HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA Hospital: Hospital Nacional Arzobispo Loayza NoHC: 2610843 Fecha : 30/10/2014 Hora: 13:45 PM Servicio : Pabellón 7 Pediatría Cama : 18, Lactantes Persona que realiza la H.C. : E.M. 6 año, Vargas Vargas Rosas Rosas Francescca Cynthya
FILIACIÓN: Anamnesis Nombre : Rodriguez Salvador Yosel Edwin Sexo :Masculino Edad : 1 año 1 mes Fecha Nac. : 17/09/13 Lugar Nac. :IMP Raza : Mestizo Domicilio : Mz. B Lote 16 Viñas de San Francisco #160 Teléfono : 991742035 Procedencia : Cieneguilla Cieneguilla Grupo y Rh : O+ Religión : Cristiana Idioma : No aplica G. Instrucción : No aplica Ocupación : No aplica Nombre Padre: Nelson Rodriguez Peña G. Instrucción : Secundaria completa Nombre Madre: Silvia Salvador Vásquez G. Instrucción : Secundaria Secundaria completa Informante Informa nte : Silvia Salvador Vásquez Relación pcte.: Madre Fecha ingreso a Emergencia : 29/10/14 Hora : 8:50 am Fecha ingreso otros servicios : Fecha ingreso al servicio : 30/10/14 Hora : 17 :00 hrs
ENFERMEDAD ACTUAL: Tiempo de enfermedad : 7 días Episodio actual: 7 actual: 7 días Forma de inicio : insidioso Curso de enfermedad: Progresivo Síntomas y signos principales: Fiebre, tos con flema, dificultad respiratoria
Relato cronológico : Madre refiere que el paciente presenta hace 7 días cuadro de tos con flema emético a predominio nocturno. Hace 6 días se agrega rinorrea, asociada a fiebre cuantificada en 38,8º C y dificultad respiratoria por lo cual acude al HNAL FUNCIONES BIOLÓGICAS: Apetito : Conservado Sueño : Conservado Deposiciones : Conservado
Sed: Conservado Conservado Orina: Conservado
ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS: Prenatal Nº gestación: 3 CPN : Si Nº veces:6 Lugar: C.S. Enfermedades interrecurrentes interrecurrentes y/o complicaciones complicaciones: ITU IT U por Cultivo + con tratamiento completo Consumo de fármacos y/o drogas: ……………………………………………………………………
Perinatal Edad gestacional gestacion al Parto Peso al nacer APGAR Complicaciones Complicacione s
: 38 Semanas : Vaginal Lugar : 3620gr. Talla al nacer: 52 cm :9 Llanto al nacer: nacer: Inmediato : Ninguna
: IMP Perímetro cefálico: 31cm
Post – natal Lactancia Materna Exclusiva :
SI (●) Tiempo : 6m NO ( ) ¿Por qué? : Ablactancia Si es no, fórmula ofrecida: …………………………Nº tomas…………………………………………
Alimentación en menores de 5 años años 1
Edad de Inicio: 6m Historia alimenticia: (Describir un día de alimentación actual, qué, cuánto, frecuencia) Actualmente dieta completa predominio de carbohidratos y cereales, leche de formula (enfagrow) Sopas: SI (●) NO ( ) Uso de biberón : SI (●) Tiempo : 1mes NO ( ) Hierro: SI ( ) NO ( ●) Tiempo: ………………… Vitaminas SI ( ) NO ( ● ) Tiempo: …………… Desarrollo Psicomotor en menores de 5 años: Control cefálico :2 meses Sedestación :6 meses Expresión oral : silabeo y palabras (“agua”) Bipedestación : 10 meses Control esfínteres : Aun no
Control torácico Gateo Nº palabras Marcha
:5 meses : 10 meses :4 : 11 meses
INMUNIZACIONES (dosis): BCG HvB
: 1 : 1
Polio
: 2IPV 1 APO HiB :2
DPT :2 Varicela: 1
Sarampión: 1º era Otros : ……………
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Enfermedades anteriores: 3m de edad diagnostico de SOBA hospitalización en H. Alcantara por 5 dias 8m dermatitis seborreica 1año 1 mes diagnostico de SOBA hospitalización en el HNAL por 3 dias es dado de alta En consultorio se le receta salbutamol 2 puff c/ 4 horas y prednisona 5ml c/ 12 horas Cirugías : No Transfusiones : No Alergias / RAM : No Revisión de carnet de crecimiento: registro completo (Si ), incompleto ( ).
ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre Madre Hermanos
: 36 años Aparentemente sano : 34 años Aparentemente sana : 15 años masculino, Aparentemente sano : 9 años masculino, Aparentemente sano
SOCIOECONÓMICOS: Vivienda : Propia, casa Nº habitaciones :3 Ingreso per cápita : 200 Servicios Básicos: Luz (SI) Agua (si) Contacto con animales: Gato, gallos Insectos : zancudos Ocupación de la madre: Ama de casa Viajes recientes : Niega
Material : Madera Nº personas/ habitación:5/3
Desagüe
(si)
Roedores : No Ocupación del padre : Comerciante
EXAMEN FÍSICO Peso: 9800 gr P (50) P/E: Ptaje z ó DS: MED
Talla:75 cm P (25) P.C.:45 cm P (50) IMC: 17.42 P(75) T/E Ptja z o DS:[0,-1] P/T o IMC Ptje z o DS: [0,+1]
Funciones Vitales: P.A Tº
: 120/80 :36,8
Percentil P.A. : 50 F.C. :110
F.R. :45
EXAMEN GENERAL: 2
ECTOSCOPÍA: Facies
: Abotagado
Edad aparente
: 1 año
Signos destacados
: Cianosis peroioral al llanto, leve tiraje subcostal
Estado de gravedad : No Conciencia
: Despierto,
Hidratación
: Adecuado estado de hidratación
Nutrición
: Adecuado estado nutricional
Piel y faneras
: Elastica, Palidez ++/+++ , cabello de adecuada implantación
TCSC
: De distribución adecuada para la edad
Linfáticos
: No se palpan adenopatias
Locomotor
: Activo y con movimientos espontaneos
EXAMEN REGIONAL Cabeza
: Normocefalo, simétrica , fontanela anterior normotensa
Ojos
: conjuntiva no congestiva
Cejas y Pestañas
: de adeacuda distribución
Pupilas
: isocoricas normoreactivas
Nariz
: conductos permeables, se observa rinorrea de aspecto liquido clara
Boca
: Se observa proceso de dentición de incisivos superiores
Labios y mucosa oral : Hidratada, se observa congesttion en orofaringe Cuello
: Central, no se palpan masas
Columna Vertebral
: Central sin alteraciones
Aparato Respiratorio: Inspección Palpación Percusión Auscultación
: Amplitud normal , se observa tiraje subcostal, aleteo nasal : Vibracion vocal presenta : Timpanismo : Roncantes bibasales, sibilantes
Aparato Cardiovascular: Inspección Palpación Auscultación
:Sin alteraciones : Se palpa choque de punta : Ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad
Aparato Gastrointestinal: Inspección Auscultación Palpación Percusión
: Abdomen plano, no se observan masas, cicatriz umbilical central : Ruidos hidroaereos presentes : No se palpan masas : Timpanico
Aparato Genitourinario: Se observan genitales masculinos, ambos testículos se palapan en bolsa escortal PRU : Diferido PPL : Diferido
Examen Neurológico: 3
Paciente se observa despierto, relacionado con el entorno, con movimeintos espontaneos, tono muscular adecuado. Glasgow 15
DIAGNÓSTICO:
PRINCIPAL (ES) : Sindrome Obstructivo bronquial Agudo Crisis moderada
SECUNDARIOS : D/C Anemia
NUTRICIONAL (incluye anemia) : Anemia leve Eutrofico
__________________________ Vargas Rosas Francescca C.
SEGUIMIENTO 4
29/10/14 Servicio de emergencia Funciones vitales: FR: 42 FC 110 Tº 38 Sat 95% Balance hídrico : -20 cc Examen clínico: Se observa palidez, irritabilidad taquipnea respiración, tiraje subcostal, aleteo nasal, cianosis perioral al llanto, orofaringe consgestiva, rineorrea. Esclaa de Berman y Pearson : 6 Tratamiento Nebulizacion con salbutamol + prednisona Paracetamol Examenes: Hemograma + PCR
30/10/14 Servicio de Pediatria pabellón 7 Funciones vitales: FR: 36 FC 110 Tº 36,5 Sat 95% Balance hídrico: +80 Examen clínico: Se le observa palidez, tiraje subcostal, orofarigne congestiva. Tratamiento NPO Dextrosa 5% 1000cc NaCl 20% 20 cc KCl 20 % 10 cc Dexametasona 1 mg EV c/ 8h Nebulizacion con Fenoterol 2mg+ 4ml suero fisiológico cada 20 minutos 3 veces y ñuego cada 4 horas Paracetamol 80 mg VO condicional a temperatura mayor a 38 º Oxigeno por canula binasal condicional a sat menor a 93% Control de funciones vitales Observacion de signos de alarma
31/10/14 Servicio de Pediatria pabellón 7 Funciones vitales: FR: 38 FC 110 Tº 36,2 Sat 96% Balance hídrico: +30 Examen clínico: Se le observa palidez, Disminucion de dificultad respiratoria Tratamiento Dieta completa Líquidos a voluntad Se suspende corticoterapia Cetirizina 5 mg en 5ml 2.5 VO c/ 24h Nebulizacion con salbutamol cada 4 horas Paracetamol 80 mg VO condicional a temperatura mayor a 38 º Oxigeno por canula binasal condicional a sat menor a 93% Control de funciones vitales Observacion de signos de alarma
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01/11/14 Servicio de Pediatria pabellón 7 Funciones vitales: FR: 36 FC 110 Tº 36,5 Sat 95% Balance hídrico: -50 Examen clínico: Se le observa palidez, tiraje subcostal, orofarigne congestiva. Tratamiento Dieta completa Líquidos a voluntad Cetirizina 5 mg en 5ml 2.5 VO c/ 24h Nebulizacion con salbutamol cada 4 horas Paracetamol 80 mg VO condicional a temperatura mayor a 38 º Oxigeno por canula binasal condicional a sat menor a 93% Control de funciones vitales Observacion de signos de alarma
02/11/14 Servicio de Pediatria pabellón 7 Funciones vitales: FR: 40 FC 135 Tº 36,5 Sat 97% Balance hídrico: -100 Examen clínico: Se observa palidez Tratamiento Dieta completa + Líquidos a voluntad Nebulización con salbutamol cada 4h Paracetamol 80 mg VO condicional a temperatura mayor a 38 º Control de funciones vitales Observacion de signos de alarma
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COMENTARIO Las Ira son responsables de cerca de 4 millones de muertes de niños al año, principalmente en países en vías de desarrollo como lo son los países latinoamericanos. La Ira en este país es parte importante de las políticas de salud publica, asi como causa frecuente morbi-mortalidad. La obstrucción bronquial aguda es una enfermedad de alta incidencia en la infancia. Entre las posibles causas etiológicas las mas comunes son virales. Se denomina Síndrome obstructivo bronquial a un conjunto de síntomas recurrentes y recidivantes. Los cuadros obstructivos del lactante son la causa más frecuente de consulta tanto a nivel primario como en los servicios de urgencia y son también causa frecuente de hospitalización en los servicios de pediatría. Además de una alta incidencia de cuadros agudos, el SOB del lactante puede presentarse en forma recurrente, constituyendo una afección crónica que origina gran demanda asistencial y complicaciones o secuelas a largo plazo Se caracteriza por la inflamación y estrechamiento de la pared bronquial e hipersecreción de mucus (flemas) que se acumulan en el interior, lo cual lleva a la obstrucción de los bronquios dificultando el paso del aire. Se caracteriza por tos, aumento del diámetro antero – posterior del tórax, hipersonoridada la percusión, espiración prolongada y sibilancias.Signos de dificultad respiratoria: quejido, polipnea, retracción costal, taquicardia. En loscasos más severos se observa dificultad para alimentarse, cianosis y en los menores de 3meses pueden presentarse episodios de apnea. El SOB presenta problemas en la determinación del diagnóstico etiológico debido a la gran variedad de causas las distingue. Las infecciones virales son los desencadenantes más frecuentes en menores de 1 año, sigue en importancia la contaminación intradomiciliaria, el tabaquismo familiar y la contaminación ambiental en las grandes ciudades La problemática alrededor de las infecciones respiratorias es bastante compleja ya que su alta incidencia, rápida evolución y gran desconocimiento de los signos que indican gravedad, dificultan en gran medida su control En el presente caso se trata de un lactante el cual presenta dificultad respiratoria luego de lo que al aprecer seria un episodio viral (rinorrea tos con flema) el cual luego conlleva a SOB a un paciente previamente internado , provocando su reiingreso al pabellón de pacientes pediátricos
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