Formulir Laporan MESO

FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT PANITIA FARMASI DAN TERAPI PASIEN Kesudahan (beri tanda X):

Penyakit utama: Nama

: _________________ _________________

NRM

: _________________ _________________

 sembuh  meninggal  sembuh

Tgl. Lahir : _________________ _________________

dengan gejala sisa

 belum sembuh  tidak

tahu

L / P (hamil / tidak hamil / tidak tahu) Suku

: _________________ _________________

Penyakit/kondisi Penyakit/kondisi lain yang menyertai:

Berat badan : ________ kg Pekerjaan : _________________

 gangguan ginjal

 kondisi

 gangguan

 faktor

hati

medis lainnya industri, pertanian, kimia, dan lain-lain

 alergi

REAKSI EFEK SAMPING OBAT (E.S.O.) Saat/tgl mula terjadi: _____________

Kesudahan E.S.O (beri tanda X):

Bentuk/manifestasi Bentuk/manifestasi E.S.O. yang terjadi:

Tanggal: _______________  sembuh  meninggal  sembuh

dengan gejala sisa

 belum sembuh  tidak

Data laboratorium (jika ada):

tahu

Reaksi E.S.O. yang pernah dialami:

Tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi reaksi E.S.O.:

OBAT Nama (Nama dagang/Pabrik)

Bentuk sediaan

Beri tanda X untuk obat yang dicurigai

 Apakah reaksi E.S.O. hilang setelah setelah obat dihentikan ?  Ya

 

Tidak

 Tidak

tahu

rute

Pemberian dosis/waktu tgl. Mula

tgl akhir

Indkasi penggunaan

Apakah reaksi E.S.O. yang sama sama timbul sewaktu obat yang yang dicurigai digunakan kembali:  Ya  Tidak  Tidak tahu

PELAPOR Nama : ______________________ ______________________  dokter

 perawat

Jakarta, _________________ ___________________ __  farmasis

 Asal Ruangan/Poliklinik: Ruangan/Poliklinik: ___________________ ______________________ ___

( _______________________) _______________________) tand tanda a tan tan an ela ela or

Kirimkan Formulir yang sudah diisi kepada: Sekretaris Panitia Farmasi dan Terapi, d/a Instalasi Farmasi