CLINICAL SCIENCE SESSION
FRAKTUR SCAPULA
Oleh :
Annisa Fadila
130112150651 130112150651
Karinna Dwi Purnama
130112150626 130112150626
Meutia Rahmah
130112150573 130112150573
Rheza Meida Marliau
130112150680 130112150680
Widyani Rachim
130112150619 130112150619
Yoopie Setiawan
130112159501 130112159501
Zia Ulfa K
130112150696 130112150696
Preceptor :
Dr. Hermawan Nagar Rasyid, dr., SpOT(K), MT(BME), PhD
Departemen Departemen Orthopedi dan Traumatologi Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Padjadjaran Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung 2017
1
BAB I PENDAHULUAN
Sistem muskuloskeletal terdiri dari kerangka, sendi, otot, ligamentum dan bursa. Kerangka membentuk dan menompa tubuh, melindungi organ penting dan berperan sebagai penyimpan mineral tertentu seperti kalsium, magnesium, dan fosfat (Reeves 2001). Tingginya angka kejadian pada kasus kecelakaan lalu lintas di Indonesia dapat mengakibatkan tingginya resiko patah tulang atau fraktur. Fraktur kebanyakan disebabkan oleh trauma dimana terdapat tekanan yang berlebihan pada tulang. Fraktur lebih sering terjadi pada orang laki-laki dari pada orang perempuan dengan perbandingan 3:1. Fraktur disebabkan karena sering berhubungan dengan olah raga, pekerjaan atau luka yang disebabkan oleh kendaraan bermotor (Smeltzer & Bare, 2002). Untuk itu pada makalah ini, penulis akan membahas menganai asuhan keperawtan pada klien dengan fraktur clavicula dan fraktur scapula. Penulis berharap makalah ini dapat membantu pembaca untuk melaksanakan intervensi yang sebaiknya dilakukan untuk menangani kasus dengan fraktur scapula dengan melihat dari beberapa masalah yang tercantum pada makalah ini.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI DAN FISIOLOGI
Sistem muskuloskeletal bekerja membuat gerakan dan tindakan yang harmoni sehingga manusia menjadi seseorang yang bebas dan mandiri. Sistem muskuloskeletal terdiri dari kerangka, sendi, otot, ligamentum dan bursa. Kerangka membentuk dan menompa tubuh, melindungi organ penting dan berperan sebagai penyimpan mineral tertentu seperti kalsium, magnesium, dan fosfat. Rongga medula tulang adalah tempat utama memproduksi sel darah. Otot memberikan kekuatan untuk menggerakkan tubuh, menutup lobang luar dari sistem gastrointestinal dan saluran kencing serta meningkatkan produksi panas untuk menjaga kontrol temperature. Tulang
Tulang dibentuk oleh sebuah matriks dari serabut-serabut dan protein yang diperkeras dengan kalsium, magnesium fosfat, dan karbonat. Terdapat 206 tulang di tubuh diklasifikasikan menurut panjang, pendek, datar dan tidak beraturan, sesuai dengan bentuknya. Permukaan tulang bagian luar yang keras disebut periostenum, terbentuk dari jaringan pengikat fibrosa. Periosteum mengandung pembuluh darah yang memberikan suplai oksigen dan nutrisi ke sel tulang. Rongga tulang bagian dalam diisi dengan sumsum kuning dan sumsum merah. Sumsum tulang merah adalah tempat hematopolesis yang memproduksi sel darah putih dan sel darah merah serta platelet. Stuktur tulang terdiri dari tulang rangka appendikular dan aksial. Tulang rangka aksial dibentuk oleh tempurung kepala, tulang belakang, tulang rusuk, dan sternum. Proses pemindahan beban dari struktur aksial ke kaki-kai (limbs) yang kurang ikatan dan kaki-kaki mereka itu sendiri menyempurnakan tulang rangka appendikular. Tulang klavikula terletak persis di bawah kulit dan mudah diraba sepanjang strukturnya. Dari ujung sternum, tulang mula-mula melengkung ke
3
depan, kemudian ke belakang. Ia mempertahankan posisi scapula dan bila tulang ini patah, bahu jatuh ke depan dan kebawah. Klavikula merupakan satu-satunya tulang yang menghubungkan tulang-tulang ekstremitas atas dengan rangka aksila karena scapula tidak berartikulasi dengan iga maupun kolumna vertebralis. Klavikula tidak ditemukan pada rangka kebanyakan hewan berkaki empat, karena klavikula hanya diperlukan untuk memfiksasi scapula bila ekstremitas digerakkan keluar menjauhi batang badan.
Rangka apendikular terdiri dari girdle untuk pectoral (bahu) girdle pelvis, dan tulang lengan serta tungkai. Setiap girdle pectoral memiliki dua tulang klavikula dan scapula yang berfungsi untuk melekatkan tulang lengan ke rangka aksial. 1. Skapula (tulang belikat) adalah tulang pipih triangular dengan tiga tepi; tepi vertebra (medial) yang panjang terletak parallel dengan kolumna vertebra; tepi superior yang pendek melandai ke arah ujung bahu; dan tepi lateral (merupakan tepi ketiga pelengkap segitiga) mengarah ke lengan. 4
a. Bagian spina pada scapula adalah bubungan tulang yang berawal dari tepi vertebra dan melebar saat mendekati ujung bahu b. Spina berakhir pada prosesus akromion, yang berartikulasi dengan klavikula; bagian ini menggantung persendian bahu c. Prosesus korokoid adalah tonjolan berbentuk kait pada tepi superior yang berfungsi sebagai tempat perlekatan sebagian otot dinding dada dan lengan. d. Rongga glenoid (fosa glenoid) adalah suatu ceruk dangkal yang ditemukan pada persendian tepi superior dan lateral. Bagian ini mempertahankan letak kepala humerus (tulang lengan). Scapula mempunyai dua permukaan yaitu anterior dan posterior, dan tiga patas yang meliputi superior, lateral dan medial. Permukaan anteriornya agak konkaf dan terletak pada dinding toraks posterior. Permukaan posterior dibagi menjadi dua daerah oleh spina scapulae, rigi tulang, yang teraba melalui kulit, berjalan melintasi lebar scapula berujung di sebelah lateral sebagai acromnion, bagian tulang yang terletak tepat di atas sendi bahu. Acromnion berartikulasi dengan ujung lateral clavicula. Processus coracoideus yang berujung kecil dan tajam mengarah ke depan dari batas atas scapula, menonjol tepat di bawah clavicula. Cavitas glenoidale, pada ujung atas batas luar scapula berartikulasi dengan caput humeri membentuk sendi bahu. Scapula dihubungkan dengan kepala, badan dan lengan oleh sejumlah otot. Gerakan sendi bahu meluncur melalui permukaan posterior dinding dada.
5
2. Klavikula (tulang kolar) adalah tulang berbentuk S, yang secara lateral berartikulasi dengan prosesus akromion pada scapula dan secara medial dengan manubrium pada takik klavikular untuk sendi sternoklavikular. a. Dua pertiga bagian medial dari tulang klavikula berbentuk konveks, atau melengkung ke depan.
6
b. Sepertiga bagian lateral tulang klavikula berbentuk konkaf, atau melengkung ke belakang. c. Klavikula berfungsi sebagai tempat pelekatan sebagian otot leher, toraks, punggung dan lengan. Tulang klavikula terletak persis di bawah kulit dan mudah diraba sepanjang strukturnya. Dari ujung sternum, tulang mula-mula melengkung ke depan, kemudian ke belakang. Tulang tersebut mempertahankan posisi scapula dan bila tulang ini patah, bahu jatuh ke depan dan kebawah. Klavikula merupakan satu-satunya tulang yang menghubungkan tulang-tulang ekstremitas atas dengan rangka aksila karena scapula tidak berartikulasi dengan iga maupun kolumna vertebralis. Klavikula tidak ditemukan pada rangka kebanyakan hewan berkaki empat, karena klavikula hanya diperlukan untuk memfiksasi scapula bila ekstremitas digerakkan keluar menjauhi batang badan.
Tulang ini mudah patah akibat benturan pada bahu, karena ia tertekan antara sternum dan titik benturan. Sebenarnya tulang ini lebih baik patah. Bila tidak, akan terjadi cedera pada leher. Dileher terdapat banyak struktur penting atau pada sendi bahu (Watson Roger, 2002)
7
Terdapat dua tipe jaringan tulang yang terdapat dalam konstruksi tulang rangka yaitu diaphysis dan epiphysis. Saat pertumbuhan tulang tercapai, diaphysis atau batang tulang panjang yang padat dan keras akan bergabung dengan epiphysis yaitu ujung tulang yang mirip spon (Reeves 2001). Ada 4 jenis tulang, yaitu tulang panjang, tulang pendek, tulang pipih, dan tulang yang tidak beraturan (Ester 2008) : 1. Tulang panjang Tulang panjang (misalanya femur, humerus) bentuknya silindris dan berukuran panjang, seperti batang (diafisis) tersusun atas tulang kompakta, dengan kedua ujungnya berbentuk bulat (epifisis) tersusun atas tulang kanselus. Bangian luar tulang panjang dilapisi jaringan fibrosa kuat yang disebut dengan periosteum. Lapisan ini kaya dengan pembuluh darah yang menembus tulang. 2. Tulang pendek Tulang pendek (misalnya falang, karpal) bentuknya hampir sama dengan tulang panjang, tetapi bagian distal lebih kecil daripada bagian proksimal, sera berukuran pendek dan kecil. 3. Tulang pipih Tulang pipih (misalanya sternum, kepala, skapula, panggul) bentuknya gepeng, berisi sel-sel pembentuk darah, dan melindungi organ vital dan lunak dibawahnya. Tulang pipih terdiri atas dua lapisan tulang kompakta dan bagian tengahnya terdapat lapisan spongiosa. Tulang ini dilapisi oleh periosteum yang dilewati oleh dia kelompok pembuluh darah menembus tulang untuk menyuplai tulang kompakta dan tulang spongiosa. 4. Tulang tidak beraturan Tulang tidak beraturan ( misalnya, vetebra, telinga tengah) mempunyai bentuk yang unik sesuai fungsinya. Tulang tidak beraturan terdiri dari tulang spongiosa yang dibungkus oleh selapis tipis tulang kompakta.
8
Sel-sel penyusun tulang terdiri dari (Ester 2008) : 1. Osteoblas berfungsi menghasilkan jaringan osteosid dan menyekresi sejumlah besar fosfatase alkali yang berperan penting dalam pengendapan kalsium dan fosfat ke dalam matriks tulang. 2. Osteosit adalah sel-sel tulang dewasa yang bertindak sebagai lintasan untuk pertukaran kimiawi melalui tulang yang padat. 3. Osteoklas adalah sel-sel berinti banyang yang memungkinkan mineral dan matriks tulang dapat diabsorbsi. Sel-sel ini menghasilkan enzim proteolitik yang memecah matriks dan beberapa asam yang melarutkan mineral tulang, sehingga kalsium dan fosfat terlepas ke dalam darah. Fungsi tulang adalah sebagai berikut : Mendukung jaringan tubuh dan memberikan bentuk tubuh. 1. Melindungi organ tubuh (misalnya jantung, otak, dan paru-paru) dan jaringan lunak. 2. Memberikan pergerakan (otot yang berhubungan dengan kontraksi dan pergerakan). 3. Membentuk sel-sel darah merah didalam sum-sum tulang belakang (hematopoiesis). 4. Menyimpan garam mineral, misalnya kalsium, fosfor.
Struktur tulang aksesori
Struktur tulang aksesori menempel satu sama lainnya pada tempat yang disebut dengan sendi atau artikulasi. Terdapat tiga tipe jenis sendi yang di kelompokkan berdasarkan tingkat gerakan menurut Reeves (2001) : 1. Sendi fibrosa atau synarthroses : sendi yang tidak dapat digerakkan (immovable) dan dapat ditemukan diantara tulang tempurung kepala, ujung distal radius dan ulna dan atara gigi dengan tulang rahang.
9
2. Sendi synovial atau diarthroses : sendi yang dapat digerakkan dengan bebas, memiliki permukaan sambungan yang ditutupi oleh kartilago hyalin dan kapsul yang diisi dengan cairan (bursa) untuk melumaskan dan mengurangi pergesekan. Hal ini dapat ditemukan pada tulang sendi engsel, sendi peluru, dan sendi bola serta sendi poros. 3. Amphiarthroses: sendi yang memungkinkan timbulnya gerakan ringan, konstruksi tulang tersebut merupakan tulang kartilago dan bertempat diantara tulang vetebra, tulang pubis dan dimana 10 tulang rusuk yang pertama menyambung pada tulang sternum. Berdasarkan strukturnya, sendi dibedakan atas (Ester 2008) : 1. Fibrosa Sendi ini tidak memiliki lapisan tulang rawan, dan tulang yang satu dengan yang lainnya dihubungkan oleh jaringan penyambung fibrosa. Contohnya, sutura pada tulang tengkorak perlekatan tulang tibia dan f ibula bagian distal. 2. Kartilago Sendi yang ujung-ujung tulangnya terbungkus oleh tulang rawan hialin, disokong oleh ligamen dan hanya dapat sedikit bergerak. Sendi ini dibagi menjadi 2, yaitu: a. Sinkondrosis, yaitu sendi-sendi yang seluruh persendiannya diliputi oleh tulang rawan hialin. Contohnya, sendi-sendi kostokondral. b. Simfisis, yaitu sendi yang tulang-tulangnya memiliki suatu hubungan fibrikartilago dan selapis tipis tulang rawan hialin yang menyelimuti permukaan sendi. Contohnya, simfisis pubis dan sendi tulang punggung.
3. Sendi sinovial
10
Sendi tubuh yang dapat digerakkan, serta memiliki rongga sendi dan permukaan sendi yang dilapisi tulang rawan hialin. Sendi sinovial ini memiliki struktur anatomi, yaitu: a. Ball and socket joint (bahu dan pinggul) membuat pergerakan ke segala arah. b. Hinge joint (siku) membuat pergerakan fleksi dan ekstensi. c. Lutut seringkali diklasifikasikan sebagai hinge joints, tetapi berputar sebaik fleksi dan ekstensi. d. Pergerakan yang luwer dan lembut fi pergergelangan tangan dikenal sebagai biaxial joints. e. Pivot joint hanya berotasi di daerah radio-ulnar. Otot
Otot skelet adalah otot lurik karena mereka terbentuk dari serabut-serabut yang terdiri dari beberapa myofibril yang tertutup dalam jaringan retikulum endoplasmik.
Serabut-serabut
otot
dibungkus
dalam
kelompok-kelompok
kemudian kelompok tersebut bersama-sama membentuk otot. Setiap otot dilapisi oleh lapisan jaringan pengikat (fascia). Tendon adalah ujung fascia yang memanjang membentuk ekor yang ulet dan te ndon ini menempelkan otot-otot pada tulang. Otot skelet biasanya menghubungkan dua tulang dan melalui paling tidak satu sendi. Otot memiliki sifat elastis maka dalam bekerja, otot-otot ini berpasangan namun memiliki aksi yang berlawanan. Ketika satu otot berkontaksi (penggerak yang utama) maka yang lain akan mengendor (antagonis). Sedangkan kekuatan setiap gerakan atau kontraksi tergantung pada panjang asli dari serabut-serabut. Fungsi otot skelet adalah mengontrol pergerakan, mempertahankan postur tubuh, dan menghasilkan panas.
11
1. Ekstabilitas Kesanggupan sel untuk menerima dan merespon stimulus. Stimulus biasanya dihantarkan oleh neurotransmiter yang dikeluarkan oleh neuron dan respons yang ditransmisikan dan dihasilkan oleh potensial aksi pada membran plasma dari sel otot. 2. Kontrakbilitas Kesanggupan sel untuk merespons stimulus dengan memendek secara paksa. 3. Ekstrabilitas Kesanggupan sel untuk merespon stimulus dengan memperpanjang dan memperpendek serat otot saat relaksasiketika berkontraksi dan memanjang jika rileks. 4. Elastisitas Kesanggupan sel untuk meghasilkan waktu istirahat yang lama setelah memendek dan memanjang.
12
Fraktur Scapula
Fraktur didefinisikan sebagai suatu kerusakan morfologi berupa terputusnya kontinuitas tulang atau bagian tulang, seperti lempeng epifisis atau kartilago. Diperkirakan
66%
dari
semua
cedera
dapat
berdampak
pada
system
musculoskeletal, seperti fraktur dan cedera jaringan lunak. Ketika terjadi fraktur, diperlukan perbaikan yang luar biasa untuk regenerasi tulang kembali ke keadaan semula. Pada saat terjadi fraktur tulang, kekuatan fisik yang menyebabkan fraktur tersebut juga menimbulkan kerusakan pada jaringan / st ruktur di sekitarnya. Fraktur dapat dijelaskan berdasarkan posisi anatomis dan susunan fragmen. Badan scapula mengalami fraktur akibat daya penghancur. Leher scapula dapat mengalami fraktur akibat pukulan atau jatuh pada bahu. Fraktur Scapula tidak lazim karena terlindungi oleh otot, dan terletak mendatar pada dinding dada. Fraktur scapula dapat terjadi pada badan, leher, prosesus akromion dan prosesus korakoid. Terjadi akibat trauma langsung dengan gejala nyeri serta pembengkakan pada daerah yang terkena trauma.
Klasifikasi fraktur Berdasarkan lokasi fraktur, fraktur scapula di bedakan menjadi 3 tipe (Zdravkovic and Damholt):
Tipe 1 : fraktur yang melibatkan badan tulang scapula Tipe 2 : fraktur yang melibatkan coracoid dan acromion (Apophyseal fractures) Tipe 3 : fraktur yang melibatkan sudut lateral superior, termasuk tulang genoid dan leher scapula
13
Klasifikasi fraktur pada fossa glenoid (Ideberg ):
Tipe IA: fraktur tepi anterior Tipe IB: fraktur tepi posterior Tipe II: garis fraktur sepanjang fossa glenoid yang keluar melalui batas lateral skapula Tipe III: garis fraktur sepanjang fossa glenoid yang keluar melalui batas superior skapula Tipe IV: garis fraktur sepanjang fossa glenoid yang keluar melalui batas medial skapula Tipe VA: kombinasi tipe II dan IV Tipe VB: kombinasi tipe III dan IV Tipe VC: kombinasi II, III, dan IV Tipe VI: fraktur comminuted
Klasifikasi fraktur acromion: Type I: Minimally displaced Type II: Displaced but does not reduce the subacromial space Type III: Displaced with narrowing of the subacromial space
Klasifikasi Fraktur Korakoid •
•
Type I: ligament
Proximal to the coracoclavicular
Type II: Distal to the coracoclavicular ligament
14
Etiologi 1.
Trauma langsung
2.
Dislokasi bahu dapat menyebabkan glenoid fracture
3.
Otot atau ligamen dapat menyebabkan fraktur avulsion
4.
Cedera tidak langsung terjadi melalui aksial loading pada lengan terentang
Penyebab fraktur scapula menurut Stover (2012), yaitu: a. Trauma atau benturan Adanya 2 trauma atau benturan yang dapat mengakibatkan fraktur, yaitu: 1)
Benturan langsung (karena adanya suatu benda yang terjatuh).
2)
Benturan tidak langsung (benda metal).
b. Tekanan atau stress yang terus menerus dan berlangsung lama Tekanan kronis berulang dalam jangka waktu yang lama akan mengakibatkan fraktur yang kebanyakan terjadi pada tulang tibia, fibula atau mentatarsal pada olahragawan, militer maupun penari. Contoh : Seorang militer yang berlatih dengan menghentakkan kakinya secara rutin dan terus-menerus. c. Adanya keadaan yang tidak normal pada tulang Kelemahan tulang yang abnormal karena proses patologis seperti tumor maka dengan energi kekerasan yang minimal akan mengakibatkan fraktur yang pada orang normal belum dapat menimbulkan fraktur.
Patofisiologi Fraktur dibagi menjadi fraktur terbuka dan fraktur tertutup. Tertutup bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar. Sedangkan fraktur terbuka bila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar oleh karena perlukaan di kulit. Trauma pada tulang dapat menyebabkan keterbatasan gerak dan ketidak seimbangan, fraktur terjadi dapat berupa fraktur terbuka dan fraktur tertutup. Fraktur tertutup tidak disert ai kerusakan jaringan lunak seperti tendon, otot, ligament dan pembuluh darah.
15
Tulang scapula terletak di sebelah posterior tulang kostal dan merupakan tempat melekatnya otot yang berfungsi untuk menggerakkan lengan atas dan lengan bawah. Kondisi anatomis ini memberikan dampak terjadinya fraktur tertutu p lebih sering dibandingkan dengan terjadinya fraktur terbuka pada tulang scapula. Bahkan menurut Gibson (2002) fraktur scapula tidak lazim karena terlindungi oleh otot, dan terletak mendatar pada dinding dada. Fraktur skapula dapat terjadi melalui beberapa mekanisme. Badan skapula dapat patah karena tekanan besar secara langsung, seperti dari kecelakaan kendaraan bermotor atau jatuh, yang biasanya juga dapat memat ahkan tulang rusuk dan dapat menyebabkan dislokasi sendi sternoklavikular. Leher skapula dapat patah karena hantaman atau terjatuh di bagian bahu, yang menyebabkan terjadinya tekanan pada anterior atau posterior bahu. Hantaman pada bahu dapat menyebabkan ujung trisep dapat menarik glenoid ke arah bawah dan lateral. Prosesus korakoid dapat patah di dasarnya karena antara lain hantaman terhadap aspek superior bahu atau kontraksi otot yang sangat kuat yang menyebabkan avulsi pada ujung tulang. Akromion dapat patah karena tekanan langsung ke bawah yang mengarah ke bahu. Fraktur pada fossa glenoid sering disebabkan oleh tekanan yang mengarah ke medial yang dialirkan sepanjang humerus setelah terjatuh dengan posisi siku yang fleksi. Dislokasi bahu dapat terjadi pada fraktur fossa glenoid. Fraktur glenoid stellate biasanya terjadi setelah hantaman langsung terhadap bahu lateral. Fraktur scapula ini juga dapat terjadi karena osteoporosis sehingga kekuatan tulang dapat menurun.
Manifestasi Klinis 1. Nyeri 2. Nyeri tekan pada scapula (loksi yang terjadi kerusakan tulang) 3. Bengkak 4. Hilangnya fungsi tulang
Body or spine fracture
16
Temuan paling sering adalah nyeri, edema, dan memar di daerah yang terkena. Ekstremitas atas adduksi, apabila diabduksikan akan menambah rasa nyeri. Fraktur akromion
Nyeri di prosessus akromion paling sering ditemukan. Kontraksi deltoid dan abduksi lengan menambah rasa nyeri. Type I II
III
Description Non- or minimally-displaced Displaced but not affecting the subacromial space Displacement compromising the subacromial space
Neck fracture
Pasien dengan fraktur skapula bagian neck akan menahan agar bahu tidak bergerak dalam posisi adduksi. Tempat paling nyeri yaitu lateral humeral head. Type
I II
Description proximal to the coracoclavicular
Fracture ligament Fracture distal to the coracoclavicular ligament
Fraktur glenoid
Fraktur pada glenoid menunjukkan manifestasi klinis mirip dengan fraktur skapula bagian neck, dengan nyeri hebat apabila bahu bergerak. Type Ia Ib II III IV Va Vb Vc VI
Description Anterior rim fracture Posterior rim fracture Fracture through glenoid exiting scapula laterally Fracture through glenoid exiting scapula superiorly Fracture through glenoid exiting scapula medially Combination of types II and IV Combination of types III and IV Combination of types II, III and IV Severe comminution
Coracoid fracture
Pasien dengan fraktur prosessus korakoid datang dengan nyeri pada area korakoid. Adduksi bahu atau fleksi siku akan menambah rasa nyeri.
17
Pemeriksaan Diagnostik Untuk memperjelas dan menegakkan diagnosis dapat dilakukan pemeriksaan tes diagnostik seperti: 1. Scan Computed Temography (CT) Medial clavicula dan SC joint
CT scan memegang peranan yang penting dalam mendiagnosa fraktur clavikula bagian medial dan cedera pada SC joint. CT scan seharusnya digunakan dengan mencakup SC joint dan secara otomatis setengah dari kedua clavicula untuk membandingkan satu sisi dengan sisi yang lain. Jika didapatkan ada kelainan pada vascular, bisa kita nilai dengan menggunakan intravenous contras. Lateral clavicula dan AC joint
CT scan merupakan salah satu alat pencitraan di bidang radiologi 1t yang cukup sensitif dalam menegakkan diagnosa. CT scan kadang-kadang
digunakan untuk mendiagnosa fraktur intra-artikular atau stress fraktur pada AC joint. Meskipun demikian CT scan terbatas untuk menilai sekitar jaringan lunak termasuk kapsula, ligament dan sendi sinovial.
2. Hitung darah lengkap HT mungkin meningkat (hemokonsentrasi) atau menurun (perdarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh pada trauma multiple). Peningkatan jumlah SDP adalah respon stres normal setelah trauma.
18
3. Foto Rontgen Untuk mengetahui lokasi fraktur dan garis fraktur secara langsung dan Mengetahui tempat dan type fraktur. Biasanya diambil sebelum dan sesudah dilakukan operasi dan selama proses penyembuhan secara periodic.
Gambar 7 : Foto Rontgen Scapula ( Wiss 2013)
Penatalaksanaan Fraktur Scapula Penatalaksanaan untuk fraktur scapula menurut Kneale (2011) yaitu: 1. Jika klien mengalami patah tulang karena kecelakaan, hal pertama yang harus diperhatikan adalah posisi lurus dan sejajarkan seperti bentuk tubuh yang seharusnya. Hindari posisi menekuk karena hal ini justru akan memperparah adanya fraktur tulang scapula. 2. Jika terjadi nyeri, berikan obat-obatan yang dapat diberikan untuk meringankan rasa sakit (lihat tatalaksana nyeri). Pasien mungkin perlu obat antibiotic atau suntikan tetanus jika terdapat luka robek di kulit. 3. Pertahankan gerakan lengan seminimal mungkin. Untuk mengurangi adanya inflamasi. Pemberian analgesic seperti Aspirin, ibuprofen (Motrin, Advil), dan acetaminophen (Tylenol) efektif menghilangkan rasa nyeri pada orang dewasa, hindari penggunaan aspirin pada anak-anak. 4. Penanganan
lanjutan
dilakukan
dengan
pembedahan.
Penanganan
tergantung pada derajat pergeseran. Fraktur sederhana memerlukan mitela lebar untuk jangka pendek sebelum mobilisasi. Fraktur lainnya mebutuhkan manipulasi tertutup, dilanjutkan dengan pemakaian mitela. Pada fraktur displaced lebih berat, yang melibatkan permukaan artikular, diperlukan reduksi terbuka dan fiksasi internal.
