Form Usulan Lokasi Alfamart (1)

Altomart pas

T3elanla T3etanla puasl hazga hazsa pas

FORMULIR USULAN LOKASI

MTTRA USAHAALFAMART .*.

--

Np. Reg

DATA USULAN LOKASI

:

Nama Pemohon

Alamat Lokasi Kelurahan Kode Pos Telepon

/

Kecamatan (mohon diisi dehgan te1gkep)

HP.

Panjang (m)

Luas

f---l

Status Lol(asi Bentuk Lokasi

Milik

_

Lebar

Sendiri T--l

(m)

Jumalah Lantal

l----l

Milik Keluarga

l----'l Ruko 7 Kios l---l Tanah Kosong F--'] Waralaba f---'l Operator Mandiri

Pola Kerjasama

l-]

Denah Lokasi

l---'l

Ada

l----'l

l---l

Milik

turusahaan

f--]

Sewa

Rumah Tinggal Take over

Tidak

_.-------

DENAHLOKASI

Mohon Bapak / Ibu menggambarkan denah lokasi yang diusulkan sehhgga rnemudahkan tim locaflon kaml mensurvey lokasi Bapak / Ibu Terimakasih,

HASIL SURVEY (Dzsi o/eh Locatrbn Dept) Sesuai hasil survey detail, maka lokasi tersebut saya nyatakan

I---l NOK : l---l

Alasan Jika

E

f---l

ox

l---l nor

Dekat dengan toko ALFAMART (Jarak Dekat dengan

Pasar

Dekat dengan supermarket

:

/

+....,.........) l---l

Hypermarket

E =

Are Coverage kurang potenst

i"nJrOrf fr,"ng ,J;Ur;-...,_.-..:...,....

f<"puOut"n

f"ii.r-lui"

::::::::::::::::::::::::::::: ::::::::::::::::.:::

.....,20....... Diajukan oleh,

Itd

&

Perhatian

.ma Lengakap I

Mengetahui,

Disurvey oleh,

Disetujul oleh,

/

ST'RVEYOR

LOCATIO TIGR

BFC

BFM

Altomart FORMULIR PENDAFTARAN MITRA USAHA ALFAMART

Belan ja puas, hazga yae

-A,

'*'

No. Reg

:

DATA PRIBADI PEMOHON (wajib diisi oleh pemohon)

Nama Lengkap No. KTP Jenis K€lamin

E

T-1

Perempuan

l-aki-taki

Nama Ibu lGndung

Alamat Rumah

Telepon / Fax ** Handphone x* E-mail * Pendidikan Terakhir Nama Perusahaan

/

Kelurahan

Kecamatan

l(ode

Pos

(mohon diisi dengan lengkap)

r---r

sMP

E

InsuhJsi

E

SMU

r-]

Akademi

sr/s2

Alamat Kantor lGde Pos Telepon

B.

/

Fax. lGntor

DATA USUIAN LOKASI

No. Reglstrasl Lokasl Provlnsl

Alamat

Rf,

r---l

Rw

E=

lGlurahan

lGcEmatan

Kodya

/

lGbupaten Kode Pos

Nomor Telp Panjang (m

Luas

)

t-ebar 1m

)

Jumlah Lantai

Ef Milik sendlrl l-] Mtltk tcluarga l-] Mitik perusahaan l--'] Sewa l-] Ruko- E Rumah nnggal f---| Tanah Kosong - Mandiri E Take over f---.l Waralaba l----'l Operator

Status Lokasi Bentuk Lokasi Fola Kedasama

F--'l tidak

f----l nda

Denah Lokasi

Komentar

Dengan leSjan PT Sum

semua informasi tersebut diatas adalah benar dan tepat, yang merupakan

Perjanjian Kerjasama Gerai Minimarket yang !aya' b-uat d6ngan ....,20.......

Pemohon,

Td& Calatan : O Wejib diisi

(*)

ama Lengrkap

Ollsl salah satu

Perhatlan :

Meng€tahui,

BFC

/ BFll