Format Pengkajian Umum-poli

PENGKAJIAN Tempat Praktek : ………………………………. No. Register : ………………………………. Tgl. Pengkajian :……………………………….. A. IDENTITAS KLIEN Nama : ………………………………... Umur : ………………………………... Jenis Kelamin : ………………………………… Agama : ………………………………… Suku / Bangsa : ………………………………… Bahasa :………………………. ……….. Pendidikan: ………………………………… Nama Pekerjaan : ………………………………… Status : ………………………………… Alamat : ………………………………… …………………………………

Suami / Istri / Orang tua : Nama :.………………….. Pekerjaan :………………….. Alamat :…………………... Penanggung jawab : :………………….. Alamat :…………………..

B. KELUHAN UTAMA …………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………... Diagnosis Medis : ……………………………………………………………………... C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG …………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………... D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU …………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………... E. STATUS MENTAL ( PSIKOLOGIS ) …………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………...

1

Pengkajian POLI / GADAR

F. POLA FUNGSI KESEHATAN ……………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………... G. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum Kesadaran :…………………………. …………………….. BB sebelum sakit :…………………………. ……………………. TD :…………………………. Nadi :…………………………. TB :…………………………..

GCS : RR

: ..

Suhu BB

:……………….. C : ……………………..

Kepala ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. Leher ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………….

2

Pengkajian POLI / GADAR

Thorax (dada) ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. Abdomen ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. Tulang belakang ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. Anus dan alat kelamin ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………… Ekstrimitas ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. Kulit ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………….

3

Pengkajian POLI / GADAR

Pemeriksaan neurologis ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. I. TERAPI ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ……………., ……………………….. Mahasiswa,

______________________ NIM : …………………….

4

Pengkajian POLI / GADAR