o filme). Observação: • As radiografias do tórax devem sempre ser obtidas em inspiração máxima (apnéia inspiratória), situando-se, nesse caso, as hemicúpulas frênicas entre o 10° e o 11° arcos costais posteriores. Deve-se obter o perfil direito quando a lesão a ser • estudada estiver localizada no hemitórax direito, seguindo a regra geral de que o órgão ou a lesão a ser avaliada deve situar-se o mais próximo possível do filme. Devemos lembrar que quanto mais próximo está o objeto do filme menor é a distorção da imagem. •

3

PRINCIPAIS INDICAÇÕES DAS I NCIDÊNCIAS

Indicações do perfil Estudar os espaços retroesternal e retrocardíaco. Visualizar os seios costofrênicos anteriores e pos• teriores. • Identificar a topografia das lesões. • Avaliar o diafragma. •

Indicações das oblíquas • •

Estudo dos arcos costais. Origem das lesões (intra ou extraparenquimatosa).

Indicações da ápico-lordótica • •

Estudo dos ápices pulmonares. Estudo do lobo médio e língula.

Indicações da Incidência de Laurell (decúbito lateral com raios horizontais) Pesquisar líquido na cavidade pleural. • Indicações do PA penetrado • • •

Estudo das estruturas do mediastino. Estudar com mais detalhe estruturas mais densas Estudar melhor as calcificações e cavitações n interior das lesões.

Indicações de perfil com esôfago contrastado • •

Estudar a relação com as estruturas vizinhas d mediastino. Estudar o aumento do átrio esquerdo.

Indicações do PA em inspiração e expiração • • • •

Visualizar pequeno pneumotórax. Pesquisar enfisema valvular. Avaliar a mobilidade diafragmática. Avaliar a expansibilidade pulmonar.

Indicações da tomografia linear • • •

Estudar os contornos das lesões e os planos de cl vagem. Avaliar imagem no interior das lesões (calcific, ção, cavitação). Estudar com detalhes as estruturas contendo ar o envoltas por ele (traquéia e vasculatura nar).

A broncografia e a radioscopia são exames p u a assados que caíram em desuso. Hoje temos novas como tomografia computadorizada, cia magnética e ecocardiografia, que serão em outros capítulos.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX

Telerradiografia do tórax em PA. Observar o padrão radiográfico. Número à direita do paciente, posicionamento, penetração, rotação, centralização e fase respiratória (inspiração máxima), adequados. (A) Na penetração adequada só visualizamos o terço superior da coluna torácica. (B ) Penetração excessiva; observar a coluna torácica retrocardíaca.

Telerradiografia do tórax em PA. (A) Penetração excessiva e inspiração máxima adequadas. (B) Penetração adequada, centralização inadequada e não realização da apnéia inspiratória máxima. Contar o número de arcos costais.

13

14


Fig. 2-3.

Telerradiografia do tórax em PA levemente rodada. Observar a extremidade medial da clavícula direita na linha média e a extremidade da clavícula esquerda afastada da linha média. Linha companheira da clavícula (setas), mamilos (pontas de seta).

Telerradiografia do tórax em PA. (A) Inspiração máxima. Técnica correta. (B) Inspiração insuficiente. Técnica incorreta. Paciente obesa dificultando a apnéia inspiratória máxima.


15

Telerradiografia do tórax. (A) PA aparentemente normal. (B ) Perfil: observamos imagem hipotransparente devido a uma consolidação pulmonar (pneumonia). Notar a importância das duas incidências.

Telerradiografia do tórax. (A) PA. Penetração excessiva e leve rotação. Observar imagem hipertransparente superposta à imagem cardíaca. A leve rotação é evidenciada pela posição da extremidade medial da clavícula à esquerda na linha média. (B ) Perfil. Notar a típica imagem ovalar retrocardíaca, apenas suspeitada na telerradiografia em PA. (C) Perfil com esôfago contrastado. Hérnia hiatal paraesofagiana no mediastino posterior (seta).

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Fig. 2-7.

Dinâmica pulmonar (expansibilidade pulmonar e mobilidade diafragmática). (A e B) Estudo em inspiração máxima. (C e D) Estudo em expiração máxima. Observar a redução do volume pulmonar, mais evidente no perfil, e a elevação das hemicúpulas frênicas. O paciente enfisematoso, com pulmões volumosos, apresenta dificuldade de eliminar o ar na expiração, por isso a hipertransparência está aumentada, simulando penetração excessiva.

D

Fig. 2-8.

(A) Oblíqua anterior direita. (B) Oblíqua anterior esquerda. Realizadas quando há necessidade de dissociação das i magens em que o PA e o perfil não foram suficientemente elucidativos.


A

~

Fig. 2-9.

(A)Telerradiografia do tórax em PA. Imagem hipotransparente (seta) em terço superior do pulmão direito. (B) Incidência ápico-lordótica mostrando a lesão apical com muito maior nitidez (seta) sem a superposição da clavícula e das primeiras costelas.

(A) Telerradiografia do tórax em PA. Hipertransparência (*) em terço superior do pulmão esquerdo. Notar que a área não possui vascularização. (B) Tomografia linear visualizando-se área hipertransparente com muito maior nitidez. Bolha de enfisema (*).

17

B

18


(A) Telerradiografia do tórax em PA. PA penetrada. Imagem hipotransparente no terço superior do pulmão esquerdo (seta). (B ) Tomografia linear do pulmão esquerdo em AP. (C) Tomografia linear. Notar que na tomografia linear a lesão se torna muito melhor visualizada.

Notar Notar imag imagem em cavitár cavitária ia (seta) (seta) no terço terço supe superio riorr do do pulm pulmão ão esqu esquer erdo do.. (A) (A) Ápic Ápicoo-lo lord rdóti ótica. ca. Em ambas as figuras a cavidade no lobo superior esquerdo é bem identificada.

(B) Tomografia linear.


A

Fig. Fig. 2-13. 2-13.

Broncografia. (A) PA. (B) (B ) Perfil. (C) Oblíqua esquerda. Opacificação da árvore brônquica por contraste radiopaco (bário fino). Método principalmente utilizado para a pesquisa de bronquiectasias. Deve-se ter o cuidado de aplicar contraste em apenas um pulmão de cada vez, para evitar a insuficiência respiratória e a sobreposição das imagens dos dois pulmões no perfil. A broncografia está em desuso.

Fig. 2-14.

Broncografia em perfil. Múltiplas dilatações na árvore brônquica (bronquiectasias). Notar amputação de ramificações brônquicas (tampões mucosos).

19

20


Fig. 2-15.

b rônquica, prejudicando prejudicando a Broncografia bilateral. (A) PA. (B) Perfil. Houve opacificação bilateral da árvore brônquica,

avaliação. Notar, mesm mesmo o assim, a presença presença de dilatações (setas), característica principal das bronquiectasias.

A

Fig. 2-16.

Broncoaspiração com sulfato de bário. (A) PA. (B) (B ) Perfil. Observar opacificação do esôfago (seta), da traquéia (ponta de seta), do estômago e dos segmentos traqueobrônquicos (*).


Fig. Fig. 2-17. 2-17.

Arte Arterio riogr graf afia ia norm normal al.. Dev Devee-se se visi visibi biliz lizar ar:: átri átrio o dire direito ito (1), ventrículo direito (2), tronco da artéria pulmonar (3), artéria pulmonar direita (4), artéria pulmonar esquerda (5) e ramos lobares e segmentares distalmente.

Fig. Fig. 2-18. 2-18.

Arterio riogr graf afia ia com com êm êmbo bolo lo (falh (falhaa (A e B ) Arte

de de enc enchi him mento ento)) na artér artéria ia pulm pulmon onar ar direi direita ta (seta (setas) s)..

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ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS Freitas Souto Nacif + Léo Marcelo

I

de

3

O I i veira

NTRODUÇÃO

Como descrito anteriormente, a avaliação radiográfica do tórax requer um estudo sistemático das seguintes áreas, de fora para dentro: parede torácica, diafragma, pleura, mediastino e pulmões. Devemos enfatizar que o estudo radiológico convencional do tórax mantém intacto todo o seu valor diagnóstico apesar do advento dos novos métodos de i magem, constituindo erro crasso imaginar que a sua i mportância vem decaindo com o passar do tempo. Por isso nosso estudo nesse capítulo será calcado no estudo radiológico clássico do tórax.

Esqueleto torácico Os elementos ósseos que podem ser identificados na telerradiografia do tórax são as costelas, a coluna torácica, as escápulas, as clavículas, o esterno e a p o r ç ã o proximal dos úmeros. Devem ser analisados em busca de fraturas ou lesões que aumentem a densidade óssea (esclerosantes) ou a diminuam (lesões líticas), ou osteopenia. Os arcos costais compreendem basicamente o arco posterior (mais denso), articulado à coluna, o ângulo de torção e o arco anterior (menos denso) que se une à cartilagem condrocostal. A contagem dos arcos cóstais é feita mais facilmente na região dos arcos posteriores. O número normal de costelas é de 12 e este pode variar para mais (costela cervical) ou para menos (por exemplo 11 costelas na síndrome de Down). Quanto ao tamanho ela varia usualmente para menos (costela hipoplásica), habitualmente no décimo primeiro ou segundo arcos costais. Quanto à forma, uma anomalia congênita comum é a costela de Lushka, que , consiste na bifidez do arco costal anterior. Em alguns casos os arcos costais se podem mostrar convergentes, ou até mesmo unidos.

As clavículas estendem-se desde as articulações esternoclaviculares até as escapuloumerais. Muitas vezes podemos observar uma pequena faixa com densidade de partes moles, acompanhando o bordo superior da clavícula, sendo denominada "linha companheira". O esterno é melhor estudado na telerradiografia em perfil, onde visualizamos o ângulo de Louis, sincondrose entre o manúbrio e o corpo do esterno. Na deformidade do tórax em funil o esterno é toracicamente convexo e projeta-se para trás, tendendo a d e s l o c a r o coração para a esquerda, o que provoca o desaparecimento do contorno do átrio direito na incidência em PA.

Tecidos moles As imagens normais de partes moles habitualmente reconhecidas na radiografia do tórax em PA são: imagens das mamas e, ocasionalmente, mamilos, músculo esternocleidomastóideo, dobras axilares posteriores e anteriores, fossas supraclaviculares e as imagens companheiras das clavículas, já estudadas. Todas estas regiões devem ser atentamente estudadas na procura de eventuais aumento ou diminuição do volume, calcificações, enfisema de partes moles ou amastia cirúrgica.

Diafragma O hemidiafragma esquerdo em geral é mais baixo do que o direito devido à presença do coração. Os diafragmas são convexos e inserem-se na parede torácica formando os seios costofrênicos (anterior, lateral e posterior). Os recessos junto ao coração são denominados de seios cardiofrênicos. Uma das hemicúpulas diafragmáticas pode-se apresentar anormalmente alta, tanto por redução do volume do pulmão correspondente c o m o por paralisia do nervo frênico homolateral. 23

24


Os derrames pleurais por força da gravidade tendem a se acumular nos seios costofrênicos, especialmente nos posteriores. Abaixo da hemicúpula diafragmática esquerda está a bolha de ar do estômago (fundo gástrico), e abaixo da hemicúpula diafragmática direita encontramos o fígado. Estes parâmetros são importantes no perfil para a diferenciação do diafragma esquerdo do direito. Além deste achado radiológico, o diafragma direito é visualizado por inteiro pela presença do pulmão em toda a sua extensão, ao contrário do esquerdo, que não é visualizado em seu terço anterior pela presença do coração. À esquerda, a distância entre bolha gástrica e o pulmão é menor do que um centímetro. O aumento deste espaço pode significar tanto doença gástrica (tumor com espessamento da parede) quanto, mais freqüentemente, doença do tórax (derrame pleural infrapulmonar). O mediastino, incluindo o coração, será estudado no capítulo específico.

