Fromato Permiso de Trabajo en Caliente

PERMISO DE TRABAJOS EN CALIENTE Todas las secciones deben ser completadas y firmadas antes de comenzar un trabajo en caliente I. DATOS GENERALES CONTRATISTA: LOCALIZACIÓN DEL TRABAJO:

PERMISO N°

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

FECHA DE INICIO

FECHA DE FIN

PLANOS ADJUNTADOS  NO

SI

1 $ 3 4 6 8 : = 1B 11 1$ 11

II. MEDIDAS PREVENTIVAS (de ser !s"#"$% &% res'es#% !&!%r &% )ed"d% * e& res!+s%,&eMEDIDA SI NO SEÑAL SEÑALIZA IZACIO CIO  !mallas !mallas"" cintas cintas a distan distancia cia adecu adecuada ada## C%EC& LIST 'E E()I*O E()I*OS S !e+uipo !e+uiposs de o,icor o,icorte" te" ma+u ma+uinas inas de de soldar soldar"" etc# O.SE .SE/0A'O/ 'E )E )E2O COT COT/O /OL L 'E 'E C%I C%IS* S*AS AS !bio !biomb mbos os## COT COT/O /OL L 'E 'E 5ATE 5ATE/I /IAL AL IL ILA5 A5A. A.LE LE *LA *LATAO/ AO/5A 5AS S C7 C7 .A/ .A/A A'A 'AS S */OTEC */OTECCI9 CI9  COT COT/A /A CAI'AS CAI'AS 'E C%IS* C%IS*AS AS A'A A'A5I 5IOS OS .IE .IE  A/5A A/5A'O 'OS S ; C7 TA/ TA/n !protecci>n respiradores anti ?ases 7 protecci>n auditi@a" arns" ropa de cuero# *A/A T)/O OC%E IL)5IACI9 SEÑALIZA SEÑALIZACI9 CI9 OCT)/A OCT)/A !@aras luminosas uminosas"" cintas cintas reflecti@a reflecti@as# s# *E/S *E/SO OAL AL 'E 5AT 5ATE EI5 I5IE IET TO O E** A'ICIOAL !protecci>n !protecci>n respiradores anti ?ases 7 protecci>n auditi@a" arns" ropa de cuero# III. OTROS CONTROLES EUIPOS ELECTRICOS

1 $ 3 4 6 8

CA.LES *)ESTA A TIE//A COECCIOES AI AISLA5IETO 2)A/'AS *A/A'A 'E E5E/2ECIA 'IS;)TO/ES 'IE/ECIALES

MEDIDA

RESPONSABLE

GASES COMPRIMIDOS . . . . . . .

5 5 5 5 5 5 5

A A A A A A A

1 $ 3 4 6 8

5A2)E/AS *O/TA .OTELLAS 0AL0)LAS ATI/ETO/O 5A 5 AO5ET/OS A./AZA'E/AS SO*LETE O CAÑA

SI

NO

. . . . . . .

5 5 5 5 5 5 5

A A A A A A A A

RESPONSABLE

IV. RESPUESTA ANTE EMERGENCIAS 1 $ 3 4 6

ETITO/ES COT COT/O /OL L 'E 5ATE 5ATE/I /IAL ALES ES IL ILA5 A5A. A.LE LES S CA5ILLA TELE TELEO OO OS S 'E 'E E5E E5E/2 /2E ECI CIA A *)TO 'E /E)IO .OTI()I

OBSERVACIONES:

S)*E/0ISO/ !nombre y firma#

S)* SSO5A !nombre y firma#

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S)*E/0ISI9 S)*E/0ISI9 COST/)CCI9 *IACSAC !nombre y firma#

S)*E/0ISI9 SSO5A *IACSAC !nombre y firma#

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