HISTORIA CLÍNICA I. INTERROGATORIO Ficha de identificación:
Fecha:
Nombre: Francisco Javier Montecino de la Rosa
No. Afiliación:
Fecha de nacimiento:
Edad:
15 Nov 1974
21 Noviembre 2016 6384913243 42 años
Género:
X M
Informante (parentesco): Religión:
Católica
Esposa Discapacidad
Edad: Si
40 No
X Idioma
años Español
Escolaridad: Otro
F
Secundaria incompleta
Lengua:
Motivo de consulta: Paciente masculino acude al servicio de urgencias merced a su esposa. El paciente se encuentra inconsciente.
Padecimiento actual y sus antecedentes Síntomas en orden cronológico y tiempo de evolución. Describa por separado cada uno de lo loss síntomas, con la evolución de sus características, desde el inicio hasta el momento actual. Paciente masculino de 42 años de edad que se encontraba laborando como agricultor, acude inconsciente al servicio de urgencias traído por su esposa, presentando los s iguientes signos: Eritema generalizado: La esposa refiere que el eritema comenzó este mismo día con sensación de picor en ambas manos, apareciendo eritema palmar de inicio, que al cabo de una hora se extendió al resto del cuerpo. Inconsciencia: Refiere que al cabo de una hora del comienzo del padecimiento, el paciente perdió repentinamente el estado de consciencia.
NOTA: El interrogatorio que se muestra a continuación fue realizado posterior al tratamiento de urgencia que ameritó dicho paciente, encontrándose propiamente estabilizado antes de comenzar. Sin embargo, se hicieron las preguntas pertinentes a la esposa para ofrecer al paciente el mejor tratamiento inmediato, como alergias a ciertos medicamentos.
Interrogatorio por aparatos y sistemas Aparato digestivo. digestivo . halitosis, boca seca, masticación, No aplica disfagia (odinofagia), pirosis, nausea, vomito, (hematemesis), dolor abdominal, meteorismo y flatulencias, constipación, diarrea, rectorragia, melenas, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y acolia, prurito cutáneo, hemorragias. Aparato cardiovascular cardiovascular .. Disnea, tos (seca o productiva), No aplica hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones, cianosis edema y manifestaciones periféricas (acúfenos, fosfenos, síncope, lipotimia, cefalea, etc.) Aparato respiratorio. respiratorio . Tos, disnea, dolor torácico, No aplica hemoptisis, cianosis, vómica, alteraciones alteraciones de la l a voz.
Aparato Urinario. Alteraciones de la micción (poliuria, No aplica anuria, polaquiuria, oliguria, nicturia, opsiuria, disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis, incontinencia) caracteres de la orina (volumen, olor, color, aspecto) dolor lumbar, edema renal, hipertensión arterial, datos clínicos de anemia. Aparato genital. Criptorquidia, fimosis, función sexual. No aplica Sangrado genital, flujo o leucorrea, dolor ginecológico, prurito vulvar. Aparato hematológico. Datos clínicos de anemia No aplica (palidez, astenia, adinamia y otros), hemorragias, adenopatías, esplenomegalia. Sistema endocrino. Bocio, letargia bradipsiquia (lalia), No aplica intol. calor/frio, nerviosismo, hiperquinesis, características sexuales, galactorrea, amenorrea, ginecomastia, obesidad, ruborización. Sistema osteomuscular . ganglios, xeroftalmia, No aplica xerostomía, fotosensibilidad artralgias/mialgias, Raynaud. Sistema nervioso. cefalea, síncope, convulsiones, déficit No aplica transitorio, vértigo, confusión y obnubilación, vigilia/sueño, parálisis y M, marcha y equilibrio, sensibilidad. Sistema sensorial. visión, agudeza, borrosa diplopía, No aplica fosgenos, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus, olfacción, epistaxis, secreción, Geusis, Garganta (dolor) Fonación. Psicosomático. Personalidad, ansiedad, depresión, No aplica afectividad, emotividad, amnesia, voluntad, pensamiento, atención, ideación suicida, delirios.
