Historia clínica Pié Diabético

UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MANABÍ FACULT FACULTAD AD DE CIENCIAS CI ENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE MEDICINA CÁTEDRA DE ENDOCRINOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA DE PACIENTE CON PIE DIABÉTICO

PARALELO: “D” DOCENTE: DRA. SORAYA SORAYA CEDEÑO ESTUDIANTES: INDIO ANGEL INDIO KATHERINE PEÑAHERRERA PEÑAHERRER A ESTEFANO ESTEFANO PERIODO: OCTUBRE 2!" # FEBRERO 2!$

UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MANABÍ FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE MEDICINA ENDOCRINOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA I. DATOS DE FILIACI%N: N&'()* + A,*--/&: PMCA E/0/: 39 años

G1*)&: Masculino

N03&0-/0/: Ecuatoriana E@3&-0)/0/: Secundaria

F*340 /* N03: 24/10/1948 H.C. N5 :153960

E. C6-: Casado R00: Mestiza

D&'3-&: Manabi / ara!i"o

D&3. I/*7/0/ 87,& + N59: !;2<=2>?" O3,03: Faenador de res

T*- : 096#195896

II. MOTIVO DE CONSULTA  INGRESO: Erosiones en la $arte in%ero!edial de la $ierna iz&uierda '$arici(n de !anc)a color ca%* en la escler(tica del o"o iz&uierdo+

III. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL: ,aciente de -*nero !asculino de 39 años de edad con .iabetes !ellitus ti$o 2 dia-nosticado )ace 15 años con a!$utaci(n transtibial de la $ierna derec)a $resento !lti$les )eridas de ti$o ulceroso en la re-i(n distal de la $ierna en la re-i(n $osteroin%erior del !al*olo interno con una a$arici(n de color ca%* en la escler(tica del o"o iz&uierdo+ ,aciente re%iere un descontrol en su balance ali!enticio sin a$licaci(n de insulina desde )ace un !es $or !otio de un eento !aor terre!oto+

IV. ANTECEDENTES PERSONALES: HÁBITOS FISIOL%GICOS: D,@0: 25 litros/da a$ro+ D)*@@: 180 cc

S*&: 8 )oras diarias

V/0 S*0-: 7nactia

C070)@@: 2/da

D*70: 6 eces al da ali!entos $re$arados en casa ariado en $e&ueñas $orciones+ E*)33&: o realiza HÁBITOS T%ICOS: T0(03&: o re%iere A-3&4&-: )ace 2 años &ue no consu!e+ D)&0@: o re%iere O7)&@: o re%iere Página 2 Dra. Soraya Cedeño


PATOL%GICOS: ENF. INFANCIA Y ADOLESCENCIA: aricela a los # años+ A. JUIRRGICOS: '!$utaci(n transtibial A. TRAUMÁTICOS: o re%iere A. ALÉRGICOS: o re%iere A. SOCIOECON%MICOS: Casa de construcci(n !ita zinc !adera  caña ubicada en zona rural cuenta con todos los sericios bsicos luz a-ua $otable $or tuberas alcantarillado  recolecci(n de basura+ :eside con su es$osa e )i"os+

A. EPIDEMIOL%GICOS: o re%iere A. TRANSFUSIONES: 8 $intas de san-re  una de $la&ueta+ INTERNACIONES PREVIAS: 04/05/2016 a!$utaci(n transtibial+ INMUNIACIONES: ;odas las de la in%ancia+ EÁMENES COMPLEMENTARIOS PREVIOS: rea ?io!*trica san-unea+

MEDICACI%N RECIENTE Y ACTUAL: Sul%ato de $lata oolin+ V. ANTEC. HEREDOFAMILIARES: P0/)*: Muerte natural

M0/)*: o re%iera

C+*: o re%iere

T0:
H&: diabetes !ellitus ti$o 1

VI. EAMEN FÍSICO: E@70/& G**)0-: ,aciente consciente alerta orientado en tie!$o es$acio  $ersona cua edad a$arente concuerda con la edad cronol(-ica@ con len-ua"e co)erente  %luido de contetura atl*tica+ 'l !o!ento de la aloraci(n el $aciente re%iere laceraciones en la re-i(n dorsal  en la zona in%ero!edial del !al*olo eterno con e!isi(n de olores desa-radables  !olestias en la isi(n+ Colabora con el interro-atorio+

S&@ V70-*@: FC: #0 l$! P*@&: 63 A-+

TA: 120/80 T0--0: 160 !

FR: 20 r$! T5 A-0): 366B

Página 3 Dra. Soraya Cedeño


PIEL Y FANERAS: ,iel de color blanca ict*rica sin si-nos de des)idrataci(n te!$eratura ba"a $rinci$al!ente en zonas $eri%ericas de tetura nor!al uñas de as$ecto idrioso etre!idad in%erior iz&uierda con !anc)as de color ne-ro con erosiones+ Cabello lacio con buena i!$lantaci(n+

CABEA: or!oce%lica si!*trica sin lesiones en $iel  cuero cabelludo+ o se $al$an abo!ba!ientos ni )undi!ientos craneanos+

O)*0@ bien i!$lantadas si!*tricas con coloraci(n nor!al+ O&@ si!*tricos con buena reaccion $u$ilar corneal  re%le"o %oto!otor con"untia rosada  escler(tica blanca con una !anc)a de color ca%* en el o"o iz&uierdo $in-uecula+

