KEMENTERIAN KESEHATAN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN JAKARTA I JURUSAN KEPERAWATAN
Jl. Wijayakusuma Raya No. 47 Cilandak Jakarta Selatan
Nama Mahasiswa Mahasiswa :…………………… :…………………… FORMAT PENGKAJIAN PENGK AJIAN KEPERAW KEP ERAWA ATAN MEDIKAL BEDAH
Tangga anggall Pengka Pengkajia jiann Tanggal Masuk Ruang / Kelas o!or Register %iagnosa Me&is
: : : : :
9 Oktob Oktober er 201 20188 8 Oktober 2018 40 4 08 A / 3 42"#1$#20 42 Post 'atu (injal Kiri
A. IDENT IDENTIT ITAS AS KLIE KLIEN N
a!a Klien +sia -tatus Perka.inan Aga!a -uku 'angsa Pen&i&ikan 'a,asa 'a,asa ang %iguna %igunakan kan Pekerjaan Ala!at -u!ber 'iaa -u!ber n n7or!asi
: Tn) * : $1 ta,un : Menika, : sla! : Minang : -TA : n&onesia n&onesia : .iras.asta # e&agang : 'ulak aja R 008 RT 01" 5on&et6 akarta Ti!ur Ti!ur : K :K Kllien6 ke keluarga6 re reka! !e !e&is
B. RIWAYAT KEPERAW KEPER AWATAN
1) Ri.a Ri.aat at Kese, Kese,ata atann -eka -ekaran rangg a) Kelu,an uta!a : klien !engatakan neri saat berke!i, &an ti&ak uas saat berke!i,6 neri a& inggang kiri b) Kronologis kelu,an : akt aktor or en enet etus us : kli klien en !e !eng ngat atak akan an batu batu ginj ginjal al !e !e!b !bes esar ar sete setela la,, -K -K akibat enggunaan kateter silion sela!a 2 !inggu Ti!buln i!bulna a kelu, kelu,an an : neri neri ing inggan gangg saat saat !ala! !ala! ,ari ,ari &an &an saat saat berk berke!i e!i,, a!ana : 10 !enit 5ara 5ara !e !eng ngat atas asii : kli klien en !e !eng ngat atak akan an !e !eng ngat atas asii ne neri ri &eng &engan an &i usa usa#u #usa sa &an ti&ur
2) Ri.a Ri.aat at Kese Kese,at ,atan an M Mas asaa alu alu a) Ri.aat Ri.aat Alerg Alergii ; obat6 !akanan !akanan66 binatang6 binatang6 lingkungan lingkungan < : ti&ak a&a a&a alergi b) Ri.aat Ri.aat keelak keelakaan aan : klien klien !engataka !engatakann erna, erna, !engala!i !engala!i keelakaa keelakaann &itabrak6 &itabrak6 ang !engakibatkan e&era keala sa!ai er&ara,an6 akibatna klien se!at ti&ak bisa berbiara &an ti&ak bisa berjalan sela!a 2 bulan
) Ri.aat &ira.at &i Ru!a, sakit ; kaan6 alasan6 &an beraa la!a < : klien !engatakan erna, &ira.at &i R-5M a&a ak,ir %ese!ber 201= karena keelakaan sela!a 2 !inggu) &) Ri.aat e!akaian obat : klien !engatakan !engkonsu!si obat asa! urat 3) Ri.aat Kese,atan Keluarga ; (enogra! &an Keterangan < 4) Penakit ang erna, &i&erita ole, anggota keluarga ang !enja&i 7aktor resiko : klien !e!iliki ri.aat %M te 2 ,ioglike!ia6 asa! urat) ") $) Ri.aat Psiokososial &an -iritual a) A&aka, orang ter&ekat &engan asien : orang ter&ekat klien istri klien) b) nteraksi &ala! keluarga : Pola ko!unikasi : klien &aat berko!unikasi &engan baik Pe!buat keutusan : klien Kegiatan ke!asarakatan : kerja bakti setia bulan sekali ) %a!ak enakit asien ter,a&a keluarga : anak klien ,arus bergantian !enungguin klien6 istri klien !erasa e!as) +ntuk !enari na7ka, anak laki#laki klien ,arus !enggantikan klien ber&agang)
