ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn.S DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST OP LAPARATOMI DI RUANG ICU RS PELABUHAN JAKARTA Tanggal Masuk
:
22-08-2015
No. Register
:
00 15 19
Tanggal Operasi
:
17-08-2015
Nomor Bed
:
3
Tanggal Pengkajian
:
22-08-2015
Ruang/Kelas
:
Intensive
Diagnosa Medis
:
Post Op Laparatomi
Care/non kls
IDENTITAS KLIEN Nama
:
Tn. S
Umur
:
72 tahun
Jenis Kelamin
:
Laki-laki
Agama
:
Islam
Suku/Bangsa
:
Jawa//Indonesia
Bahasa
:
Indonesia
Pendidikan
:
SMA
Pekerjaan
:
Pensiunan PP II
Alamat
:
Jl. Kp. Korajan rt 01/02 penggilingan
Alamat yang mudah dihubungi
:
-
Ditanggung oleh
:
BAPEL
I.
PENGKAJIAN KONDISI/KESAN UMUM Saat dilakukan pengkajian klien dikategorikan sakit sedang dengan tanda-tanda kesadaran somnolen keadaan umum lemah.
II.
PENGKAJIAN KESADARAN Saat dilakukan pengkajian kesadarannya somnolen GCS =.E 3 V 2 M 5
III. PENGKAJIAN PRIMER
A. Airway (jalan napas) dengan kontra servikal Tidak terdapat sumbatan jalan napas baik parsial maupun total dan tidak ada kemungkinan fraktur cervical. B. Breathing dan Ventilasi Frekuensi napas 20 x/mnt, pergerakan dinding dada simetris dan tidak ada bunyi napas tambahan. C. Circulation dengan Kontrol Perdarahan Nadi 99 x/mnt, kulit klien terlihat pucat dan tidak ada perdarahan eksternal serta tidak ada tanda-tanda jejas/trauma D. Disability Tingkat kesadaran klien
: somnolen
GCS
: Eye Verbal
: 3 (dengan panggilan) : 2 (mengerang)
Motorik : 5 (terlokalisir ) Total GCS Sensorik
: 10 Pupil
Keadaan ekstremitas
: isokor +/+ : kemampuan motorik klien mengalami Lemah
Refleks
: normal
Adanya koordinasi gerak dan tidak ada kejang. IV. PENGKAJIAN SEKUNDER A. Riwayat Penyakit Klien kiriman dari RS I dengan post op laparotomy perforasi gaster 1 minggu yang lalu dengan kesadaran somnolen . 1. Provoled : klien mengalami nyeri abdomen karena post op laparatomy 2. Quality : nyeri yang dirasakan klien pada abdomen 3. Radian : klien merasakan nyeri pada daerah abdomen 4. Severity : nyeri klien dikategorikan nyeri sedang (skala 4)
Keterangan: 0 : Tidak nyeri 1 sampai 3 : Nyeri ringan 4 sampai 6 : Nyeri sedang 7 sampai 10 ; Nyeri berat 5. Time
: nyeri timbul pada saat klien bergerak
B. Tanda-tanda Vital dengan Mengukur 1. TD
: 101/66 mmhg
2. Nadi
: 99 x/mnt
3. Pernafasan
: 20 x/mnt
4. Suhu
: 36,50C
5. Saturasi
: 99%