N0) con !ucosa rosada  tabi&ue !edial nor!al sin de%or!aci(n ni obstrucci(n de las as a*reas su$eriores+

CUELLO: si!etra %or!a cilndrica sin lesiones de la $iel ni abo!ba!ientos )undi!ientos o nodulaciones+ o se eidencia cadenas -an-lionares sin $resencia de tiroidis!o+ ,ulso carotideo $resente nor!al acorde al central

T%RA: Si!*trico sin abo!ba!ientos ni de$resiones isualizaci(n de $untos de re%erencia co!o claculas costillas estern(n sin lesiones a$arentes+ Ma!as si!*tricas sin $resencia de n(dulos ni cicatrices :es$iraci(n nor!al con buena e$ansibilidad+ ' la auscultaci(n $resenta !ur!ullo esicular nor!al sin alteraci(n dis!inuci(n o au!ento a la $ercusi(n se $resenta sonoro+

ABDOMEN: abdo!en blando de$resible color acorde al resto del cuer$o sin $resencia de cicatrices+ ' la auscultaci(n ruidos $eristlticos $resentes sin alteraci(n en rit!o  %recuencia+ ' la $al$aci(n se encuentra de$resible sin $resencia de $untos dolorosos+ ' la $ercusi(n $resenta sonidos de !atidez  ti!$nicos nor!ales+

ETREMIDADES: En etre!idad su$erior si!*trico con coloraci(n acorde al resto del cuer$o $ulso radial $resente  nor!al cicatriz $or ciru-a $ro%ilctica en la re-i(n dorsal de !ano iz&uierda+ Etre!idades in%eriores asi!*tricas con coloraci(n acorde al resto del cuer$o  $resencia de ecti!as en la $arte in%erior de $ie iz&uierdo con cicatriz de a!$utaci(n transtibial de la $ierna derec)a $resencia del $ulso $edio nor!al+

GENITO ? URINARIO: Sin $resencia de $untos dolorosos+ o )a $resencia de secreciones uretrales ni lesiones+ Micci(n sin di%icultad ni dolor+ o se eidencia dolor al $uño $ercusi(n+

NEUROL%GICO: ,aciente orientado en tie!$o  es$acio con !oi!ientos coordinados de etensi(n  %lei(n !arc)a nor!al+ =las-o de 15+ o se re$orta $resencia de !oi!ientos anor!ales+

R*6@ ,&) 0,0)07&@ + @@7*'0@ G**)0-: $aciente con buen estado de ni!o  sociable+ ,resenta a!$utaci(n de $ierna iz&uierda con desarrollo de cicatriz 

C0)/&,-'&0): %ocos de auscultaci(n sin ruidos etracardiacos !ur!ullo esicular nor!al sin $resencia de estertores ni silibancias + ie-a )e!o$tisis tos e$ectoraci(n $al$itaciones+



G0@7)&7*@70-: nie-a anoreia dis%a-ia ru!iaci(n !elenas sin $resencia de (!ito ni $irosis+ H*'07&,&+173& + L73&: nie-a adeno$atas o !asas o $ete&uias ni $resencia de arañas asculares+



G*7& ? )0)&: Sin $resencia de $untos dolorosos+ o )a $resencia de secreciones ureterales ni

 

lesiones+ Micci(n con $resencia de $oliuria sin dolor+ o se eidencia dolor al $uño $ercusi(n+ E/&3)&: nie-a alteraciones de sueño con sudoraci(n no $erdida de ello %acial $resencia de %rialdad en etre!idades+ MQ@3-&?*@*-173&: nie-a artral-ias cru"ido articular lu!ba-o N*)&-3&: nie-a $arestesias irritabilidad inso!nio conulsiones tics nerioso alteraciones en el estado de ani!o

VII . RESUMEN CLINICO ,aciente !asculino de 39 años de edad con antecedente de diabetes !ellitus ti$o 2 )ace 15 años $resenta asi!etra de las etre!idades in%eriores con a!$utaci(n transtibial derec)a  !lti$les erosiones en la $arte $osterorin%erior del !al*olo interno del $ie iz&uierdo con una te!$eratura cor$oral dis!inuida se obsera )erida de ciru-a $ro%ilctica en la !ano iz&uierda con recu$eraci(n co!$leta  dis!inuci(n del -rado de la isi(n con $resencia de !anc)as de color ca%* en la escler(tica del o"o iz&uierdo

VIII . DIAGN%STICOS PRESUNTIVOS:   

:eticulo$ata diab*tica Esteato)e$atitis+ ,ie diab*tico de $ierna iz&uierda

I . EÁMENES COMPLEMENTARIOS:





ANEXO S Página 7 Dra. Soraya Cedeño






Página 1 Dra. Soraya Cedeño


Pa!ien"e !on a#$%"a!i&n de $ie dia'e"i!o Ci!a"ri( de a#$%"a!i&n de $ierna dere!)a

Ci!a"ri( de !ir%g*a $ro+,á!"i!a en ,a #ano i(-%ierda Preen!ia de )erida en e, $ie i(-%ierdo

/ii"a a, $a!ien"e0 #o#en"o de ,a ana#nei.




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