&) Masala, ang !e!engaru,i asien : enakitna e) Mekanis!e koing ter,a&a stress : ;O< Pe!ea,an !asala, ;O< Makan ;O< Ti&ur
;>< Minu! obat ;O< 5ari ertolongan ;>< ain ? lain : s,alat
7) Persesi asien ter,a&a keluarga @al ang sangat &iikirkan saat ini : enakit klien @araan setela, !enjalani era.atan : &aat se!bu, &an &aat berkerja ke!bali Peruba,an ang &irasakan setela, jatu, sakit : ba&an terasa le!as &an ti&ak bsa berkerja g) -iste! nilai keeraaan ilai ? nilai ang bertentangan &engan kese,atan : ti&ak a&a Aktiitas aga!a / keeraaan ang &ilakukan : ber&Bikir6 s,ala.at6 s,alat =) Kon&isi ingkungan Ru!a,: ru!a, bera&a a&a lingkungan a&at en&u&uk tetai ru!a, klien !asi, !en&aat a,aa !ata,ari ang baik6 entilasi !asi, &aat terbuka) 8) Pola Kebiasaan :
@al Cang %ikaji
POA K*'A-AA -ebelu! -akit %i Ru!a, -akit/saat ini
a. Pola utrisi
rekuensi !akan : D)) E/,ari
a7su !akan : baik / ti&ak
3E/,ari
E/,ari ti&ak baik6 karena !ual
Alasan :
&an !unta,
; !ual6 !unta,6 saria.an < 1 orsi ,abis
1/4
Ti&ak a&a
Ti&ak a&a
Porsi !akan ang &i,abiskan
Makanan ang ti&ak &isukai
Makanan ang !e!buat alergi
Ti&ak a&a
Ti&ak a&a
Makanan antangan
Cang !engan&ung urin
Cang !engan&ung urin
Makanan &iet
Penggunaan obat sebelu! !akan
Penggunaan alat ;(T6 &ll <
b. Pola *li!inasi 1) 'AK
rekuensi : D)) E/,ari
arna : D))
Ti&ak a&a &iet
%iet %M 1900 kkal
Ti&ak a&a
Ti&ak a&a
Ti&ak a&a
Ti&ak a&a
4?"F/,ari
3#4F/,ari
Kuning keru,
Mera,
Rasa ti&ak uas saat
Kelu,an : D))
berke!i, Ti&ak a&a enggunaan
Penggunaan alat bantu
Penggunaan kateter
alat bantu
;kateter6 &ll<
2< 'A'
rekuensi : D)) E/,ari
aktu ;Pagi/-iang/Mala!/Ti&ak tentu <
arna : D))
Konsistensi : D))
Penggunaan aEati7 : D))
c. Pola Personal @igiene 1) Man&i
rekuensi : DD E/,ari
1F/,ari
1E/,ari
Pagi
Pagi
5oklat
5olklat
-etenga, a&at
-etenga, a&at
Ti&ak a&a
Ti&ak a&a
2F/,ari
1E/,ari
Pagi &an sore
Pagi
aktu : Pagi/-ore/Mala!
2F/,ari
2< Oral @iene
rekuensi : D)) E/,ari
Pagi &an !ala!
aktu : Pagi/-iang/-etela, !akan
3 ,ari sekali
Ti&ak ui ra!but
Ra!but bersi,
Ra!but bersi,
2F/,ari
2E/,ari
3< 5ui Ra!but
rekuensi : D)) E/,ari Ra!but klien terli,at kotor
4< Mengganti Pakaian 1 ja!/,ari d. Pola stira,at &an Ti&ur
= ja!/,ari
a!a ti&ur siang : D)) ja!/,ari
a!a ti&ur !ala! : D)) ja!/,ari
Kebiasaan sebelu! ti&ur
Menggosok gigi
e. Pola aktiitas &an ati,an
aktu bekerja : Pagi/-iang/Mala!
Ola,raga : ; < Ca
enis ola,raga : D))
rekuensi ola,raga : D)) E/!inggu
Kelu,an &ala! beraktiitas
Ti&ak ; <
; Pergerakkan tubu, / !an&i / !engenakan akaian / sesak setela, beraktiitas < f. Kebiasaan ang !e!engaru,i kese,atan 1)
Merokok : Ca/Ti&ak
rekuensi : D))
u!la, : D))
a!a Pe!akaian : ))))))
2< APGA/MRA-
Klien !engatakan ti&ak
Klien !engatakan ti&ak
!erokok &an ti&ak
!erokok &an ti&ak
!engkonsu!si
!engkonsu!si
APGA/!iras
APGA/!iras
C. PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik Umum a. Berat badan : 55 Kg inggi Badan : 1!5 cm b. ekanan darah : "!#51 mm$g c. Nadi : !% &#menit' irama : teratur d. Frekuensi nafas : 1( &#menit e. uhu tubuh : *!'*+, f. Keadaan umum : -) /ingan -) edang -0) Baik Berat g. Kesadaran : ,+m+s mentis h. Pembesaran ke2en3ar getah bening : -) 4a -) idak 6. istem Peng2ihatan a. P+sisi mata b. Ke2+ak mata c. Pergerakkan b+2a mata d. K+n3ungti0a e. f. g.
h. i. 3. k. 2. m.
: : : :
-) imetris -) 7simetris -) N+rma2 -) Pt+sis -) N+rma2 -) 7bn+rma2 -) Merah muda -) 7nemis -) angat merah K+rnea : -) N+rma2 -) Keruh # berkabut -) erdaat endaharan k2era : -) 8kterik -) 7nikterik Pui2 : -) 8s+k+r : simetris 6mm kanan kiri -) 7nis+k+r -) Midriasis -) Mi+sis t+t9+t+t mata : -) idak ada ke2ainan -) u2ing ke2uar -) u2ing keda2am -) Berada diatas Fungsi eng2ihatan: -) Baik -) Kabur -) ;ua bentuk#di2+ia anda9tanda radang : tidak ada tanda9tanda radang Pemakaian kaca mata : k2ien menggunakan kacamata Pemakaian 2ensa k+ntak : tidak ada emakaian 2ensa k+ntak /eaksi terhada caha
-)
*. istem Pendengaran a. ;aun te2inga : -) N+rma2 -) idak' kanan#kiri b. Karateristik serumen - warna' k+nsistensi' bau ) : adat' kuning' bau khas serumen c. K+ndisi te2inga tengah : -) N+rma2 -) Kemerahan -) Bengkak -) erdaat 2esi d. ,airan dari te2inga : -) idak -) 7da e. Perasaan enuh dite2inga : -) 4a -) idak f. initus : -) 4a -) idak g. Fungsi endengaran : -) N+rma2 -) Kurang -) u2i' kanan#kiri h. >angguan keseimbangan : -) idak -) 4a i. Pemakaian a2at Bantu : -) 4a -) idak ?. istem @icara
: -) N+rma2 -) 7hasia -) ;
-) idak n+rma2 -) 7h+nia -) ;<hasia -) 7narthia
5. istem Pernafasan a. a2an nafas : -) Bersih -) 7da sumbatan : b. Pernafasan : -) idak sesak -) esak c. Menggunakan +t+t Bantu nafas : -) 4a-) idak d. Frekuensi : 6A&#menit e. 8rama : -) eratur -) idak teratur f. enis ernaasan : regu2er g. Keda2aman : -) ;a2am -) ;angka2 h. Batuk : -) idak -) 4a i. utum : -) idak -) 4a 3. K+nsistensi : -) Kenta2 -) ncer k. erdaat darah : -) 4a -) idak 2. 8nseksi dada : engembangan dada simetris
m. n. +. .