19
5. Setelah dilakukan penanganan lanjutan, klien dengan fraktur scapula disarankan pergi ke dokter untuk memeriksa kemajuan penyembuhannya dan menentukan adanya komplikasi atau tidak. 6. Modifikasi spika bahu (gips Clavikula) atau balutan berbentuk angka delapan atau strap klavikula dapat digunakan untuk mereduksi fraktur ini, menarik bahu ke belakang, dan mempertahankan dalam posisi ini. Bila dipergunakan strap klavikula, ketiak harus diberi bantalan yang memadai untuk mencegah cedera kompresi terhadap pleksus brakhialis dan arteri aksilaris. Peredaran darah dan saraf kedua lengan harus dipantau. Fraktur 1/3 distal klavikula tanpa pergeseran dan terpotongnya ligamen dapat ditangani dengan sling dan pembatasan gerakan lengan. Bila fraktur 1/3 distal disertai dengan terputusnya ligamen korakoklavikular, akan terjadi pergeseran, yang harus ditangani dengan reduksi terbuka dan fiksasi interna. (gayle 2001) 7. Manajemen Keperawatan (ROM) Latihan ROM dapat dibedakan antara pasif dan aktif. Latihan ROM pasif adalah latihan ROM yang di lakukan pasien dengan bantuan perawat pada setiap-setiap gerakan. Indikasi latihan pasif adalah pasien semikoma dan tidak sadar, pasien dengan keterbatasan mobilisasi tidak mampu melakukan beberapa atau semua latihan rentang gerak dengan mandiri, pasien tirah baring total atau pasien dengan paralisis ekstermitas total ,sedangkan latihan ROM aktif adalah perawat memberikan motivasi, dan membimbing klien dalam melaksanakan pergerakan sendi secara mandiri sesuai dengan rentang gerak sendi normal. (Suratun 2008). Pada fraktur scapula bentuk latihan Perawatan untuk pasien aktif adalah memperingatkan klien untuk mengangkat lengan di atas bahu sampai ujung tulang yang fraktur telah bersatu (sekitar 5 minggu). Latihan bahu dilakukan supaya bahu dapat bergerak bebas. Aktivitas yang kuat dibatasi selama 3 bulan. ROM harus diulang sekitar 8 kali dan dikerjakan minimal 2 kali sehari setelah pasca nyeri akut lewat untuk pasien yang sadar.
20
Adapun cara melakukan ROM secara aktif adalah sebagai ber ikut . Bagian Tubuh
Jenis
Jenis Pergerakan
Derajat
Otot Primer
Sendi Bahu
ndi bola Fleksi : Angkat lengan lesung
dari posisi samping ke
180 45-60
Korakobrakialis, bisep brakii,
atas kepala dengan arah
deltoid,
ke depan
pektoralis mayor Dorsi latisimus, teres mayor,
Ekstensi : Kembalikan
180
trisep brakii
lengan ke posisi
Dorsi latisimus,
disamping tubuh
teres mayor, deltoid
Hiperekstensi :
45-60
Gerakkan lengan ke
Deltoid, supraspinatus
belakang tubuh, pertahankan siku lurus Abduksi : Naikkan
180
lengan ke arah samping
Pektoralis mayor
ke atas kepala dengan telapak tangan menjauhi kepala Aduksi : Rendahkan
Pektoralis 320
mayor, Dorsi
lengan ke samping dan
latisimus, teres
melewati tubuh sejauh
mayor,
mungkin
subskapularis
Rotasi internal : Dengan
90
siku difleksikan, rotasikan bahu dengan
Infraspinatus,
menggerakan lengan
teres
hingga ibu jari bergerak
Infraspinatus,
21
menghadap ke depan dan belakang.
teres mayor, 90
deltoid
Rotasi eksternal : Dengan siku difleksikan, gerakan
Deltoid,
lengan hingga ibu jari
korakobrakialis,
bergerak ke atas dan ke
dorsal latisimus,
samping kepala
brakoradioali 360
Sirkumduksi : Gerakan lengan dalam satu lingkaran penuh (Sirkumduksi adalah kombinasi dari semua pergerakan sendi balland-socket )
8. Anjurkan klien untuk lebih banyak beristirahat untuk meringankan inflamasi setelah dilakukan tindakan.
Tatalaksana Nyeri a. Dalam strategi penatalaksanaan nyeri yang sekiranya berat dalam patah tulang digunakan srategi “Three Step Analgesic Ladder” dari WHO. Pada nyeri akut, sebaiknya di awal diberikan analgesik kuat seperti Opioid kuat. Dosis pemberian morfin adalah 0.05 – 0.1 mg/kg diberikan intravena setiap 10/15 menit secara titrasi sampai mendapat efek analgesia. Terdapat evidence terbaru di mana pada tahun terakhir ini Ketamine juga dapat dipergunakan sebagai agen analgesia pada dosis rendah (0.5 – 1 mg/kg). Obat ini juga harus ditritasi untuk mencapai respon optimal agar tidak menimbulkan efek anastesi. Efek menguntungkan dari ketamine adalah ketamine tidak menimbulkan depresi pernafasan, hipotensi, dan menimbulkan efek bronkodilator pada dosis rendah. Kerugian ketamine adalah dapat menimbulkan delirium, tetapi dapat dicegah dengan memasukkan benzodiazepine sebelumnya (0.5 – 2 mg midazolam
22
intravena) Peripheral nerve blocks juga menjadi pi lihan baik dilakukan tunggal maupun kombinasi dengan analgesik intravena. Yang umumnya digunakan adalah femoral nerve block. b. Paket es dapat ditempatkan pada daerah yang patah untuk mengurangi pembengkakan, nyeri, dan kemerahan. Latihan yang meningkatkan jangkauan gerak dapat dilakukan setelah rasa sakit berkurang. c. Untuk mengurangi nyeri tersebut, juga dapat dilakukan imobilisasi, (tidak menggerakkan daerah fraktur). Teknik imobilisasi dapat dilakukan dengan pembidaian atau gips. Bidai dan gips tidak dapat pempertahankan posisi dalam waktu yang lama. Untuk itu diperlukan teknik seperti pemasangan traksi kontinu, fiksasi eksteral, atau fiksasi internal
Komplikasi Komplikasi akut : 1. Cedera pembuluh darah 2. Pneumouthorax 3. Haemothorax Komplikasi lambat : 1. Mal union: proses penyembuhan tulang berjalan normal terjadi dalam waktu semestinya, namun tidak dengan bentuk aslinya atau abnormal. 2. Non union: kegagalan penyambungan tulang setelah 4 sampai 6 bulan
23
Prognosis Sebagian besar patah tulang nondisplaced skapula akan sembuh tanpa operasi. Prognosis yang baik untuk kembali ke aktivitas fungsional jika keharmonisan tulang dan stabilitas glenohumeral dikembalikan. Fraktur neck dari skapula atau intra-articular glenoid fractur adalah yang paling memungkinkan untuk merasa sakit berkepanjangan dan kehilangan jangkauan gerak bahu. Prognosis Patah tulang akan sembuh dengan baik jika dilakukan tindakan operative.
