Format Lampiran Surat Usulan Kepala RA/Madrasah
N"" G7&7 No (Le'8"! 9e'" Ge"&)
1 % , + 7 * 111 1% 1, 1 1 1+ 17 1* 1 %%1 %% %, % % %+ %7 %* % ,-
WAWAN DARMAWAN N&N&NG $'A( S)L$'A( $MAS NURRA'MA' FAR'AN FAU0$ SK)M !&N$ '&RMAWAN($ S!D S2AR$F '$DA2A( SAG D&N$ LU('F$ S( DRA D$AN$ R$S2A($ LA&L$ DAMA2AN($ SAG
T' L"$%&
N"" G7&7 (T"!" Ge"&)
Te!"# L"$%&
WAWAN DARMAWAN N&N&NG $'A( S)L$'A( $MAS NURRA'MA' FAR'AN FAU0$ !&N$ '&RMAWAN($ S2AR$F '$DA2A( D&N$ LU('F$ D$AN$ R$S2A($ LA&L$ DAMA2AN($
BANDUNG BANDUNG BANDUNG #$AN.UR #$AN.UR BANDUNG BANDUNG BANDUNG B)G)R
T' B T$
17 1% 7 17 %1 % 7 % %
7 * 1* % + % 1-
A""# (Se:7"% KTP)
Ke;""#" (Se:7"% KTP)
171 K!" #$!ADAN !ADALARANG 1+* !)S K$DUL R !ADALARANG 171 K!" #$.&UNG.!ADALARANG 1*7 K!" #$.&UNG.!ADALARANG 1- K!" #$.&UNG.!ADALARANG 1+7 !)S K$DUL R !ADALARANG 17% K!" #$'AL$W !ADALARANG 1+* .L" SUD$MA !ADALARANG 17% .L" RA2 !UR !ADALARANG
L ! CATATAN * - SELURUH FORMAT DIISI DENGAN HURUF BESAR+KAPITAL TIDAK BOLEH ADA TANDA KARAKTER (,*./TITIK, KOMA, TITIK DUA DLL) - BILA ANG DIUSULKAN LEBIH DARI FORMAT ANG TERSEDIA, JANGAN DITAMBAH DIBAWAH NOMOR 30 TET - GURU ANG DIUSULKAN BERDASARKAN PRIORITAS ANG ADA DALAM KOLOM PRIORITAS - UNTUK GURU ANG LULUS SERTIFIKASI ANTARA 2004 -2015, MOHON DIURUTKAN BERDASARKAN USIA (MIN 5 (KARENA AKAN DISESUAIKAN DENGAN SISA KUOTA+ANGGARAN ANG ADA) - JANGAN MERUBAH, MENAMBAH ATAU MENGURANGI FORMAT ANG ADA KECUALI HANA INSERT SAJA UNT - LIHAT SECARA SEKSAMA FORMAT TERSEBUT AGAR TIDAK ADA KESALAHAN PENGISIAN - BILA ADA ANG BELUM JELAS HUBUNGI SEKSI PENDIDIKAN MADRASAH - LIHAT CONTOH PENGISIAN
DAFTAR USULAN CALON PENERIMA SUBSIDI TUNJANGAN FUGSIONAL BAGI G TAHUN 2016
N"" I<7 K"97'
Noo& H"9!$oe
S#"#7:
&U$S R)'A2 -**17%+%, M&N$KA' KURA&S$N -*1%%%1%+* M&N$KA' NUR'A2A($ M&N$KA' S$($ NUR.AN -*1,%-,*%%%+ M&N$KA' S$($ AM$NA'-*++7+7 M&N$KA' NUR'A2A($ -*1,%%-,**7 M&N$KA' R$SMA2AN($ -*7%111 M&N$KA' D.ULA&'A -**+-7,171 M&N$KA' '&RL$NAWA -*%1%1%*1 M&N$KA'
NPK
NUPTK
L+P NSM
71177--%7-%1-,7+1%---, L -+*1%--7*-,+17++,---, ! -717----+*,,7+-,---%, ! *71-7-%*-*,%-%-7%11*7----1 L %-%-1---%--,7+*++%1--%% ! 7+7%%--1-+1%*77+*%---,% L 17%-1+--+7-*-,*7-+%%---,, L %+*--%--%-- ,7++7,---,% ! *7%+%--%--+%-,77-+%,---, !