Pa2asi dada Perkusi dada 7usku2tasi dada uara nafas
: tidak ada n
!. istem Kardi+0asku2ar a. irku2asi erifer
Nadi !A&#mnt : 8rama ;en
: -) eratur
-) idak
: -) emah
-) Kuat
ekanan darah
: "!#51 mm$g
;istensi 0ena 3ugu2aris : Kanan Kiri
emeratur ku2it
: -) $angat
@arna ku2it
: -) Pucat
Pengisian kai2er
: ? detik
dema
: -) 4a
: -) 4a
-) idak
: -) 4a
-) idak -) ;ingin
-) ian+sis -) Kemerahan
-) ungkai atas -) Peri+rbita2 -) kr+ta2is
-) idak -) ungkai bawah -) Muka -) 7nasarka
b. irku2asi 3antung
Keceatan den
:
8rama
: -) eratur
-) idak teratur
Ke2ainan bun
: -) Murmur
-) >a22+
akit dada
: -) 4a
-) idak
9 imbu2n
: -) aat akti0itas -) ana akti0itas : -) eerti ditusuk9tusuk -) eerti dibakar
-) eerti ditima benda berat : tidak ada ska2a n
9 ka2a nangguan $emat+2+gi
Pucat
: -) idak
-) 4a
Pendarahan
: -) idak
-) 4a
-) Ptechie -) Purura -) Mimisan -) Pendarahan gusi -) chim+sis (. istem araf Pusat a. Ke2uhan sakit kea2a b. ingkat kesadaran c. >2asg+w c+ma sca2e ->,) d. anda9tanda eningkatan 8K
: : : :
tidak ada c+m+s mentis :?M:! C:5 -) idak -) 4a -) Muntah r+
e. >angguan s
: -) Pe2+ -) Kesemutan # +2
f. Pemeriksaan ref2ek
:
/ef2ek fisi+2+gis
: -) N+rma2
-) idak
/ef2ek at+2+gis
: -) idak
-) 4a
%. istem Pencernaan a. Keadaan mu2ut
: 1. 6. *. ?.
>igi : -) ,aries >igi a2su : -) 4a t+matitis : -) 4a idah k+t+r : -) 4a
-) idak -) idak -) idak -) idak
5. a2ifa : -) N+rma2 -) 7bn+rma2 : -) idak -) 4a: k2ien muntah sete2ah minum
b. Muntah ter2a2u ban
b. Nafas berbau ket+n
: -) 4a -) P+2iuri -) P+2iagia : -) idak
c. uka ganggren 11. istem Ur+genita2 a. Ba2ance cairan
: -) idak
:
-) 4a -) &+ta2mus -) rem+r -) ;ia+resis -) idak -) P+2idisi -) 4a
b. Perubahan +2a kemih
c. d. e. f.
: -) /etensi -) Urgenc< -);isuria -) idak 2amias -) N+cturia -) 8nk+ntinen B7K : @arna : -) Kuning -) Kuning kenta2 -) Merah -) Putih ;istensi kandung kemih : -) 4a -) idak Ke2uhan inggang : -) 4a -) idak K2ien mengatakan se2a2u serkeringat
16. istem 8ntegumen a. urg+r ku2it b. emeratur ku2it c. @arna ku2it d. Keadaan ku2it
: : : :
-) Baik -) Buruk dingin ada bagian erifer -) Pucat -) ian+sis -) Kemerahan -) Baik -) esi -) U2kus -) uka' +kasi -) kering Ke2ainan ku2it : -) idak -) 4a e. K+ndisi ku2it disekitar emasangan infus : tidak terasang infus f. Keadaan rambut : 9 ekstur : -) Baik -) idak -) 72+esia 9 Kebersihan : -) 4a -) Bau 1*. istem Musku2+ske2eta2 a. Kesu2itan da2am ergerakkan : -) 4a -) idak b. akit ada tu2ang' sendi' ku2it : -) 4a -) idak c. Fraktur : -) 4a -) idak d. +kasi fraktur : tidak ada fraktur e. Ke2ainan ada bentuk tu2ang dan sendi : -) K+ntraktur -) Bengkak f. Ke2ainan struktur tu2ang be2akang: -) k+2i+sis -) +rd+sis -) Kif+sis g. Keadaan t+nus +t+t : -) Baik -) $i+t+ni -) $iert+ni -) 7t+ni h. Kekuatan +t+t : 5555 5555