Pencegahan Banyak jenis fraktur yang dapat dicegah dengan menggunakan peralatan pengaman seperti; sabuk pengaman , supaya dapat mengurangi insiden kecelakaan kendaraan bermotor, perilaku mengendarai kendaraan yang baik dan penggunaan mesin pabrik yang baik dapat mencegah cedera traumatik, yang dapat mengakibatkan terjadinya kecelakaan yang mengakibatkan fraktur, meskipun terutama orang-orang pada usia muda suka mengambil kegiatan yang beresiko, bahaya yang berhubungan dengan mesin pabrik tidak dapat dianggap remeh, peringatan ketika berolahraga. Di rumah sakit disediakan peringatan keamanan, lantai yang bersih. (Chang, John & Dough 2010).
24
BONE HEALING
Setiap tulang yang mengalami cedera, misalnya fraktur karena kecelakaan, akan mengalami proses penyembuhan. Tahapan penyembuhan tulang terdiri dari: inflamasi, proliferasi sel, pembentukan kalus, penulangan kalus (osifikasi), dan remodeling.
1. Tahap Hematoma dan Inflamasi. Apabila tejadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh darah kecil yang melewati kanalikuli dalam system haversian mengalami robekan dalam daerah fraktur dan akan membentuk hematoma diantara kedua sisi fraktur. Hematoma yang besar diliputi oleh periosteum. Periosteum akan terdorong dan mengalami robekan akibat tekanan hematoma yang terjadi sehingga dapat terjadi ekstravasasi darah kedalam jaringan lunak. Osteosit dengan lakunannya yang terletak beberapa millimeter dari daerah fraktur akan kehilangan darah dan mati, yang akan menimbulkan suatu daerah cincin avaskular tulang yang mati pada sisi – sisi fraktur segera setelah trauma. Waktu terjadinya proses ini dimulai saat fraktur terjadi sampai 2 – 3 minggu. Tahap inflamasi berlangsung beberapa hari dan hilang dengan berkurangnya pembengkakan dan nyeri. Terjadi perdarahan dalam jaringan yang cidera dan pembentukan hematoma di tempat patah tulang. Ujung fragmen tulang mengalami devitalisasi karena terputusnya pasokan darah. Tempat cidera
25
kemudian akan diinvasi oleh macrophage (sel darah putih besar), yang akan membersihkan daerah tersebut. Terjadi inflamasi, pembengkakan dan nyeri. Dengan adanya patah tulang, tubuh mengalami respon yang sama bila ada cedera di tempat lain dalam tubuh. Terjadi perdarahan dalam jaringan yang cedera dan terjadi pembentukan hematoma pada tempat patah tulang. Ujung fragmen tulang mengalami devitalisasi karena terputusnya pasokan darah. Tempat cedera kemudian akan diinvasi oleh makrofag (sel darah putih besar) yang akan membersihkan daerah tersebut. Terjadi inflamasi, pembengkakan, dan nyeri. Tahap inflmasi berlangsung beberapa hari dan hilang dengan berkurangnya pembengkakan dan nyeri.
2. Tahap Proliferasi Sel. Kira-kira 5 hari hematom akan mengalami organisasi, terbentuk benang benangfibrin dalam jendalan darah, membentuk jaringan untuk revaskularisasi, dan invasi fibroblastdan osteoblast. Fibroblast dan osteoblast (berkembang dari osteosit, sel endotel, dan sel periosteum) akan menghasilkan kolagen dan proteoglikan sebagai matriks kolagen pada patahan tulang. Terbentuk jaringan ikat fibrus dan tulang rawan (osteoid). Dari periosteum, tampak pertumbuhan melingkar. Kalus tulang rawan tersebut dirangsang oleh gerakan mikro minimal pada tempat patah tulang. Tetapi gerakan yang berlebihan akan merusak sruktur kalus. Tulang yang sedang aktif tumbuh menunjukkan potensial elektronegatif . Pada saat ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi penyembuhan. Penyembuhan fraktur terjadi karena adanya sel – sel osteogenik yang berproliferasi dari periosteum untuk membentuk kalus eksterna serta pada daerah endosteum membentuk kalus interna sebagi aktivitas seluler dalam kanalis medularis. Apabila terjadi robekan yang hebat pada periosteum, maka penyembuhan sel berasal dari diferansiasi sel – sel mesenkimal yang berdiferensiasi kedalam jaringan lunak. Pada tahap awal dari penyembuhan fraktur ini terjadi penambahan jumlah dari sel – sel osteogenik yang memberi penyembuhan yang cepat pada jaringan osteogenik yang sifatnya lebih cepat dari tumor ganas. Jaringan seluler tidak terbentuk dari organisasi pembekuan hematoma suatu daerah fraktur. Setelah beberapa minggu, kalus dari fraktur
26
akan membentuk suatu massa yang meliputi jaringan osteogenik. Pada pemeriksaan radiologist kalus belum mengandung tulang sehingga merupakan suatu daerah radioluscen. Pada fase ini dimulai pada minggu ke 2 – 3 setelah terjadinya fraktur dan berakhir pada minggu ke 4 – 8.
