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HISTORIA CLINICA ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA
La historia clínica a desarrollar, puede ser clasificada dentro de dos grandes áreas: 1.
Parte descriptiva 2. Parte interpretativa Los puntos a considerar en la parte descriptiva son los siguientes (se desglosará cada uno más adelante): a. Ficha de identificación b. Descripción del (la) paciente c. Motivo de consulta d. Historia del padecimiento actual e. Historia familiar e. Historia personal f. Pautas de ajuste durante la vida adulta g. Enfermedades médicas, psicológicas y/o psiquiátricas Los puntos a considerar en la parte interpretativa son los siguientes (se desglosará cada uno más adelante): a. Examen psiquiátrico: 1. Identificación general 2. Examen mental (elementos procesuales) 3. Funciones integrantes (relaciones) 4. Reacción ante las amenazas de desintegración (grado de disfunción) 5. Aspectos principales del desequilibrio presente 6. Diagnóstico, pronóstico y tratamiento (esto se omite si se incluye en la psicodinamia).
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Basada Basada en el formato formato de Menninger, Menninger, con algunas algunas modificac modificacione iones s responsabi responsabilid lidad ad de Grizel Grizel Salomón.
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1.- PARTE DESCRIPTIVA.A.
Identificación del caso.1. Nombre 2. Edad y fecha de nacimiento 3. Lugar de nacimiento y nacionalidad 4. Sexo 5. Edo. civil 6. Escolaridad 7. Ocupación 8. Lugar de residencia actual (cd., zona, nivel socioec...) 9. Vive con 10. Fuente de información y grado de confianza que puede darse acerca de los datos obtenidos 11. Fuente de referencia 12. Fecha de primera entrevista 13. Fecha de primera sesión 14. Nombre del (la) terapeuta
B.
Descripción del (la) paciente.Que refleje una impresión detallada sobre el (la) mismo(a). C.
Motivo de consulta.En forma concisa, díganse las circunstancias y razones para que el (la) paciente consulte. D.
Historia del padecimiento actual.Aquí se escribe lo que el (la) paciente considera importante. El (la) paciente casi siempre tiene razón, pero no siempre puede ser objetivo(a). Al hacer la historia, deberá tomarse en cuenta que el relato debe hacerse en forma cronológica. La enfermedad actual debe siempre considerar el momento en el cual el (la) paciente es examinado(a). E.
Historia familiar.Se anota: Madre.- nombre (ficticio), edad, ocupación... Padre.-... Cada hermano (a).... Abuela... Abuelo (maternos y paternos)... y todo aquel familiar significativo. Incluye datos concernientes a antecedentes hereditarios, actitudes paternas y maternas, de los hermanos y del acondicionamiento sociológico y cultural de la infancia del (la) paciente. En este inciso el entrevistador (a) se va a percatar del clima familiar presente, en el momento en que inicia la vida del (la) paciente, así como los antecedentes positivos y negativos de su familia, que van a condicionar la evolución del (la) paciente. Preguntar por antecedentes patológicos en ascendientes y parientes colaterales, principalmente: Psicopatías, padecimientos específicos, suicidios, abandonos de hogar, infidelidades, actitudes religiosas fanáticas, celos, epilepsias, organizaciones familiares matriarcales o patriarcales, etc. Preguntar por antecedentes no patológicos en ascendientes y colaterales: niveles de cultura, intereses, tipo de vínculos interfamiliares, desplazamientos geográficos de la familia, hábitos, costumbres, etc.
F.
Historia personal.Periodo de desarrollo.2
1. Historia del parto y embarazo, de los cuales el (la) paciente fue producto. 2. Historia post-natal, hasta la edad de 2 años. 3. Historia de la primera infancia, hasta antes de entrar a la escuela (6 ó 7 años de edad aprox.). 4. Historia de la segunda infancia hasta antes de la adolescencia. 5. Periodo adolescente. G.
Pautas de ajuste durante la vida adulta.Estas se van a subdividir según las áreas o situaciones en las que el sujeto funciona y se desarrolla. Así, tenemos: 1. Ajuste familiar: Relaciones con los padres y hermanos; relaciones entre los padres y entre los padres y hermanos, etc. Se referirán las posibles situaciones que podrían tener influencia en la enfermedad actual, como: Incomprensión familiar, conflictos entre los parientes, normas morales, sociales, religiosas, etc., que rigen a la familia; sobreprotección, abandono, conflictos emocionales y sus manifestaciones: aislamiento, conducta impulsiva, berrinches, etc. Por último, cómo fueron manejados por la familia. 2.
