Formato de Permiso de Trabajo en Frio

000000

PERMISO DE TRABAJO EN FRÍO A

GENERALIDADES DÍA (dd)

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:

MES (mm)

AÑO (aa)

HORA (am ó pm)

HSE :

OT / CONTRATO:

DEPENDENCIA O EMPRESA EJECUTORA:

ESPECIALIDAD:

N° PERSONAS EJECUTORAS:

PLANTA O LUGAR:

EUIPO O!JETO DEL TRA!AJO:

 ACTI"IDAD A REALI#AR: HERRAMIENTAS $/O EUIPOS A UTILI#AR:

B

DOCUMENTOS ADJUNTOS

   

 AN%LISIS DE RIESGOS &&&&&&&&&&&&&  ATS: &&&&&&&&&&  ;7: CERT' ESPACIO CONFINADO CON ATM' PELIGROSA CERT' ESPACIO CONFINADO CON ATM' NO PELIGROSA CERT' PRODUCTOS UÍMICOS $ MAT' PELIGROSOS CERT' LÍNEA DE TEA "I"A O GASES TICOS CERT' HOT - TAP  EN  EN LÍNEAS $ EUIPOS CERT' HOT - TAP  EN  EN TANUES

C

Cons!"#$%o  85 &) (Ma0;- 85 -4 N° Cons!"#$%o 

CERT' CERT' MANTENIMIENTO MANTENIMIENTO DE LÍNEA CERT' RADIOGRAFÍA INDUSTRIAL CERT' !LOUEO $ TARJETEO (SAS) CERT' MANEJO DE CARGAS CERT' TRA!AJO EN ALTURA CERT' ECA"ACIN FICHA TOICOLGICA

PROCEDIMIENTO PROCEDIMIENTO DE RESCATE AUTOR' USO AGUA DE CONTRAINCENDIO AUTOR' CIERRE DE "ÍA TARJETA ANDAMIO CERTIFICADO PLAN I#AJE DE CARGA DOC' CONTROL DE CAM!IOS DE PLANTA

OTRO: **************************** 

PREPARACIÓN PARA EL TRABAJO SE IDENTIFICARON+ "ALORARON $ CONTROLARON LOS RIESGOS SE APLI APLIC C EL SAS SAS DE PROC PROCES ESO O &&&& &&&&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&&& &&&&& &&&& &&&& &&&& &&&&Ca,-.01a d- A234am2-5,: SE APLIC EL SAS EL6CTRICO&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& C-0,' A234am2-5, E478,0': SE AISLARON E IDENTIFICARON LAS FUENTES DE ENERGÍA POTENCIAL $/O MOTRI# SE APLIC EL PROCEDIMIENTO PROCEDIMIENTO PARA DRENAR $/O "ENTILAR EL EUIPO

D

(C4;- SÍ SÍ  NO NO -5 8ada 8a3244a)

SE APLIC EL PROCEDIMIENTO DE LA"ADO $/O SOPLADO DEL EUIPO SE RE"ISARON INTERFERENCIAS CON OTROS TRA!AJOS AD$ACENTES SE INHA!ILITARON PROTECCIONES DE SEGURIDAD (C0,-3+ a4a0ma3+ 94;-3+ -,8) EUIPO $ ALREDEDORES EST%N LIMPIOS $ LI!RES DE ACEITES $/O UÍMICOS SE "ERIFICARON CONDICIONES ATMOSF6RICAS ATMOSF6RICAS $ DIRECCIN DEL "IENTO

RIESGOS RESIDUALES DE PROCESO

PRESIN DE DEL EUIPO: ** ***********p32. OTROS:

TEMPERATURA DEL E EUIPO: **********°F

E

N.A.