Existe uma cissura acessória importante, a da veia ázigos, situando-se na região súpero-medial do lobo superior direito. Vascularização O fluxo pulmonar normal é mínimo nos ápices pulmonares e máximo nas bases, devido a dois fatores: gravitacional e valores da pressão arterial pulmonar, alveolar e venosa pulmonar, existindo um crescente gradiente de perfusão a partir dos ápices pulmonares para as bases. Assim, na posição ereta e em inspiração profunda os vasos apicais ficam colapsados enquanto os basais estão dilatados.

Parênquima pulmonar A telerradiografia do tórax em póstero-anterior (PA) mostra os pulmões ao lado do mediastino. Os pulmões podem ser divididos em três zonas — superior, média e inferior — por duas linhas horizontais que se situam acima e abaixo dos hilos e assim a zona média, intermediária, compreende os hilos direito e esquerdo.

Hilos pulmonares A imagem dos hilos pulmonares é, fundamentalmente, composta pelas artérias pulmonares. A sua relação anatômica com os brônquios principais pode ser assim descrita: à direita, a artéria pulmonar passa à frente do brônquio principal, enquanto a artéria pulmonar esquerda situa-se acima do brônquio principal. Desta forma o hilo esquerdo é mais alto que o direito. O brônquio principal esquerdo é maior, horizontalizado e menos calibroso do que o direito, que por sua vez é menor, verticalizado e mais calibroso, o que facilita a broncoaspiração para o lado direito. Cissuras São compostas por duas superfícies pleurais parietais que envolvem lobos adjacentes vizinhos. O pulmão direito possui duas cissuras — oblíqua e horizontal — e o pulmão esquerdo possui apenas uma cissura, a oblíqua. A direita, a cissura oblíqua separa o lobo inferior dos lobos médio e superior, e a cissura horizontal separa, o lobo superior do lobo médio. A esquerda, a cissura oblíqua separa o lobo superior do lobo inferior. No perfil a cissura oblíqua esquerda tem um trajeto mais vertical que a direita e posiciona-se mais posteriormente com relação à esquerda. Além disso, a união da cissura horizontal com a cissura oblíqua direita ajuda a distinguí-la da esquerda.

Os lobos são divididos em segmentos e os segmentos em lóbulos. Os segmentos e os lóbulos são envolvidos por septos de tecido conjuntivo. Os lóbulos pulmonares, também chamados de lóbulos secundários, constituem a menor porção do parênquima pulmonar envolta por septo de tecido conjuntivo. O lóbulo secundário é suprido por bronquíolos terminais acompanhados de suas respectivas artérias. O território pulmonar distal a um bronquíolo terminal

é denominado de ácino. No interior de cada lóbulo, segundo Reid, encontramos de três a cinco ácinos. Os ácinos possuem um diâmetro de 4-8 mm e quando consolidados originam uma imagem hipotransparente, de contornos mal definidos com meio centímetro

ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS

de diâmetro (imagens acinares). Após penetrarem no centro do lóbulo secundário, os bronquíolos terminais dividem-se respectivamente em bronquíolos respiratórios de primeira, segunda e terceira ordens, continuando-se como ductos e sacos alveolares. Assim, o centro do lóbulo é ocupado pelas artérias e bronquíolos respiratórios, e a periferia pelos ductos e sacos alveolares que se situam junto aos septos interlobulares. Nesses septos correm os linfáticos e as veias. Obs.: Poros de Kohn. Fazem a comunicação de sacos alveolares. Canais de Lambert. Comunicam os bronquíolos respiratórios aos alvéolos. Segmentação pulmonar

O pulmão direito é constituído por três lobos e o esquerdo apenas por dois. Os lobos são formados por segmentos.

25

Pulmão direito

Pulmão esquerdo

Lobo superior Segmento apical – (1)

Lobo superior Segmento ápico-posterior — (1 + 2) Segmento anterior — (3) Segmento lingular superior — (4) Segmento lingular inferior — (5)

Segmento posterior — (2) Segmento anterior – (3) Lobo médio Segmento lateral — (4) Segmento medial — (5) Lobo inferior

Segmento superior — (6) Segmento basal medial — (7)

Segmento basal anterior — (8) Segmento basal lateral — (9) Segmento basal posterior — (10)

Lobo inferior Segmento superior — (6) Segmento ântero-medial — (AM

ou 7 + 8) Segmento basal lateral — (9) Segmento basal posterior — (10)

26


Fig. 3-1.

Telerradiografia de

tórax em PA, normal.

Telerradiografia de tórax normal. (A) PA. Traquéia (1), brônquio principal direito (2), brônquio principal esquerdo (3), escápula (4), clavícula (5), esterno (6), veia ázigos (7), arco aórtico (8), artéria pulmonar esquerda (9), bordo cardíaco esquerdo superior (10), bordo cardíaco esquerdo inferior (11), átrio direito (12), artérias do lobo inferior (13), ângulo costofrênico lateral (14) e mama (15). (B ) Perfil. Traquéia (1), feixe vascular pré-traqueal (2), arco aórtico (3), brônquio do lobo superior direito (4), brônquio do lobo superior esquerdo (5), artéria pulmonar esquerda (6), artéria pulmonar direita na área vascular pré-traqueal (7), dobra da axila (8), escápula (9), ângulo costofrênico posterior direito (10), ângulo costofrênico posterior esquerdo (11), bolha gástrica (12), cólon transverso (13) e V C I (14).


a

Segmentação pulmonar. (A) PA. (B ) Perfil direito. (C) Perfil esquerdo.

Fig. 3-4.

Telerradiografia de tórax com consolidação na língula determinando o desaparecimento do arco do ventrículo esquerdo (sinal da silhueta). No perfil a área de consolidação projeta-se sobre o coração mostrando a localização anterior (segmentos 4 e 5) (não demonstrado).

27

28


Telerradiografia do tórax. (A) PA consolidação no lobo inferior esquerdo no limiar da visibilidade. Em (B) perfil, típica consolidação do segmento basal anterior do lobo inferior esquerdo, em contato com a cissura oblíqua (setas).