Diagnósticos previos:
---
Exámenes de laboratorio y gabinetes previos: --Terapéutica previa:
---
Antecedentes: Madre vive:
X si
Edad: 72
Ocupación: Agricultora
Gesta: 4
Toxicomanías:
X si
Padre vive:
años
Escolaridad: Primaria
no
Parto: 4
Abortos: 0
Cesáreas: 0
Especifique: ---
no
X
:
si
Edad: 75
años
Escolaridad: Primaria
no
Ocupación: Agricultor
Toxicomanías:
X si
Hermanos: número Muertos: ---
3
Vivos: 3
Especifique: no
Edades: 35, 37, 41
Causa (s): ---
Heredofamiliares:
Negativos:
Positivos:
(marque con una X los positivos)
Diabéticos:
X
Cardiópatas:
Nefrópatas:
Hipertensión
X
Hematológicos:
Oncológicos:
Malf. Congénitas:
Alérgicos:
Neurológicos:
X
Especificar:
Padre padece diabetes tipo 2 con 10 años de diagnóstico. Madre fallece por IAM hace 1 año, padecía hipertensión arterial grado 2.
Contacto con enfermedades infecciosas:
X si
Especificar:
---
no
Personales patológicos Infancia
Esquema de vacunación completa de acuerdo a la edad. Cartilla presentada por la esposa.
Adulto
Negado por la esposa
DM
Negado por la esposa
HAS
Negado por la esposa
TB
Negado por la esposa
Quirúrgicos
Negado por la esposa
Traumáticos Fractura del quinto metacarpiano (mano) durante horario laboral. Alérgicos
Picadura de avispa y a las nueces. Especifique
Otros
AGO
---
No aplica
Personales no patológicos:
Hábitos tóxicos Alcohol
Ingestión de alcohol alrededor de dos veces por semana, en cantidades desconocidas por la esposa.
Tabaco
Negados por la esposa.
Drogas
Negados por la esposa.
Transfusiones
Negados por la esposa.
Traumáticos
Negados por la esposa.
Alérgicos
Picadura de avispa y a las nueces.
Fisiológicos Alimentación
Buena. Completa de manera regular el esquema de una alimentación balanceada.
Dipsia
Ingestión de alrededor de 2 litros de agua diarios.
Diuresis
Cantidad de orina desconocida por la esposa, sin embargo menciona que el paciente acude al sanitario un aproximado de 2 veces al día.
Catarsis
Cantidad de expulsión de heces desconocida por la esposa, sin embargo menciona que el paciente acude al sanitario un aproximado de 2 veces al día.
Traumáticos
Negados por la esposa.
Somnia
La esposa refiere que el paciente duerme de 6-7hrs diarias.
Otros
---
Habitación: Eliminación de excretas: Fecalismo: Agua intradomiciliaria:
---
X
Tipo inglés: X
Baño familiar:
si
Comunal:
no
Convivencia con animales:
X
Cual (es):Burros, caballos, ovejas, etc.
si
Piso de la casa:
Letrina:
no
Tierra:
Cemento:
Número de cuartos en la casa
2
X
Recubrimiento:
Número de personas que duermen en la casa 3
(excluir cocina y baño):
Refrigerador:
X
(incluir a todo los niños)
Teléfono:
si
X
no
Exposición a substancias tóxicas:
si
Automóvil:
no
X
X si
no
Cuales:Fertilizantes
si
no
II. EXPLORACION FISICA Peso
70
FR F.C.:
Kg. 25 rpm
100
x´
Talla:
1.67m
Pulso
100 por min
F.R.:
25 rpm
.
FC
100 lpm
PA
Temperatura 36.8 Temp:
36.8
60/ 30
mmHg
ºC oC.
Inspección general Constitucion:
Longilíneo, delgado con adecuado peso corporal.
Actitud;
Paciente se encuentra en posición supina
Marcha:
No aplica
Estado de concienca:
Inconsciente.
Aspecto General Piel y faneras y tejido celular subcutaneo: Cabeza: a). Cráneo y cara b). Piel cabelluda c). Región frontal d). Region orbitonasal e). Región orofaringea f). Ojos g). Oidos
Cuello: a). Inspección b). Palpación c). Auscultación d). Percusión Tórax: a). Forma b). Mamas - Forma -Volumen -Simetría -Areola y pezones -Piel
Aparato respiratorio a). Tipo de respiración b). Tiraje
Paciente con mucosas cianóticas; piel tibia y rubicunda; llenado capilar lento.
Cráneo normocéfalo, simétrico; con presencia de tumefacción en labios y lengua. Presenta eritema y ojos llorosos.
Íntegro. Sin ingurgitación yugular, ni masas a la palpación. Eritema presente.
Tórax simétrico, con eritema, sin movimientos paradójicos; sin masas palpables; mamas con ubicación, color, tamaño correspondiente al sexo. Hay presencia de eritema generalizado.
Respiraciones con tiraje intercostal, con amplexación disminuida, y uso de músculos accesorios de la ventilación. A la auscultación se escuchan sibilancias.
c). Uso de músculos accesorios d). Semiología -Excursión de Bases -Excursión de Vértices -Vibraciones Vocales -Sonoridad -Murmullo Vesicular -Rales crepitantes húmedos -Roncus -Sibilancias -Soplo Tubario -Frote Pleural Otros:
Aparato cardiovascular: a). Latidos b). Choque de la punta c). R1, R2, R3 y R4 d). Soplos e). Chasquidos f). Pulsos (derecho e izquierdo). -Carotídeo -Humeral -Radial -Femoral -Poplíteo -Tibial posterior -Pedio
Abdomen y pélvis: a). Inspección b). Palpación c). Auscultación d). Percusión e). Ano f). Recto
Se encuentra frecuencia cardíaca de 100lpm, con presencia de choque de punta aparente. Focos cardíacos con ritmo acelerado, de alta intensidad; sin soplos o chasquidos evidentes.
Hay presencia de eritema generalizado en la inspección. Sin masas ni megalias palpables. A la auscultación los movimientos peristálticos se encuentran aumentados e intensificados. Se percute sin apreciar anomalías.
Aparato genitourinario:
Incontinencia urinaria evidente a la exploración física, sin otras manifestaciones de relevancia.
a). Puñopercusión lumbar b). Genitales externos masculino c). Tacto vaginal -Tacto Vaginal: -Vulva: -Flujo: -Sensibilidad: -Fondo de saco vaginal: -Cuello Uterino:
Sistema nervioso: a). Estado de conciencia: b). Glasgow (ocular, motor, verbal): c). Conducta: e). Lenguaje: f). Pares craneales: g). Reflejos oculares: h). Reflejos osteotendinosos: i). Motricidad: j). Babimski: k). Sensibilidad: l). Temblor: ll). Romberg: m). Taxia: n). Dismetría: ñ). Rigidez de nuca: o). Fondo de ojo:
Sistema osteoarticulomuscular: a). Columna vertebral: b). Ejes oseos:
Paciente inconsciente, con Glasgow de 8. Reflejos pupilares alentados. Reflejos osteotendinosos intactos. Sin rigidez de nuca.
Columna vertebral alineada e íntegra; sin articulaciones pronunciadas; las extremidades también se encuentran eritematizadas.
c). Articulaciones: d). Miembros: e). Trofismo muscular:
Examenes complementarios Laboratorio: BHC………………
Eritrocitos Monocitos
Hto. Eosinofilos
VCM
HCM
Leucocitos
Neutrofilos
Linfocitos
Basofilos
QS………………..
Electrolitos séricos. PFH………………. Gases en sangre…. EGO………………. Cultivo…………….
Electrocardiograma Radiografías de torax Otros estudios
Diagnósticos presuntivos 1.
Shock anafiláctico (Reacción de hipersensibilidad Tipo I).
2. 3. 4.
Diagnósticos diferenciales 1. 2.
Síndrome de rubicundez (hipoglucemiante oral, epilepsia autonómica). Aumento en la producción endógena de histamina (Urticaria pigmentosa, mastocitosis sistémica).
3. 4.
Plan terapéutico 1.- Aplicar hielo en la zona de la picadura. 2.- Administración de adrenalina. 3.- Administración de oxígeno. 4.- Administración de fármacos antihistamínicos y corticosteriodes. 5.- Mantener en posición supina, no posicionar sedente.
