Format Anamnesis

STATUS PASIEN

I.

II.

IDENTITAS PASIEN

 Nama pasien

:

Umur

:

Jenis kelamin

:

Alamat

:

Pekerjaan

:

Status perkawinan

:

Agama

:

Suku

:

Tanggal pemeriksaan

:

 No. RM

:

ANAMNESIS A. Keluhan Utama

B. Riwayat Penyakit Sekarang

1

C. Riwayat Penyakit Dahulu 

Riwayat



Riwayat



Riwayat



Riwayat



Riwayat



Riwayat



Riwayat



Riwayat

D. Riwayat Keluarga 

Riwayat



Riwayat



Riwayat



Riwayat



Riwayat



Riwayat



Riwayat

E. Riwayat Kebiasaan

III.



Riwayat



Riwayat



Riwayat



Riwayat

PEMERIKSAAN FISIK 

Keadaan umum :



Kesadaran



Vital sign

:

Tekanan darah

:

 Nadi

:

 Respirasi rate

:

Suhu

: 2



Pemeriksaan fisik 1. Kepala

:

2. Leher

:

3. Thorax

:

a. Paru-paru 

Inspeksi :



Palpasi

:



Perkusi :



Auskultasi :

b. Jantung 

Inspeksi

:



Palpasi

:



Perkusi

:  batas kanan jantung.



Batas kiri jantung : 3





-

Atas :

-

Bawah :

Batas kanan jantung -

Atas :

-

Bawah :

Auskultasi :

4. Abdomen : 

Inspeksi



Auskultasi :



Perkusi

:



Palpasi

:

:

4

5. Ekstrimitas :

IV.

Pemeriksaan Laboratorium

V.

Pemeriksaan Penunjang lainya

VI.

RESUME/ DAFTAR MASALAH

5

VII.

POMR (Problem Or i ented M edical Problem

Assessment

) Record  P. Diagnosis

P. Terapi

P. Monitoring

6