C. Pengkajian Head To Toe (Kepala sampai Kaki) 1. Pengkajian Kepala, Leher dan Wajah a. Periksa rambut dan kulit kepala, wajah Rambut klien berwarna hitam, lurus, ada luka dan tidak perubahan pada tulang kepala, tidak ada perdarahan serta benda asing. b. Periksa mata, telinga, hidung, mulut, bibir Pada ke 2 mata klien tidak ada kotoran dan tidak ada perdarahan di telinga dan hidung klien tidaki ada perdarahan, tidak ada kelainan bentuk. Di hidung klien terpasang selang NGT, bibir klien berwarna kemerah-merahan (kering). c. Periksa leher Tidak ada distensi vena leher, perdarahan, edema dan kesulitan menelan. 2. Pengkajian Dada Bentuk dada dan pergerakan dinding dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu nafas, tidak ada tanda-tanda injuri atau cedera: petekiae, perdarahan, sianosis, abrasi dan laserasi 3. Abdomen dan Pelvis
Pada abdomen klien terpasang drain bekas operasi laparatomy, tidak adanya distensi abdomen, laserasi, abrasi maupun jejas. Klien merasa nyeri pada abdomennya, terdapat luka jahitan post op. P : Klien mengalami nyeri abdomen karena post op laparatomy Q : Nyeri yang dirasakan klien pada abdomen R : Klien merasakan nyeri pada daerah abdomen S : Nyeri klien dikategorikan nyeri sedang (skala 4) Keterangan : 0 = Tidak nyeri 1 sampai 3 = Nyeri ringan 4 sampe 6 = Nyeri sedang 7 sampe 10= Nyeri berat T : Nyeri timbul pada saat klien bergerak. 4. Ekstremitas Tidak ada keterbatasan pergerakan, warna kulit sawo matang, terpasang infuse 2, Line I RL + 50 Meq drip II Nacl 0,9% 2000/24 jam Fasorbid 2Mg /jam/syring pump Vascon 0,05 Micro/jam /syring pump Pada ekstremitas bawah bagian kiri 5. Tulang Belakang Tidak ada kelainan pada tulang belakang, tidak ada perdarahan, lecet maupun luka. 6. Psikososial Klien gelisah merasakan nyeri pada abdomennya D. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Hasil pemeriksaan pada tanggal 22-08-2015 Pemeriksaan Hematologi
Hasil
Nilai Rujukan
Satuan
Hemoglobin Lekosit Eritrosit Hematokrit Trombosit RDW-CV
12,9 17,45 4,95 37,5 142
11.0 – 15.0 4.0 – 10.5 4.50 – 6.00 40 – 50 150 – 350 11.5 – 14.7
g/dl ribu /ul juta/ul vol% ribu/ul %
MCV, MCH, MCHC MCV MCH MCHC
75 26 35
80.0 – 97.0 27.0 – 32.0 32.0 – 38.0
fl pg %
Kimia Hati dan Jantung Albumi
2,0
3.5 – 5.0
g/dl
2. Rontgen Pada tanggal 25-08-2015 CT Scanning hasil atropi cerebri 3. Pengobatan Pada tanggal 22-08-2015
V.
-
Infus RL + KCL 50 Meq
-
Infus Nacl 0,9%
-
Vascon 0,05 Micro /jam/syringe pump
-
Fasorbid 2 mg/jam/syringe pump
-
Aminofluid : Evelip 100cc 1;2;1
-
Meropenem
-
Cravit
3 x 750 mg
-
Enzimplex syrup
3 x 2 cth
-
Nefrisol
6 x 250 cc
ANALISA DATA
3 x 1 gr
No Data Subjektif & Objektif 1 DS: DO: - Klien tampak kurus - Klien tampak berbaring di tempat tidur dan terlihat lemah - TTV : TD : 101/66 R : 20 x/mnt N : 99 x/mnt T : 36,50C - Inf. Rl + KCl 50 Meq - Inf. 2 : Nacl 0,9% Total 15002000 / 24 jam - Pembuangan drainase 150 cc/24 jam 2
DS: Klien mengatakan sakit apabila dia bergerak O:
-
3
-
4
DS
-
Intake yang tidak adekuat
Masalah Kekurangan volume cairan dan elektrolit
Insisi pembedahan
Nyeri (akut)
Adanya insisi pembedahan Laparatomy