Ajuste escolar: Preguntar acerca de la trayectoria académica; logros y fracasos que ha conseguido a lo largo de ésta, y causa de los mismos; actitudes hacia los compañeros y hacia los maestros, habilidades especiales que haya desarrollado o que pudiera desarrollar dentro de este campo; intereses especiales hacia un área escolar determinada. 3.
Ajuste laboral: Aquí se preguntará la secuencia cronológica de sus trabajos, puestos que ha alcanzado y el salario recibido en los mismos, actitudes adoptadas hacia los patrones, compañeros y subalternos; habilidades especiales; puntualidad y ausentismo en las labores. 4.
Ajuste social: En este aspecto, se tratará todo lo referente a relaciones interpersonales: amistades, número de éstas, constancia, sexo que prefiere para relacionarse, profundidad de las relaciones, rol que adopta en las interacciones que establece, etc. Asimismo, se investigarán las actividades cívicas en las que toma parte, sus intereses políticos y religiosos y la importancia que les confiere a los mismos; explicando la influencia que estas ideas ejercen sobre su conducta. Se hará también, una descripción de sus rasgos generales, por ejemplo: franqueza, generosidad, actitud hacia el dinero, excentricidades, etc. 5. Ajuste sexual: Aquí se hará una descripción de su desarrollo sexual, edad de aparición de los caracteres sexuales secundarios: presentación de la menstruación, actitud que tomó en el conocimiento de la misma y la información anterior o posterior que tuvo acerca de ésta; primeras informaciones de tipo sexual, personas que las proporcionaron y tiempo en que fueron recibidas; actitud que mostró el sujeto ante esto. Ajuste sexual durante la adolescencia: Primer contacto sexual, persona con la que se realizó, en qué condiciones; impresión que causó en el sujeto; frecuencia de las relaciones sexuales en esa época y actualmente; grado de satisfacción antes y ahora.
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Se investigará también la existencia de masturbación y homosexualidad (activa o pasiva), la frecuencia de estas prácticas y su reacción ante ellas. Posteriormente, si el caso es de una persona casada, se preguntará el grado de ajuste sexual obtenido durante la vida matrimonial: frecuencia de las relaciones, grado de satisfacción, si toma un papel activo o pasivo. Perversiones o desviaciones de tipo sexual; alteraciones de la situación matrimonial: frigidez, impotencia, exacerbación del deseo sexual, adulterio, celotipia, etc. Embarazos, abortos y causas de estos últimos; si existe o no control de la natalidad y métodos utilizados. Finalmente, la actitud del (la) paciente ante el término de la etapa procreativa (menopausia). H.
Enfermedades médicas, psicológicas y/o psiquiátricas y sus tratamientos.
2.- PARTE INTERPRETATIVA.-
A. Examen psiquiátrico. 1. Identificación general: a. Circunstancias del examen. Cuándo, cómo y dónde fue examinado(a). Inclúyanse exámenes complementarios de tipo psicológico. b. Impresión física. Describir aquí al (la) paciente de tal manera que quien lea el reporte, se oriente acerca de la apariencia del enfermo(a). (Si ya fue descrito(a) exhaustivamente en impresión del (la) paciente, omítase). c. Transcripción verbal del vocabulario del (la) enfermo(a). Darlo en forma directa, así como la actitud adoptada por el (la) mismo(a). 2 .
