GANGGUAN PENDENGARAN AKIBAT OBAT-OBATAN (OTOTOKSIK) a.
b.
Definisi Ototoksik adalah gangguan yang terjadi pada alat pendengaran yang terjadi karena efek samping dari konsumsi obat-obatan. Gangguan yang terjadi pada pendengaran biasanya bermanifestasi menjadi tuli sensoryneural. Yang dapat bersifat reversibel dan bersifat sementara, atau tidak dapat diubah dan permanen. Etiologi Disebabkan oleh obat-obatan ototoksik seperti : 1. Obat-obat golongan aminoglikosida Tuli yang diakibatkannya bersifat bilateral dan bernada tinggi, sesuai dengan kehilangan sel-sel rambut pada putaran basal koklea dan dapat juga terjadi tuli unilateral disertai gangguan vestibular. Obat-obat tersebut adalah : streptomisin,neomisin,kanamisin, gentamisin, tobramisin, amikasin dan yang baru adalah netilmisin dan sisomisin. Gentamisin dan streptomisin merupakan oabat ototoksitas yang paling sering. 2. Eritromisin Gejala pemeberian eritromisin intravena terhadap telinga adalah kurang pendengaran subjektif tinnitus yang meniup dan kadang-kadang disertai vertigo. Antibiotic lain seperti vankomisin, viomisin, capreomisin, minosiklin dapat mengakibatkan atotoksitas bila diberikan pada pasien yang terganggu fungsi ginjalnya. 3. Loop diureticts Ethycrynic acid, furosemid dan butamide adalah diuretic yang kuat yang disebut loop diuretic karena dapat menghambat reabsorbsi elektrolit-elektrolit dan airpada cabang naik dari lengkungan Henle. Biasanya gangguan pendengaran yang terjadi ringan, tetapi pada kasus-kasus tertentu dapat menyebabkan tuli permanen. 4. Obat anti inflamasi Salisilat termasuk aspirin dapat mengakibatkan tuli sensorineural berfrekuensi tinggi dan tinnitus. Tetepi bila obat dihentikan pendengaran akan pulih dan tinnitus akan hilang. 5. Obat anti malaria Kina dan klorokuin adalah anti malaria yang biasa digunakan. Efek ototoksitasnya berupa gangguan pendengaran p endengaran dan tinnitus. Tetapi bila pengobatan dihentikan biasanya pendengaran akan pulih dan tinitusnya akan hilang. 6. Obat anti tumor Gejala yang ditimbulkan CIS platinum, sebagai ototoksitas adalah tuli subjektif, tinnitus dan otalgia, tetapi dapat terjadi juga ganngguan keseimbangan. Tuli biasanya bilateral dimulai dengan frekuensi antara 6 KHz dan 8 KHz, kemudian terkena frekuensi yang lebih rendah.tinitus biasanya samar-samar. Bila tuli ringan pada penghentian pengobatan pendengaran akan pulih, tetapi bila tulinya berat bisa bersifat menetap.
c.
d.
7. Obat tetes telinga Banyak obat tetes telinga mengandung antibiotika golongan aminoglikosid seperti neomisin dan polimiksin B. terjadinya ketulian oleh karena obat tersebut bias menembus membrane tingkap bundar (round window membrane). Walaupun membrane tersebut pada manusia lebih tebal 3x dibandingkan pada baboon (semacam monyet besar) (± >65 mikron), tetapi dari hasil penelitian masih dapat ditembus oleh obat-obat tersebut.sebetulnya obat tetes telinga yang mengandung antibiotika aminoglikosida diperuntukkan untuk infeksi telinga luar. Tanda dan Gejala • Tinnitus Tinnitus biasanya menyertai segala jenis tulisensorial oleh sebab apapun dan sering mendahului serta lebih mengganggu dari pada tulinya sendiri. Tinnitus yang berhubungan dengan ototoksitas cirinya kuat dan bernada tinggi, berkisar antara 4 kHz-6KHz. Pada keadaan yang menetap, tinnitus lama kelamaan tidak begitu kuat tetapi juga tdk pernah hilang. • Gangguan pendengaran • Vertigo Patomekanisme Toksisitas aminoglikosida terutama target ginjal dan sistem cochleovestibular, namun tidak jelas ada korelasi antara tingkat nephrotoxicity dan ototoxicity. Toksisitas koklea yang mengakibatkan gangguan pendengaran biasanya dimulai dalam frekuensi tinggi dan sekunder untuk kerusakan ireversibel luar sel-sel rambut pada organ Corti, terutama pada pergantian basal koklea. Mekanisme aminoglikosida ototoxicity diperantarai oleh gangguan sintesis protein mitokondria, dan pembentukan radikal oksigen bebas. Mekanisme awal aminoglikosida dalam merusak pendengaran adalah penghancuran sel-sel rambut koklea, khususnya sel-sel rambut luar.. Aminoglikosida muncul untuk menghasilkan radikal bebas di dalam telinga bagian dalam dengan mengaktifkan nitric oksida sintetase yang dapat meningkatkan konsentrasi oksida nitrat. Radikal oksigen kemudian bereaksi dengan oksida nitrat untuk membentuk radikal peroxynitrite destruktif, yang dapat secara langsung merangsan g sel mati. Apoptosis adalah mekanisme utama kematian sel dan terutama diperantarai oleh kaskade mitokondria intrinsik. Nampaknya aminoglikosida berinteraksi dengan logam transisi seperti sebagai besi dan tembaga mungkin terjadi pembentukan radikal bebas tersebut. Akhirnya fenomena ini menyebabkan kerusakan permanen pada sel-sel rambut luar koklea, yang mengakibatkan kehilangan pendengaran permanen. Ototoxicity aminoglikosida kemungkinan multifaktor, dan penyelidikan lebih lanjut terus berlanjut. Beberapa penelitian sedang menyelidiki chelators besi dan antioksidan sebagai agen mungkin untuk mencegah gangguan pendengaran selama terapi, sementara studi lain mengeksplorasi bentuk terapi gen sebagai pilihan pengobatan di masa depan.