3. Tahap Pembentukan Kalus. Pertumbuhan jaringan berlanjut dan lingkaran tulang rawan tumbuh mencapai sisi lain sampai celah sudah terhubungkan. Fragmen patahan tulang digabungkan dengan jaringan fibrus, tulang rawan, dan tulang serat matur. Setelah pembentukan jaringan seluler yang tumbuh dari setiap fragmen sel dasar yang berasal dari osteoblast dan kemudian pada kondroblast membentuk tulang rawan. Tempat osteoblas diduduki oleh matriks interseluler kolagen dan perlekatan polisakarida oleh garam – garam kalsium pembentuk suatu tulang yang imatur. Bentuk kalus dan volume dibutuhkan untuk menghubungkan defek secara langsung berhubungan dengan jumlah kerusakan dan pergeseran tulang. Perlu waktu tiga sampai empat minggu agar fragmen tulang tergabung dalam tulang rawan atau jaringan fibrus. Secara klinis fargmen tulang tidak bisa lagi digerakkan. Bentuk tulang ini disebut moven bone. Pada pemeriksaan radiolgis kalus atau woven bone sudah terlihat dan merupakan indikasi radiologik pertama terjadinya penyembuhan fraktur.
4. Tahap Penulangan Kalus (Osifikasi). Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan – lahan diubah menjadi tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblas yang menjadi struktur lamellar dan kelebihan kalus akan di resorpsi secara bertahap. Pada fase 3 dan 4 dimulai pada minggu ke 4 – 8 dan berakhir pada minggu ke 8 – 12 setelah terjadinya fraktur. Pembentukan kalus mulai mengalami penulangan dalam dua sampai tiga minggu patah tulang, melalui proses penulangan endokondral. Patah tulang panjang orang dewasa normal,
27
penulangan memerlukan waktu tiga sampai empat bulan. Mineral terus menerus ditimbun sampai tulang benar-benar telah bersatu dengan keras. Permukaan kalus tetap bersifat elektronegatif.
5. Tahap Menjadi Tulang Dewasa (Remodeling). Tahap akhir perbaikan patah tulang meliputi pengambilan jaringan mati dan reorganisasi tulang baru ke susunan struktural sebelumnya. Remodeling memerlukan waktu berbulan-bulan sampai bertahun – tahun tergantung beratnya modifikasi tulang yang dibutuhkan, fungsi tulang, dan pada kasus yang melibatkan tulang kompak dan kanselus – stres fungsional pada tulang. Bilamana union telah lengkap, maka tulang yang baru akan membentuk bagian yang meyerupai bulbus yang meliputi tulang tetapi tanpa kanalis medularis. Pada fase remodeling ini perlahan – lahan terjadi resorpsi secara osteoklastik dan tetapi terjadi osteoblastik pada tulang dan kalus eksterna secara perlahan – lahan menghilang. Kalus intermediet berubah menjadi tulang yang kompak dan berisi system haversian dan kalus bagian dalam akan mengalami peronggaan untuk membentuk susmsum. Pada fase terakhir ini, dimulai dari minggu ke 8 – 12 dan berakhir sampai beberapa
tahun
dari
terjadinya
fraktur.
Tulang
kanselus
mengalami
penyembuhan dan remodeling lebih cepat daripada tulang kortikal kompak, khususnya pada titik kontak langsung. Selama pertumbuhan memanjang tulang, maka daerah metafisis mengalami remodeling (pembentukan) dan pada saat yang bersamaan epifisis menjauhi batang tulang secara progresif. Remodeling tulang terjadi sebagai hasil proses antara deposisi dan resorpsi osteoblastik tulang secara bersamaan. Prosesremodelingtulang berlangsung sepanjang hidup, dimana pada anak-anak dalam masa pertumbuhan terjadi keseimbangan (balance) yang positif, sedangkan
pada
orang
dewasa
terjadi
keseimbangan
yang
negative. Remodeling juga terjadi setelah penyembuhan suatu fraktur. (Rasjad. C, 1998) Tahap akhir perbaikan patah tulang meliputi pengambilan jaringan mati dan reorganisasi tulang baru ke susunan struktural sebelumnya. Remodelling
28
memerlukan waktu berbulan-bulan samapai bertahun-tahun tergantung beratnya modifikasi tulang yang dibutuhkan, fungsi tulang, dan pada kasus yang melibatkan tulang kompak dan kanselus, stress fungsional pada tulang. Tulang kanselus mengalami penyembuhan dan remodeling lebih cepat dari pada tulang kortikal kompak, khususnya pada titik kontak langsung. Ketika remodeling telah sempurna, muatan permukaan patah tulang tidak lagi bermuatan negatif.
29