Examen mental (elementos procesuales): Se subdividirá en: 1. Percepción.- Conocer el grado de alerta y dirección de la atención del sujeto. Las alteraciones de la percepción tienen varias formas: a) de la atención (distractibilidad, confusión, desorientación, hiperalerta, etc.). b) sensoriales (anestesia, anomia, ilusiones, alucinaciones, etc.). 2. Inteligencia.- Se intenta conocer el nivel y el rango de su intelecto, memoria, abstracción, caudal de conocimientos, sus deficiencias (bajo nivel de inteligencia, concretismo, trastornos de la memoria). Excesos como hipreinteligencia, hipermnesia, distorsiones en el sentido común, etc. 3. Pensamiento.- Se estudiará su curso y contenido: Curso: asociación de ideas, ritmo y organización coherente del pensamiento. Deficiencias: retardo, detención, intelectualización y racionalización excesivas. Distorsiones: condensación, neologismos, ensalada de palabras, ecolalia, estereotipia del pensamiento, lógica, autista o paralógica, etc. Contenido: preocupaciones prominentes, fantasías y sueños. Deficiencias: empobrecimiento de las ideas, así como también excesos: obsesiones, ideas fijas, delirios, etc. 4. Orientación.- Esta puede ser en persona, espacio y tiempo. Para investigar la orientación de persona, se pregunta: ¿Quién es 4
usted? ¿Quién soy yo? De espacio: ¿Dónde está ahora? ¿Qué lugar es éste? De tiempo: ¿En qué día, mes y año estamos? 5. Afecto.- Hay que ver la intensidad, profundidad y modulación de las respuestas emocionales, así como las cualidades del humor prevalente. Deficiencias: apatía, blandeza, frialdad, aplanamiento. Excesos: rabia, depresión, pánico, preocupación, miedo, aprehensión, desconfianza, etc. Respuestas inapropiadas: desarmonía entre la respuesta afectiva y el estímulo que la provoca, incongruencias entre el sentimiento y la acción. 6. Conación.- Es el análisis de la conducta del (la) paciente. Se investiga el nivel de energía, vigor, persistencia, constructividad, etc. Deficiencias: inercia, estupor, parálisis, incapacidad para iniciar acciones, inhibición, etc. Excesos: inquietud, agitación, impulsividad, destructividad. Todo eso se refiere a la cantidad. En cuanto a la calidad de la acción, tenemos: conducta inapropiada: compulsiones, tics, rituales, manerismos, hábitos (de comida, excretorios, sexuales, etc.), estereotipias, catalepsia. 3.
Funciones integrantes (relaciones) Se dividen en: a) Relación consigo mismo(a): 1. Concepto de sí mismo(a). Modelos en que ha basado su identidad, detalles de la imagen corporal. 2. Yo ideal. Metas, nivel de aspiración, figuras de identificación. 3. Superyó. Fuerza real y relativa, modelo en que se ha basado el superyó, tipo de expiación que requiere. b) Relaciones con personas: 1. Principales ligas formadas (positivas, negativas, conflictivas). 2. Rango, profundidad, circunstancias y otras cualidades de las relaciones. 3. Modalidades características en que el (la) paciente expresa su afecto y agresión. 4. Patrón general del ajuste sexual. 5. Paradigma transferencial (relaciones con el (la) entrevistador(a) que serán un reflejo de las pautas infantiles del (la) paciente). c) Relaciones hacia objetos: 1. Hacia sus posesiones 2. Significado del dinero y objetos valiosos 3. Ambición de poder 4. Patrones de trabajo (interés, intensidad, variedad, consistencia, habilidad, eficiencia, satisfacción). 5. Hábitos recreativos: interés, intensidad, etc. 6. Valores filosóficos: sociales y religiosos
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d) Relación establecida con su enfermedad (autocrítica) 1. Concepto cuantitativo de su propia enfermedad (minimizada o exagerada), concepto cualitativo (causas orgánicas, provocada por otros, castigo divino, etc.). 2. Concepto que tiene de la función del (la) entrevistador(a) y/o terapeuta, del hospital (en caso dado) y del tratamiento. 3. Reacciones ante las amenazas de desintegración. (Grado de disfunción). En cuanto al tipo de reacción que tiene el sujeto ante las amenazas de desintegración existen: 1. Reacciones normales, ante amenazas moderadas. Estas son respuestas simples, tendientes a aliviar la tensión experimentada (llanto, fantasía, sueños, autocontrol, aceptación pasiva, etc.). 2. Ante las amenazas exageradas, se utilizan distintos grados de defensa: a. Defensas de primer orden: indican alarma y movilización (represión exacerbada de los hechos conflictivos, alerta exacerbada hasta llegar a nerviosismo o insomnio, emocionalidad exacerbada, hiperquinesia, hiperretraimiento, hiperlabilidad del sistema neurovegetativo, como temblor, enuresis, etc). b. Defensas de segundo orden: implican la separación de la realidad con intentos compensatorios como: disociación, desplazamiento (fobia, obsesiones fuertes, o aversiones), sustitución (símbolos) como cleptomanía, sacrificios, mutilaciones, intoxicaciones, narcotización, etc.). c. Tercer orden de defensas: implica una patología incorporada a la estructura de la personalidad: personalidad de enfermedades orgánicas, personalidad oligofrénica, infantil, esquizoide, aislada, paranoide, compulsiva, perversa y criminal. d. Cuarto orden de defensas: Habla ya de una r uptura transitoria del yo, seguida de restauración rápida: ataques de pánico, desmoralización catastrófica, violencia (asaltante, homicida, suicida, sexual), compulsiones. e. Quinto orden de defensas: Implica una ruptura persistente del yo, con salida de la realidad, excitación con conducta desorganizada y errática; hipertímica con estupor, agitación, formación de delirios, autismo, apatía extrema con mutismo y alucinaciones: preocupaciones delirantes, ya sea reivindicatorias, de grandiosidad, etc., y confusión. 6
f. Sexto orden de defensas: Se caracterizan por una falla completa del yo. Existe violencia continua que no puede ser controlada y que lleva al paciente a la extenuación física y a la muerte. 4.
Aspectos principales del desequilibrio presente: 1. Secuencia que ha seguido el padecimiento 2. Ansiedad (grado de) 3. Fachada 4. “Insight ” 5. Potencialidades relativamente intactas que pueden ser explotadas en la terapia
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Diagnóstico, Pronóstico y Tratamiento (si se incluye en la psicodinamia, se omite aquí). 1. Diagnóstico.- Clasificación diagnóstica 2. Pronóstico.- Tanto para la vida del paciente, como para sus posibilidades terapéuticas, detallando y sustentando éstas. 3. Tratamiento.- Las posibilidades psicoterapéuticas y otros tipos de tratamientos físicos, farmacológicos, ambientales, etc.
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FORMATO PSICODINAMIA PSICODINAMIA CASO X
DIAGNOSTICO CLINICO
(avalado por los síntomas y sustentado teórica y
bibliográficamente). PSICODINAMIA
Se refiere al diagnóstico psicodinámico, primero tocar los factores inmediatos y luego los mediatos del padecimiento, los manifiestos y los latentes en ambos casos. Aquí entra toda la metapsicología (puntos de vista dinámico, económico, tópicoestructural, genético y adaptativo), no separando cada punto de vista, sino analizándolos dinámicamente, en un interjuego. (¿Qué le pasa al paciente, por qué le pasa, desde cuándo, cómo le está afectando lo que le pasa, cómo se defiende de ello, para qué le sirve lo que le sucede, tiene áreas relativamente libres de conflicto, cómo está distribuida la libido (catexia del sí mismo y de los objetos), cómo la agresión (hacia fuera, hacia adentro-superyó) y cómo lidia con estas pulsiones, capacidad hedónica, qué tipo de ansiedad maneja, depresiva o persecutoria, latente y manifiesta, tiene culpa, de qué tipo y cómo la maneja, qué autoconcepto tiene, tiene capacidad introspectiva, cómo reacciona ante determinadas situaciones, demandas, tareas, oportunidades, en qué etapa se ubican los puntos de fijación y las regresiones (oral, anal...), etc.., etc., etc...?). TRANSFERENCIA CONTRATRANSFERENCIA PRONOSTICO
Avalado con datos de la historia clínica y de la psicodinamia y sustentado teórica y si se quiere bibliográficamente. Poner tan sólo ‘favorable o desfavorable’ no dice nada, hay que analizar las posibilidades, o no, del paciente. RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO
Avaladas con base en la historia clínica y en la psicodinamia y sustentadas teórica y si se quiere bibliográficamente. Qué tipo de tratamiento se recomienda y por qué, cuántas sesiones por semana se recomiendan y por qué, qué modalidad (cara a cara, diván, otra y por qué), requiere o no interconsulta, red de apoyo externa, que líneas terapéuticas se sugieren y por qué....). BIBLIOGRAFIA
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Propuesto por Grizel Salomón
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