Resiko terjadi nya infeksi
Klien terlihat gelisah Pada daerah bekas operasi terlihat kemerahan Klien terlihat meringis Skala nyeri 4 (nyeri sedang) Keterangan : 0 : tidak nyeri 1 sampe 3 : nyeri ringan 4 sampe 6 : nyeri sedang 7 sampe10 : nyeri berat
DS: DO: -
Etiologi
Tanda-tanda vital TD : 101 R : 20 x/mnt N : 99 x/mnt T : 36,30C Tampak kemerahan pada luka operasi Adanya drainase Inf. NaCl Metronidazole 3 x 500 mg Merofenem 3 x 1 gr
DO
Klien tampak berbaring di tempat tidur - Klien tanpak terlihat lemah - TTV : TD : 101/60 R :20 x/mnt N : 99 x/mnt T : 36,50C - Inf. Rl + KCL 50 Meq - Inf. 2 nacl 0,9 %. Total 15002000 /24 jam Pembuangan drainase 150 cc/24 jam -
VI. DAFTAR MASALAH No Diagnosa Keperawatan 1 Kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan intake yang tidak adekuat ditandai dengan: DS: DO: - Klien tampak kurus - Klien tampak berbaring di tempat tidur dan terlihat lemah - TTV : TD : 101/60 R :20 x/mnt N : 99 x/mnt T : 36,50C - Inf. Rl + KCL 50 Meq - Inf. 2 nacl 0,9 %. Total 15002000 /24 jam - Pembuangan drainase 150 cc/24 jam 2 Nyeri akut berhubungan dengan insisi pembedahan ditandai dengan: DS: Klien mengatakan sakit apabila dia bergerak DO: - Klien terlihat gelisah - Pada daerah bekas operasi terlihat kemerahan - Klien terlihat meringis - Skala nyeri 4 (nyeri sedang) Keterangan :
Tanggal Muncul 22 Agustus 2015
Tanggal Teratasi
22 Agustus 2015
0 : tidak nyeri 1 sampe 3 : nyeri ringan 4 sampe 6 : nyeri sedang
7 sampe 10 : nyeri berat No
Diagnosa Keperawatan
Tanggal Muncul
Tanggal Teratasi
3
Resiko terjadi nya infeksi berhubungan dengan adanya insisi pembedahan Laparatomy ditandai dengan: DS: DO:
-
4
22 Agustus 2015
Tanda-tanda vital Tampak kemerahan pada luka operasi Adanya drainase Inf. NaCl Metronidazole 3 x 250 mg Cefotaxim 3 x 500 mg
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan (status tirah baring) ditandai dengan : DS: Klien mengatakan ingin bangun karena merasa lelah berbaring terus DO:
-
22 Agustus 2015
Klien bed rest total Klien terlihat lemah
VII. INTERVENSI KEPERAWATAN No 1
Hari/Tgl/ Jam Sabtu, 22 Agustus 2015
Dx. Kep.
Tujuan Dalam 3x24 jam perawatan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat dikembalikan dengan kriteria hasil: - Input dan output seimbang - TTV stabil
Intervensi Keperawatan 1) Monitoring vital sign 2) Ukur intake dan out put cairan 3) Berikan cairan pengganti 4) Pertahankan infuse tetap terpasang 5)
Obs turgor kulit pasien
Rasional 1. Mengkaji status kesehatan klien 2. Mengetahui intake dan output cairan 3. Pemberian cairan yang benar mempercepat keseimbangan 4. Mempertahankan keseimbangan cairan 5. Membantu pemulihan
No 2
3
4
Hari/Tgl/ Jam Sabtu 22 Agustus 2015
Sabtu 22 agustus 2015
Sabtu 22 agustus 2015
Dx. Kep.
Tujuan
Intervensi Keperawatan
Rasional
Dalam 3x24 jam perawatan diharap kan nyeri yang dirasakan klien tidak ada lagi dengan kriteria: - Klien tidak gelisah lagi - Pada daerah bekas operasi tidak terlihat lagi kemerahan - Klien tidak meringis lagi - Skala nyeri 0
1. Kaji skala nyeri pasien 2. Lakukan tehnik relaksasi nyeri 3. Berikan support 4. Berikan penkes 5. Berikan analgetik sesuai prosedur
1. Untuk mengetahui tingkat / skala nyeri pasien 2. Mengurangi rasa nyeri 3. Mengurangi rasa nyeri 4. Mengurangi rasa nyeri
Tidak terjadinya infeksi selama perawatan dengan kriteria evaluasi: - Tidak ada tandatanda peradangan
1. Observasi tanda-tanda vital 2. Kaji tanda-tanda peradangan
1. Tanda awal adanya telah terjadi infeksi 2. Penanganan diri terhadap adanya infeksi 3. Menghindarkan terjadinya infeksi
Klien kembali dapat beraktivitas secara normal dalam 3 hari perawatan dengan kriteria: - Klien mampu mengidentifikasi faktor yang memperberat aktifitas - Klien mampu beraktivitas dalam terapi - Klien mendemonstrasikan kekuatan untuk beraktivitas
3. Rawat luka, ganti perban dengan memperhatikan teknik aseptic 4. Pertahankan teknik sterilisasi 5. Kolaborasi penggunaan antibiotic 1. Kaji keterbatasan aktivitas dan kelemahan 2. Bantu melaksanakan aktifitas 3. Latih aktifitas secara bertahap
4. Menghindarkan terjadinya infeksi 5. Membunuh kuman bakteri 1. Mengidentifikasi kemampuan klien 2. Mempermudah dalam aktifitas klien 3. Melatih aktifitas anak mengembalikan ke aktifitas normal
VIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No 1
Hari/Tgl/Jam Sabtu 22 agustus 2015
Dx. Kep.
Tindakan 1) Memantau tanda-tanda vital dan catat 2) Mengukur haluaran dan masukan 3) Memberikan cairan pengganti 4) Mempertahankan infuse tetap terpasang
Evaluasi S:
-
O:
-
-
2
Sabtu 22 Agustus 2015
1) Mengkaji pola istirahat 2) Melakukan tehnik relaksasi nyeri 3) Mensupport pasien 4) Memberikan analgetik sesuai prosedur
Klien tampak berbaring di tempat tidur dan terlihat lemah TTV : TD : -101/60 mmhg N : 99 x/mnt RR : 20 x/mnt SH : 36,30C Klien tampak kurus Pembuangan drainase 150 cc/24 jam Inf RL + KCL 50 Meq Inf jalur 2 Nacl 0,9 % Total 15002000 /24 jam
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
S:
Klien mengatakan sakit apabila dia bergerak
O:
-
Klien terlihat gelisah Pada daerah bekas operasi terlihat kemerahan Klien terlihat meringis Skala nyeri 2 (nyeri sedang) Keterangan : 0 : tidak nyeri 1 : nyeri ringan 2 : nyeri sedang 3 : nyeri berat 4 : nyeri sangat berat 5 : nyeri berat sekali (Syok neurogenik)
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
No 3
4
Hari/Tgl/Jam Sabtu 22 agustus 2015
Sabtu 22 agustus 2015
Dx. Kep.
Tindakan 1) Mengobservasi tandatanda vital 2) Mengkaji tanda-tanda peradangan 3) Merawat luka, ganti perban dengan memperhatikan teknik aseptic 4) Mempertahankan teknik sterilisasi 5) Berkolaborasi penggunaan antibiotic
1) Mengkaji keterbatasan aktivitas dan kelemahan 2) Membantu melaksanakan aktifitas
DAFTAR PUSTAKA
Evaluasi S:
-
O:
-
-
Tanda-tanda vital TD : 101/66 HR : 99 x/mnt RR : 20 x/mnt SH : 36,30C Tampak kemerahan pada luka operasi Adanya drainase Inf. NaCl Metronidazole 3 x 500 mg Meropenem 3 x 1 gr
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
S: O:
-
Klien bed rest total Klien terlihat lemah
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta: EGC. Doengoes, Marylin E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC. Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Brunner & Suddarth. Jakarta: EGC. Soeparman. Dkk. 1987. Ilmu Penyakit Dalam. Edisi II. Jakarta : FKUI.