PRODUCTO U UE MA MANEJA: ** *************************  

RIESGOS AMBIENTALES

(C4;- SÍ SÍ  NO NO -5 8ada 8a3244a)

CU%LES:

F

PRECAUCIONES ADICIONALES

G

(C4;- SÍ SÍ  NO NO -5 8ada 8a3244a)

OTRAS:

EQUIPOS Y ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDOS

(C4;- SÍ SÍ d5d- ap42;-)

 ADICIONAL A LOS EPP !%SICOS (CASCO+ !OTAS+ !OTAS+ GAFAS+ GAFAS+ GUANTES+ PROT' PROT' AUDITI"OS+ AUDITI"OS+ CAMISA MANGA MANGA LARGA LARGA $ PANT PANTALN ALN TIPO INDUSTRIAL INDUSTRIAL O !RAGA) & "ER MATRI# MATRI# EPP&OFICIOS: RESPIRADOR "APORES ORG%NICOS EUIPO PROTECCIN CONTRA CAÍDAS "ESTIDO ESPECIAL: RESPIRADOR "APORES %CIDOS EUIPO DE PRIMEROS AUILIOS GAFAS ESPECIALES: RESPIRADOR PARA POL"OS O HUMOS "ISERA O CARETA GUANTES: EUIPO DE AIRE RESPIRA!LE CERTIFICADO !OTAS: SENSOR ESPECIAL: EUIPO DE RESCATE OTROS:

PRUEBAS DE GASES

H

N.A.

FECHA PRUE!A (dd/mm/aa) HORA PRUE!A (am+ pm) TIEMPO DE "ALIDE# LEL+ ? @B  O +? ' a  CO+ ppm @ HS+ ppm @B OTRO FIRMA PRO!ADOR  REGISTRO PRO!ADOR

I

FIRMAS EMISIÓN Y REVALIDACIONES

J

COMO EJECUTOR' HE "ERIFICADO EN CAMPO CON EL EMISOR LA APLICACIN APLICACIN DEL SAS $ LOS DEM%S CONTROLES

PARA MINIMI#AR LOS RIESGOS ASOCIADOS A ESTE TRA!AJO $ LOS COMUNICAR6 AL GRUPO EJECUTOR' HE "ERIFICADO EL !UEN ESTADO DE LAS HERRAMIENTAS $ EUIPOS A UTILI#AR'

COMO EMISOR' HE "ERIFICADO EN CAMPO CON EL EJECUTOR LA APLICACIN APLICACIN DEL SAS $ LOS DEM%S CONTROLES

PARA MINIMI#AR LOS RIESGOS ASOCIADOS A ESTE TRA!AJO $ CONSIDERO SEGURO PROCEDER CON LA EJECUCIN DEL MISMO' "ALIDE# FECHA DESDE & HASTA (dd/mm/aa) (0a&0a)

EMISOR

FIRMA $ REGISTRO O C'C'

CIERRE

(C4;- SÍ SÍ  NO NO -5 8ada 8a3244a)

EJECUTOR' PERSONALMENTE DECLARO UE: EL TRA!AJO HA SIDO TERMINADO EL SITIO $ EL EUIPO UEDAN EN CONDICIONES SEGURAS ENTREGO EL %REA LIMPIA $ LI!RE DE DESECHOS $ MATERIALES

EJECUTOR

FIRMA $ REGISTRO O C'C' NOM!RE+ FIRMA $ REGISTRO O C'C' EJECUTOR

EMISOR' PERSONALMENTE HE "ERIFICADO UE: EL %REA UEDA LIMPIA $ LI!RE DE DESECHOS $ MATERIALES SE HAN REALI#ADO $ ACEPTADO TODAS LAS PRUE!AS DE RECI!O EL PERMISO DE TRA!AJO HA SIDO SUSPENDIDO DEFINITI"AMENTE

 SI EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO( SE DEBEN NORMALI)AR LAS PROTECCIONES DE SEGURIDAD *CORTES( ALARMAS( BLOQUEOS( ETC+.

NOM!RE+ FIRMA $ REGISTRO O C'C' EMISOR FECHA (dd/mm/aa) $ HORA (am ó pm):

O!SER"ACIONES: