FISIOTERAPIA TERAMED HISTORIA CLINICA INTERROGATORIO 1. FICHA FICHA DE DE IDENTIF IDENTIFICA ICACIO CION N NOMBRE: NACIONALI
EDAD: ESTADO
SEXO: OCUPACIO
DAD: LUGAR DE
CIVIL: LUGAR DE
N:
ORIGEN:
RESIDENCI A:
DOMICILIO: TELEFONO: PERSONA
RELIGION: TELEFONO:
CONTACTO: FECHA DE ELABORACION:
2. ANTE ANTECE CEDE DENT NTES ES a) Heredo Heredofam famili iliare ares s * Marcar todas las que apliquen y especifcar quien la ha padecido
o o o o o o o
Tuberculosis Tuberculosis Diabetes Mellitus !ipertensi"n #arcino$as #ardiopat%as !epatopat%as &e'ropat%as
o o o o o
En'( endocrinas En'( Mentales Epilepsia As$a En'( !e$atol")icas(
b) Persona Personales les patológicos patológicos o
*Marcar todas las que apliquen y especifcar
o o o o o o o
In'ecciosas de la in'ancia Tuberculosis Tuberculosis En'( en+reas Fiebre Ti'oidea Sal$onelosis neu$on%as Paludis$o Parasitosis
o o o o o o o o
En'( Al+r)icas En'( Articulares Inter,enciones -uir.r)icas !ospitali/aci"n Trau$atis$os Perdida del conoci$iento Intolerancia a $edica$entos Trans'usiones( Trans'usiones(
c) Persona ersonales les no patoló patológic gicos os Aseo 0ba1o2 33333333333 de'ecaci"n 33333333333 la,( dientes 33333333333 Tabaquis$o Tabaquis$o 0ci)4d%a4a1os2 333333333333333333333333333333333 Alcoholis$o 0beb4'rec2 333333333333333333333333333T 333333333333333333333333333To5ico$an%as o5ico$an%as 0tipo4d%a4a1os2 33333333333333333333333 Ali$entaci"n 0'rec4 tipo2 3333333333333333333333333333333 Deportes 0act( F%sica4'rec2 33333333333333333 Escolaridad 333333333333333333 In$uni/aciones 3333333333333333!i persensibilidad 4 aler)ias 3333333333333333333333333333333 Pasatie$pos3333333333333333333333333333333 d) Gineco-obstétricos Menarca 333333333333333333 Rit$o Menstrual333333333333333F6M 333333333333333 ida se5ual 33333333333333 F6P 3333333333333333 Menp 333333333333333 #li$ 333333333333333 Partos 3333333333 Abortos 333333333333 #es7reas 33333333333333M+todo Anticoncepti,o 333333333333333
3. ANTECEDENTES ANTECEDENTES DEPORTIVO DEPORTIVOS S /ENTRENAM /ENTRENAMIENTO IENTO
F(T( #ynthia 8el+n #a$pos An)el
FISIOTERAPIA TERAMED ¿Ha rea!"a#$ %r&'(!'a #e%$r(!)a *$r+a, ¿E- '$-!#era#$ '$+$ a(e(a, ¿C&0e- #e%$r(e- a %ra'(!'a#$ a-(a e #a #e $4, ¿C&($ (!e+%$ a %ra'(!'a#$ e-(e #e%$r(e, ¿A 56 e#a# '$+e"7 a %ra'(!'ar e-(e #e%$r(e, ¿C7+$ re'er#a 5e *e e %r$'e-$ #e !!'!a'!7 #e%$r(!)a, ¿86 (!%$ #e e-!$e- a (e!#$, ¿E 56 %er!$#$ -'e#!er$ a- e-!$e-,0Pre '$+%e(e'!a9 '$+%e(e'!a9 %$-( '$+%e(e'!a ¿C7+$ *er$ +aea#a- #!'a- e-!$e-, 0+e#!'$9 rea;!!(a'!79 +e#!'a'!79 re+e#!$-9 e('.
<. PADECIMIENTO ACTUAL 0%r!'!%!$9 e)$'!79 e-(a#$ a'(a
=. SINTOMAS GENERALES F(T( #ynthia 8el+n #a$pos An)el
FISIOTERAPIA TERAMED 9( Astenia :( Adina$ia ;( anore5ia <( Fiebre =( P+rdida de peso
>. EXPLORACION POR APARATOS ? SISTEMAS A%ara($ #!@e-(!)$.
o
Sin datos patol")icos
o
Sin datos patol")icos
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Sin datos patol")icos
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Sin datos patol")icos
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Sin datos patol")icos
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Sin datos patol")icos
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Sin datos patol")icos
!alitosis boca seca $asticaci"n dis'a)ia pirosis nausea ,o$ito dolor abd( Meteoris$o y >atulencias constipaci"n diarrea rectorra)ia pu?o y tenes$o Ictericia coluria y acolia prurito cut7neo he$orra)ias(
A%ara($ 'ar#!$)a-'ar. Disnea tos 0seca( prod(2 he$optisis dolor precordial palpitaciones cianosis ede$a y $ani'estaciones peri'ericas 0ac.'enos 'os'enos s%ncope lipoti$ia ce'alea etc2
A%ara($ re-%!ra($r!$. Tos disnea dolor tor7cico he$optisis cianosis ,o$ica alteraciones de la ,o/
A%ara($ Ur!ar!$. Alteraciones de la $icci"n 0poliuria anuria polaquiuriaoli)uria nicturia opsiuria disuria tenes$o ,esical ur)encia chorro enuresis incontenincia2 caracteres de la orina 0,olu$en olor color aspecto2 dolor lu$bar ede$a renal hiperte
A%ara($ @e!(a. #riptorquidia f$osis 'unci"n se5ual( San)rado )enital >u?o o leucorrea dolor )inecol")ico prurito ,ul,ar(
A%ara($ e+a($7@!'$. Datos cl%nicos de ane$ia 0palide/ astenia adina$ia y otros2 he$orra)ias adenopat%as espleno$e)alia(
S!-(e+a e#$'r!$. 8ocio letar)ia bradipsiquia 0lalia2 intol( calor4'rio ner,iosis$o hiperquinesis carac( se5uales )alactorrea a$enorrea )ineco$astia
F(T( #ynthia 8el+n #a$pos An)el
FISIOTERAPIA TERAMED obesidad rubori/aci"n(
S!-(e+a $-(e$+-'ar.
o
Sin datos patol")icos
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Sin datos patol")icos
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Sin datos patol")icos
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Sin datos patol")icos
)an)lios 5ero'tal$ia 5erosto$ia 'otosensibilidad artral)ias4$ial)ias Raynaud(
S!-(e+a er)!$-$. ce'alea s%ncope con,ulsiones defcit transitorio ,erti)o con'usion y obnub( ,i)ilia4sue1o paralisis y M $archa y equilibrio sensibilidad(
S!-(e+a -e-$r!a. ,isi"n a)ude/a borrosa diplopia 'os)enos dolor ocular 'oto'obia 5ero'tal$ia a$aurosis otal)ia otorrea y otorra)ia hipoacusia tinitus ol'acci"n epista5is secreci"n @eusis @ar)anta 0dolor2 Fonaci"n(
P-!'$-$+&(!'$. Personalidad ansiedad depresi"n a'ecti,idad e$oti,idad a$nesia ,oluntad pensa$iento atenci"n ideaci"n suicida delirios
. DIAGNOSTICOS ANTERIORES
. TERAPEUTICA ANTERIOR
F(T( #ynthia 8el+n #a$pos An)el
FISIOTERAPIA TERAMED
EXPLORCION FISICA 1. SIGNOS VITALES 9( F# :( TA ;( FR <( Te$peratura
=( Peso actual B( Peso anterior C( Peso ideal
2. EXPLORACION GENERAL Edo. Conciencia: Orientado Desorientado Hidratación: Buena Deshidratado Coloración: Adecuada Palidez Ictérico Marcha normal Alt. Marcha Otras alteraciones:
3. EXPLORACION POR REGIONES 0!-%e''!79 %a%a'!79 a-'(a'!79 %er'-!7 1. 'a;e"a
2.'e$
!ormocé"alo # Pu$ilas isocóricas anisocória %arin&e: !ormal Hi$eremia E'udado $urulento # Am(&dalas: !ormales Hi$ertró"icas e'udado $urulento !ariz: %osas $ermea)les O)struidas Alterada # Adenome&alias: !o $al$a)les su)mandi)ulares *etroauriculares Cil(ndrico +r,-uea central Crecimiento tiroideo # Adenome&alias: !o $al$a)les Posteriores anteriores su$raclaicular Pulsos $al$a)les simétricos Alterados
3.($ra
!ormol(neo +onel E'caado # Mo. *es$. simétricos asimétricos # Cam$os $ulmonares Bien entilados Alterado *uidos cardiacos: Adecuada "recuencia *(tmicos Alterado Adenome&alias a'ilares !o $al$a)les Presentes /descri)ir0
<.a;#$+ e
Plano 1lo)oso # Blando 2 De$resi)le *esistencia A)domen en madera Dolor a la $al$ación: !o 3i /Descri)ir0 4iscerome&alias !o $al$a)le He$atome&alia Es$lenome&alia Peristalsis !ormal Alterada /descri)ir0
=.+!e+; r$>.@e!(a e-
3u$eriores 5nte&ras simétricas $ulsos $al$a)les Alteradas In"eriores 5nte&ras simétricas $ulsos $al$a)les Alteradas
F(T( #ynthia 8el+n #a$pos An)el
FISIOTERAPIA TERAMED IMPRESI N DIAGNOST ICA PRONOSTI CO TRATAMIE NTO
F(T( #ynthia 8el+n #a$pos An)el
FISIOTERAPIA TERAMED ANALISIS POSTURAL
F(T( #ynthia 8el+n #a$pos An)el
FISIOTERAPIA TERAMED
F(T( #ynthia 8el+n #a$pos An)el
FISIOTERAPIA TERAMED GONIOMETRIA NOMBR
EVALUAD
E: EDAD: SEXO:
OR: FECHA: HORA: ARTI#6A#IO &
TOBILL
I8UIERDO OBTENIDO NORMALIDA D
O
DERECHO NORMALIDA OBTENIDO D
PLANTIFLEXIÓ
a <= =
a <= = N DORSIFLEXIO
a 2= 3 >
N INVERSION
3
EVERSION
a 2= 3 > 3
COMENTARI OS
F(T( #ynthia 8el+n #a$pos An)el
FISIOTERAPIA TERAMED EXAMEN MANUAL MUSCUALR NOMBR
EVALUAD
E: EDAD: SEXO:
OR: FECHA: HORA: ARTI#6A#IO &
I8UIERDO PUNTUACION
TOBILL
DERECHO PUNTUACION
O PLANTIFLEXIÓ N DORSIFLEXIO N INVERSION EVERSION
COMENTARI OS
F(T( #ynthia 8el+n #a$pos An)el
FISIOTERAPIA TERAMED PRUEBAS ESPECIFICAS
PRUEBAS DE ESTRS9 PARA EVALUAR ESTABILIDAD ARTICULAR
RESULTADO
OBSERVACIONES
#a?"n anterior In,ersi"n 'or/ada 0inclinaci"n del astr7)alo2 E,ersi"n 'or/ada 0inclinaci"n del astr7)alo2
PRUEBAS DE MOVILIDAD ARTICULAR Mo,i$iento articular subtalar Prueba de cotton $o,i$iento articular tibioperoneo distal Prueba de rotaci"n e5terna
F(T( #ynthia 8el+n #a$pos An)el
