FORMAT PENGKAJIAN FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS (Versi Revisi sudah ada di mahasiswa)
NAMA KK ALAMAT
: ........................ ..................................... .......................... ......................... ................... ....... : No .......... RT ........... RW.... Desa Cimanggu
PETUNJUK PENGISIAN 1. Isilah tabel komposisi keluarga dengan benar 2. Pilihlah jawaban yang paling tepat dengan memberi tanda √ 3. Jawaban dapat lebih dari satu untuk pertanyaan menulis. 4. Mengisi titik-titik sesuai pertanyaan. KOMPOSISI KELUARGA No. Nama Hub. dengan KK
1. 2. 3.
Umur
L/P
Tingkat pendidikan
Pekerjaan
Agama
Anggota keluarga yang meninggal 5 bu lan terakhir ................................ .................................. .. Penyebab kematian ........................... ....................................... ......................... ......................... ........................ ....................... ........... Umur ......................... ...................................... ......................... ......................... ......................... ......................... .......................... .................... .......
Data Ekonomi
a. b.
II.
Penghasilan rata-rata perbulan : 1.