Form. 012 Imagenologia

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA

UNIDAD OPERATIVA

COD. UO UO

COD. LO LOCALIZACIÓN P AR AR RO RO QU QU IA IA

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE

SERVICIO

C AN AN TÓ TÓ N

SEGUNDO NOMBRE

SALA

CAMA

PROVINCIA

EDAD

NUMERO DE

HISTORIA CLÍNICA

CÉDULA DE CIUDADANIA

PRIORIDAD URGENTE

RUTINA

FECHA DE TOMA CONTROL

1. ESTUDIO ESTUDIO SOLICITA SOLICITADO DO R-X CONVENCIONAL

TOMOGRAFÍA

RESONANCIA

ECOGRAFÍA

PROCEDIMIENTO

OTROS

DESCRIPCION

PUEDE MOVILIZARSE

PUEDE RETIRARSE VENDAS, APÓSITOS O YESOS

EL MEDICO ESTARÁ PRESENTE EN EL EXAMEN

REGISTRAR LAS RAZONES PARA SOLICITAR ACLARACIÓN DE DIAGNÓSTICO

2. MOTIVO DE LA SOLICITUD

3. RESUMEN CLÍNICO

TOMA DE RADIOGRAFÍA EN LA CAMA

4. DIAGNÓSTICOS CIE= CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES PRE: PRESUNTIVO DEF: DEFINITIVO

CIE

PRE

DEF

1 2 3 4 5 CÓDIGO FECHA

HORA

SNS-MSP / HCU-form.012A / 2008

NOMBRE DEL PROFESIONAL

FIRMA

NÚMERO DE HOJA

IMAGENOLOGÍA - SOLICITUD