Telerradiografia de tórax. (A) PA. Consolidação (seta) no lobo superior esquerdo. Notar a área hipertransparente em seu interior. (B) Perfil. Esta incidência permite localizar a consolidação no segmento anterior do lobo superior (*).


Telerradiografia de tórax. (A) PA. (B ) Perfil. Elevação de hemicúpula frênica esquerda (seta). Notar o

desaparecimento do terço anterior da hemicúpula frênica devido à presença do coração (sinal da silhueta). (C) PA e (D) Perfil. O contraste nos cólons permite a melhor identificação da topografia da hemicúpula frênica esquerda. O diagnóstico diferencial pode ser feito com a consolidação pneumônica em lobo inferior ou com herniação diafragmática. 0 contraste nos cólons permitiu o diagnóstico correto.

29

30


Fig. 3-10.

Fig. 3-8.

Lobulação do diafragma (setas). São habitualmente desprovidas de valor patológico.

Alteração degenerativa escapuloumeral direita (seta). Telerradiografia de tórax em PA. Notar a importância de uma rotina básica para o estudo de uma telerradiografia. Tal alteração poderia passar desapercebida se a rotina não fosse cumprida. No presente caso foi encontrada uma doença degenerativa, porém uma eventual metástase óssea poderia não ter sido diagnosticada.

Fig. 3-11.

Amastia cirúrgica direita. A paciente foi submetida à mastectomia direita por neoplasia de mama.

Enfisema de partes moles e a descrição correta, devendo-se evitar o termo enfisema subcutâneo, já que observamos a dissecção dos planos musculares pelo ar. Notar a imobilidade de grade Bucky, representada pelo artefato no filme.


Hérnia de hiato paraesofageana. (A) PA. Imagem hipertransparente (seta) projetada sobre a área cardíaca. (B) Perfil. Típica imagem ovalar (seta) retrocardíaca com nível líquido, correspondente à herniação. Notar que o perfil permite uma identificação muito mais precisa da lesão.

Fig. 3-13.

Anom Anomalia alia de de arco costal costal esquerd esquerdo. o. Obs Observar ervar a convergência convergência (seta) ( seta) de duas costelas costelas à esquerda, esquerda, com posterior fusão dos arcos costais.

31

32


A Fig. 3-14.

a bifidez bif idez anterior no quarto arco costal Anom Anomali aliaa de Luschka. (A e B ) Telerradiografia de tórax em PA. Notar esquerdo (seta).

Fig. 3-16.

veia veia ázigos. Observar outra forma de apresentação do lobo da veia ázigos (seta). Lobo

Fig. 3-15.

Lobo da veia ázigos. Variação anatômica. Imagem curvilínea (seta) delimitando o lobo da veia ázigos do lobo superior direito.

ANATOMIA DOTÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS

33

Fig Fig. 3-17.

Tim Timo volu volum moso. oso. Te Teler lerra radi diog ogra rafia fia de tóra tóraxx em PA de uma uma cria crianç nça. a. Obser bserva varr o sinal sinal da vela vela de barc barco o (set (seta) a)..

Fig. 3-19.

Fig Fig.. 3-18.

Costela Costela cervical à direita. Observar Observar novamente novamente a necessidade do uso da rotina básica para a leitura da telerradiografia. A costela cervical é continuada por um componente fibroso que na realidade a torna maior que a parte óssea visível, podendo determinar compressão vascular ou nervosa.

Paralisia diafragmática esquerda. Observar a grande elevação da hemicúpula hemicúpula frênica determinando determinando desvio do mediastino para o lado oposto. Lesão do nervo frênico.

34


Fig. 3-20.

Cálculos biliares. Perfil. Notar novamente novamente a necessidade da rotina básica para a avaliação da telerradiografia. Neste caso evidenciou-se a presença de cálculos biliares após a avaliação do abdome superior (seta).

PNEUMONIAS Lima Fr e itas Léo de Oliveira

3

+ Marcelo

Souto Nacif

I NTRODUÇÃO

É uma doença aguda do parênquima pulmonar que pode atingir um lobo inteiro (pneumonia lobar), um segmento de lobo (pneumonia segmentar ou lobular), ou os alvéolos contíguos aos brônquios (broncopneumonia). Quando ela afeta principalmente o tecido intersticial do pulmão, é dita pneumonia intersticial. As pneumonias constituem a sexta causa de morte nos países desenvolvidos, e nos países em desenvolvimento são superadas apenas pela diarréia. A incidência aumenta com a idade, do mesmo modo que sua letalidade, que chega a 20% nos idosos.

O diagnóstico etiológico em geral baseado no exame de escarro é difícil e enganador, pela bacteriana normal da orofaringe e pela dificuldade de isolamento de muitos patógenos. Muitas bactérias podem determinar esta doença no adulto, porém o agente etiológico mais comum da pneumonia em crianças é o vírus.

A infecção pulmonar aguda pode ser causada por inúmeros microrganismos, produzindo um aspecto macroscópico de padrão radiográfico habitualmente definido.

Objetivos do estudo radiológico: 1. Confirmar o diagnóstico clinicopresuntivo; geralmente isso pode ser alcançado com radiografias do tórax em PA e em perfil. 2. Identificar os fatores predisponentes subjacentes, como bronquiectasias e neoplasia brônquica. 3. Monitorizar a progressão radiológica e a resoluçãoção da doença. 4. Detectar complicações como cavitação, formação de abscesso e desenvolvimento de empiema.

Alveolar

Intersticial

Processo agudo

Processo agudo ou crônico

Densidades coalescentes precoces

Não tendem a coalescer

Opacidades homogêneas

Opacidades heterogêneas: li near, reticular ou retículo-nodular

Aspecto irregular de limites i mprecisos Localizado – lobar ou segmentar Aerobroncograma freqüente Modificação rápida das i magens No Rx não borra o contorno vascular Asa de borboleta, pneumatoceles e cavidades Associação clínico-radiológico

Aspecto regular – definidos Difusos – bilaterais Aerobroncograma raro Modificação lenta das imagens Apagamento dos vasos e brônquios Faveolamento, fibrose e linhas de Kerley Dissociação clínico-radiológico

A semiologia radiológica das pneumonias alveolares e intersticiais pode ser assim resumida: 1. Alveolar (pneumonias bacterianas): A) Pneumonia lobar (espaço aéreo). É a pneumonia que envolve mais freqüentemente um só lobo do pulmão, sendo adquirida por inalação do agente etiológico. O exame físico e a radiografia mostram os sinais clássicos da consolidação pulmonar. Com o tratamento adequado, a resolução é relativamente rápida onde evidenciamos o retorno do parênquima pulmonar à sua estrutura normal. Exemplo: Streptococcus pneumoniae. 35

36


B) Broncopneumonia (pneumonia lobular ou focal). A broncopneumonia é adquirida por inalação e, menos comumente, por disseminação Ao atingir os bronquíolos terminais e . respiratórios, os microrganismos determinam uma reação inflamatória (bronquite aguda) que se propaga para os alvéolos adjacentes através dos poros de Kohn, resultando em de todo o lóbulo secundário. A broncopneumonia tende a ter uma distribuição multifocal e manter os lóbulos consolidados entremeados por áreas normalmente ventiladas do pulmão. Exemplo: Staphylococcus sp. 2. Intersticial (pneumonias virais). É freqüentemente causada pelo micoplasma e por vírus (Influenza, vírus sincicial respiratório e o vírus parainfluenza 3) principalmente as crianças. Ao atingirem a mucosa brônquica pelas vias aéreas, estes microrganismos destroem o epitélio determinando uma reação inflamatória na parede brônquica que se extende ao tecido con juntivo peribrônquico e perivascular e também, em menor extensão, para os alvéolos peribrônquicos.

Sinais radiográficos da pneumonia intersticial • • • • • •

OUTRAS

• •

• • • •

Sinais radiográficos da broncopneumonia • • • •

Múltiplos focos de condensações nodulares. Mal definidos. Uni ou bilaterais. Localização predominante: basal.

NFECÇÕES

Qualquer processo supurativo agudo do d e que forme uma cavidade. E uma área circunscrita inflamação com freqüente liquefação purulenta (cavidade). Comporta numerosas causas, mas em geral deve-se à infecção bacteriana com necrose devida, na maioria dos casos, a bactérias anaeróbias que fazem parte da flora normal da orofaringe Pode acompanhar-se de empiema (derrame pleural purulento). Objetivos do estudo radiológico: • Detectar a formação do abscesso: isto é, em geral, s e evidente na radiografia do tórax, quando desenvolveu erosão para um brônquio e cavitação. • Detectar fatores predisponentes, tais como aspi ração de material estranho, estenose brônquica ou infarto pulmonar.

Sinais radiográficos da pneumonia lobar Consolidação homogênea na porção central. Aspecto de confluência. Evolução rápida. Limites imprecisos. Respeita as cissuras. Sinal da silhueta (desaparecimento do contorno de um órgão ou estrutura pelo aumento da densidade de uma estrutura vizinha ou contígua). Broncograma aéreo. Derrame pleural. Diminuição do volume do lobo acometido.

I

Abscesso pulmonar

3. Mista. É uma combinação dos achados anteriores. Por exemplo, quando ocorre uma imunodepressão durante uma pneumonia viral pode ocorrer uma pneumonia bacteriana superposta.

• • •

Opacidades acompanhando o trajeto dos vasos e brônquios. Não tendem a confluir. Borramento do contorno vascular. Mais acentuado nas regiões periilares. O infiltrado intersticial pode se apresentar nas formas: reticular, micronodular e retículo-micronodular. Confluências focais devido ao exsudato nos alvéolos peribronquiolares.

Origens:

A) Broncogênica: • Aspiração de corpo estranho (maioria dos ca sos).

• Estase de secreções (exemplos: carcinoma cogênico, obstrução endobrônquica com dre ro r nagem incompleta). B)

Hematogênica: • Exemplo clássico são os abscessos múltiplo por disseminação hematogênica do Staphylh coccus.

Localização 1 ° Segmento posterior do lobo superior direito. esquerdo é menos afetado. 2° Segmento apical dos lobos inferiores. 3° Segmento basal dos lobos inferiores.

PNEUMONIAS

Estágios

37

linfonodomegalia bilateral e difuso, sem derrame pleural e .

•

•

•

Condensação alveolar homogênea com limites im precisos.

Lóffler

Condensação alveolar com imagem cavitária. Forma-se uma imagem cavitária com paredes espessadas, irregulares e com nível líquido, após a drenagem brônquica. Derrame pleural ou empiema concomitantes.

Pneumonia localizada ou disseminada com infiltração eosinofílica transitória e migratória cau-

sada, principalmente, pela reação de hipersensibilidade às larvas de vários helmintos que desenvolvem

ciclo pulmonar; áscaris e estrongilóides, principal-

mente.

Pneumocistose É uma pneumonia freqüente em pacientes com deficiência imunológica de qualquer natureza. Produz inflamação intersticial com eventual exsudação alveolar. 0sinal radiológico básico é o infiltrado intersticial,

Varicela-zóster Pneumonia mais comum em adultos, levando a um infiltrado nodular que pode deixar como seqüela micronódulos calcificados.

38


Pneumonia alveolar. (A) PA. (B ) Perfil. Condensação não homogênea de limites imprecisos em segmento lateral e parte do medial do lobo médio do pulmão direito com broncograma aéreo. Notar a presença do sinal da silhueta.

Pneumonia alveolar. (A) PA. Condensação alveolar extensa, de limites imprecisos, localizada no segmento lateral do lobo médio do pulmão direito. Notar a ausência do borramento do contorno cardíaco. (B ) Perfil. Notar que a condensação é delimitada em sua maior extensão pela cissura oblíqua.

PNEUMONIAS

Pneumonia alveolar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação alveolar, de limites imprecisos acometendo o segmento posterior e parte do anterior do lobo superior do pulmão direito.

Fig. 4-4.

Pneumonia lobar. (A) PA. Condensação homogênea (setas), de limites parcialmente definidos em segmento lateral e medial do lobo médio do pulmão direito, com a presença de broncograma aéreo (pontas de seta), determinando o aparecimento do sinal da silhueta (o contorno do átrio direito não é visível). (B ) Perfil. Condensação projetada sobre o coração e limitada pelas cissuras oblíqua e horizontal.

39

40


Fig. 4-5.

Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação homogênea (seta), de limites imprecisos em segmentos basais (anterior, lateral e posterior) do lobo inferior do pulmão esquerdo. Presença de broncograma aéreo. Não se observa o sinal da silhueta, pois a consolidação é de localização posterior, não entrando em contato com a borda cardíaca esquerda.

Pneumonia redonda. (A) PA. Condensação homogênea, de limites definidos em segmento apical do lobo inferior do pulmão esquerdo. (B) 0 perfil confirma a topografia da lesão.

PNEUMONIAS

41

Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação homogênea, de limites imprecisos, em lobo médio do pulmão direito com broncograma aéreo. Observar o sinal da silhueta (cardíaca).

A Fig. 4-8.

Pneumonia lobar. (A) Telerradiografia de tórax em PA. Condensação homogênea, de limites imprecisos, acometendo quase a totalidade do lobo inferior do pulmão esquerdo, principalmente o segmento apical. (B ) Perfil. Confirma a correta topografia da lesão.

42


Fig. 4-9.

Pneumonia lobar. Telerradiografia de tórax em PA. Criança. Observar a condensação alveolar homogênea, de limites precisos, no lobo superior do pulmão direito, com broncograma aéreo associado.

Pneumonia lobar. (A) PA. (B ) Perfil. Condensação homogênea, de limites parcialmente definidos nos 2/3 superiores do pulmão direito. Notar a opacificação do seio costofrênico lateral direito (derrame parapneumônico).

PNEUMONIAS

43

Pneumonia de lobo médio. (A) PA. Condensação não homogênea, de limites imprecisos, localizada no lobo médio do pulmão direito. Notar o sinal da silhueta e o broncograma aéreo. (B ) Perfil. Notar que a condensação, na realidade, é homogênea, tipicamente localizada no lobo médio e delimitada pelas cissuras oblíqua e horizontal.

Fig. 4-12.

Pneumonia lobar. (A) PA. (B ) Perfil. Condensação não homogênea, de limites imprecisos acometendo o segmento apical e a base do lobo inferior do pulmão esquerdo. Presença de infiltrado inflamatório, associado, na região periilar à esquerda. Observar a hepatoesplenomegalia. A seta demonstra o rebaixamento da flexura esplênica do cólon pela esplenomegalia.

44


A

Fig. 4-13.

Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação não homogênea, de limites imprecisos em segmentos anterior e posterior do lobo superior do pulmão direito, com broncograma aéreo. Notar que o processo é limitado pelas cissuras horizontal e oblíqua (seta).

Fig. 4-14.

Pneumonia por Staphylococcus. Telerradiografia de tórax em PA. Criança. Condensação não homogênea, de limites i mprecisos, com áreas de desintegração parenquimatosa em seu interior. Notar o abaulamento da cissura. Pneumatoceles: formações bolhosas no lobo superior direito.

PNEUMONIAS

Pneumonia por Staphylococcus. (A) PA . (B ) Perfil. Criança. Pneumatocele gigante à direita, com nível líquido em seu interior deslocando o coração para a esquerda. Mecanismo valvular associado, isto é, ocorre um acúmulo progressivo de ar no interior da pneumatocele.

Pneumonia por Klebsiella. (A) PA. Condensação homogênea de limites precisos em lobo superior direito. (B ) Perfil. Notar o abaulamento da cissura (pneumonia do lobo pesado).

45

46


Acompanhamento de tratamento de pneumonia. (A) PA. (B ) Perfil. Fase aguda: condensação não homogênea, de limites parcialmente precisos, com epicentro no segmento apical do lobo inferior do pulmão direito, com broncograma aéreo. (C) PA. (D) Perfil. Após seis dias de tratamento: regressão do quadro.

PNEUMONIAS 47

Broncopneumonia. (A) Telerradiografia do tórax. (B ) Tomografia linear. Condensações não homogêneas, de l i mites imprecisos, mais extensas no terço inferior de ambos os pulmões, com amplo predomínio à esquerda.

Pneumonia intersticial. (A) Telerradiografia do tórax em PA. Infiltrado intersticial reticular difuso a partir dos hilos, borrando o contorno dos vasos. (B ) Perfil. Alteração do gradiente de densidade normal da coluna torácica. Notar a hemicúpula frênica direita discretamente elevada.

48


Fig. 4-20.

Infiltrado intersticial. Notar infiltrado reticular em ambas as bases. Observar o borramento dos vasos junto à área cardíaca, mais evidente à direita.

B

Pneumonia viral. (A) PA. (B) Perfil. Infiltrado intersticial no terço inferior do pulmão direito. O paciente obteve melhora clínica, sem tratamento com antibiótico.

PNEUMONIAS

49

Fig. 4-23.

Fig. 4-22.

Pneumonia intersticial viral. Infiltrado inflamatório agudo intersticial bilateral apagando o contorno dos vasos.

Pneumonia viral. (A) PA. Infiltrado intersticial periilar e basal bilateral.

Pneumonia intersticial viral. (A) PA. (B) Perfil. Notar a presença do infiltrado à direita e a preservação do contorno do átrio direito.

50


B

Pneumonia mista. Casos diferentes. (A) PA. Infiltrado intersticial no lobo inferior direito. (B ) PA. Infiltrado intersticial extenso bilateral e difuso. Notar o componente alveolar associado borrando os contornos cardíacos e diafragmáticos.

Al 4-26.

Pneumonia abscedada. (A) Telerradiografia do tórax em PA. (B) Perfil. Imagem cavitária com paredes espessadas (setas), de contornos irregulares e nível líquido (pontas de seta) no seu interior, localizado nos segmentos basais do lobo inferior esquerdo.

B

PNEUMONIAS

A

51

B

Fig. 4-27.