M&N$KA' B&LUM M&N$KA' .ANDA DUDA PI DI INSERT SAJA DI TENGAH TH) DAN MASA KERJA (MIN 1 TH) UK MENAMBAH GURU ANG DIUSULKAN
N"" RA+M"9&":"$
1,1%,%17--,, MA !&RS$S !AD 1,1%,%17--,,MA !&RS$S !AD 1,1%,%17--,, MA !&RS$S !AD 1,1%,%17--,, MA !&RS$S !AD 1,1%,%17--,, MA !&RS$S !AD 1,1%,%17--,, MA !&RS$S !AD 1,1%,%17--,, MA !&RS$S !AD 1,1%,%17--,,MA !&RS$S !AD 1,1%,%17--,, MA !&RS$S !AD
RU BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL (STF-GBPNS)
%
SATMINKAL A""#
RT
RW
De:"
Ke;""#"
#$.&UNG.$NG N #$.&UNG.$NG N #$.&UNG.$NG N #$.&UNG.$NG N #$.&UNG.$NG N #$.&UNG.$NG N #$.&UNG.$NG N #$.&UNG.$NG N $.&UNG.$NG N
1 1 1 1 1 1 1 1 1
17 17 17 17 17 17 17 17 17
!ADALARANG K&R(AMUL2A K&R(AMUL2A K&R(AMUL2A K&R(AMUL2A K&R(AMUL2A !ADALARANG !ADALARANG K&R(AMUL2A
!ADALARANG !ADALARANG !ADALARANG !ADALARANG !ADALARANG !ADALARANG !ADALARANG !ADALARANG !ADALARANG
" 2 Noo& SK K :e<"'"% G7& " 9 8 > # > % : = % ' " " :e<"'"% '7&7 & ) % 9 e # M $ #e#"! T' B T$ K " # ( M ULA/MA"/3$ M ULA/MA"/3$ M ULA/MA"/3$ M ULA/MA"/3$ M ULA/MA"/3$ M ULA/MA"/3$ M ULA/MA"/3$ M ULA/MA"/3$ M ULA/MA"/3$
1 1 1 1 1 1 1 1 1
7 7 7 7 7 7 7 7 7
11 %--, %--, %-- %-1% 1* 1, 1* %---
S % 1% 1% + , %+ %% 17 1
SM
Pe9%9%8" Te&"8$%&
S1 S1 S1 S1 S1 S1
M"!e "' D%"!7 M"!e
B" $NGGR$S B" SUNDA !&NG&MBAN ($K/!RAKAR2 B" $ND)N&S$A B" ARAB F$S$KA4 K$M$A S&.ARA'4 G& B" ARAB
/MA/S&D&RA.A( D1 D% D, S1 S%
Be<" Ke&=" Ke:e7& JTM 7$"
Noo& KTP
7 " : 8 " P " & T M e K B
P&%o&%#":
,%17-*17-771---* ,%17-*%-*+*---7 ,%17-*71-71---, ,%17-*17-**7--- ,%77-,+1-%----, ,%17-*%-+7---* ,%17-*-+-77%--% ,%17-*%-%+*--11 ,%17-*+1-7%--1
17/-7/%-1 1%/*/%-17 7/1-/%-17 17/-*/%-1 %1/-%/%-1 %/-/%-17 +/7/%-1* %/%/%-17 %/1-/%-17
1 1 1 1 1 % ,
T7'": T"<"$" TM
1* 1% 7 1, % 1, %% , 1%
J"<"#"
K&!ALA MAD WAK$L K&!AL K&!ALA LAB K&!ALA LAB
1* 1% 1% 1%
1* 1% 7 1, % ,1 , + % -
Kepala RA/Madrasah""""""""
5tanda tan6an4 nama setempel8
