FORMULIR TRIASE TERINTEGRASI

 NRM  NAMA USIA TGL LAHIR

FORMULIR TRIASE TERINTEGRASI

: : : :

(mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Cara Datang Sendiri Ambulans

Diantar Polisi : No ID

Alamat Kontak

Keluhan Utama :

Trauma

Riwayat Penyakit Dahulu : TRIASE PRIMER

Obstetri

Asal Rujukan Kota /Kab

Jam Datang

Pengantar Pasien

DOA Tanda Denyut nadi (…) Tidak Ada denyut nadi A/C EKG FLAT JAM DOA

Non Trauma

TRIASE SEKUNDER

PEMERIKSAAN

I.RESUSITASI

II.EMERGENT

Tanda Vital

III.URGENT

JALAN NAFAS

Sumbatan

Bebas Ancaman

Keadaan Umum

Bebas

PERNAFASAN

Henti Nafas Bradipnoe Sianosis

Takipnoe Mengi

SUHU : o

Jam Registrasi

No Antrian :

IV.NON URGENT Bebas

V.FALSE EMERGENCY Bebas

 Normal Mengi

Frek Nafas  Normal

Frek Napas  Normal

 Nadi Kuat Takikardia TDS >160 TDD>100

 Nadi Kuat Frek Nadi  Normal TD systole 120 mmHg TD diastole 80 mmHg GCS 15

 Nadi Kuat Frek Nadi  Normal TD sistole 120 mmHg TD diastole 80 mmHg GCS 15

o

 c Sa02:

 C %

Frek Nadi: SIRKULASI

/mnt

Henti Jantung  Nadi tidak teratur Akral Dingin

KESADARAN

GCS<9 Kejang Tidak Ada respon

 Nadi Teraba lemah Bradikardia Takikardia Pucat Akral Dingin CRT>2 detik GCS<12 Gelisah Hemiparesis  Nyeri Dada

Frek Nafas: /mnt

Tekanan Darah mmHg

Imunisasi Ya Tidak Riwayat Alergi Makanan Obat Lain-lain

SKALA NYERI

Ringan Sedang Berat Akut Lokasi : Durasi :

GCS>12 Apatis Somnolen

0-3 4-6 7-8 Kronik

STATUS PSIKOLOGI Marah Cemas Depresi Gelisah Tidak Ada Masalah Takut Kecenderungan Bunuh Diri Lain-lain PKT Resiko Jatuh Resiko Rendah Tidak Beresiko Skor Resiko Tinggi LABORATORIUM DPL AGD Elektrolit Urin CK/CKMB Trop T Ur/Cr GDS *beri tanda pada pemeriksaan yang sudah dilakukan SERAH TERIMA TIM JAGA Team Resusitasi DOKTER TRIAGE : Dokter Jaga : PERAWAT TRIAGE:

Departemen :

Luka/Lesi

Pendarahan

*berikan tanda dan penjelasan pada gambar anatomis

X-ray :

Baby Gram Thoraks Abdomen 3 Posisi

EKG Hasil :

TTD Dokter Triase

Jam TTD Dokter Jaga