Pneumonia abscedada (seta). (A) PA. (B) Perfil. Condensação não homogênea, de limites imprecisos apresentando área de desintegração parenquimatosa com nível líquido em seu interior, no segmento posterior do lobo superior do pulmão direito.

Fig. 4-28.

Abscesso pulmonar. Tomografia linear. Imagem cavitária de paredes espessadas, contornos irregulares, com líquido no seu interior localizado no terço superior do pulmão direito.

ESTUDANTE DE MEDICINA 52 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O

B

A

Fig. 4-29.

homogênea, ovalar, de limites definidos em quase toda sua Abscesso pulmonar. (A) PA. Consolidação alveolar PA. Notar a extensa desintegração necrótica extensão, localizada no terço médio do pulmão esquerdo. (B ) determinando o aparecimento de cavidade de paredes espessas, contorno interno irregular com nível líquido em seu interior e mecanismo valvular associado.

A

~

Fig. 4-30.

Perfil. Extenso infiltrado intersticial bilateral e difuso Pneumonia por Pneumocystis carinii. (A) PA. (B) adquirindo, em algumas regiões, o padrão micronodular. Paciente hipoxêmico e portador de SIDA.

PNEUMONIAS

A

.

4-31.

Síndrome de Lõffler. Infiltrado pulmonar eosinofílico. (A) PA. Condensações no lobo superior esquerdo assumindo grosseiramente o padrão macronodular. (B) PA. Mudança rápida (em 24 horas) do aspecto radiográfico com desaparecimento do padrão macronodular. (C) Apico-lordótica. Desaparecimento das condensações após seis dias de evolução.

53

54


B

Seqüela de varicela. (A) PA. (B ) Perfil. Observar os micronódulos calcificados bilaterais e mais numerosos nas regiões basais.

TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS Léo de O Iiveira Frotas

+ Marcelo S outo Nacif

V INTRODUÇÃO A tuberculose é uma doença infecciosa inflamatória granulomatosa crônica, com necrose de caseificação. E provocada por um agente específico, o Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch), que lesa os tecidos resultando em um exsudato alveolar chamado de pneumonia tuberculosa. A tuberculose é classicamente dividida em e pós-primária:

Tuberculose pulmonar primária A tuberculose primária é a que ocorre em pessoas não anteriormente expostas ao M. tuberculosis, sendo freqüentemente assintomática e não detectada clinicamente na grande maioria dos casos; é muito mais comum em crianças, principalmente nos países subdesenvolvidos . O primeiro foco infeccioso ocorre através da inalação de gotículas de secreção oronasal; em geral aparece no terço médio ou na base pulmonar em topografia subpleural. Forma-se neste local uma pequena lesão exsudativa aguda com muitos leucócitos polimorfonucleares, e depois monócitos dispostos em torno dos bacilos. Esta lesão evolui rapidamente e sem sintomatologia na grande maioria dos casos. Os bacilos propagam-se pelos linfáticos e atingem os linfonodos hilares e mediastinais, onde as micobactérias ganham a circulação sistêmica, podendo, em tese, alcan çar quaisquer órgãos e estabelecer focos secundários. A tuberculose-infecção pode evoluir em pequeno número de casos para a tuberculose-doença (tuberculose pulmonar primária). •

5

Sinais radiológicos: O achado típico é do clássico complexo primário: condensação alveolar circunscrita (foco pulmonar) associada à linfonodomegalia hilar e/ou mediastinal (foco ganglionar).

Raramente podem ocorrer: – Pequeno derrame pleural em 10% dos casos. – Atelectasia lobar: pela compressão brônquica determinada pela linfonodomegalia, mais freqüente no lobo médio. – A cavitação é pouco freqüente. – Tuberculose miliar pela disseminação hematogênica com micronódulos intersticiais difusos pelo pulmão. – Broncopneumonia caseosa pela disseminação canalicular ou endobrônquica pós-cavitação de um foco parenquimatoso. Uma vez curado o foco pulmonar visível é deno• minado de nódulo de Ghon, que associado às calcificações ganglionares hilares é agora denominado complexo de Ranke. A evolução do complexo primário pode ser assim resumida: •

Favorável: A) Cura espontânea. B) Nódulo de Ghon. C) Complexo de Ranke. Desfavorável: A) Pneumonias extensas. B) Atelectasias por compressão brônquica linfonodal. C) Cavitação com disseminação do caseo para a árvore brônquica ou cavidade pleural. D) Disseminação hematogênica: no pulmão (miliar) ou espalhamento para qualquer órgão (principalmente nas meninges – forma mais grave).

Tuberculose pulmonar pós-primária A tuberculose pós-primária ocorre em indivíduos previamente sensibilizados, sendo mais comum nos adultos. Embora possa ter duas origens, endógena ou exógena, esta última é mais freqüente, principalmente 55

56


em nosso país. Os bacilos inalados determinam o aparecimento de uma condensação alveolar homogênea de limites imprecisos, esbatidos, em 85% dos casos nos segmentos apicais e posteriores dos lobos superiores, é o denominado "infiltrado" precoce de Assmann. Este infiltrado, ao sofrer necrose de , freqüentemente determina o aparecimento da cavidade com subseqüente drenagem do material necrótico (caseo) para a árvore brônquica do mesmo pulmão ou do pulmão contralateral (disseminação cruzada), determinando o aparecimento de pequenos focos de consolidação acinar. Estes focos podem também se localizar próximos à lesão principal. A doença, mesmo extensa, tem pouca ou nenhuma propensão a se disseminar para os linfonodos hilares ou mediastinais, ao contrário do que ocorre na tuberculose primária. A evolução esperada mediante o tratamento específico é para a cura. Idealmente esta se faz com o parênquima pulmonar recuperando, na sua integridade, a sua normalidade primeira. Entretanto a cura se pode processar deixando reliquat pulmonar importante que são: • Areas de extensas fibrose e calcificação. • Bronquiectasias. • Caverna de paredes lisas. • Caverna empastada (fechada). • Tuberculoma (forma pseudotumoral). • Enfisema cicatricial. Estas alterações tendem, no geral a modificar de maneira importante a arquitetura pulmonar, aumentando significativamente a morbimortalidade dos pacientes pelo aparecimento de infecções inespecíficas recorrentes e de evolução arrastada, hipertensão arterial pulmonar e, no caso das cavernas fechadas e dos tuberculomas, reativação do processo específico com disseminação do caseo, agora liquefeito, para a árvore brônquica ou para a cavidade pleural (empiema). A tuberculose pós-primária pode ser assim resumida: A) Infiltrado tuberculoso inicial: • E a forma mais comum do BK (bacilo de Koch) no adulto. • Pode evoluir para cura, escavar ou encapsular. • Lesão do lobo superior com predomínio à direita. • O aspecto das lesões ácino-nodulares é de limites indefinidos e enevoados. • Evoluem geralmente para cavidade e disseminação broncogênica. B) Pneumonia tuberculosa: • São condensações alveolares, freqüentemente lobares extensas mostrando broncograma aéreo. • Freqüentemente formam cavidades e subseqüentetemente, áreas de fibroses.