5555 5555 HBerikan en3e2asan untuk se2uruh ertan
DATA TAMBAHAN :
,airan se2ama 1" 3am -% +kt 1*.AA 1A +kt A!.AA): 8ntake cairan: 7ir utih ((5 cc. eh manis 5Acc. 8nfus Na,2 A'%L 5AA cc = 6AA cc. utut cairan: Urin: *5A cc. Muntah *AAcc. >;: "6 g#d K2ien menge2uh kembung K2ien menge2uh kedinginan' ekstermitas teraba dingin ;. DATA PENUNJANG ( $asi2 Pemeriksaan diagn+stik
Laboratoriu ! "#tob$r %&'
Ureum darah $em+g2+bin $emat+crit ritr+sit M,C#C/ M,$#$/ M,$,#K$/ um2ah 2euk+sit um2ah tr+mb+sit Natrium -Na) darah Ka2ium -K) darah K2+rida -,2) darah Kreatinin darah e>F/
: ?1'A mg#d -1('A 55'A) : 1A'1 g#d -1*'A 1!'A) : *A'1L -?A'A ?('A) : *'55 1A!# -?'5A 5'5A) : (?'( f -(6'A %6'A) : 6('5 g9 -6"'A *1'A) : **'! g#d -*6'A *!'A) : 15'6% 1A*# O -5'AA91A'AA) : *** 1A*# -15A9?AA) : 1*5 mE# O -1*! 91?5) : *'5 mE# -*'5 5'1) : 1A?'" mE# -%('A 91A"'A) : 1'*A mg#d -A'(A 1'*A) : 5%'* m#min#1'"*m6 -!!'AA %!'AA)
Raio*o+i , "#tob$r %&' (BN")
Kesan: sugestif stagh+m ca2cu2i kiri. ! "#tob$r %&' (BN")
Kesan: Nehr+2ithiasis kiri' 3um2ah dan ukuran berkurang. ; tent di hemiabd+men kiri dengan ti r+&ima2 setinggi 0ertebra 69* r+
E. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. ,airan
: Na,2 A'%L 5AAcc er 16 3am ;e&tr+se 5L 5AAcc er ( 3am
6. ;iet
: diet ;M 1%AA Kka2
*. bat
: 8nesa 5m2 +ra2 3am !' 16' 1( Paracetam+2 5AAmg +ra2 3am !' 16' 1(
akarta………………… 4ang mengka3i -…………………………)
7. 7N787 ;77 Nama K2ien # umur /uangan # N+. Kamar N+ . 1 ;: 9
: :
;ata
K2ien mengatakan mua2 dan ingin muntah 3ika makan nasi 9 K2ien menge2uh kembung 9 K2ien mengatakan tidak berminat makan
N+. /egister : ti+2+gi
Masa2ah
fek agen farmak+2+gis
Nausea
Kurang engenda2ian 2ingkungan
>angguan rasa n
;
6
9 9
K2ien ter2ihat ucat dan 2emas K2ien muntah !& da2am ! 3am
9
K2ien menge2uh kedinginan setia waktu
9
K2ien tamak memakai * se2imut eraba dingin dibagian ekstermitas atas dan bawah uhu *
;
;
9 9
*
; 9
B. ;87>N7 KP/7@77N Nama K2ien # umur /uangan # N+. Kamar N + ;&
: :
;iagn+sa Keerawatan -Berdasarkan Pri+ritas)
N+. /egister : angga2 ;itemukan
angga2 eratasi
Paraf nama
,. /N,7N7 -8N/CN8) KP/7@77N Me2iuti tindakan keerawatan indeenden deenden
Nama K2ien # umur /uangan # N+. Kamar N+ ;&
u3uan dan kriteria hasi2
: :
N+. /egister : /encana tindakan
/asi+na2
Paraf nama
;. 8MPMN78 KP/7@77N Nama K2ien # umur :......................................... N+. /egister :.................................. /uangan # N+. Kamar :………………………… $ari' N angga2' + am ;&
indakan Keerawatan ' /es+n # $asi2
Paraf nama
. C7U78 KP/7@77N Nama K2ien # umur :......................................... N+. /egister :.................................. /uangan # N+. Kamar :………………………… N $ari' + angga2' ;& am
0a2uasi hasi2 -7P)
Paraf nama
