Historia Clinica Neuropsicologica Infantil (1)

HISTORIA CLINICA NEUROPSICOLOGICA INFANTIL

Entr Entrev evis ista tado dor: r: _____ _______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ __

Fech Fecha: a: _____ _______  __ 

1. IDEN IDENTI TIFI FICA CACIÓ CIÓN N Nombre: _______________Edad: ______Sexo: _______  Fecha y lugar de nacimiento:_________________ Tipo de sangre: O +_ Direccin: ___________________________ N!mero de tel"#ono: _______ Escolaridad: primaria Ocupacin: _______________ E$S: ___________  Nombre del padre: ________________ Edad: ___ Direccin:  _____________  ____________________ ______________Te _______Tel"#ono: l"#ono: ________ _____________ _____ Ocupacin: Ocupacin:  _____________  ___________________  ______  Nombre de la madre: ________________Edad: ______ Direccin: __________________Tel"#ono: ________Ocupacin: ________  %emitido por: ________________________  &otivo de consulta: Elaborar una serie de pruebas neuropsicolgicas con el #in de diagnosticar su nivel de cognicin y procesos mentales'

2. ANTECEDE NTECEDENTE NTES: S: - Emba Embaraz razo o y paro paro N!mero de embara(os: _____ Edad del parto: _________ )ondiciones del embara(o: Normal____ &edicamento durante el embara(o: _Ninguno_ Tiempo del embara(o: _* meses__ Tipo de parto: __Natural_ )ondiciones del reci"n nacido: Normales y acordes a dichas'_____   Descripcion del cuidado: ___Fue acorde a las circunstancias para su salud'_________ 

D!"arro##o

,iros: _____________ ,ateo: ________________ &archa: _________________ )ontrol de es#-nteres: ___.decuados_____

Sonrisa social: _____________________________________________________ /albuceo: ___)orrecto__________   $rimeras palabras: _________________   Frases gramaticalmente correctas:_______________

$. E"%o#ar&'a' Edad de ingreso al 0ard-n: _____ .daptacin social: ________________________ %endimiento acad"mico: __________________ $rincipales di#icultades: _______  __________________________________________________________________  Edad de ingreso al colegio: ____ .daptacin social: _______________________ %endimiento acad"mico: __________________ $rincipales di#icultades: _______  __________________________________________________________________  $resenta repeticin escolar: _Ninguna Observaciones adicionales: ___________________________________________  _________________________________________________________________ 

(. A)!%!'!)!" #abora#!" $ro#esin: _______________  1ugar de traba0o: ______________________ En#' $ro#esionales: _____________ Tipo de actividad: ______________________________ 

*. A"p!%o" %omporam!)a#!" Nivel de actividad: _______________________   .tencin: _____________________________________________  $resencia de pataletas: _______________________________  2mpulsividad: ____________________________________________  %elaciones sociales: ______________________________________ Sue3o: _______________________________________________   .ctividades de tiempo libre:_______________________________

A"p!%o" m+'&%o" y,o E)!rm!'a'!" En#ermedades: ______________________________________  .ccidentes: ____________________________  Farmacolog-a: _____________________________ 

 2ntervencin 4uir!rgica:_________________________________________________________   _________________________________________________________  .ntecedentes #amiliares:  __________________________________________________________________   __________________________________________  1engua0e actual _Es adecuado para su edad'

. Oro" a"p!%o".

$rocesos cognitivos:  .tencin:  __________________________________________________________________   __________________________________________________________________   __________________________________________________________________  $ercepcin:  __________________________________________________________________   __________________________________________________________________   __________________________________________________________________  &emoria:  __________________________________________________________________   __________________________________________________________________   __________________________________________________________________  1engua0e:__________________________________________________________   __________________________________________________________________   __________________________________________________________________ 

$raxias:  __________________________________________________________________   __________________________________________________________________   __________________________________________________________________   Observaciones durante la entrevista: %espeto e inter"s a la continuidad de esta'

H&p/!"&" D&a0)o"&%o:  __________________________________________________________________   __________________________________________________________________   __________________________________________________________________   __________________________________________________________________ 

P#a) '! !a#a%&/) %o)'%a a "!0&r:  ___________________________________________________________ 

R!%om!)'a%&o)!" p#a) '! r!3ab&#&a%&/):  __________________________________________________________________   __________________________________________________________________   __________________________________________________________________   __________________________________________________________________