e.
Saat ini, tidak ada perawatan yang tersedia selain dari amplifikasi dan implantasi koklea, karena itu, pencegahan sangat penting. Diagnosis Anamnesis a. Tinitus, ganguan pendengaran, vertigo gejala utama ototoksik b. Riwayat pemakaian obat ototoksik yang lama c. Biasanya tuli arena obat itu atau unilateral.
Tuli sensorineural ( tidak ada gap), tuli bilateral
Pemeriksaan fisik 1. Tuli nada tinggi 4 KHz samapai 6 KHz 2. 1-4 Grade ototoksik menurut CTCAE ( the national cancer institute common terminology criteria adverse event.
f.
a. Grade 1 : perubahan/kehilangan ambang batas dengar 15 – 25 dB b. Grade 2 : > 25 – 90 dB c. Grade 3 : Indikasi hearing aid ( > 20 dB bilateral HL in the speech frequencies, > 30 dB unilateral HL ) d. Grade 4 : indikasi implant koklea dan perlu latihan melihat bahasa bibir Penatalaksanaan Saat ini, tidak ada pengobatan yang dapat mengembalikkan kerusakan telinga yang terjadi karena konsumsi obat-obatan golongan Aminoglikosida. Bila pada waktu pemberian obatobatan ototoksik terjadi gangguan pada telinga dalam (dalam diketahui secara audiiometrik), maka pengobatan dengan obat-obatan tersebut harus segera dihentikan. Berat ringannya ketulian tergantung dari jenis obat, jumlah, dan lamanya penggunaan obat. Hal tersebut lebih rentan terjadi pada pasien dengan insufisiensi ginjal dan jenis obat itu sendiri. Pengobatan yang tersedia saat ini ditujukan untuk mengurangi dampak kerusakan dan merehabilitasi fungsi. Individu dengan gangguan pendengaran dapat dibantu dengan alat bantu dengar, psikoterapi, auditory training, termasuk dengan mengguanakn sisa pendengaran dewngan alat bantu dengar, belajar komunikasi total dengan blajar bahasa isyarat. Dan mereka yang mengalami gangguan pendengaran bilateral yang sudah mendalam dapat diatasi dengan melakukan implan koklea. Dalam kasus kehilangan fungsi keseimbangan, terapi fisik merupakan hal yang sangat bernilai bagi banyak individu. Tujuannya adalah untuk membantu otak menjadi terbiasa dengan informasi yang berubah dari telinga bagian dalam dan untuk membantu individu dalam mengembangkan cara lain untuk menjaga keseimbangan. Tetapi dalam kasus-kasus tertentu yang terjadi karena rusaknya organ vestibuler seperti terjadinya tinnitus, vertigo, ataupun kehilangan keseimbangan rupanya juga dapat ditanggulangi dengan obat aminoglikosida, dengan mempengaruhi system vestibuler yang sebenarnya sudah mengalami kelainan pada awalnya. kelainan awal di organ vestibuler
g.
yang sudah terbentuk mekanismenya di rusak oleh aminoglikosida yang bersifat ototoksik terhadap organ vestibuler, sehingga gejala awal seperti tinnitus ataupun vertigo menjadi berkurang, walaupun pada akhirnya dapat memberikan efek ototoksik pada organ vestibuler lainnya atau organ akustik yang lain. Pencegahan Berhubung tidak ada pengobatan untuk tuli akibat ototoksik , maka pencegahan menjadi lebih penting. Dalam melakukan pencegahan ini termasuk mempertimbangkan pengguanaan obat-obat ototoksik, menilai kerentanan pasien, memonitor efek samping secara dini, yaitu dengan memperhatikan gejala-gejala ototoksisitas pada telinga dalam yang timbul seperti tinnitus, kurang pendengaran dan vertigo. Pada pasien yang menunjukan mulai ada gejala-gejala tersebut harus dilakukan evaluasi audiologik dan menghentikan pengobatan.