C) Cavitação: • Ocorre devido à necrose caseosa. • Diferenciar cavitação por BK de bolhas de enfisema.

D) Bronquiectasias: • Paredes espessadas com aumento da luz. • Fibrose com grande distorção e aproximação dos brônquios. • Sacular, cilíndrica ou varicosa.

E)

Tuberculoma: • Forma encapsulada (pseudotumoral). • Localização subpleural. • Nódulos de contornos lisos e bem definidos. • O tamanho varia de 0,5 a 4,0 cm. • Calcificação, cavidades e lesões satélites.

F)

Tuberculose pleural: • Derrame pleural é a sua forma clássica.

G) Complicações da tuberculose de reinfecção: • Broncolitíase. • Bronquiectasias e estenose brônquica. • Pneumotórax (hiperinsuflação e rotura de cavidades saneadas). • Fibrose pulmonar importante (mais freqüente no lobo superior). • Carapaça pleural (calcificação). • Disseminação para outros órgãos: laringe, íleo, ceco, órgãos urogenitais e sistema esquelético. • I mpasse de natureza pericial (o paciente não consegue emprego por ter seqüela de tuberculose).

Tuberculose hematogênica Ocorre disseminação através da corrente sanguínea, podendo comprometer outros órgãos e sistemas. Ocorre através da ruptura de um foco caseoso para dentro de um vaso. Tuberculose pulmon ar m iliar Espalhamento de micronódulos no interstício pulmonar, bilateral e difuso. A specto radio gráfico

• • • •

No início e até depois de alguns meses pode ser normal. Distribuição difusa. Linfonodomegalias hilar e mediastinal discretas podem estar presente. Derrame pleural bilateral e pericárdico.

TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 57

OUTRAS DOENÇAS

•

Paracoccidioidomicose

•

É uma micose profunda causada pelo ParacocNa forma pulmonar os fungos são inalados até a intimidade dos alvéolos, onde se detecta em torno dos parasitos a exsudação, granulomatosa crônica acompanhada ou não de cavitação. A posterior fibrose leva ao importante enfisema cicatricial. A linfonodomegalia hilar, quando existente, habitualmente é discreta. cidioides brasiliensis.

• • • •

Fibrose do terço superior geralmente caminhando em direção ao hilo. A evolução é para insuficiência respiratória, hipertensão arterial pulmonar e cor pulmonale. Enfisema cicatricial. Quando a silicose torna-se complicada é importante excluir a tuberculose pulmonar. A linfonodomegalia é comum na silicose e os nódulos podem-se calcificar em casca de ovo. Quando a silicose está associada à artrite reumatóide é denominada de síndrome de Caplan.

Sinais radiológicos

Sarcoidose

Os infiltrados de forma evolutiva podem se apresentar como: micronodulares ou nodulares, e nodulares , sendo nesta fase acompanhados de pequenas cavidades. Estes predominam na metade posterior dos pulmões, poupando relativamente as bases. A coalescência dessas lesões é seguida de extensa fibrose com formação de amplas áreas de enfisema cicatricial.

Doença multissistêmica de etiologia desconhecida. É caracterizada pelo surgimento de granulomas não-caseificados, que se podem resolver ou fibrosar. E mais comum em adultos jovens. As mulheres negras são as mais acometidas. Os pacientes apresentam-se com uma ou mais manifestações, como: eritema nodoso, artralgia, anormalidade na radiografia e sintomas respiratórios. A radiologia é habitualmente importante para o diagnóstico, sendo anormal em 90% dos pacientes.

Silicose

É uma pneumoconiose causada pela inalação de poeira inorgânica rica em sílica (510 2 ). 0 diagnóstico depende de: história de exposição (viver perto de uma mina ou fábrica ou trabalhar diretamente com a "poeira", por exemplo, os jateadores de areia) e alterações radiológicas. Raramente a biópsia pulmonar é necessária.

Sinais radiológicos •

Sinais radiológicos •

• •

•

Infiltrado micronodular no 1/3 médio e superior dos pulmões, poupando a base ou eventualmente difuso. Na TCAR observou-se predileção pelos segmentos posteriores dos pulmões. Os nódulos são regulares e bem definidos, com 25 mm de diâmetro, e raramente se calcificam. Na silicose complicada os nódulos tendem a se confluir e formar massas homogêneas próximas aos linfonodos hilares.

•

Estágios: — Primeiro: linfonodomegalia hilar bilateral e simétrica. — Segundo: linfonodomegalia com infiltrado pulmonar. — Terceiro: infiltrado pulmonar isolado. — Quarto: fibrose pulmonar. Um terço dos pacientes desenvolvem fibrose pulmonar, que tende a envolver os 2/3 superiores dos pulmões e geralmente não compromete as bases. Na TCAR observou-se que ocorre predominância dos infiltrados nos espaços peribronquiovasculares e subpleurais. O terço médio do pulmão parece ser o mais envolvido e podem aparecer opacidade em vidro-fosco ou aspecto miliar dos infiltrados.

Imagenologia ESTUDANTE.pdf

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